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中国中医药报/2017 年/8 月/4 日/第 004 版& ?) @% R0 i7 N
学术5 r3 Z& z0 t& \1 h3 a4 U3 Y
求意的关键是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面——5 u6 d; }& V) v* g
“医者意也”和“意治”法
0 j8 [9 ~9 ]* c j2 q余瀛鳌 中国中医科学院0 F2 R( N. Z+ a$ x$ @" r: H
中医界几乎都知道“医者意也”这句名言，它指导临证具有切实和重要的价值。作为治病救
' o7 j0 b. T7 S& i$ m" J# h人的中医工作者，希望不断提高诊疗水平，应该更深刻地理解“医者意也”的真实含义，并力求
7 a, V6 _2 \1 |) ?付诸实践。笔者着重从以下两个方面进行论述，以飨读者。
# o/ R* f6 @; H% C! s6 s( [/ O 如何深入理解“医者意也”, `9 S, |+ M" X" k
在古今医著中，“医者意也”的载论颇多，但又易被某些医界人士所忽略。它的学术渊源，
0 [7 U% ^) J ~, o应该早在《黄帝内经》中就有明示。《灵枢经·本神》记载：“心有所忆，谓之意。”明确提示医
( u Q% ^2 l5 G3 X生在诊疗疾病时要多思考、多辨析。东汉医家郭玉说：“医之为言，意也。”唐初名医许胤宗曰：1 d" t' }) |. \8 l9 @. q
“医者意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，- `+ ^+ k; L1 C+ U" w
脉既精别，然后识病。夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病当立1 c" z3 k' O3 M7 _0 A
愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多按药味。譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮3 A6 `$ P4 b! ~
围，或冀一人偶然逢也。如此疗病，不亦疏乎？”' p; T) p/ J2 j8 X9 H2 a% T
我们从这段引文，可以看到影响后世诊疗的名句“医者意也”的本意。从许胤宗所述，了解+ B# o& }8 a- s* a: K& m& ?- E' V
到“医者意也”的重要含义是他对诊疗的高标准、严要求。诊治疾病，需要医者精于脉证，多思
. R0 ]7 q/ Y& n5 s& m9 O1 H- l* @考，力求方药中的。关键还在于不能以情臆度，未抓住重点就乱开方药。我个人理解，“医者意
8 a! w* a, W$ q也”是指医生在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。求意的关键+ ]1 s1 z5 [/ D" n/ E, h$ n8 n! b
是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。
8 M; b8 Y$ \8 _5 b( F* ? 古代名家对“医者意也”也有相当精辟的见解。隋·王通说：“医者理也，理者意也；药者! n0 Z% |4 C: t
瀹也。”其中的“瀹”字，有疏解、调养之意。唐·孙思邈《千金要方》谓：“神存心手之际，意3 _/ P* Z$ n3 s4 @
析毫茫之里。”说明医者应高度精细地诊治患者。孙思邈在《千金翼方》中又说：“夫医道之为言，
! e5 C+ b: w. {7 [6 v2 c实为意也。”北宋名医宋绶批评一些“粗工”（指医技粗劣、不高明的医生）在诊病时往往“肆其! K8 H" c8 D% K2 ]
臆度，大害生理”，将“意治”和“胡乱猜想、乱开方药”严格予以区分。; A2 ?0 d: @) [$ H# I
宋绶在给《诸病源候论》整理、撰序时亦明确指出医生疗病，应“究源之微妙，用意之详密”，
# g4 n3 Z$ m2 G7 C9 }3 _% O3 c9 Q提示医生诊病应重视意析，将病证中细小的差别予以鉴识处理。故宋·陈师文在《校正太平和剂, t y8 r i6 q, ]2 t
局方》提示医生诊病，应“无微不究，无隐不洞”。后世医家将之视作警语。# M. b; s" ~- w0 j2 {+ f( r; S) k( j' `) t
元·曾世荣《活幼心书》强调说：“意者，心之所发也。”这是实施“意治”的必要条件。元·杜3 T: j( ?- c; x/ ^& v n' p( `
思敬《济生拔萃》指出，高明的医生能“洞识物理”，在诊疗疾患时往往能“意之所会，治法以
# v& z$ v' v3 K3 Y ~4 {4 |之”，懂得在治病时认真考量病情，圆机活法。在总的治法方面，又须力求在规矩、法度之中。0 t h# O9 u; [$ N' x
由于“医者意也”和“意治”的特殊性，它甚至还反映在一些书名中。
8 u1 f7 A" v8 a9 ?1 I3 C 明·丁凤《医方集宜》说：“医者意，意者宜，因名之以集宜。”这是对“医者意也”的择优
+ }1 v7 f& u X6 P Q7 K0 e k4 @和精选，当然有利于医者治病救人。另有一部重视“意治”的名著，是明代临床大家喻嘉言的代
# x9 [% q, e: M, P7 g6 k表作《寓意草》。他主张在诊疗过程中，应“一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以
- M7 b/ X! D7 ~* [0 I9 w9 [- P5 A6 R方，《内经》所谓微妙在意者是也”。说明诊治病证，当重视“意析”以立方遣药，当然他也十分
5 G% W1 T7 U7 \& [9 j# `重视临证施治的规范性。明·俞牟《续医说》则谓：“在诊疗疾患时重视‘意治’，在运用时当遵3 M# {% r) b/ N( o0 B( `" R3 g! l
法而不泥于法，遣方而不尽准其方。”他主张“病万变，药亦万变”，是为“意治”的重要特色。7 v6 E' ^$ c) P, c" d
第 1 页 共 2 页如此，能让医生在复杂多变的病情中，学习和掌握变通的治法，遵循治病的法规。清代著名仲景2 |( f3 y n* K8 p2 e; i
学说研究者汪琥，曾手著《医意不执方》，强调医生诊治病证时，处方当根据不同的病情灵活多; T' D8 K$ q1 Z2 V$ Y
变。
2 s4 Y1 L: H# j5 J; z1 c 从案例看“意治”的重要性
* F8 E6 n% x7 V: G: |) ~7 ? 医生自古就被认为是一个崇高的职业。明·陶华《伤寒琐言》说：“医者，君子之道也。”故% X9 G" Z1 P% c$ |. y* w
为医者应力求以仁心仁术为宗旨，以治病救人为目的。金·刘完素《素问病机气宜保命集》说：8 ^0 N: I. f6 N
“夫医道者，以济世为良，以愈疾为善。”这是我们医者必当遵循的职责。清·钱潢《伤寒溯源
. U# W- B& Q/ I4 G6 {0 u( P集》指出：“圣贤立训之规矩有限，病情变幻之伎俩无穷。”这是对医生诊治疾患所提示的警语。
- i+ @7 z5 \! g/ M! D9 k医生既应力求规范，又须重视思考，善于方治的灵巧多变。这些均属实行“意治”的基本条件。
6 Q' B+ S2 b: Y5 |" ^, K+ a% E 医道之精微，清·程国彭《医学心悟》向医者提出较高的要求。他说：“思贵专一，不容浅1 U# ~8 T7 n$ G) A' \: |* q$ Q+ {
尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。盖以上奉君亲，中及僚友，下逮卑幼，性命攸关，其操4 w3 m, f. t% T# ~, z6 v
术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止。”这些话，反映了程国彭严3 R& V, I6 g0 [% J" q2 N
谨的治学态度。他的著述对后世学术界和临床界的影响相当深广。现举例如下，谈“意治”给我
5 G! k: d1 z- R" g5 ^们的启发。. H, m* u0 a% m3 k. e7 \
据宋·张杲《医说》记载，宋代权相蔡京苦于便秘，延诸多名医施治乏效，有人推荐史堪（字2 s- N: k/ r0 }0 n5 y2 i
载之）往诊。史堪在辨证、切脉后，让侍者去药店购买二十文钱的紫菀研末给蔡京冲服，大便遂2 L0 F4 p, l) i* e- Z
通。蔡京惊问其故。史堪回答说：“肺和大肠相表里，大肠是肺的传道，您的便秘没有其他原因，
+ E$ U& U5 r3 G) a. d$ K属于‘肺气浊’。紫菀能清肺气，故凡属‘肺气浊’引起的便秘，用之即能通便。”此案的治疗，& a h+ P* K4 k4 C/ }" ~; ]7 j; ~
说明史氏在溯因、辨证和治法方面能独出心裁，堪称是高水平的“意治”法。- ?! J+ |: F( p$ N& ~. r! U
明代医学家缪希雍（字仲淳）深究医理、颇多创见。据其名著《先醒斋医学广笔记》记载，! L% U, h! X6 |9 n
太学顾仲恭，遭乃正（他的夫人）之变，复患病在床，延一医者诊视，惊讶而出。医者语其所亲
! y7 M5 g/ k) b3 n云：“仲恭病已不起，只在旦晚就木，可速备后事。”仲恭闻之，忧疑殊甚，举家惶惶，计无所出，
; Z/ g4 @! e( d2 j. ~1 ]! F, M/ m遂请缪希雍诊脉。缪希雍按其左手三部平和，右手尺寸无恙，独关部杳然不见，谛视其形色，虽
9 B o( d C0 w5 G- P3 i+ ~/ @尪羸而神色安静，询之曾大怒乎。病者首肯，云：“生平不善怒，独月来有拂意事，恼怒异常。”( {. [: B5 M* Z3 [+ f3 |& N
缪希雍曰：“信哉!此怒则气并于肝，而脾土受邪之证也。大怒则形色俱绝，而况一部之脉乎!甚不
4 o0 d$ n$ N4 Z足怪，第脾家有积滞，目中微带黄色，恐成黄疸。”数日后，病者果遍体发黄，服茵陈等利水、
: w% Z0 `) L6 J' B平肝、顺气之药，数剂而瘳。此属典型的“意治”法。
6 p& o" _5 `2 j# @. H 缪希雍分析此案，涉及因、证、脉理和治法。类似的案例殊多，兹再举一例。据清代名医王$ t: J( K" V- A3 C U
琦为张志聪《侣山堂类辨》所写跋语记载，隐菴（张志聪字隐菴）初为粮道书吏，粮道患癃闭，2 e0 d% m( T( @" I2 j( l/ m' f% d
请医用药皆罔效，或荐隐菴。隐菴以补中益气汤投之，一剂而愈。或问之曰：“人治以降利之药% x4 ]! l" [5 V" r/ @# J# O
而不效，子易以升提之药而效，其理安在？”隐菴曰：“公不见乎水注子乎，闭其上而倒悬之，
/ f2 v6 b( |# M2 u( x p$ V点滴不能下也。去其上之闭，而水自通流，非其法耶？”隐菴治病，亦精“意治”，其科学思维，! O5 h5 O0 T }% e
令人赞叹不绝8 r S/ b( Z7 D* u* d; u
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