李同宪先生与曹东义讨论中医外感热病·肿瘤问题

曹东义

本帖最后由燕赵中医于 2023-6-13 14:26 编辑

李同宪先生说
中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识

全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭是一个连续的动态发生发展过程，可以由严重感染、严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起。在一定的条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎症反应综合征。所以全身炎症反应综合征属于炎症的范畴。中医外感热病学与现代感染病学研究的对象都是感染-炎症-发热这一最古老的医学联系，由感染引起的全身炎症反应综合征→败血症→重症败血症→多器官功能衰竭常常是感染性疾病进行性发展的结果，它们都属于中医外感热病学、现代感染病学的范畴，它们的关系如下表。

前驱期急性典型期（各器官系统感染） SIRS MODS MOF

（炎症介质正常释放）（炎症介质异常释放）

卫分证气分证（各脏腑气分证）白虎汤证营分证血分证内闭外脱

我们在“中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性的探讨”一节中已经论证了：从宏观上中医外感热病学与现代感染病学都是研究感染--炎症--发热这一主题；外感热病与感染病的发生发展动态演变规律具可相融性。证与病理状态相融合，命名为“证态”。具体地说：太阳表证、卫分证与前驱期同属一个证态；阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证与急性期同属一个证态，其中营分证、血分证与败血症的病理状态是一致的。营分证与败血症早期一致，血分证与败血症合并弥漫性血管内凝血一致。

多器官功能障碍综合征的诊断尚无公认的标准，可以理解为：多器官功能障碍=全身炎症反应综合征+两个以上器官功能障碍。器官功能障碍是未达到器官功能衰竭的状态。全身炎症反应综合征→多器官功能障碍综合征→多器官功能衰竭，这是一个动态变化过程，这个过程是由许多病理状态组合而成，构成了系统的状态空间结构和状态时间结构。状态时间结构是：全身炎症反应综合征发展为多器官功能障碍再发展为多器官功能衰竭而死亡。状态空间结构是：全身炎症反应综合征可以与两个以上器官功能障碍组合；它还可以与不同的器官功能衰竭组合形成更严重的临床类型；某个或几个器官功能障碍还可以与另外一个或几个器官功能衰竭相结合，形成极其复杂的临床表现，似乎不存在某种固定的顺序和组合。有几种组合具有特殊的危害，或称之为致死性组合，例如：肾功能衰竭与呼吸功能衰竭；呼吸功能衰竭与代谢功能衰竭；心功能衰竭与呼吸功能衰竭；重症腹膜炎并发呼吸功能衰竭与肾功能衰竭。

气分证中的阳明热证（白虎汤证）的临床表现：壮热（高热）、脉滑数（每分钟100次以上）符合全身炎症反应综合征的诊断标准。中西医结合学者从病理学研究证明：病至血分阶段，多种脏器如中枢神经系统、心、肺、肝、肾等损害更为严重，出现弥漫性血管内凝血；动物实验，提示实验动物出现急性弥漫性血管内凝血相当于温病营分证血瘀病变；临床研究也表明热性病发生弥漫性血管内凝血与血分证有一定的联系。现代西医认为：已有足够证据证明弥漫性血管内凝血在多器官功能障碍综合征和相关死亡中具有重要作用。微血管内存在微血栓是全身炎症反应综合征的重要特征之一；炎症反应中凝血级联的激活是宿主对感染反应的重要组成部分；炎症和凝血系统激活的交叉是临床弥漫性血管内凝血的标志，可能是弥漫性血管内凝血的真正原因。中医学认为：营分证与血分证的本质并无区别只是病变的深浅、程度有差异。可见营、血分证与全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征都和弥漫性血管内凝血有着不可分割的关系，所以营分证、血分证与全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征是一致的；血分证后期出现内闭外脱等危侯与多器官功能衰竭一致。营分证中的热灼营阴（清营汤）与败血症的早期相一致，营分证中的热闭心包与败血症合并神志障碍一致；血分证中的热盛迫血（犀角地黄汤）与轻度弥漫性血管内凝血皮下出现出血斑一致；气血两燔（加减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮）与不同严重程度的败血症一致；血热动风（羚角钩藤汤）与败血症合并痉挛一致：若同时有高热气分热盛则加石膏、知母，若腑实不通肠麻痹则加大黄、芒硝，若合并皮下出血则加犀角地黄汤；热瘀交结根据交结的部位分别用犀角地黄汤、小柴胡汤、桃仁承气汤。以上诸证中都包含着不同程度的血瘀病机（弥漫性血管内凝血），相应的方剂中也都包含着活血化瘀、凉血散血的中药如犀角、地黄、丹参、丹皮等，这些中药都是治疗弥漫性血管内凝血不可缺少的。营分证与血分证的后期出现的阴虚证，包括肝肾阴虚、肺胃阴虚等，这是因为在全身炎症反应综合征过程中由于持续高代谢和耗能途径异常，机体通过大量分解蛋白质获取能量，机体的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白。又由于外周难以利用芳香族氨基酸，因此被消耗的主要是支链氨基酸，而芳香族氨基酸则被蓄积，后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱，加之水电介质紊乱，所以外感热病后期的阴虚证会出现肌肉萎缩、消瘦、手足蠕动、形消神倦、齿黑唇裂等表现，可以用加减复脉汤、三加复脉汤、黄连阿胶汤、沙参麦冬汤等治疗。由此可以看出，阳明热证（白虎汤证）与全身炎症反应综合征一致；营分证、血分证与多器官功能障碍综合征一致；血分证的后期出现内闭外脱与多器官功能衰竭一致。

中西医结合学派对全身炎症反应综合征已经进行了许多实验研究和临床研究，最有成效的是大黄与大承气汤的研究。胃肠功能衰竭是严重创伤、休克和感染后常见并发症，对全身炎症反应综合征的发生、发展有重要影响。胃肠功能障碍、衰竭与急性肺损伤、呼吸窘迫综合征是多器官功能障碍综合征中比较常见的组合，某些学者认为肺是首发器官，肠道细菌库是发动机，可见肺与大肠相表里这一组合在全身炎症反应综合征中的重要性。大黄有多种药理效应，除能保护肠黏膜屏障、有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对胃肠营养的耐受性外，还能拮抗全身炎症反应综合征、清除氧自由基、减轻肠源性肺损伤。大承气汤能明显降低多器官功能障碍综合征大鼠中内毒素水平，减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含量，减轻肠黏膜的病理损害。理论上大承气汤、大黄治疗"肺与肠道"功能障碍这一组合应有良好效果。相关的研究已经很多，不再重复。在营分证、血分证的治疗中经常与通里攻下法相结合，进一步证明了中医外感热病学（包括伤寒论、温病学）与全身炎症反应综合征的密切关系。相信中西医结合治疗全身炎症反应综合征会取得重大成绩，中医药干预的时间、指征以及与西医治疗方法配合的理论依据和临床实践的研究是取得突破的重点。

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曹东义 · 发表于 2023-5-5 09:03:57

李同宪先生说：

中医外感热病学中厥证实质探讨

   《伤寒论》337条：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷者是也。《温病条辨，上焦篇》十七……：厥者，尽也。阴阳极造其偏，皆能致厥。伤寒之厥，足厥阴病也。温热之厥，手厥阴病也。……断不可以阴阳二厥混二为一。……再热厥之中，亦有三等。中医的厥证所指范围甚广，《内经》所载共有30余种，后世代代有补充，约达50余种。对于厥证的概念中医各学派之间有争议，各学派对厥的定义也不一样。明确规定厥证的特征为手足厥冷，始自仲景《伤寒论》，本文以此为准。一般讲，厥只是一个症状，它不会单独出现，必伴有几个或一组相对固定的证侯出现。厥与不同的证侯结合，形成了不同的厥证，在外感热病中常见的有①热厥；②寒厥；③脏厥；④蛔厥；⑤痰厥；⑥气厥；⑦附子汤证与当归四逆汤证。
现代医学对四肢发凉（厥）这一症状没有专述，散在于发热、休克、肠道、胆道蛔虫症、某些上消化道感染、消化吸收功能障碍致营养不良性低血压、风湿性疾病、自主神经功能紊乱等内容中。本文将探讨中医外感热病学中的厥证与现代感染病学中相应病理状态间的相融关系。
1.热厥与感染性发热
现代医学认为各种微生物及其产物作为发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞，产生和释放内生致热原（EP），再经一系列后续环节，引起中枢发热介质的释放，由下丘脑发出信息，经交感神经使皮肤血管收缩而致浅层血流减少，引起皮肤苍白和皮肤温度下降，后者刺激冷感受器，把信息传递到感觉中枢而感到发冷或恶寒，此为发热的第一期升温期。当中心体温上升到一定高度后，下丘脑不再发出“冷反应”冲动，皮肤血管转为舒张，血温升高也引起血管舒张，皮肤血流因而增多，皮肤发红。升温的血液灌注皮肤，刺激温感受器，信息传入中枢而表现为酷热感。皮温增高，使浅表水分蒸发增多，故皮肤、口唇干燥，此为发热的第二时期高温期，可持续数小时，数天，甚至一周以上。由于微生物及其产物或炎症灶产物可能不断进入体内，有许多感染往往有二次菌血症、毒血症、病毒血症以及败血症的出现，上述典型过程可能重复出现或重叠出现，导致四肢皮肤缺血发凉（厥）与高热交替反复出现，即“厥者，必发热；前热者，后必厥”。实验证明，毒素毒力愈强，量愈大，交感神经兴奋性愈强，畏寒、寒战愈剧烈，体温升高愈明显，即“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。所以热厥符合感染性发热。感染性发热尚出现于各特异器官系统的感染、败血症、感染性休克、多脏器功能障碍及衰竭等病理过程，中医认为“热厥亦有三等”，在这些更严重的证及病理状态中，厥已不是它们的主要表现或重要表现，在此不再讨论。
白虎汤仅适用于热厥中最轻及较早期的表现，如毒血症、病毒血症。实验证明，白虎汤退热作用与石膏所含钙密切有关。石膏中的钙在实验动物离体空肠或小肠中的透过率与吸收率比其它钙盐为高，最新资料表明，脑内灌注CaCL2除可抑制CAMP增多之外，还能引起VSA（脑腹中隔区，限制体温中枢）中AVP（为神经调节物，内生解热物、精氨酸血管升压素）含量增高，表明Ca++浓度增高与其启动负调节途径可能有重要关系。
2.寒厥与低容量休克
  寒厥是《伤寒论》中常见的证，以四逆汤证为例，除了少阳病篇外，其余各篇中均出现了四逆汤证。归纳其病因是：误用汗、吐、下法或剧烈呕吐、腹泻所致阳虚诸证加重而成。临床表现为四肢厥冷、倦卧形寒、面色苍白、脉微等，进一步发展为阴盛格阳证（白通汤、通脉四逆汤证）或人参四逆汤证，最终发展为脏厥、脱证而死亡。现代中医早就认为：“本厥脱证……相当于各种原因引起的休克”，并为厥脱证下了一个类似于休克的定义。现代医学也认为，休克与祖国医学描述的“脱证”、“厥证”有相似之处。可见厥证与休克关系之密切。
现代医学认为不同类型的休克各有特点，但重要生命器官微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）是各种休克共同的发病基础。按微循环变化的时相及临床表现，休克分为三期，以失盐失水低血容量性休克表现比较典型。
（1）  代偿期：休克始动因素引起交感一肾上腺髓质兴奋和大量儿茶酚胺释放，使微动、静脉口径缩小，毛细血管前括约肌收缩，血液进入真毛细血管网减少，这一现象在皮肤、肌肉及肾脏较为显著，临床上出现颜面苍白、四肢厥冷、恶寒、口唇及指端发绀、脉快、脉压小等，与四逆汤证的临床表现相一致。
（2）进展期：（失代偿期、淤滞期）当病情进一步发展，微循环中血管自律性运动首先消失，终末血管对儿茶酚胺反应进行性降低、微动脉、毛细血管前括约肌麻痹，血液大量流入毛细血管网，微循环灌注量进一步减少，临床表现烦燥不安或意识不清，皮肤淡红湿润，口唇发红，血压低、尿量少，此与阴盛格阳证（通脉四逆汤、白通汤加猪胆汁汤证）相类似，对于淤滞不明显的四逆汤虚寒证加重者是人参四逆汤的适应症。人参四逆汤证更为常见。
（3）难治期：此期微血管反应性显著下降，毛细血管出现无复流现象，当血压回升时，心脏等重要生命器官微循环灌注量无明显恢复（再灌注损伤），终使回升的血压再度下降而死亡（脉暴出者死）。临床表现皮肤粘膜发绀，四肢厥冷如冰，体温下降，神志不清昏迷等，与脏厥及脱证的表现一致。
综上所述，可见《伤寒论》中的寒厥在病因、发生发展及终结与现代医学失盐失水低容量休克相一致，其中代偿期与四逆汤证一致，进展期与阴胜格阳证、人参四逆汤证一致，脏厥与难治期一致。
3.蛔厥与肠、胆道蛔虫证
  因有吐蛔这一特异性症状，蛔厥就是蛔虫病，临床表现为阵发性、剧烈的腹绞痛，病人手足厥冷是由于蛔虫梗阻于胆道或肠道引起的疼痛性休克所致。现代用乌梅丸治疗胆道蛔虫症、蛔虫肠梗阻均有效，证明蛔厥与胆、肠道蛔虫症一致。
4.痰厥与上消化道感染
痰厥的临床表现有饮食入口则吐、心中温愠欲吐而不能吐，饥不能食（指吞咽困难，吞咽后呕吐），久病成窠囊等。金匮要略云，宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。这里的上脘是指胃以上消化道而言。瓜蒂散为涌吐剂，可将积于上脘（上消化道）的有害物质，未消化及发酵的食物等吐出体外，相当于现代的洗胃，所以痰厥与现代医学的幽门梗阻、急性胃炎、食物中毒、上消化道憩室并感染（窠囊）相一致。由于现代胃肠减压术无需服药，副作用少等优点，涌吐法现已基本不用。
5.附子汤证、当归四逆汤证与风湿性疾病
风湿性疾病是泛指骨、骨关节及周围软组织如肌腱、滑囊、筋膜等的疾病，以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等）为主要症状。各种关节炎占重要的组成部分。这是一大类疾病，大约有140余种。其病理改变具多样性，血管炎广泛存在，尤以动脉系统中的小动脉炎为主；风湿性疾病还包括一大类血管舒缩性疾病，如雷诺病，雷诺现象以及自主神经功能障碍性疾病，都会引起肢体局部特别是远端血供障碍，导致局部微循环灌注量不足（阴阳不相顺接）而出现四肢或某一肢体厥冷的症状。具有关节疼痛及手足厥冷的风湿性疾病，与当归四逆汤证及附子汤证的临床表现相一致。如《伤寒论》351条，手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之。305条少阴病、身疼痛、手足寒、骨节痛脉沉者附子汤主之。
6.气厥四逆散证与慢性低血压
将四逆散证放在少阴病篇中，其用意在于与四逆汤证鉴别。二者不同的是，四逆汤证为急性病，见于身体壮实者；而四逆散证为慢性过程，凡老人、虚家，因气郁、食郁气机不能宣泄者多患此证，其病机主要是阳热内郁，肝、胆、脾胃升降之机失常。在寒厥中已分析，四逆汤证属休克早期表现，为急性病程，应与休克相鉴别的慢性病程是慢性低血压。慢性低血压的病因很多，其中由于消化系统（肝、胆、胰、胃肠）长期功能障碍致吸收、营养不良是一个主要原因，且老人女性多见，常伴有抑郁、失眠、易怒、虚弱等表现，这种病理状态及临床表现符合四逆散的病机及临床表现（有的中医认为四逆散应归于小柴胡汤类）。药理研究证明，四逆散复方对巨噬细胞机能有较明显的促进作用；对胃肠管有明显的抑制作用和抗痉挛作用；并能升高血压，使心肌收缩力加强，心搏加快，为消化吸收障碍及低血压的治疗提供了依据。

曹东义 · 发表于 2023-5-5 09:04:50

李同宪先生说：
   新冠病毒感染中西医解读
   简单地说：
         新冠病毒感染前驱期相当于  风温卫分证对应的方剂是银翘散。《中西医融合观》226页
        新冠病毒感染的胃肠道型前驱期、轻型，相当于湿温卫气证，对应方剂是：藿朴夏苓汤，三仁汤。《中西医融合观》229页
         新冠病毒感染前驱期，出现干咳无痰、咽干、咽痛相当于燥热卫分证，对应方剂是桑杏汤、杏苏散。《中西医融合观》230
        急性病毒性肺炎典型期，相当于风热壅肺证，对应方剂是：麻杏石甘汤。《中西医融合观》254页
       新冠病毒感染初次病毒血症，相当于湿温湿阻气分湿热并重证。相应方剂是：甘露消毒丹。《中西医融合观》278页
       新冠病毒感染胃肠型典型期相当于湿困脾胃证，相应方剂是：藿香正气散加减。《中西医融合观》279页
       新冠病毒感染胃肠型严重者，病毒侵及肠道淋巴系统，相当于邪伏膜原证，相应方剂是：达原饮。《中西医融合观》284页

 
新冠病毒肺炎合并MODS早期，相当于营分证，对应方剂是：麻杏石甘汤合清营汤加减。《中西医融合观》375页
        新冠病毒肺炎合并DIC，相当于热盛迫血证 ，先有方剂是：犀角地黄汤加减。《中西医融合观》378页
        新冠病毒感染中毒性脑病，相当于气营（血）两燔证，对应方剂是：清瘟败毒饮。《中西医融合观》381页
        新冠病毒感染恢复期、慢性期，相当于余热未净、阴虚。《中西医融合观》384页中有相应的方剂。
新冠肺炎病因(客观的、实质层面的)只有一个，新型冠状病毒。但病理类型有不同，不同的阶段，其具体的病理过程或状态亦有侧重点的不同，表现在中医诊治体系中，即病机、证型的不同。


  
   肺炎型；
  邪热壅肺胃肠型
  邪伏膜原
  1 前驱期；
  1卫分证
  医学观察期
   乏力伴发热，干咳无痰，咽干。
  
推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）（风温卫分证）乏力伴胃肠不适。
  
推荐中成药：藿香正气胶囊（丸、水、口服液）  （湿温卫分证）
  2  典型期
  2脏腑气分证
  
  临床治疗期
   身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。（邪热壅肺证、小柴胡汤证）
      推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g（后下）、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术10g。恶寒发热或无热，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。（邪伏膜原证）中医的传统表述是：身热不扬、头痛如裹，呕恶，便溏、黏腻，苔白腻，脉濡缓。
      推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g
  3危重期
  3营血分证
   气营两燔证（重症患者）
  
　　处方组成：生石膏30~60克（先煎）、知母30克、生地30~60克、水牛角30克（先煎）、赤芍30克、玄参30克、连翘15克、丹皮15克、黄连6克、竹叶12克、葶苈子15克、生甘草6克。
  
　　内闭外脱证（危重型患者）
  
　　处方组成：人参15克、黑顺片10克（先煎）、山茱萸15克、送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
  
  4 恢复期
  4 余热未尽
   　肺脾气虚证（恢复期患者）
  
　　处方组成：法半夏9克、陈皮10克、党参15克、炙黄芪30克、炒白术10克、茯苓15克、藿香10克、砂仁6克（后下）、甘草6克。
  
　　气阴两虚证（恢复期患者）
  
　　处方组成：南北沙参各10克、麦冬15克、西洋参6克、五味子6克、生石膏15克、淡竹叶10克、桑叶10克、芦根15克、丹参15克、生甘草6克。
  

          西医的新冠肺炎对应的是中医的邪热壅肺；西医的胃肠型对应的是邪伏膜原。
       卫分证对应的是前驱期、医学观察期；脏腑气分证邪热壅肺对应的是新冠肺炎的典型期，脏腑气分证邪伏膜原对应的是新冠病毒感染胃肠型的典型期。西医的危重期对应的是营血分证，这时候西医往往是新冠病毒感染的多器官功能障碍期。恢复期与余热未尽相对应。
     到了营血分，胃肠型与肺炎型就分不出了，这与临床实践相符合，往往以肺部表现为主，但是也有胃肠道表现，在方剂中往往加用邪伏膜原的中药。
        是不是丝丝入扣，中西医浑然一体。

曹东义 · 发表于 2023-5-20 09:56:37

《伤寒杂病论》中的恶性肿瘤

一  《金匮要略》中的恶性肿瘤
1 腹满寒疝宿食病脉证病治第十 17条【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之
【解读】
剧烈腹痛，全身冷汗、手足发凉……疼痛性休克。符合恶性肿瘤腹痛。
恶性肿瘤疼痛时间长，患者存活多长时间就疼痛多长时间。疼痛剧烈，疼痛多与肿瘤的局部侵犯，及肿瘤增大压迫周围组织器官有关。疼痛多发生在肿瘤的中晚期，由于侵犯的脏器不同，疼痛表现也不同。肝癌表现为上腹部胀痛，剧痛伴有消化功能失调症状。

2 五脏风寒病脉证病治第十一20条  【原文】问曰：病有积、有聚、有䅽气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，䅽气者，胁下痛，按之则愈，复发为䅽气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲。脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之。
【解读】
积、聚、䅽气相当于西医对于腹部包块的诊断与鉴别诊断。包块诊断主要鉴别清楚：1良性还是恶性；2良性包块鉴别出：炎症、囊肿、良性肿瘤；3属于哪个脏器。
西医包块的诊断与鉴别诊断：
病史：包块出现的时间，生长快慢，伴随症状等。
触诊：压痛，阳性表示有炎症；阴性表示肿瘤，有良性与恶性之分。
柔软度：囊性感，有液态与气态之分。有波动感为囊肿，实质性为肿瘤，有良性与恶性之分。
移动度：实质性包块移动度大者为良性，固定不移者，多为恶性。
范围、大小、边界清晰度：
包块诊断主要鉴别清楚：1良性还是恶性；2良性包块鉴别出：炎症、囊肿、良性肿瘤；3属于哪个脏器。
3 《难经》五积解读
心之积，名曰伏梁，伏梁：肠系膜淋巴结核、腰椎结核寒性脓肿或者其他细菌性脓肿，沿筋膜间隙扩散。广义的伏梁，是指肠系膜淋巴结肿大，包括：炎症、恶性肿瘤等。
脾积：上腹部肿瘤，包括恶性肿瘤等，常见于胃癌、肝癌、胰腺癌等。多为实质性包块。恶性肿瘤占多数，特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质

4  血痹虚劳病脉证病治第六 18条【原文】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤四错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。
虚劳-慢性消耗性疾病
西医相关知识：
慢性消耗性疾病一般是指各种恶性肿瘤、肺结核、慢性萎缩性胃炎、严重创伤、烧伤、系统性红斑狼疮、慢性化脓性感染、慢性失血等一类过度消耗身体能量物质,造成机体能量负平衡的疾病总称。

5 石水  《金匮要略•水气病脉证并治第十四》第1条：石水，其脉自沉，外证腹满不喘；《金匮要略》中的“石水”，只有这一条叙述，以下是后世医家的认识。
石水，病名。出《素问·阴阳别论》等篇。 ①水肿病之一。因下焦阳虚，不能司其开阖，聚水不化而致水肿。《症因脉治》卷三：“肝肾虚肿之症，腹冷足冷，小水不利，或小腹肿，腰间痛，渐至肿及遍身，面色黑黄，此肝肾经真阳虚，即《内经》石水症也。”②单腹胀。《医门法律·胀病论》：“凡有癥瘕积块痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀，不似水气散于皮肤面目四肢也。仲景所谓石水者，正指此也。”③疝瘕类病证。《医门法律·水肿论》：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘，以其水积胞中，坚满如石，不上大腹，适在厥阴所部，即少腹疝瘕之类也。”可见，在腹腔内或者盆腔内可以触摸到石块样的包块，同时又有腹水者，就是石水，所以腹满不喘。中西医融合观续98页。

二《伤寒论》中，恶性肿瘤称为：藏结。
辨太阳病脉证并治下
128 问曰：病有结胸、有藏结。其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸。
129 何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故、时时下利，寸脉浮、关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。
130 藏结，无阳证，不往来寒热，（一云，寒而不热）其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
【解读】
以上三条是结胸证与脏结的鉴别。
结胸与藏结的鉴别：按之痛与不痛是首要鉴别点。按照西医的临床实践，对一个实质性包块或者在病变部位进行按诊，有压痛的首先考虑炎症，无压痛的首先考虑肿瘤，参考其它临床表现，如有发热，烦躁不安，剧烈疼痛，不大便，饮食减少等表现，这是炎症；如果病人不发热，表面上没有什么病症表现，饮食如故，但是病人的脉象和舌苔表现出机体处于全身虚弱和寒凝聚结的状态，不仅考虑是肿瘤而且考虑可能是恶性肿瘤。所以藏结与恶性肿瘤是一个证态。

【小结】藏结、积聚症瘕、寒疝、伏梁、脾积、石水、虚劳等范畴。症瘕集聚相当于腹腔内包块，包括肝癌、胆囊癌、胰腺癌等腹腔恶性肿瘤。汉之前少闻治癥瘕之方,但自汉仲景后,治疗癥瘕之方绵绵而今已充栋矣。鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等，除了治疗肝硬化，肝脾肿大之外，常常用于原发性肝癌、转移性肝癌等。

曹东义 · 发表于 2023-5-20 09:57:12

曹东义发表于 2023-5-20 09:56. J: U% ~+ S7 M( g' v' E
《伤寒杂病论》中的恶性肿瘤& k: h/ w8 m; \
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一《金匮要略》中的恶性肿瘤

老教授:
[文件]

老教授:
我用了50年的时间，对于《伤寒论》逐句逐字详细的与西方医学进行比较、对照，综合分析，得出的结论是：张仲景没有说假话，每一条、每一句，以及全书的整体都能够与西医临床相吻合，112方，除了烧裈散之外，111方在现代都在广泛使用。

曹东义，河北省中医药科学院:
好的。我转贴一下

老教授:
谢谢你

曹东义，河北省中医药科学院:
不客气，需要想你学习

曹东义 · 发表于 2023-5-29 17:29:27

热入血室证与少阳病
“热入血室”见于《伤寒论》第143，144，145及216条及《金匮要略•妇人杂病脉证病治第二十二篇》第l～4条。经过历代中医学医家的讨论和完善，现特指“妇女经期、产后或施行人流，引产术后等，在血室（子宫）空虚之际，感受外邪所致病者。主证见下腹部或胸胁下硬满，发热恶寒，重则可有白天神志清醒，夜晚则胡言乱语，神志异常等。 “热入血室”现多认为属于盆腔炎性疾病(包括子宫内膜炎、子宫体炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎)和产褥感染的范畴，常发生在宫腔操作术后和产后，也有现代研究按照“热入血室”理论治疗经期感冒、经期神志异常、产后发热、产褥期精神病、产后禁用词语血肿、流产后眩晕等也取得了良好的效果。
妇人杂病脉证并治第二十二
1 妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
2 妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。
3 妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。
4 阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。
本条与8~18条相连续。（太阳瘀热证，太阳蓄血证）
【解读】
子宫内膜炎是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变，细菌可沿禁用词语，宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜。通常宫腔有良好的引流条件及周期性内膜剥脱，使炎症极少有机会长期停留于子宫内膜，但如急性期炎症治疗不彻底，或经常存在感染源，则炎症可反复发作，严重者可影响子宫肌层，成为子宫肌炎。子宫内膜炎可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎。慢性子宫内膜炎常与慢性宫颈炎、慢性输卵管炎同时存在，是导致流产的最常见原因。
急性子宫内膜炎如未能及时控制，进一步引起子宫肌炎、急性输卵管炎、盆腔炎等，患者体温明显升高，可达39℃以上，下腹部有明显压痛。如果引起慢性盆腔炎，最终可以发展为冰冻盆腔。
通常宫腔有良好的引流条件及周期性内膜剥脱，使炎症极少有机会长期停留于子宫内膜。
“经水适来”是指先有发热恶寒（子宫内膜感染的表现），接着月经来潮，感染的子宫内膜随着月经子宫内膜的自然脱落，得到引流，所以能够自愈。如果临床表现严重的话“当刺期门，随其实而取之。”也就治愈了。
“经水适断”是指月经之后发生子宫内膜炎，距离月经来潮的时间尚远，这时候需要使用小柴胡汤治疗。
“阳明病，下血谵语者”是指高热，禁用词语下血，谵语等，因为感染与子宫内膜一起脱落，虽然病情看起来很严重，但是由于引流通畅，自愈的可能性很大，针灸治疗就可以了。
第4条阳明病，下血谵语者，此为热入血室，……。本条与8~18条相连续，即子宫内膜炎与附件炎等发展为盆腔腹膜炎发、盆腔炎、盆腔脓肿、盆腔纤维化等，即太阳瘀热证（桃核承气汤），太阳蓄血证（急性盆腔炎，抵当汤；慢性盆腔炎，抵当丸。）
【结论】
热入血室（小柴胡汤证）可以属于少阳病，或者半表半里证，不属于少阳证。

曹东义 · 发表于 2023-5-31 10:52:13

试论少阴病
《伤寒论》辨少阴病脉证并治
281 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
282 少阴病，欲吐不吐，心烦但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。
【解读】
少阴病是由太阴病发展而来的，太阴病与慢性消化功能障碍是一个证态，随着病情的恶化，太阴病发展为少阴病，慢性消化功能障碍发展为全身营养不良，体质衰弱。少阴病与全身营养不良体质衰弱是一个证态。营养不良的早期一般无自觉症状，随着病情加重会出现如下临床表现：①疲乏无力，不爱活动，喜坐卧，精神萎靡不振，应对能力迟缓，记忆力减退。与但欲寐一致。②消瘦。③多尿，因热量不足而致消瘦者，早期尿量常增多，一昼夜可达2000~3000毫升以上（所以小便色白，正常为淡黄色），夜尿明显增多。其原因可能是肾脏浓缩能力降低、尿比重低所引起；当病情进一步发展，多尿现象反而转化为少尿。④循环系统，营养不良时血压多数下降，容易出现体位性昏厥，严重时心脏收缩力减弱，心率减缓。出现脉微细的脉象。⑤消化系统，在热量供应不足的早期，食欲常亢进。随着疾病的发展，胃肠道的消化腺体分泌逐渐减少，肌肉松弛，胃酸减低，甚至缺乏，消化腺体萎缩等，消化能力显著减退，易出现消化不良，食欲不振及腹泻、腹胀等症状。由于唾液腺分泌减少，可以出现口腔干燥口渴的表现（自利而渴）。⑥营养不良性浮肿。⑦基础代谢率下降，体温下降在36℃以下，故畏寒甚剧，四肢发凉等。严重时与寒厥一致。⑧其它，患者常有贫血，当蛋白质缺乏时更明显，严重者血小板下降，血管脆性增加，容易引起出血；患者常有肢体酸麻痛、骨骼疼痛，腱反射迟钝等现象。长期营养不良有血钙过低可形成骨质疏松脱钙现象；由于血管张力减退及血容量不足使休克容易发生。可见少阴病与严重的营养不良体质衰弱是一个证态，其发展结果则是全身衰竭状态（厥阴病）。这个证态一经确立，只要符合严重的营养不良这个状态，无论是否具有“脉微细，但欲寐，自利而渴，小便色白”这些典型表现，都属于少阴病，不应当受少阴病的典型临床表现的限制。每一经的提纲，都只是提出最具代表性的症状，用以表明该经在《伤寒论》系统中的位置或者说“状态”。

曹东义 · 发表于 2023-5-31 10:52:51

曹东义发表于 2023-5-29 17:293 _3 _, `7 B, s) b. {6 Z% N2 u3 s# a
热入血室证与少阳病
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六经的实质

在《伤寒论》之前，关于“病”的完整概念还没有建立起来，《内经》在对疾病的诊断方面，有的根据症状下结论，有的根据脉象下结论，把两者结合起来考虑较少。长沙马王堆出土的《五十二病方》，武威旱滩坡汉墓出土的《武威汉代医简》表明，当时对于疾病的治疗都是根据症状或病名用药，一组药物还没有“方名”，还没有证的概念，方与证没有联系，脉象与证也没有联系，基本上没有舌象的描述。《伤寒论》首先把脉与证建立起固定的联系，以证与脉象的结合作为一个诊断单元，也作为“病”的诊断依据，提出了六经病的完整概念体系，把每一经病作为一篇来表述，标题为“某某病脉证并治”，每一病有提纲，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“阳明之为病。胃家实是也”，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”等，都是对某一病的高度概括，包括症状、脉象及病机，以最简洁的语言表述出该病的特征。
在《伤寒论》中，对病、证、症还没有规定明确的界限和定义，但是病、证、症概念的内涵和外延已经基本确定。“症”是指病人的感觉或者医者检查后得到的感觉，包括近代西医的症状和体征，如发热、腹痛、下利、按之石硬等。“证”则是一组具有内在关联的症状和体征的组合，它反映了一定的病机。在《伤寒论》中证与脉象是平行的，要求脉、证合参，确定某种病机，以决定用某个方剂治疗，每一个方剂都有方名，具有固定的药物组成。这时脉和证建立了比较确定的关系，脉、证有时可以相互取代，如“脉弦”往往代表少阳证，“脉浮”代表太阳病，“柴胡证”代表少阳病具有脉弦、胸胁苦满、默默不欲饮食等临床表现。后世医家对证的概念进一步完善，“证”代表一组相对固定的、临床上经常见到的、具有一定内在联系的症状和体征的组合，反映一定的病机，并以脉象、舌象作参考与验证。所以现代“证”的概念往往是一组症状和体征、脉象、舌象的组合，演变成一个诊断单元。例如，1990年8月广州科技出版社出版的“中医证候规范”（邓铁涛主编）前言中说：证候（简称“证”）既是中医的疾病模型，又是中医学特有的诊断概念。而《伤寒论》中的“证”往往是一个诊断及治疗的单元，包括方、药在内，如小柴胡汤证，桂枝汤证，四逆汤证等。更有以方统证的分类法，如徐大椿著的《伤寒类方》。《伤寒论》中的“病”则是脉象与证的组合，如上述。《伤寒论》中的许多证中也有脉象，所以病与证在形式上没有明确的界限，例如少阳病与少阳证有时混称，太阳病在有的条文中指“中风桂枝汤证”，在有的条文中指“伤寒麻黄汤证”。但从每一篇的篇名冠以“某某病脉证并治”来看，“某某病”是由许多有关联的证构成的。从系统论的观点来看，《伤寒论》的子系统是六病，每一病的子系统是证，所以六病，病以下分证是一种疾病分类方法。后世学者认为，这种分类方法是张仲景在继承《素问·热论篇》六经分证基本理论的基础上，结合脏腑、经络等各种学说，以临床实践为根据，提出“六经辨病，辨证施治”的诊疗体系。这个体系有史以来首次展示了（1）外感热病是一个由轻到重、由简单到复杂、由表及里的动态变化过程；（2）病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系，以及相互鉴别的关系，表现出既相联系又相区别的辩证关系；（3）阐明了病与证之间的从属关系；（4）在规律性演变的基础上又有许多特殊性，如变证、坏病、合病、并病、直中等，因此强调辨证施治；（5）疾病分类的最终目的是为了正确使用方剂，“外感热病是一个动态变化过程；病与病之间，证与证之间具有规律性的演变关系”，在《伤寒论》中“证”与“方”为一体，所以方剂之间的变化也可以看作是一个“动态变化过程”，“具有规律性的演变过程”。
   《伤寒论》不仅揭示了外感热病的发生发展动态变化规律，而且继承了《神农本草》和《伊尹汤液》的成果，与之构成了直接的渊源关系，把证与方、药融合为统一的整体，形成了六经辨病，辨证施治的系统诊疗体系，可以说张仲景融合了汉以前的所有医、药成果，形成了自己独特的《伤寒论》诊疗体系，不仅为临床中医学奠定了基础，而且为中医方剂学奠定了基础。
   疾病的分类法与其它学科的分类法一样，在不同的历史时期有不同的原则和标准，随着科学的发展分类法也在不断的进化。中医对外感热病的分类就有六经分类、卫气营血分类、三焦分类以及八纲分类、脏腑分类、方证分类等等。卫气营血分类继承了六经分类法，着重于疾病的发生发展演变过程，温病学说又按病因把温病分为：春温、暑湿、湿温、秋燥、冬温等，与卫气营血分类共同构成温病学分类的平面构架。近代西医的感染病曾经是西医内科的主要内容，由于抗菌素与磺胺类药的发明，传染病、寄生虫病从内科中分出来，成为传染病科学。随着抗菌素的发展及广泛应用以及免疫学的发展和免疫制剂的广泛应用，传统的传染病基本上得到控制，传染病学与各科的感染病又综合为感染病学。感染病学对感染病的分类一是以病原体分类，一是以人体解剖学分类。以病原体分类：病毒感染病、细菌感染病、衣原体感染病、支原体感染病、霉菌感染病、原虫感染病、蠕虫感染病等；以人体解剖学分类：呼吸系统感染病、消化系统感染病、循环系统感染病、泌尿系统感染病、神经系统感染病等。
   对于疾病，至今没有令人满意的分类，包括ICD编码（世界疾病分类）也不能完全满足临床治疗的需要，上述中、西医对感染病（外感热病）的分类各有其优缺点。中医六经分类法、卫气营血分类法，是把感染病（外感热病）作为一个整体研究，着重于疾病的发生发展演变过程，而对于各器官系统（各脏腑）疾病的特异的临床表现则描述不清楚、不确切。西医按照器官系统及病原体感染分类，对于各种病原体感染不同的器官系统，对于急性典型期的临床表现及分类非常明确，但是对于感染引起的全身性变化以及疾病的演变过程则无法按解剖学、病原体分类，如全身炎症反应综合征、弥漫性血管内凝血、休克、水电解质紊乱、应激反应等病理过程，是任何病原体感染，任何器官系统感染都会出现的病理过程。所以现代医学应当在新的理论指导下，形成一种新的分类方法，能够包容、涵盖《伤寒论》、温病以及现代感染病学等分类方法的长处，否定、扬弃它们的短处。
   尽管张仲景没有给病、症、证下定义，但他把病、症、证区分开来，并以它们之间存在的关系建立起病、证结合的理论体系，在疾病分类学的历史上是一次突破，这种分类方法与达尔文进化论、动物分类法，门捷列夫元素周期分类法，人类社会历史进化分类法具有同样的思路与光辉。当把元素按照原子量从小到大，按照结构从简单到复杂排列起来的时候，门捷列夫发现元素的性质随着原子量的增加呈周期性变化这一规律。按照这一规律把元素排列成表，这些元素又可分为7个周期，18列和9个族，每一族元素的化学性质相似。从单细胞原生动物门发展到脊椎动物门，动物界分为11个门，脊椎动物门又分为6个纲，最复杂的动物是哺乳动物纲，最高等的哺乳动物是人属。“个体发育是系统发生的简短而迅速的重演”，从受精卵发展成为胎儿，重演了从单细胞进化为人类的过程。达尔文用充分的事实和理论论证了生物的进化，进化论第一次对整个生物界的发生发展作了规律性的解释，揭示了生物由简单到复杂，由低级到高级的进化规律。人类社会历史也经历了由简单到复杂，由低级到高级的进化过程，这个过程包括：原始公社社会、奴隶社会、封建社会、资本主义社会、社会主义社会和共产主义社会。元素是构成宇宙最基本、最简单的物质结构；人类社会活动是当今宇宙中已知的最复杂的运动形式，是亿万个人体活动的综合；人类是当今宇宙中已知的最复杂的物质结构、最高等的生物，人类的进化是最复杂的问题之一。这三者的分类方法的共同点都是揭示了事物由简单到复杂，由低级到高级的发生发展动态变化过程，这个过程既是连续不断的又是分阶段的，阶段与阶段之间又是可以鉴别的；除了这些一般规律之外，还有许多特殊规律存在。感染病（外感染病）是病原体、社会因素、自然因素共同作用于人体，引起人体的病理变化，这种动态变化过程应当界于人类社会活动与元素结构之间，所以疾病的演变与分类应当符合上述规律。《伤寒论》六经分病，六经传变，病与证之间的关系完全符合上述分类方法的共同点，而近代西医对于疾病的分类方法没有反映出疾病由简单到复杂、由轻到重、由表及里的发生发展的动态变化过程，按照病原体分类，按照人体解剖学分类这种传统的分类方法，还没有进化到综合的系统分类方法。《伤寒论》六经分病，温病的卫气营血分类方法属于综合的系统分类方法，由此演变来的证态分类方法也属于综合的系统分类方法。证态分类方法涵盖、包容了《伤寒论》、温病以及感染病的分类方法，也只有在证态分类方法的基础上才能把《伤寒论》与温病统一起来，才能真正认识六经的实质。这就是在解读《伤寒论》原文之前，首先论述中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系相融合，证态概念体系，系统论、参考系与中、西医融合的关系的道理。

曹东义 · 发表于 2023-5-31 10:53:31

曹东义发表于 2023-5-31 10:52
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老教授:
[文件]

老教授:
《伤寒论》的六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴而言。
《素问•热论》关于"一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴"以及"今夫热病者,皆伤寒之类也"等论述,创立了六经辨证
《伤寒论》4，伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。伤寒两三日,少阳阳明不见也,为不传也。太阳主表,一日则太阳受邪,至二日当传阳明,三日当传少阳……余类推
这是张仲景的原义。后人以为临床实践不是以人数为标准，就把张仲景的原义改变了！张仲景的原意是指疾病的传变顺序而已。
目录往往是理论体系的理论构架，《伤寒论》的目录为什么按照太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴排列呢？这种排列张仲景不是掷筛子，而是有意为之！他的根据是什么？
关于《伤寒论》是六病还是六经？中医界颇多争论！我趋向于六经！六经传变是病机，把《伤寒论》联系为一个有机的整体！具有传变的含义，符合进化论、系统论、整体观，不要小看了古人的睿智。六病并列，传变的含义比较差，与西医疾病并列类似。
有了六经传变的思路，温病学才会有三焦传变与卫气营血传变！给中医外感热病学的发展开拓了道路。疾病的传变与西医的疾病发生、发展过程是同一个道理。

曹东义，河北省中医药科学院:
好的

老教授:
[文件]

曹东义，河北省中医药科学院:
谢谢，继续转帖到网上

曹东义 · 发表于 2023-6-3 12:02:48

《金匮要略》中的瞑眩反应
好转反应(瞑眩反应)的表现及说明：
《书经》云：“药不瞑眩，厥疾勿瘳。”大意是说治病的时候如果不出现瞑眩反应（好转反应），疾病难以痊愈；医圣张仲景也有类似记载：“三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳”。“如冒状”，就是指醉酒似的，昏昏沉沉的样子，医圣叮嘱让病人不要诧异，是附子中毒的表现，也是药物达到治疗作用的标志。个人的体质及病理状态不同，会有不同的反应。具有代表性的好转反应症状主要有： 
1 原有的症状稍微加重；2 皮肤长出斑疹或皮肤痒；3 轻微腹泻或便秘；4头晕、头痛；5 睡眠情况差或较想睡觉；6 口干舌燥、排气、流汗等，也可能有出汗的表现。
瞑眩反应，即附子的毒副作用，轻度中毒的表现，也是药物达到治疗作用的标志。

腹满寒疝宿食病脉证病治第十
17
【原文】
腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
乌头煎方：
乌头大者五枚（熬，去皮，不咀）
上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
19
【原文】
寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
乌头桂枝汤方：
乌头
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
桂枝汤方：
桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚
上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。

【解读】
药后出现头昏目眩，如醉状或呕吐，是药已中病“瞑眩”反应，也是轻度中毒的征兆，但反应因人而异。如有上述现象，而无其他不良反应者，可不必处理，停止服药。如反应过重，出现：心悸、呼吸困难、痉挛、昏迷等，则是重度中毒现象，急当救治，以免延误病机。
“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”是药已中病“瞑眩”反应，也是轻度中毒的征兆。参考：17条乌头的副作用。
乌头中毒多与超量、生用、配伍不当或与酒同用有关。表现症状为口舌、四肢及全身发麻、头晕、耳鸣、言语不清及心悸气短、面色苍白、四肢厥冷、腹痛腹泻等症。可用中药蜂蜜冲服解毒或饮绿豆汤。
中毒症状
1、神经系统：四肢麻木，特异性刺痛及蚁行感，麻木从上肢远端（指尖）开始向近端蔓延，继后为口、舌及全身麻木，痛觉减弱或消失，有紧束感。伴有眩晕、眼花、视物模糊。重者躁动不安、肢体发硬、肌肉强直、抽搐，意识不清甚至昏迷。[7]
2、循环系统：由于迷走神经兴奋及心肌应激性增加，可有心悸、胸闷、心动过缓、多源性和频发室性早搏、心房或心室颤动或阿-斯综合征等多种心律失常和休克。
3、呼吸系统：呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困难、紫绀、急性肺水肿，可因呼吸肌痉挛而窒息，甚至发生呼吸衰竭。
4、消化系统：恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进，少数有里急后重、血样便、酷似痢疾。
在《金匮要略》与《伤寒论》书中。可见乌附药的大量出现在不同方中，无论是外感寒邪，或是内伤、杂病的治疗起了很重要的作用。在<伤寒论>的112方中，原文里说到使用附子方的地方，约35处，这比例约3.2比1，也就是说不到4张的处方中就有一张方要用附子。如此多的使用附子应该引起我们的思考，说明附子在祛寒温阳、救逆方面和重要性。其中使用的生附子与炮附子与我们今天的炮制方法都有所不同。当时的炮法有可能是用火炭灰来煨发炮的。用量常是一至3枚。去皮、破(切)八片。

痰饮咳嗽病脉证病治第十二
36
【原文】
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。
桂苓五味甘草汤方：
【解读】小青龙汤方：细辛三两与麻黄三两（去节）干姜三两甘草三两（炙）桂枝三两（去皮）同为三两，换算为克应该是10~15克。现在细辛常用量为3~6克，在这个方剂里，细辛的用量显然是超量，引起毒性反应是理所当然的。张仲景果真按照此量用细辛，本条所述临床表现是细辛超量中毒的临床表现，本条的描述也是真实可靠的。
细辛的不良反应与副作用：1.神经系统：临床上有报道在80分钟内共服细辛约15g左右，服药后40分钟，自觉头胀痛，随即出现呕吐、汗出、烦躁不安、口渴、面色红赤、呼吸急促、脉洪数、颈项强、瞳孔微散大、体温40.5℃，并出现意识不清、牙关紧闭、面色红赤、瞳孔散大、角弓反张、四肢瘛瘲、小便闭塞、少腹膨癃等。2.心血管系统：中毒量的细辛可引起心律失常、血压升高、心跳加快，并伴见口干烦躁、汗出等。3.呼吸系统：对呼吸的抑制属中枢性，最突出的表现为呼吸急促、有窒闷感。4.消化系统：治疗剂量有时可引起恶心、呕吐等副作用。若大剂量或长期服用，对肝脏有一定的毒性，其机理是细辛所含黄樟醚对肝微粒体酶有抑制作用，可导致肝脏肿大及脂肪变性。当持续用药可致发肝细胞癌瘤。5.泌尿系统：对肾脏有一定毒性，慢性肾脏病者服用较大剂量的细辛，可导致急性肾功能衰竭。表现为少尿、无尿。
本条与细辛不良反应：
大剂量细辛挥发油可使中枢神经系统先兴奋后抑制，使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。另外，细辛对于心肌有直接抑制作用，过量使用可引起心律失常。中毒时主要表现为头痛、呕吐烦躁（冲气）、出汗、颈项强直、口渴（多唾口燥）、体温及血压升高、瞳孔轻度散大、面色潮红等（面翕热如醉状），“手足痹”是指感觉神经抑制的缘故，痹厥是指神经系病，肢体疼痛麻木等。
如不及时治疗，可迅速转入痉挛状态，牙关紧闭，角弓反张，意识不清（时复冒者），四肢抽搐，尿闭（因复下流阴股，小便难），最后死于呼吸麻痹。
细辛不良反应与本条支饮（伏饮）服用青龙汤下已的临床表现完全一致。多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与细辛的毒副作用一致。
这是现代小青龙汤组成：麻黄(去节)10-15g，芍药10-15g，细辛3-6g，干姜10-15g，甘草（炙）10-15g，桂枝(去皮)10-15g，五味子3-6g，半夏(洗)10-15g。在这个方剂中细辛用了3~6g，不会出现本条的临床表现。至于效果如何，可想而知。在治疗膈间伏饮的时候，细辛用3两出现毒副作用，而在《伤寒论》中，用三两没有见到毒副作用的描述，说明基础病不同，同一个方剂，可以引起不同的药理作用。那么，同样用量在膈间伏饮中为什么会出现毒副作用？
伏饮，小青龙汤为什么副作用大？伏饮是指顽固、长期发作的阻塞性肺病，即肺源性心脏病（支饮）的早期代偿期，这时候右心室代偿性肥大，心肌功能已经出现异常，细辛对于心肌有直接抑制作用，过量使用可引起心律失常。二者叠加，增加了细辛的副作用。余类推。
中医认为：因本方多温燥之品（细辛），故阴虚干咳无痰或痰热证者，不宜使用。过服本方,容易伤阴,因此,一般只宜在风寒引起的哮喘急性发作时使用。待症状缓解之后,即改用其他方剂善后。小青龙汤，支饮体虚者不宜使用，如果体虚者，细辛用量过大，容易引起毒副作用，如本条所述。
冲气，是小青龙汤的副作用或者毒性作用，与细辛的毒副作用一致。与奔豚气、欲做奔豚在病机上不等同。
所以，本条是指细辛过量引起的毒副作用。支饮与肺源性心脏病是一个证态，细辛毒副作用与心力衰竭心脏功能异常相叠加，毒副作用加剧，表现出细辛的中毒症状。
本条是在服用小青龙汤之后出现了毒副作用之后，使用“茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲”。本方与苓桂术甘汤（奔豚气）、苓桂甘枣汤（欲做奔豚）都是治疗冲气的方剂，但是病机不同。三方只有一味药不同，即五味子、白术、大枣；三方都有茯苓、桂枝、甘草。
本条茯苓桂枝五味子甘草汤的适应症是：小青龙汤治疗肺源性心脏病（支饮）重叠的副作用，与细辛的不良反应相关，用五味子敛气；苓桂术甘汤的适应症是：轻度的奔豚气（食道反流）；苓桂甘枣汤的适应症是：欲做奔豚，即电解质紊乱、低血钾引起的胃肠逆蠕动

2025 岐黄文化国际论坛暨孙思邈大健康适宜

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