本帖最后由 曹东义 于 2020-3-22 17:05 编辑 & h# F! c; e' v2 x
& `7 O- K# @, u5 }6 s) c, J新冠肺炎，它既是伤寒、也可是温病、瘟疫、热病 曹东义 河北省中医药科学院
0 [1 Q, F1 w# z中医与西医不同，西医把传染病划分为三类，有几十种；
; B/ Y1 `6 t7 O0 ?) P- p, M中医不这样划分，伤寒与温病的区别，不是肺炎与脑炎，肝炎与肠炎的不同，而是把所有的传染病一起综合起来考虑。; o6 `! u, q* z# V8 Q
在甲骨文时代，说它是瘟疫，是因为它有流行性；
8 Z; L7 j* y, F8 {2 s在《内经》的时代，说它属于热病，是因为它的主要表现是发烧；
- C1 I# z, G6 f% |. `伤寒与温病的差异，虽然与季节、诱因有关系，但是，主要是因为人的体质不一样，在同一个条件下，有的人患病之后需要辛温解表，有的人需要辛凉解表，入里化热之后，就没与区别了。
+ e$ v# O1 Z- S1 W0 o不能说“新冠肺炎”，只需要辛温解表（伤寒），而不能辛凉解表（温病）； + e& v% j4 k U
瘟疫也是这样， 有人说新冠肺炎是“寒湿疫”，难道它从始至终，都需要“散寒化湿”吗？不可能！ , `- {# `" i4 ?& u6 k6 @7 E# O5 U- R
这是教材培养中医的错误，误把中医说的“病”，与西医说的“病”对等起来。( s8 X# V; K9 q7 D( i$ @
# z$ M- X+ ^( E一百年的“求同存异”，结果，丢了自己，把中医学术搞乱了，“没有标准了”。4 Q! P0 H( }& s7 f
经历，这次新冠肺炎，应该“求异存同，走向复兴。” 1 k; c0 ]7 w- |( u& m3 c
2003年的非典，2020年的新冠肺炎爆发之后，中医界表现出的种种乱象，都是伤寒、温病教材造成的，它们没有站在历史的深度思考，也没有站在时代的前沿看问题，而是沿着历史上形成的错误，加深了伤寒与温病的裂痕，硬把伤寒与温病的区别，说成是病因、病机、传变、诊法、治则、方药完全不同的两大体系，人为割裂了两者的历史联系和现实临床实践密不可分的关系，让临床一线的中医人员，一遇见传染病就胆战心惊，不知道这是教材说得伤寒，还是温病，犹豫不决，心中无底，严重阻碍了中医治疗传染病的临床救治作用发挥。
3 y; A) E% Q9 s6 [一、伤寒与温病之争，不能“关公战秦琼” 伤寒学派的兴起，在东汉时期，由《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说奠基，张仲景《伤寒杂病论》完成了六经辨证体系，彻底取代了《素问·热论》建立的“热病诊疗体系”，这种诊疗模式的转化，也让热病成为了“千年绝学”。 张仲景临床手段丰富的成功经验，在晋唐时代独步天下，历经宋金元时期，各位临床医家不断创新，直到明清时代，有大量涌现的有效方药。但是，即使临床效果再好，也进不了张仲景“封闭”的“经方体系”。因此，逼迫很多中医学者创立了瘟疫、温病体系。 温病学“另起炉灶”的原因，不是病因、病机、诊法、治则、方药不同，是为了区别于张仲景而“找说法”，不得已而另立新说。 很多人不清楚，张仲景的“经方”，不是张仲景一个人创造的，是其改编了《汤液经》的方药，加减变化自成体系而已。 张仲景不是“原创”，而是用活了经方，他的本意，中医治疗传染病，不是只有113方，397法，而是可以“勤求古训，博采众方”，不断创新发展，而不应该“始终顺旧，各承家技”。 张仲景时代的温病，是“发热而渴”，没有恶寒表证的狭义温病，不需要解表，因此与明清时期需要“汗之”的温病概念完全不同。 / C+ ]6 h u- A: A1 d, y- K) j
二、伤寒与温病的区别，只是发病类型和证候不同 遇到传染病爆发的时候，很多中医人员受教材的影响，首先要区分这是温病，还是伤寒？或者属于哪种瘟疫？ 这都是教材误导的结果。 其实，古人说的热病，是从证候表现以发热为主；瘟疫是说发热的疾病，具有流行性；温病学强调伤寒病需要辛温解表，而温病必须辛凉解表，入里之后就没有区别了。也就是说，即使是伤寒，到了阳明、少阳阶段，根本不用考虑是否由寒邪引发了。 这也说明，即使按照温病学家的说法，都是“始异而终同”，无再需分原来判定的寒邪、温热邪气；吴又可说的“疫有九传”，也是不离表证和里证，并不是要有“九个治法”。 在中西医协同、并存的当代，说清楚伤寒与温病的区别，其意义更大。 9 z1 L# ^/ Y6 V, w+ R+ `* H7 k9 L
也就是说，中医所说的伤寒与温病的区别，不是肺炎与脑炎、肠炎与肝炎的疾病类型不同，而是发病类型不同，这与个人的体质有关系，因此才表现出不同的证候。 即使都是新冠肺炎，有的人需要辛温解表，有的人需要辛凉解表，有的人需要化湿解表，不能“千人一方”，更不能“一方到底”不能变化。 有人不了解《内经》“五疫之至，皆相梁易，无问大小，病状相似”的本意，以为每一次只流行一种瘟疫，似乎“一气之下”都“病状相似”，就必须“治疗一致”，似乎可以与西医一致，甚至可以完全对应了。 这是一种误解。 “一气之下”，有人发病，有人不病；发病之后，治疗各不相同。 不仅不同的人，治疗方法不同；而且，同一个人，在不同时期，其治疗方法也不一样。 这才是张仲景的“随证治之”的治病心法。 否则，“一气之下”，只有一个方，就背离了张仲景的精神，是错误的治疗思想。
) v' @3 @* g$ D三、辛温解表的目的是“散热”，而不是“除寒” 外感病的辛温发汗与辛凉解表法，一向被教材说成伤寒和温病表证治法不可逾越的鸿沟。 但是，伤寒是热病，不是虚寒病。 张仲景的时代，没有辛凉解表法，也罕见辛凉解表方，他对伤寒表证并未言“当辛温解表”，或“当散寒邪”，而只云“当解表”、“当发汗”。 张仲景对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂。并且要温覆，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，其慎辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证，详加论述，多达60余条，也说明了这一问题。 辛凉解表虽为温病学治疗外感热病的主要方法，但也不可过用寒凉，否则寒主收引，表闭不解，病亦不去。 正如叶天士所云：“在卫汗之可也，到气才可清气。”说明不到里热亢盛的气分阶段，就不可应用寒凉药物直折其热，章虚谷也云：“邪在卫分，汗之宜辛凉表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重也。” 吴鞠通将仲景桂枝汤收为《温病条辨》第一方，用以治有恶寒表证的温病，此虽遭后世讥议，但其出方立论符合经典思想，也在临床行之有效。 总之，辛温、辛凉发汗，皆取其辛散透邪。否则，过温则有碍病势之热，过凉则闭其腠理，使邪热不能外达，故均非所宜，但辛凉比辛温易施，少有变证。 5 F$ m8 Z, h3 C
四、温病概念的变迁，导致了临床医生的混乱 张仲景在《伤寒论》中指出温病的证候为：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。 此处“太阳病”三字不是提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称，而是发病第一天之意。 “恶寒”是太阳表证必备的证候，恰如古人所云：“有一份恶寒，便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”，故与《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之”一样，只能是“发病第一天”之意。 仲景受《热论》学术思想影响，也有“伤寒一日，太阳受之”的论述。同理，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条**中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。 这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。 《伤寒例》对温病初期不恶寒的描述更为明确细致：“从立春后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒变为温病”。立春节后冰雪消融，春暖花开，又无突来的风寒，病人不可能在近期内感受寒邪。于是，古人就认识到疾病的远期原因---“冬时伏寒”，发病之时即壮热烦渴，且不恶寒，可推知其为里热外发，非寒从外入。无寒邪在表，故不恶寒。 对伏气温病的治疗，因其为里热外发，无恶寒表证，故当直清里热，无须发汗解表；又因伏气温病，为里热外发，壮热烦渴，无麻黄汤、桂枝汤的证候，故知仲景必不以麻、桂之剂治无表证之伏气温病；另外，因其为里热亢盛之证，其白虎、柴胡、承气、竹叶石膏诸汤势在必施。
8 ~6 F/ L6 e" z1 w五、教材沿用古人观点，加剧了伤寒与温病的混乱 认为温病有恶寒表证的观点，起源于宋代，背离了张仲景关于温病不恶寒的概念，为后世寒温论争埋下了隐患。教材承袭了前人的错误，人为割裂了伤寒与温病的密切联系。 叶天士云；“盖伤寒之邪留恋在表，然后化入里；温邪则热变最速。” 温邪既然可以“热变”，说明其为病初期不热，或亦有恶寒表证。其“在卫汗之可也”的卫分证，也属表证无疑。 吴鞠通《温病条辨》也沿用前人的错误，并且进一步对仲景关于温病初期不恶寒的观点，采取明确的否定态度。他说：“仲景所云不恶寒者，非全不恶风寒也，其先也恶风寒，既热之后乃不恶风寒也。” 吴氏不仅明确表示温病初起有恶寒表证，而且其所论温病之中包括冬温、春温、风温、暑温、湿温、秋燥、温毒等四时众多温病和热病，与汉代之前的广义伤寒所包括的众多热病基本相同，可以称之为广义温病。 温病学说发展至清代，其概念含义已由伏气变为新感；由多发于春季变为可泛发于四季；由里热外发变成由表入里；由治当清泄里热变为治当发汗泄表。此与张仲景伏气温病说的学术观点有了明显的区别，故可名为广义温病。 自从广义温病学说否定伏气温病的观点，确认温病可泛发于四季、初起有恶寒表证、治当发汗解表之后，温病与伤寒的界线便由模糊而重叠起来，使二者融为一体，即广义温病等于而不是属于广义伤寒。 伤寒教材、《温病学》教材，普遍认为伤寒与温病初起均有恶寒表证，只是伤寒多见于冬季。在证侯上伤寒发热轻恶寒重，鼻流清涕，口不渴，脉浮紧或浮缓，以此与温病的发热重恶寒轻，鼻流浊涕，口渴，脉浮数相区别。 但是，求之《伤寒论》原文和临证实际，靠这些细微的区别是难以区分伤寒与温病的。 因为“温病之恶寒轻”，不可能轻于伤寒之恶风（所谓恶风者，有风则恶，无风则不恶）；发热重也不可能达到壮热烦渴的气分或阳明阶段；桂枝汤证之“鼻鸣干呕 ”，麻黄汤证之“无汗而喘”，绝非鼻流清涕之意；脉浮缓或浮紧，不是脉浮迟。 况且麻桂方皆可用于脉浮数者，如《伤寒论》原文云：“脉浮而数，可发汗，宜桂枝汤。”“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。” 故温病学家所称卫分证，与仲景所论伤寒表证，二者并无明显区别。 伤寒入里化热之后，其清解攻下之法亦无二致。 所以，广义温病学论治的证侯，并不出仲景书外。其所不同者，主要在于对病因的认识，以及解表方药的温凉差异。 中医是通过分析病证来归纳病因的，即审证求因。 温病概念演变之后，温病证侯已与伤寒难以区别，其病因又何以能有伤寒与感温之截然相反？ 由此可见，外感病的伤于寒和感于温热的不同病因学说，皆为古今不同医家认识上的差异而致，不是区别伤寒与温病的根据。 划分伤寒与温病，应以证侯为据，且不可胸中先横一个寒字，或先存一温字，然后强行割裂。 如上所述，温病概念的变迁导致寒温关系的复杂化。 寒温关系复杂化的实质，是使温病与伤寒在初起证候上的差别消失，其治法也因之而完全相同。即广义温病等于而不是属于广义伤寒。 病因之寒温，缘于古今医家认识上的差别，不是区分伤寒与温病的依据。
: G5 P4 x: `' l: g为了在中西医并存、中西医协同的时代，充分发挥中医治疗传染病的优势，必须破除伤寒、温病学教材的定义，拆除两者之间的篱笆墙，解放中医药一线人员的思想，放手使用中医治疗方法，进一步提高中医药的治疗效果。
4 g1 d1 z/ G: w8 F9 M有关理论探索，请参考曹东义编著的《中医外感热病学史》、《中医群英战SARS》、《中医热病新论》、《寒温统一辨治外感病》等。 2020-3-16 2 j5 v8 ^! Y7 Y( u; X9 S' C$ J$ L7 \
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