本帖最后由 曹东义 于 2020-3-22 17:50 编辑
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解放思想谈新冠肺炎，说它属于伤寒、温病都可以，《教材》说的不可取 曹东义 河北省中医药科学院 《伤寒》教材、《温病》教材告诉学生们，伤寒的病因是外感寒邪，温病的病因是外感温热邪气，它们之间有水火、阴阳一般的区别，因此，疾病的传变、病机、治疗完全不同，是两个互相对立的学术体系。 这个“寒温病因说”的观点，错误地因袭前人，影响的人群很多，所有中医学院都学习，但是它不能在临床上为医生提供诊断疾病的依据，只为使用辛温解表和辛凉解表提供说法，却造成了临床一线人员面对病人的困惑。 在这次新冠肺炎和2003年的非典诊治之中，“寒温病因说”束缚人们的思想，影响了人们对于疾病的认识，甚至阻碍了临床诊治的顺利进行，有必要进行探索，甚至打破、拆除由此构建的“壁垒”，让伤寒与温病融合为一，有利于发挥中医药的作用，鼓励学术创新和进步。 伤寒与温病，都是研究外感发热性疾病共有规律的学说，不是分别对应西医不同传染病的依据，不能说伤寒与温病的区别，是肺炎与脑炎区别，也不是肝炎与肠炎的差异，这些西医的疾病，都在伤寒与温病的诊治范围之内，SARS非典如此，新冠肺炎也如此。 伤寒与温病的区别，在临床上只是辛凉与辛温解表的治疗方法差异，它们完全可以互通，而不必水火不容。 并且，即使是瘟疫的“五疫之至”，也不是这一次是寒湿疫，上一次是温热疫。 同一个传染病，同一个瘟疫流行，即使在相同的季节，同一个地区，由于每个人的体质不同，疾病的阶段不同，其治疗也不一样：有的人需要辛温解表，有人需要辛凉解表，有的需要化湿解表，有的需要益气解表、扶阳解表，有的需要清泻里热，有的需要活血解毒，有的需要急救回阳。有的需要养阴息风，有的需要开窍醒神，病情不一样，治疗各不同，更不是只需一个汤药。 因此，需要解放思想，重新认识中医的病因学说。 # e; @$ N! M8 e9 M' H+ y
一、《内经》时代关于发热疾病的病因学说 《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，其中的“伤寒”是“伤于寒”的省称，而不同于后世的作为病名的伤寒，也就是“人之伤于寒也，则为热病”。在此之前，人们可能只注意到了疾病“蒸蒸而热”的发热症状，而对于引起发热的病因并不十分重视，所以有“热论”“热病篇”“刺热论”“评热论”，而没有一篇是以伤寒命名的专论。 《素问》说：“冬伤于寒，春必温病”，又说“藏于精者，春不病温。”既提出外感发热的病因是感受了寒邪所致，也注重“正气存内”可以不得病；既为后世的广义伤寒学说奠立了基础，也为预防温病、热病提供指导思想。但是，《素问》《灵枢》只称“热病”，而不称作“伤寒”。这一点与《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说，以及仲景等的观点，有着明显的区别。 《素问》提出可以用汗泄两法与“五十九刺”的方法治疗热病；药物疗法的原则是“发表不远热，攻里不远寒”，是用热药发汗，没有认识到辛凉解表的用药法则。《神农本草经》收载的发汗药物，汉代出土的伤寒发汗方剂，都是用热药发汗。 $ E7 w+ F" q4 o
二、伤寒学说逐渐取代“热病” 《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五”，将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的规律的同时，尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年。 汉以后，《素问》《灵枢》大力论述的热病，完全被广义伤寒所代替，不再被学术界所重视，“热病”证治，几乎成了绝学。《难经》的广义伤寒学说，得到汉末张仲景的推崇与遵循，他著成《伤寒杂病论》，使伤寒病证治空前丰富，也促使《素问》《灵枢》热病逐渐退出历史舞台。在金元医学争鸣中，寒凉派的开山大师刘河间，虽然大力倡导：“伤寒即是热病，”不能作寒医，但他的著作仍称作《伤寒直格》《伤寒标本类萃》，而不以热病名书。 张仲景在《伤寒论·自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 同时代的曹植，把流行的传染病称为“疫”，而没有说这是“伤寒”病。 张仲景在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。 8 d) K! x1 y. e0 p5 S
三、张仲景没有说过必须“辛温解表” 《伤寒例》是《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》的热病学说走向《伤寒杂病论》的理论桥梁，既体现了仲景学说与“古训”在学术上的继承关系，又反映了其辨证论治的突出成就，与《伤寒论》文字、内容如神龙出没，首尾相应。其中认为伤寒病可以四季都能发生，而不是局限于冬季。 《伤寒例》说：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。” 验证于临床，夏季受凉的病人不少，因此，伤于寒之后的疾病很广泛，不必只见于秋冬天冷的季节。 张仲景《伤寒论》虽然以麻黄汤、桂枝汤解表，但是，他并没有说这是“辛温解表”，也没有说过伤寒病需要“散寒邪”，阳明病的白虎汤证、承气汤证根本不用考虑是否外感寒邪。 辛温解表治疗的病症，热势不一定低下，桂枝汤证之“鼻鸣干呕 ”，麻黄汤证之“无汗而喘”，绝非鼻流清涕之意；脉浮缓或浮紧，不是脉浮迟。况且麻桂方皆可用于脉浮数者，如原文云：“脉浮而数，可发汗，宜桂枝汤。”“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”这也是《素问》所言：“体若燔炭，汗出而散”之意。 张仲景对伤寒表证只云“当解表”、“当发汗”，并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂。并且要温覆，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，其慎辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证，详加论述，多达六十余条，也说明了这一问题。
6 o4 d+ R1 }8 ~: F6 _8 T四、外感病辛凉解表，不是越凉越好 著名的医学家刘完素（约1120——1200年），大张旗鼓地提倡用寒凉的方法治疗伤寒热病。他说，伤寒只是病因，而发病之后，从头到尾都是热病，所以，不能使用热药发汗，而只能使用凉药治疗。他自创凉膈散、双解散等方药，既能发汗解表，又能兼清在里之郁热，所以临床疗效很高，又避免了张仲景辛温解表发汗的不少弊病。一时之间，学习他的做法的人很多，就形成了流派，叫做寒凉派，也叫“河间学派”，影响很深远。 河南张子和非常推崇刘完素，把刘完素的学说发挥到了极限，形成了“攻下派”。张子和《儒门事亲》首先在治法上肯定了寒凉药也能发汗，又说：“百病皆邪”。他认为，所有的疾病，都是由邪气引起来的，而身体里的邪气，在上的可以用发汗的方法治疗；在胸部、胃脘的邪气，可以使用让病人呕吐的“吐法”驱除邪气；在下部的病证、在肠道的病证，就应该使用让病人腹泻的“下法”治疗。运用得很熟练，见效快，疗效也很高，很受学者欢迎。但是，不善于掌握适应症，或者“扩大化应用”，就可能损伤人体正气，造成不良后果。 《金史·张元素传》记载，刘完素由于上了年纪，体质逐渐下降，一不注意就感受了风寒，发起烧来，头痛怕冷恶寒，还时常呕吐，不能进食。他就按照自己的思路开方服药，但是，一连几天就是不见疗效，而且发生了腹泻的情况。张元素知道了刘完素情况，主动上门为刘完素诊治，并且指出他原来用药不当“走太阴”，因此纠正了其用药的偏颇。这说明了“表里双解”主要针对表热实证有效，而对于体虚之人不能达到“扶正祛邪”的目的。
* n5 k% d: D3 P/ y/ I* e五、温病学家反对表证过用寒凉药 叶天士创立卫气营血辨证，认为“在卫汗之可也，到气才可清气。”这说明温病的治疗，初期需要辛散解表，但是不能使用太凉的药物，只有到了里热亢盛的气分阶段，才可应用寒凉药物直折其热。 清代医学家章虚谷也说：“邪在卫分，汗之宜辛凉表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重也。”也就是说，无论辛温解表，还是辛凉解表，为的是“汗出而散”，过于辛温，则会妨碍本质的热证；过用辛凉，不利于汗出退热。 吴鞠通倡导温病三焦辨证，将仲景桂枝汤收为《温病条辨》上焦篇第一方，用以治有恶寒表证的温病，此虽遭后世讥议，但绝非没有道理，其出方立论必有历史的理论依据，也有自己的临床体会。 由此可见，辛温、辛凉发汗，皆取其辛散透邪。否则，过温则有碍病势之热，过凉则闭其腠理，使邪热不能外达，故均非所宜，但辛凉比辛温易施，少有变证。 辛温解表与辛凉解表，都可以在外感病的初期使用，那么，是否还有必要遵循《教材》所划定的界限，让伤寒与温病越走越远？ * M- }1 z/ X8 t1 v1 I% s, h
只要大家明白，伤寒是热病，不是虚寒证，辛温解表的目的，不是散寒而是为了“除热”。 张仲景的时代，没有辛凉解表，他用辛温解表很小心，辛温解表可用而难用，怕过用伤阴助热。 温病学家另立一个学说，关键是希望打破张仲景“经方体系”的围墙，把后世有效的大量方剂纳入外感病诊治体系，成为开放的、不断发展的系统，而不是局限于113方。 & Q9 t, ^! c+ j
六、伤寒与温病、瘟疫，“始异而终同” 王安道《医经溯洄集》的“仲景立法考”说：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，故不必求异也。”张仲景治疗在里的伤寒病，用栀子豉汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等都属于“以寒除热”的方法，这些方药温病学家也作为有效方剂加以采用。 吴又可《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，识此九传，其去病一也。” 既然瘟疫病可以从膜原传到表里，那么治疗也就应当解表或者清里，或者表里双解。《瘟疫论·传变不常》云：“疫邪为病，有从战汗而解者；有从自汗、盗汗、狂汗而解者；有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必因下，乃得战汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前证复发者；有发黄因下而愈者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者；此则传变不常，亦为常变也”。 吴又可列举的瘟疫的种种变化，虽然纷繁复杂，却是瘟疫病经常出现的。瘟疫为什么有这么多变化，恐怕吴又可也不能给出正确的论断，所以他说：“传变不常，皆因人而使。”结合现代医学的知识，我们可以说这是因为“瘟疫”一词所包括的不是一种疾病，而是涵盖了众多的疾病所致。众多的传染性和感染性疾病，分别有各自的发病过程和不同的病位，再加上病人的体质不同，所以就会出现纷纭复杂的传变状态和种种不同的治愈过程。 既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。 《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”瘟疫、温病入里，与伤寒入里的热证一致，治疗也没有区别；其区别，只在解表阶段。 吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道说的一样：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 辛温解表难用，历代医家早已有过很多论述；伤寒的清下治法，至今仍被广泛运用，吴又可看重仲景三承气，温病四大家也不否认清下治法的科学性。清下治法也是仲景伤寒治法中，应用最广、疗效最为确切的治法。 7 m/ `3 {: V/ Y# e! Z8 Z7 Z
: x/ A( x: I6 j7 T( f' t4 q1 l k' B七、温病学家没有预见“突变虚寒转为内伤” 结合临床所见，温病、热病后期，都可以出现阳气衰微的危险证候，也就是张仲景所说的由阳证转为阴证。 疾病由阳热亢盛之证，突然转化为虚寒，为翻天覆地的转化，我们称之为“突变虚寒”，就是要引起临床工作者的重视，不能一成不变地看待外感热病，不能只想到“存阴液”，更不能只知道有“灰中有火”的告戒，而不了解还有阳证转阴的变化，一切应当根据临床证候的实际情况，辨证论治。只有这样，才能发挥中医的特色，才能取得良好的治疗效果。 现代医学所说的感染性休克，以及传染病后期循环、呼吸衰竭的有关学说，也印证了中医外感热病理论辨证论治特色的真实性、正确性。因此，热病极盛之后，可以转为阳气衰微的里虚寒证，临床上是常可以见到的，张仲景三阴死证温里回阳救逆之法不可丢，章次公先生用六神丸抢救患者也是此义。 外感与内伤病证之间没有不可逾越的鸿沟，外感可以转为内伤。张仲景《伤寒论》的许多方药，都被借用在《金匮要略》之中，可以说明这一点。桂枝汤倍芍药加饴糖，就变成了在内伤杂病之中常用的小建中汤，桂枝汤的许多加味方剂都是内科杂病的良方。补中益气汤虽然是治疗中气虚损的常用方剂，其四时加减法，有许多都是治疗四季的外感病。因此说，外感、内伤其证候是可以互相转化的，它们之间存在着密不可分的联系，而不是永不调和的、互相对立的东西。 素有气虚的人外感之后，初期就可以根据证候表现加用益气扶正的药物；入里不恶寒之后，虽有发热，也不应当过度使用大剂苦寒清热。李东垣所倡导的“甘温除大热”，其治疗的指征，针对的病机应当属于虚损，甚至有某些虚寒的表现。 SARS、新冠肺炎的病人，后期出现“呼吸窘迫”，死后尸检为“大白肺”，水液痰浊渗出很多，称为肺透明膜病变。肺的水液哪里来得？肺为水之上源，宗气、肺气不利，水泛高原，水气凌心，心阳衰微，或许因此而造成不救。当时的病人，大多已经没有了高热，阳气衰微已甚，理当急救回阳，益气行水，化瘀去痰，或许能救病人于万一。此时，再顾及“灰中有火”，可能坐失良机。 “逆传心包”，虽多热证，难道没有浊湿？古人温开的“苏合香丸”、“菖蒲郁金汤”，也应当针对痰湿闭窍。SARS、新冠肺炎患者肺中的痰浊，陷入心窍，也是有可能的。临床上，面对患者一派阳气虚衰的证候，就应当大胆地使用温阳益气，需要我们在临床实践中发展温病学说。
) v" Q ^, q/ O0 ]八、伤寒与温病可升级为热病，病证结合，分层诊疗 & D4 O* @5 @6 G1 U1 [! {" k
伤寒的六经辨证，温病学说的卫气营血、三焦辨证，都描述了外感热病由表入里，由轻而重的发展变化过程。我们所说的“三纲辨证”，也反应了外感热病由浅入深，从轻到重的变化过程。 中医诊疗瘟疫传染病的疾病名称，不能简单停留在伤寒、温病、瘟疫的“初级阶段”，必须逐渐分层，到三四级之下，才能开展有效治疗。 也就是说，当一个中医面对一个被诊断为“伤寒病”的时候，不能凭此诊断开具汤药，因为伤寒病下边还有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的“第二级疾病名称”； 太阳病等“六经病”下边，还有“经病（证）”和“腑病（证）”的“第三级疾病名称”； 太阳经病（证）下边，还有“表实无汗”病（证）与“表虚有汗”病（证）的第四级疾病名称。 温病这也是这样，在知道是温病这个“一级疾病”名称之后，也不能凭此开具汤药，还要进一划分是卫分病、气分病、营分病、血分病的“第二级疾病”名称； 或者分上焦病、中焦病、下焦病的“第二级疾病”名称； 并且还要进一步像面对伤寒病患者那样，一层一层分下去，到了方剂（方证）相对应的时候，才算“探底”了，这个时候才能开汤药。 中医与西医是不同的学术体系，中医不论这个病是西医所说的是哪一类传染病，是什么致病性微生物引起的，都可以用这种“分层不分类”的方式，以不变应万变。 不管有多少新发的传染病，中医都是“万变不离其宗”，坐在历史遥远的未来等着西医一个一个去发现各种变异的或者没有变异的病毒，也不用问它是禽流感还是猪流感，是埃博拉，还是艾滋病、非典、新冠肺炎等等，统统“大道化简”，一劳永逸。因为在没有西医的时候，中医的诊疗路径，已经初具规模，只要进行整合一下就解决了。
8 ^( u8 M6 Z: C- ^+ @. T修改伤寒、温病《教材》，它们的区别，不是西医不同疾病的差异，而是人体发病类型的区别，临证之时，没必要勉强划分这是伤寒还是温病，只需要考虑应该辛温解表，还是辛凉解表，这就是可以了，它们都能治疗传染病，也能治疗瘟疫。 瘟疫不是只有达原饮，吴又可经常借用《伤寒论》的方剂，《温病条辨》也大量吸收和改造了很多《伤寒论》的方药。 , Y* D& I3 _% x4 ^5 J! X
中医的病因学说，是“审症求因”，不要面对证候，在强行推出寒邪、温热邪气来干扰自己的思路。《教材》的错误认识，是受了西医特异病因导致不同疾病的误导，中医的伤寒与温病，都是研究所有外感病共有诊治规律的体系，只有古今的差异，不是不同疾病的不同。 2020-3-17
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