阎兆君
教授、主任医师、博士研究生导师，山东中医药大学附属医院儿科副主任。山东省首批高层次优秀中医临床人才，全国中医药高等教育学会儿科研究会常务理事，山东省中医药学会脉象研究专业委员会副主任委员，世界中医联合会脉学专业委员会常务理事，山东省营养学会妇幼专业委员会副主任委员，山东省抗癫痫协会常务理事，国家二级心理咨询师。
专著《志意辨证论裁》、《精神行为病中医论治》，主编《儿童变态反应性疾病中西医治疗》等著作5部，主持省自然科学基金等省、厅、校级科研课题6项，获得山东省自然科学学术创新奖二等奖2项、山东省科技进步奖三等奖1项、山东省教育厅高等学校优秀科研成果奖自然科学三等奖1项。
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9 y% ^; f$ h( _' I& D精神行为病志意辨证理论体系的创建[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]山东中医杂志 [url=]陶钧阁[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]2017-01-24
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. {# H# f7 u, m, g; p8 h" e编者按
传播具有创新性的学术研究成果，是学术期刊的职责。作为中医药学术发展重要支撑的名医名家在临床实践中总结积累的研究成果，理论与实践结合，继承与发扬并举，其中不乏一些理论创新、技术创新。本刊从本期起开设“名家论坛”栏目，陆续刊登名医名家的文章，以弘扬名医文化，展示研究成果，分享临床经验，促进中医药和中西医结合学术的交流与发展。
［摘要］创建精神行为病志意辨证理论体系的理由有四：其一，不同疾病类属，应该选择各自相适宜的辨证方法。相应辨证思维和方法的缺失，是影响精神行为病证诊疗技能和疗效提高的瓶颈之一；其二，《内经》已经认识到该病证类属，存在神有余、不足，志有余、不足的类证雏形；其三，概念的厘清界定，是突破瓶颈的切入点，情、欲、性、五志具有异质性，精、神、志、意、魂、魄、君，相对精神动作行为调控呈现多元性，而志意兼具驾驭精神、收放魂魄、适应寒温、调和喜怒等更高层次的作用，先于现代心理行为学意志与意识、感知、适应、情感结构，并固有对应理法方药。提出精神行为病以五志类证类药为主要内容的志意辨证新方法，进而修复和建立志意辨证理论体系；其四，精神动作行为病证有着病理演变的阶段性规律。初期只有志、意、精、神、魂、魄本身有余或不足，气血无紊乱、五藏无失调和虚损。中期为志、意、魂、魄、精、神异常，渐有气血紊乱、五藏失调、形体损伤病证，心身共病。最终导致血气耗伤、脏腑形体损害病证。初期，适宜志意辨证；中期，方宜志意辨证与脏腑气血辨证并用；脏伤形损者，可选择脏腑辨证。( \) Y- ], }, P8 Z! I5 u
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j( `& s/ E8 V; {: ~) Y从中医学健康观出发，我们可以把病证划分为内伤病、外感病、精神动作行为病。前两者已经具有各自类属相宜的成熟有效辨证法则，如伤寒相宜的太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴类证的六经辨证，温病相宜的卫分、气分、营分、血分类证的卫气营血辨证，内伤病的脏腑辨证及气血津液辨证等。而与其病证类属相应辨证思维和方法的模糊和阙如，则是影响精神行为病证诊疗技能和疗效提高的瓶颈。因而，临床需要探寻与精神行为病类属相宜的辨证思维和方法。
9 V* [3 p; L, C& d; S* o1.志意辨证理论体系的修复与构建
1.1 中医经典志意辨证思维和药治理论雏形的丢失
2 X2 _0 E0 ] N# d: m/ P5 h: K7 I5 j M《素问·疏五过论》发现并描述了脱营、失精。认为这种病证的病因为尝贵后贱意脱失“主营为”职能，出现行为异常或尝富后贫。形成途径不属外感，疾病来源从内发生，病位不在藏府，临床表现不变躯形，洒洒然时惊；病变性质气血无紊乱、形躯结构无损伤；病机演变，病深则五气留连，病有所并，外耗于卫，内夺于荣。尽管当时医生诊断困难，不知病属，犯了五过之首过的错误，但事实上，已经开始认识到该病证类属的存在，并且有了区分志意病、形体病类别及选择各自相宜辨证论治方法的趋向，存在神有余、神不足、志有余、志不足的类证精神行为改变的雏形。《神农本草经》萌芽类分志、意、精、神、魂、魄病证治疗用药体例，南北朝、隋唐时期，丰富发展志意证治理论并运用于临床实践。更为难能可贵的是，《三因极一病证方论》确立了安魂、育神、定魄、守志的药用功效理论。但是，志意证治理论扩展应用至宋代，临床已经出现精神行为异常与脏腑损伤的形体病证辨证方法不能严格区分的端倪。金、明以降，处于雏形萌发状态的志意类证理论一步步被丢失殆尽。从历史观言，中医学原本存在并曾经使用过从志意辨证角度分析解决精神行为问题的思路和方药，论裁志意，本有法则。
1.2 概念的厘清界定，是突破临床思维和诊疗技能的切入点
分析中医学传统志意辨证理论雏形和思维有而复失的原因较多。其中，对性、情、欲、五志生理概念具有异质性特点的忽视，是为要点。宋代以后，临证之际，不再重视情与志的不同，及五志之间的区别、七情之间的辨析，淡化了精、神、志、意、魂、魄、君、相，对精神动作行为调控的非线形特征，放弃了对中医学传统思维和理念先进性的自信与坚持。从发展观言，志意是比精神意识、魂魄感知、适应性、七情情感更高层次的调控，我们有必要重提。《灵枢·本脏》说：“志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒”，早已是领跑现代精神心理学且层次架构清晰的科学理论指引，中医学精神动作行为调控理论的特点和科学内涵的恢复及其概念的厘清界定，是突破临床思维和诊疗技能的切入点。志、意、魂、魄、精、神藏舍于脏，通过经、髓、节，与呈现精神动作行为改变的形骸等显象器官相联系。精神动作行为的和谐健康，需要精、神、志、意、魂、魄本身量的强盛和质的正常，及其相互间的制约和谐，以及脏腑、经髓、形骸器官的结构和生理功能正常等诸环节的共同参与维护。
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* i. }- P/ }0 I% d) [: D1.3 创建志意辨证理论体系，并用“志意辨证”命名
精神行为病证的发生，受到多方面的影响，既有先天禀赋或后天因素造成的精、神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常，又有精、神、志、意、魂、魄之间的失调，脏腑病变引起的藏舍不适当，华显路径经、髓、节的阻滞与开阖失节，形骸器官的结构完整性损伤和感、觉、识、显、用功能的失常。通过中医学志意证治理论及方药文献系列整理聚类分析基础上，将中国古代心理思想中志意观、魂魄观、精神观引入中医领域，进而修复和创建志意辨证理论体系，命名为“志意辨证”。志意辨证是抽动、多动、焦虑、应激、恐惧、抑郁、癫痫、强迫、躁狂、孤独、攻击、自残、成瘾、依赖、癔症、排泄障碍、进食障碍、睡眠障碍等精神动作行为异常病证相适宜辨证体系的可能选择之一，是在《灵枢·本脏》志意理论指导下，通过整理修复中医典籍业已存在的有关志意证治方药文献，进而建立的适用于精神动作行为病证类属的辨证方法体系。志意辨证，通过中医学志意、精神、魂魄、君相辨证方法路径将精神动作行为疾病表现类分为志有余、志不足、志不定以及意有余、意不足、意任，魄有余、魄不足，魂有余、魂不足，精亢、精弱，神越、神不足等证候类型，确立相应的调谐志意、精神、魂魄治法方药针穴，并应用于临床实践。
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2.创建志意辨证路径与架构
中医学的志意体系是比精神、魂魄、适应性、七情更高层次的调控，是先于现代心理学意志与意识、感知、情感架构的经典理论，在《内经》志意理论指导下，结合藏象学说内涵，提出和划分志、意、精、神、魂、魄、君、相的现代精神心理行为学内涵，并落实于临床证治实用中，修复和构建包括以志意辨证、精神辨证、魂魄辨证、君相辨证等为主要内容的志意辨证理论体系框架。
2.1 志意辨证路径与架构
志意辨证主要由志证辨证、意证辨证以及志意失谐辨证三部分架构组成。
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2.1.1 志证辨证
主要通过比较志行、志功、志敢、志气、志觉关系的路径来实现志坚、志不足证、志有余证、志摇证类分。志不足证，治法：强志增志；参考方药：益志方，强志散。志有余证，治法：抑志安志；参考方药：抑志散，安志散。志摇证，治法：坚志定志；参考方药：坚志方。
志行辨证：把行为与志坚结合起来，实现了从行为辨志证的临床实践。依据动作行为目的性、指向性的强弱、稳定与否，以志与行和谐适度者为志坚，进而判定确立，志较少落实于行动的志不足证、志过分于行动的志有余（志亢）证、志与行互胜的志摇证。
志功辨证：把人志于行为的动机与行为效果联系起来作为观察判断指标。从行为的能力强弱和稳定持久与否，实现志证辨证，以志与功和谐适度者为志坚。判定类分为，动作行为能力差、志少于成功的志不足证；动作行为动机过强，过分志于功果的志有余（志亢）证；动作行为能力不稳定、不持久，志与功互胜的志摇证。
志敢辨证：把志与勇敢联系起来，作为判定志坚的指标之一。从行为的勇怯强弱、志与敢和谐相称与否来辨志证。类分为，怯弱、恐惧、畏缩，志少于果敢进取者的志不足证；果敢过强，过分志于敢的志有余（志亢）证；动作行为勇敢顽强性不稳定、不持久，志与敢互胜的志摇证。
志气辨证：人的意志与情感行为有消长制约的特点，志可以统御情感动作行为，因而，从行为控制力及志气相胜辨志。动作行为控制力强，志与气相和谐者志坚；控制力弱，意志难于制约情感，志常常为情所胜的志不足证；控制力过强，过分志于约束情感，志过胜气的志有余（志亢）证；动作行为控制力不稳定、不持久，志与气互胜的志摇证。
志觉辨证：志是人具有自觉能动性的心理行为活动的主宰，因而可以从志的自觉能动性辨志证。动作行为自觉能动性强，志与觉相和谐者志坚；自觉能动性差，志少于自觉调控的志不足证；自觉能动性过强，过分志于自觉调控的志有余（志亢）证；自觉能动性不稳定、不持久，志与觉互胜的志摇证。
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1 k" P6 M/ k' e8 k1 E2.1.2 意证辨证
主要通过比较意向、意恒、意营、意欲关系路径来实现意定、意不足证、意有余证、意任证类分。意不足证，治法：补意强意，参考方药：升补意气方；意有余证，治法：小意安意，参考方药：强志小意散；意任证，治法：强志定意，参考方药：强志定意扶相散。
意向辨证：意是具有明确目的与方向的心理活动，临床把意的指向性与选择性作为意证辨证分类指标。精神行为指向性、选择性适度者意定；精神行为指向性、选择性差的意不足证；精神行为指向性、选择性过强的意有余（意亢）证；精神行为指向性、选择性不确定、不保持的意任证。
意恒辨证：通过考察意与恒的关系，进行意证类分。精神行为，尤其注意、记忆、臆度推测的广度、强度的维持、分配、转移适度者意定；精神行为，注意、记忆、臆度推测的广度、强度的维持、分配、转移差的意不足证；精神行为，注意、记忆、臆度推测的广度、强度的维持、分配、转移过强，意有余（意亢）证；精神行为，注意、记忆、臆度推测的广度、强度的维持、分配、转移不稳定、不持久，意任证。
意营辨证：意规定了行为的方向，意“主于营为”，在人的行动中发挥主导作用，可以从意行关系辨分意证。精神行为，意与行相和谐，意定；精神行为，意与行不相和谐，意少落实于行动，意不足证；精神行为，意行不谐，过分有意于行动，意有余（意亢）证；精神行为，意行不和谐，意与行关系不确定，意任证。
意欲辨证：意含有动机范畴，是隐蔽的，非公开的，可以从意的外显性适度与否，进行意证辨证。精神行为，意与欲相和谐，隐蔽适度，意定；精神行为，意与欲不相和谐，意少于欲，隐蔽不足，意不足证；精神行为，意欲不相谐，意大于欲，隐蔽过强，意有余（意亢）证；精神行为，意与欲不相和谐，意欲关系不确定，外显不定，意任证。
2.1.3 志意失谐证辨证
主要通过志与意的比较，实现志不御意证、意不谐志证、志意分离证的类分。志不御意证，志意失谐，志弱意亢，治法：强志定意，参考方药：强志定意安养散；意不谐志证，志意失谐，意弱志亢，治法：强意定志，参考方药：强意定志煎；志意分离证，志意失谐，志弱意衰，治法：坚志强意，参考方药：坚强志意方。
- M2 ]# s9 V: {/ ]0 ?, Y* }% K2.2 魂魄辨证路径和框架
魂魄辨证主要由魄证辨证、魂证辨证以及魂魄失谐证辨证三部分架构组成。
2.2.1 魄证辨证
临床主要以精神、动作、行为，尤其感觉、运动、反射等本能功能活动驭收能力的观察为路径，驭收正常适当者魄强；驭收不力的魄弱证，治法：强魄摄魄，参考方药：强魄散；驭收过度的魄亢证，治法：安魄抑魄，参考方药：镇魄方。
2.2.2 魂证辨证
以精神、动作、行为，尤其思维、想象、评价、决断、情感与外界交流并反馈回机体的活动能力为观察指标，发用正常适当者魂强；发用不力的魂弱证，治法：强魂壮魂，参考方药：强魂散；发用过当的魂亢（魂越）证，治法：安魂定魂，参考方药：镇魂方。
2.2.3 魂魄失谐证辨证
主要通过魂与魄的比较，实现魄不谐魂证、魂不谐魄证、魂飞魄散证的类分。魄不谐魂证，魂亢魄弱，治法：镇魂强魄，参考方药：小志定镇散；魂不谐魄证，魂弱魄亢，治法：强魂镇魄，参考方药：强魂定魄散；魂飞魄散证，魂魄皆弱，治法：敛魂强魄，参考方药：敛魂强魄方。
2.3 精神辨证框架
主要通过观察各种生命机能聚集充沛的强弱适宜度路径，将精证辨证类分为，精沛，精不足证，精亢证，精淫证；主要通过观察各种生命机能尤其是动作行为等能力显明的强弱与和谐程度，将神证辨证类分为，神明，神不足证，神越证，神乱证；精神失谐辨证类分为精不谐神证，神不谐精证，精神分离证等。
2.4 君相辨证框架
把各种生命功能，主要是性、情、欲、行为、动作的动静止用、平衡灵活等的中节适度、和谐得当路径，把君火作为观察指标，将君火证辨证类分为，君火不足证，君火旺证；把相火当位作为观察指标，将相火证辨证类分为，相火不足证，相火妄越证；比较君相关系，将君相失谐证辨证类分为，君不谐相证，相不谐君证，君相分离证等。
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& F+ O8 f, _0 Z* I3.精神动作行为异常病证具有阶段性病理演变规律
研究《内经》《千金方》等中医典籍文献发现，中医学对精神动作行为异常病证，存在病机演变阶段性规律的认识。初期为只有精、神、志、意、魂、魄本身有余或不足，气血无紊乱、五藏无失调和虚损阶段；中期为魂、魄、意、志、精、神异常，血气紊乱，五藏失调，渐有形体损伤病证，为心身共病阶段；最终阶段为血气耗伤、脏腑形体损害阶段。初期，适宜志意辨证；中期，方宜志意辨证与脏腑气血辨证并用；脏伤形损阶段，可选择脏腑辨证。同时，精、神、志、意、魂、魄病证，既包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常的本证，又包含精、神、志、意、魂、魄之间的失调的合证，藏舍、华显路径、显象形骸器官异常的兼证。正是由于病因、病机、病程阶段的差异性，导致精神动作行为疾病有精、神、志、意、魂、魄的本证、合证、兼证区别，相应辨治方法的选择随之产生主次侧重和取舍。我们在强调志意辨证是精神动作行为异常病证相宜辨证体系的可能选择的同时，更必须强调，各种病证类属各有其最为适宜的辨证方法和体系，各得其法，为相宜。将志意、精神、魂魄、君相辨证不加选择和取舍的混用于脏腑气血形骸损伤病证及外感病证中，同样是不恰当的。7 c5 d; J- V* W" w$ h
/ K; T' R: F' v- g! G! V2 r ［基金项目］ 山东省科技发展规划项目（编号：2009G2002048）
［作者简介］ 阎兆君（1963-），医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事中医治疗儿科疾病理论与临床研究。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第1期，完整原文见链接。
责任编辑：李庆升
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