[第258期]常见肠道疾病的诊治

　　一、常见的肠道疾病

　　1、细菌性痢疾

　　简称菌痢,是志贺菌属(痢疾杆菌)引起的肠道传染病。

　　临床表现

　　主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。菌痢常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。疗效欠佳或慢性变多是因为未经正规治疗、未及时治疗、使用药物不当或耐药菌株感染。因此，早期诊断、早期治疗是治愈的关键。

　　（1）急性菌痢:急性腹泻，伴有发冷、发热、腹痛、里急后重、排粘液脓血便;全腹压痛、左下腹压痛明显。

　　（2）急性中毒型菌痢(多见于2-7岁儿童):起病急骤，突然高热，反复惊厥，嗜睡、昏迷，迅速发生回圈衰竭和呼吸衰竭。肠道症状轻或缺如。

　　（3）慢性菌痢:有持续轻重不等的腹痛、腹泻、里急后重，排粘液脓血便的痢疾症状，病程超过两个月。

　　2、肠结核

　　肠结核是结核菌侵及肠道引起的慢性特异性感染。本病早在50~60年代曾得到很好的控制，近年来发病率有增加趋势，非典型的病例不少见，主要是内科治疗，外科治疗主要是肠结核引起的并发症，如狭窄梗阻、出血、穿孔、炎性肿块及内外瘘。本病多继发于肺结核痰菌阳性，粟粒型肺结核血行播散。好发部位：末端回肠及回盲部（85%以上）

　　临床表现：

　　①发病年龄：20 ~ 40岁青壮年

　　②结核中毒症状：溃疡型明显，增生型轻微

　　③溃疡型表现：

　　a、慢性腹痛、腹胀，痉挛性疼痛，以右下腹脐周多见。

　　b、腹泻便秘或交替，稀便为主，无黏液脓血。

　　c、体症：右下腹压痛、肠鸣活跃；

　　④增生型表现：

　　a、右下腹肿块固定且有压痛，边界不清

　　b、腹部阵发性绞痛，高调肠鸣，肠型；

　　c、腹泻便秘或交替，但以便秘为主。

　　⑤肠内外瘘、腹腔脓肿时可有发热，腹部有明显压痛肿块 。

　　3、克罗恩病

　　Crohn病在临床上并不多见，多数为内科治疗。整个消化道均可发病，最多见为末端回肠，亦称末端回肠炎，节段性肠炎，肉芽肿性肠炎，非特异性肠炎。

　　病因不明,①与多种因素有关,②与自身免疫有关

　　临床表现：

　　1、发病年龄：任何年龄，以40岁以下为主

　　2、发病隐匿，病程长3、主要症状（全身症状外）

　　①梗阻症状：腹胀、腹痛性质不定;②腹泻症状：无黏液脓血③便血症状：大量便血少见④穿孔：急性穿孔，形成急性腹膜炎慢性穿孔，形成内外瘘⑤潜在恶性变

　　4、溃疡性结肠炎

　　是一种局限于结肠粘膜及粘膜下层的炎症过程。病得多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病理漫长，常反复发作。本病见于任何，但20-30岁最多见。

　　临床症状：

　　(1)受累结肠粘膜呈现多发性浅表溃疡，伴有充血、水肿;病变多由直肠起始，往往累及结肠，呈弥漫性分布。

　　(2)肠粘膜外观粗糙不平，呈现细颗粒状，组织脆弱易于出血，或可覆盖有浓性分泌物，似一层薄苔附着。

　　(3)结肠袋往往变平或变钝，以至纽袋消失，有时可见到多个大小不等的假息肉。

　　(4)结肠粘膜活检病理变化呈现炎性反应，同时常可见到粘膜糜烂，隐窝脓肿，结肠腺体排列异常及上皮改变。

　　5、肠易激综合症

　　肠易激综合症(irritable bowelsyndrome,IBS)是一种胃肠功能紊乱疾病，其特征为腹痛、腹胀、便秘或腹泻。

　　临床表现 最主要是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。

　　（1）腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。

　　（2）腹泻 一般每日3-5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。

　　（3）便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。

　　（4）其他消化道症状 多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。

　　（5）全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。

　　（6）体征 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

　　6、肠梗阻

　　肠梗阻是肠腔的物理性或机能性阻塞、发病部位主要为小肠。小肠肠腔发生机械阻塞或小肠正常生理位置发生不可逆变化(肠套叠、嵌闭和扭转等)。小肠梗阻不仅使肠腔机械性不通，而且伴随局部血液循环严重障碍，致使动物剧烈腹痛。呕吐或休克等变化，本病发生急剧。病程发展迅速，预后慎重，如治疗不及时死亡率高。

　　临床表现：

　　（1）腹痛：掌握不同类型肠梗阻的腹痛特点： ①机械性  ②绞窄性  ③闭袢性

　　（2）呕吐：高位、低位、结肠梗阻、绞窄性梗阻、麻痹性肠梗阻

　　（3）腹胀：高位、低位、结肠梗阻等

　　（4）停止自肛门排气、排便

　　7、结肠息肉

　　大肠息肉是指一类从黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，多见于直肠和乙状结肠。大肠息肉只是一个统称，

　　从病理上可分为:

　　(1)腺瘤性息肉。包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤，此种息肉发生癌变的概率最大，尤以绒毛状为著，被称为癌前期病变。

　　(2)炎性息肉。包括溃疡性结肠炎、克罗氏病、血吸虫病等炎性肠道疾病所致的息肉。

　　(3)错构性瘤。幼年性息肉及色素沉着息肉综合征。

　　(4)增生性息肉，又称化生性息肉。

　　后三种息肉统称为非肿瘤性息肉，几乎不发生癌变。

　　临床表现

　　⑴大便性质的改变如便血、大便稀烂不成形带有黏液或脓血。

　　⑵排便习惯的改变表现为大便次数增多、便秘、或腹泻与便秘交替。

　　⑶部分病人有腹痛。

　　⑷有时可看见带蒂息肉脱出肛门外。

　　8、短肠综合症

　　短肠综合征是由于不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由广泛小肠切除所致，有时也可由小肠短路手术造成，由于上述疾病造成保留肠管过少，引起营养物质的吸收障碍，而表现为腹泻和营养障碍。严重者可危及病人生命。

　　临床表现

　　最主要的是早期的腹泻和后期的严重营养障碍。早期的症状是不同程度的水样腹泻。多数病人并不十分严重，少数病人每天排出水量可达2.5-5.0L，可使脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱平衡失调。数天后腹泻次数逐渐减少，生命体征稳定，胃肠动力开始恢复，但消化吸收功能极差。

　　9、急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。急性阑尾炎一般分四种类型:急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

　　临床症状:

　　（1）腹痛:典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。

　　（2）胃肠道症状:单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

　　（3）发热:一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。

　　（4）压痛和反跳痛:腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。（5）腹肌紧张:阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

　　10、结肠癌结肠癌

　　是消化道中最常见的恶性肿瘤之一，结肠癌、直肠癌约占全身恶性肿瘤的15％，而结肠癌占其中的40％，且有逐渐增高趋势。死亡率在男性居第三位，仅次于肺癌、胃癌；在女性仅次于乳腺癌，占第二位。发病年龄为41~55岁最高，男女比例  2：1

　　临床表现：

　　（1）排便习惯与粪便性质改变：常为早期症状。

　　（2）腹痛：也常为早期表现之一。

　　（3）肠梗阻症状：多为晚期表现。

　　（4）腹部肿块：右半结肠，特别是盲肠多见。

　　（5）贫血及全身症状

　　（6）其它：周围脏器受侵的表现。

　　二、肠道疾病的日常调护

　　1、养成良好的饮食习惯，定时定量，每餐只吃八分饱。如在吃下顿饭前稍有饥饿感，可始终持有旺盛的食欲和良好的消化吸收功能。每餐粗细粮搭配合理，多吃蔬菜、水果，既可均衡营养，又能保证每天摄入必要的维生素，因为维生素可促进食物在肠道中的移动，保持肠道中含有一定量的水分，促进消化，防止便秘。

　　2、胃肠道和消化系统活动是由植物神经调节的，而精神与植物神经的关系十分密切。良好的精神状态可以提高人的消化能力，增强食欲，因此保持良好的心情，对胃肠道的健康来说十分重要。

　　3、提倡戒烟和适量饮酒，如已有消化系统疾病应烟酒立断。

　　4、不要乱服损伤胃肠的药物，如因病需长期服用，最好同时服用胃粘膜保护剂，以减少药物对胃粘膜的损害。

　　5、注意饮食卫生，不吃变质食物，不吃街头无卫生保障的食品。冷食吃得过多，也会造成"脾胃虚寒"，出现腹痛、腹胀等不适症状。由于腹部喜暖怕凉，胃肠道遇寒冷刺激时易出现痉挛，出现阵发性腹部绞痛，故应根据天气情况增减衣服，夏天入睡时也应将腹部盖好，防止受凉。

　　6、健康的体质有利于消化功能的正常活动，良好的消化功能也能促进增强体质，二者相辅相成。功能减弱者做腹部按摩，也能促进胃肠蠕动，如能长期坚持，对功能性消化不良和习惯性便秘均可起到有效的保健和治疗作用。

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