王昆文先生：我看“马兜铃酸事件”

曹东义

我看“马兜铃酸事件”
王昆文

尽管我在临床上治疗咳嗽很少或几乎不用马兜铃，但我还是想对目前热议于网络和媒体的“马兜铃酸事件”谈点个人的认识。

一。中医是怎样看待马兜铃的

首先，中医不以成分论药物。当然，也就不知道什么马兜铃酸及其肾毒性。但这并不影响中医对该药的应用。只要我们掌握了中医自己的一套理论和依据，就能在临床上有效地使用它而不至于发生危害。

如我们中医师经常阅读的《药性歌括》有云：“兜铃苦寒，能薰痔漏，定喘消痰，肺热久嗽。”清代医家徐灵胎曰：“马兜铃苦辛微寒，轻虚象肺，入肺而清金治嗽，降气定喘，为湿热伤肺专药。”

中医用此药的历史由来已久，已有壹仟多年，至少在唐代已开始应用于临床（见《千金方》）。而在晋代的《肘后方》中也已有用马兜铃根捣烂治疗疔肿的记载。宋代钱乙的《小儿药证直诀》有一个名方补肺阿胶散，治肺阴虚损。咳痰带血，方中就用有马兜铃。陈潮祖先生在阐释本方时说，马兜铃用量宜轻，重用可能导致吐泻不止。他已经意识到用此药要审慎，注意用量。这种不良反应也许就与其所含的某种成分有关，但更可能是与患者当时的病情与体质等不宜用此药有关。

《本经疏证》的作者邹润安先生就是以象形论药，即用的一种象思维。他说：“观其匪能自立（指其绕树而升），偏出高巅（有似于肺之居于胸廓上焦），如铎如铃，率皆下向，·····而苗春花夏，结实非晚，偏至霜降以后，叶已尽脱，铃已四裂，累累骈悬，犹傲睨寒风，浸淫霜雪而不坠，此其苦寒为何如?”这里，他就是从马兜铃生长的时间。形状，结合五行学说（其于秋冬系铃成实，由于金水以成者）来分析其所对应的病机。他指出马兜铃“所治之热，为缘木而升之热；其所治之痰，为附金而壅之痰。”他认为：“痰之所以结者因乎火，火缘木而升者因乎郁。郁极斯升之火，·····一旦受侮弥深，情极激发”，此说明马兜铃有理郁而解浮越之火之效。

总之，中医用药之原理，正如徐灵胎所说：“药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情，或取其所生之时，或取其所成之地。”这就是中医衡量一切中药的药理观。可见马兜铃之用，就是取其形。质和所生之时等，而不是取其所含的什么成分。

二．中药当用还需用，治病见药更要见人

尽管马兜铃含有马兜铃酸，但二者并不能等同。我们使用的是一味天然的中药而不是其中提纯的某种单一的化学成分。虽然有些人说“马兜铃酸可致肝癌”，但它仅是一种推论，并无直接证据，因而值得怀疑。

据说马兜铃酸的水溶性差，在煎剂中含量极低。它经过高温煎煮后，是否还有原先那么明确的毒性？加上它通常是与其它一些中药配伍应用，在共同混合煎煮中又会发生哪些化学反应，以及进入人体后的消化吸收过程，都是难以明确的，很难说得清。

因此我认为，关于治病，我们不能只论药。不论人。归根到底，是人“化”药，而不是药“化”人。人本身的调节作用或机能，才是在疾病的发展和治疗过程中起主导作用的。何况中医历来有许多有效掌控和驾驭中药的方法，包括合宜的配伍组合及炮制加工等，从而能最大限度的减毒增效或化毒为利，并就此已积累了相当丰富的经验，值得我们学习和研究。

因此，中医在临床上，当用之药还是得用。关键是要用得其当，用得其宜。即使是生半夏。附子。南星。细辛。山慈姑。马兜铃等药，也不应该忌讳。所谓中药的毒与非毒都是相对的。正如王孟英所云：“用得其宜，硝黄可称补剂；用失其当，参术不异砒硇。”

我们中医人从来不否认某一些中药有毒，但问题是如何来驾驭和应用它，如何化毒为利，如何减毒增效，如何以毒攻毒。张仲景所创立的经方中使用的有毒药还少吗？

马兜铃以及它所含的马兜铃酸，并不是如有的人说的那么可怕，它不是洪水猛兽。我们中医人并不畏惧它。如果今天有人想利用当前在媒体热议的所谓“马兜铃酸事件”来夸大“马兜铃酸致肝癌”的宣传，从而企图达到冲毁人们几千年来对中医药所建立起来的信仰与信任，那是徒劳的。由“马兜铃酸事件”所掀起的一股抹黑。贬低和否定中医，从而使人们对中医药心存疑虑甚至畏惧的这样一股风潮应当遏止。

当前，在对癌症的成因还不是很明确的情形下，单纯地谈论某种化学成分致癌，是否有些片面性和简单化？癌症（包括肝癌）的成因是复杂的，决不是由单一的因素尤其是某种药物成分所造成，不应过分夸大某一中药的致癌作用，何况它仅仅是一种“可能”即推测而已！“可能”不是“必然”，不是“肯定”，更不是直接证据！

三．中医药不能走用西药的成分标准来衡量和控制的路。

如果那样作，那现行的不少中药都成了问题药而不能使用了。比如现在在中药店里就很难配齐含生半夏。雄黄。轻粉等所谓毒药的处方——即使是有正规的中医师处方也不行。药店根本进不到货，或者说不允许你卖。这样作，那张仲景所创立的一些经方都难以应用了（因缺少当用的一些药），或者说因此而使药效降低。这哪里还谈得上什么继承和发扬？

近期有一篇题为“对中医药争议话题，我们需要更多‘冷思考’”（见10月30日中国中医药报）一文中说：“对于危害人们健康的中药，中医药工作者肯定会·····去其糟粕·····。”我认为，这句话中“对于危害人们健康的中药”这几个字说得欠妥，值得商榷。哪里有“危害人们健康的中药”？不能笼统地这么说吧？我们能够因为马兜铃含有马兜铃酸，就把它看成是“危害人们健康”吗？就应当去其所谓糟粕吗？就丢掉了中医自己的用药理论和依据而屈从于西医以成分论中药的标准吗？

当然，我们在临床上应用这些目前有争议且已引起众人关注和担心的中药时，还是要更加谨慎，更加把细和小心，多方面权衡。比如细辛。既然据研究说北细辛（多为根茎）不含马兜铃酸，且散寒祛痛的功能又较南细辛强，而南细辛多为叶，且含马兜铃酸，那我们何不就一律使用北细辛呢？——尽管北细辛的价格要高于南细辛（在我们这里，前者的价格为后者的两倍多）。我的一位同行说，他早就不用南细辛了——不过他主要还是从药效方面的强弱来考虑的，而不是因为含不含有马兜铃酸。他甚至还不知道最近这个闹得沸沸扬扬的舆情。

他对我说，我们要坚持传统的中医药理论，不能离经叛道。 2017.11.8

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曹东义 · 发表于 2017-11-9 10:18:29

邱志谋:
人們常說：秀才遇着兵，有理說不清，中医強調中藥的气味、升降、浮沉治療，而西医却強調有效成分。我上一帖讲的那位醫藥代表，竟然指責中医煎完藥的藥渣中仍然富含该藥的有效成分，隨便丟棄太过浪費資源了。我说，所谓中藥者，氣味就是他的有效成分，煎熬过了，這些有效成分就會沒有了，他亦无言以對。
邱志谋:
我上一帖讲的⋯⋯。对不起，這帖忘記发出，現在補上：
邱志谋:
今天药店来了医药代表，说是他所在的公司將各种中藥“破壁”成粉，有效成份高，功效卓著，要求我帮助宣傳推銷云云。我告訴他，中藥不讲有效成份，只讲氣味，并且甚少單独使用，內科也不讲中西結合。他又說，我這些全部都是中藥。我耐心地加以解釋，所謂破壁增加有效成份就是西藥性质，与四氣五味背道而馳，說明不能当作中藥使用。他无言以對，最後只得靜悄悄地離去。
传统中医陈锦明:
@粵韵傳天下 ：
真正的中医药理论！
唐政平:
【早安微语】不管世事如何变幻，善良永远是我们最珍贵的品质，最高级的智慧。
我们明白，善良比聪明更难，聪明是一种天赋，而善良是智慧和付出。授人以鱼不如授人以渔，对需要帮助的人不能一味给予，而要教会他们生存的能力；行善，有所为有所不为，救急而不救穷，对绑架善良的行为还要学会拒绝，别被面子所要挟。
做善事不求回报，但要追求善心被尊重的权利，为善良武装上牙齿，让我们珍贵的善良，闪烁着智慧的光芒！亲们早安！
马京雪:
中医不排斥西医，互相学习，同化西医，不断推进西医中国化，每个医生都要有整体观念，尽量减少手术，输液，介入等手段的应用，禁止放化疗的应用
高智海:

马京雪:
外科医生不能有割开不行在缝上的观念，肿瘤科医生不能有上来就是放化疗的概念，内科传染病科不能有上来就是激素抗生素维生素的概念，要综合考虑病人的具体情况，选择最佳方案
马京雪:
心血管科不能来了病人就是心血管介入，这不是医生的做法
马京雪:
做时代的引领者，大国心态
马京雪:
执业医考不论什么中医西医，都要考中医经典，中医理论，院校不论专业一概加中医经典课
高智海:
@刘世峰中国重庆王昆文先生这篇文章对马兜铃的认识非常好！唯一的缺陷是最终结论把中医对中药的认识归结为“药理观”。实际上，药性与药理不是一回事。例如：一个糖尿病的病人，病机是“阴虚内热”，若我们只用薏米降糖，不但糖降不下来，，还会加重“口干舌燥”，出现很多副作用。其中，“用薏米降糖”就是重视了药理忽视了药性。正确的做法是：在用药性的基础上用药理。例如：糖尿病人血糖高，我们经过辩证确定其病机是是“湿邪内困”，治疗就要“运脾化湿”。选药时，虽然知道薏米和茯苓都能运脾化湿，但不知茯苓有没有降糖作用，知道薏米有降糖作用，就用薏米。其他疾病的治疗也是这样。即在用药性的基础上用药理。只用药性不用药理，就无法提高疗效，只用药理不用药性，就不是中医，更难提高疗效。我一直强调“中医是科学”，就是为中医在“用药性的基础上用药理”创造条件。另外，用药性与阴阳五行密切相关，故其核心理念是“天人合一观”；而用药理的核心理念是“天人相分”，二者恰好相反。但当我们用内经的“精神内守（即内守于心集中精力或注意力做好该做的事）”时，“用药理”与“天人合一观”就没有矛盾了
高智海:
正如钱学森所说“中医的合理内核一旦被揭破，整个现代科学都要改写”。其中，“中医的合理内核”是“天人合一观”；而“改写”是指现代科学（即西方科学包括西医）的核心理念由“天人相分”改为“天人合一观”。
我:
今天晚上，李源讲述《回归中医》，他和大家一起讨论“病人的主观感觉就是医生的客观依据”。毫无疑问，中医与西医诊治疾病，使用了不同的世界观、方法论，西医依靠大仪器、精密设备，研究的是人体的空间结构，不可能研究时间，也不具备时空整体描述。中医的四诊，看上去没有仪器设备检查，没有动物实验，但是，中医望神、望色、望气，仪器模拟不了，动物也不具备人的神色、气韵；问诊，仪器不知道人的感觉，动物有感觉不能表达；切脉，仪器没有脉象，动物也不具备寸关尺，没有趺阳脉、寸口人迎也不具备。所以，中医几千年行走的四诊大道，西医还没望见其中的奥妙，只是觉得人的感觉不可靠，不如仪器可重复。西医对病症的认识“以有为本”，不了解中医对疾病的诊治“以无为本”。中医以人为本，不轻易把病人的感觉判定为肤浅、虚假，所以极为看重人的感觉，动态地根据病人的感觉，调整诊治行为。
高智海:

曹东义 · 发表于 2017-11-22 08:50:52

人民日报：中药“毒”性不等于有毒
2017-11-22 中国中医广东中医药

*中药有毒成分往往是治病的有效成分，即以毒攻毒。
*中药有毒无毒，关键是能否对证治疗。只要对证治疗，有毒的药也安全；不对证治疗，无毒的药也有害。
最近，“马兜铃致癌”事件沸沸扬扬。此事源起发表在《转化医学》杂志上的一篇论文，文章提示马兜铃酸或为肝癌发生的风险因素，但并没有提供马兜铃酸导致肝癌的直接证据。对此，国家食药监总局新闻发言人称，根据流行病学大样本、大数据分析，我国肝癌患者主要由乙肝病毒感染引起。是否与马兜铃酸有直接关系，尚无有力的数据支撑。

上述那篇论文研究结果指出，中国台湾98例肝癌中的78%、大陆89例肝癌中的47%，显示马兜铃酸相关突变特征。其实，基因突变不等于癌，含马兜铃酸中药与肝癌的内在联系尚不清楚。但是，在媒体的反复传播下，标题变得越来越耸人听闻。例如，《“害人不浅”马兜铃酸是个什么东西？台湾八成肝癌及大陆近五成肝癌凶手竟是它！》《伤肝伤肾还强致癌！“马兜铃酸”这个名字一定要记牢》《这个研究火了，马兜铃酸致肝癌？！》……这些标题让不明真相的公众心惊肉跳，不少人只看标题不看原文，也不去探究马兜铃酸和肝癌之间的因果联系，宁信其有、不信其无。一篇没有确定结论的论文变得言之凿凿，搞得人心惶惶。

近年来，中药有毒的说法一直在广为流传。中药伤肝伤肾，大多停留在讲不清、道不明的传说层面。但是，一些媒体和网站从中推波助澜，不只是质疑中药毒性，而且进一步推论“有毒的中草药千万别乱吃”，以“莫须有”的罪名抹黑整个中药行业。

在中医里，“毒”性指药物的偏性，根据药性的峻猛程度，有大毒、常毒、小毒、无毒之分。中药有毒成分往往是治病的有效成分，即以毒攻毒。例如，马钱子的番木鳖碱、巴豆中的巴豆油等既是有毒成分，也是有效成分。有毒中药的毒副作用，通过炮制或配伍可以减轻或消除。中药有毒无毒，关键是能否对证治疗。古人说：“药之害在医不在药”。只要对证治疗，有毒的药也安全；不对证治疗，无毒的药也有害。诚如清代医家徐灵胎所言：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”离开中医的指导，乱用或滥用中药，就容易出问题。如果在医生指导下，按照安全剂量、用药时间服用，就不会引发毒性反应。

不少人担心马兜铃将殃及整个中药行业。中医开方时，按照原则，如果某种药物被禁止，连替代的药物都找不到，处方都组不全，只能望药兴叹，中医还怎么看病？反观国外，马兜铃却是另外一番光景。马兜铃科植物中有一种名为汉防己的药材，它的提取物汉防己碱，是一种很有前景的抗埃博拉病毒候选药物，美国和德国研究人员在《科学》杂志上发表了相关论文。中国人用科学性来较真中药的毒性，而国外科学家更关注毒性中药的有效性。结果，老祖宗的宝贝成了外国人的摇钱树。

党的十九大报告提出，传承发展中医药事业。中医药是祖先留给我们的宝贵财富，要把它继承好、发展好、利用好，离不开良好的舆论氛围。在众声喧哗时，社会各界特别是各类媒体要摘掉有色眼镜，少些污名化臆想，多些责任担当，正本清源，还原岐黄术的本来面貌，不要让“莫须有”毁了中医药。■

【来源：中国中医、人民日报作者：王君平】

【阅读延伸】

用砒霜“进攻”最恶白血病，陈竺拿下国际大奖

▲陈竺教授

2016年12月5日，美国血液学会（ASH）在美国圣地亚哥颁发了本届欧尼斯特•博特勒奖，两位获奖者其中一位来自上海交通大学附属瑞金医院上海血液学研究所的陈竺教授。ASH将此奖授予陈竺，源于他的团队在治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）上的贡献。这曾是一种极为凶险，死亡率很高的恶性血液疾病。

中国工程院院士王振义和中国科学院院士陈竺用全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）对急性早幼粒细胞白血病进行联合靶向治疗（又称“上海方案”），使得这一疾病的五年无病生存率跃升至90%以上，达到基本“治愈”标准。同时，从分子机制上揭示了ATRA和砷剂是如何将白血病细胞诱导分化和凋亡，从而达到疾病治疗的目的。ASH 的新闻日报（News Daily）赞誉这是“实验桌到临床转化医学概念的遗产和框架性成果”，此项发现也被认为“在国际血液学上掀起了一场革命”。

陈竺教授在接受奖牌之后的演讲中，介绍了由中国学者引领的临床联合应用ATRA和砷剂治疗急性早幼粒细胞白血病患者的各个发展阶段，不断进行概念设计创新及优化临床试验方案的进程，强调了中医中药在白血病治疗理念和实践方面的重要启迪，基于现代分子细胞和整体水平系统研究成果的临床应用，以及中国和美欧等大型多中心临床研究的最新成就。

三氧化二砷俗称砒霜，是古今中外知名的毒品和药品，用其以毒攻毒的特性治疗各种疾病，在东西方都有千年以上的历史，因此我国民间也一直有“砒霜可以治疗白血病”的说法。

“一个古老的中医偏方，能得到美国权威医学研究机构的重视，验证和认同，上海第二医学学院陈竺院士领导的研究组起到了至关重要的作用。”现居美国的中西医师、美国中医针灸学会前会长李永明将之归结为中医的启发。

不过，曾对这段历史做过大量梳理和考证的李永明告诉南方周末记者，虽然砒霜在中国的药用历史虽然有千年之久，但三氧化二砷治疗白血病为西方人所首创，并在十九世纪就使用了砷化合物注射药液，治疗部分白血病患者取得显著效果。因为早年医学对白血病的病理分类认识有限，临床医生并不知道砷剂最适合哪种白血病亚型，所以临床疗效不稳定，重复率不高，导致砷剂后来被弃用。中国医生重新发现砒霜可以治疗白血病正好赶上白血病分类诊断的“革命期”。

但“发现砷剂治疗白血病的APL亚型最有效，显然是中国哈尔滨医大多位医生共同的创新贡献。”李永明说。陈竺在此前获奖时也提醒，在砷剂治疗白血病的道路上，不能忘记中国中医专家的发现。

“陈竺教授真正用西方分子生物学的方法让西方明白了药物起效的机制，这非常重要。” 科普作家、生物学博士李治中如是评论。

陈竺的研究组于1996年首先在美国的《血液》（Blood）发表了三氧化二砷治疗APL白血病的基础和临床研究报告，证明低量砷剂可以诱导APL肿瘤细胞分化和凋亡，而对正常细胞则无毒性作用，该报告还在机制方面做一些分子水平的研究，当时的血液杂志封面就采用了上海文章中细胞凋亡图片，美国著名的《科学》杂志也发了消息，随后，他们在当年的美国血液病年会上该研究组报告了详细数据。

这项成果此前已被国内外广泛认可。2012年，中国工程院院士王振义和中国科学院院士陈竺在美国领取了由全美癌症研究基金会颁发的第七届圣捷尔吉癌症研究创新成就奖。

“研究得益于两个因素：中外学术交流和对中医宝库的发掘。”陈竺在此前得奖时说，外国同行了解他们的一些初始工作后也很快进行相关研究，维甲酸效果最早验证就由法国学者完成。国外学者也从中国科学家那里学到很多，美国研究人员就是从他们那里知道常温下溶解砒霜的方法。■

【来源：南方周末】

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