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许公岩先生苍麻丸治呼吸病证阐微
马京雪 发表于:2020-2-24 10:09:14 复制链接 发表新帖
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许公岩先生行医70余年,对呼吸系统疾病特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到,尤精于湿证的辨证论治,并创制“苍麻丸”为其治疗湿证的代表方剂,颇具临床疗效,值得传承及临床推广应用。在临床中,我们传承的不仅仅是苍麻丸方药本身,更多的是对苍麻丸背后蕴含的治法(理法方药)的传承。结合临床体悟,提出观点如下。

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1.呼吸系统咳痰喘与痰饮水湿密切相关 3 n5 l4 b& k- s0 d
  
内经曰:“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”。阐述了饮食水谷的运化过程,也常被作为痰饮水湿产生的病因分析。故后世多将痰饮水湿的形成责之为肺脾肾、三焦的功能失调。而脾为后天之本,居于中焦,脾失健运为痰饮水湿停聚的根本原因。故有“肺为储痰之器、脾为生痰之源”的论述,强调了脾的因素。
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脾居中焦,斡旋四旁,脾主升清、胃主降浊,脾胃之气的升清降浊是维系人体气机升降平衡的重要因素,痰饮水湿与脾失健运互相影响,脾失健运导致痰饮水湿内停,反之遏阻脾胃气机则加重脾失健运。

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痰饮水湿停聚于体内,可为有形,亦可为无形。停聚于内,易影响气机升降出入,随气可逆于上而迫于下,随气机上下周流,故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛等;饮气逆于胃则呕吐,凌于心则悸,射肺则咳,上逆则喘满、眩晕,滞于胃则心下痞,下迫则二便不利。故呼吸系统主症的咳痰喘与痰饮水湿密切相关,如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇曰:饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。说明了咳是水饮证的主要症状表现之一;而胸中有留饮,其人短气而渴;凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气;肺饮不弦,但苦喘短气;支饮亦喘而不能卧……;夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,金匮肾气丸亦主之;从上述条文可见仲景反复论述了痰饮水湿在里可导致喘、短气等呼吸系统症状。

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而仲景常用来治疗咳痰喘的方剂,如:咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之;咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之;咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之;咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。皆是从痰饮水湿论治咳痰喘,更是强调了痰饮水湿与咳痰喘的密切关系,验证了后世的痰为夙根之说法。叶天士在《三时伏气外感篇》更是明确指出痰饮水湿与咳痰喘的关系:“水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,危期速矣”。

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综上所述,痰饮水湿在里可影响到肺的气机宣发肃降失常,从而表现为一系列的咳痰喘症。仲景论咳痰喘多由水饮所致,其所创治疗方剂中亦多包含祛饮之法,或解表利饮、或行气利饮、或温化水饮、或攻下水饮等,方虽千变,法却如一,都从痰饮论治,表明了咳喘与痰饮水湿密切相关。
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2. 苍麻丸源自经方
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许公岩先生认为认为痰饮水湿内停可致咳、痰、喘,而痰饮水湿责之于肺脾肾三脏,而尤以脾为关键,在“湿家理脾为要”的思想指导下,采用苍麻丸加减论治。
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许公岩先生临床创制的苍麻丸源自经方,方药组成为:苍术、麻黄、桔梗、莱菔子。苍麻丸的命名即来自于方中的主药苍术、麻黄,二药合用配伍始见于《金匮要略》的麻黄加术汤、越婢加术汤。《金匮要略•痉湿暍病》:湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤……。《金匮要略•水气病》:里水,越婢加术汤主之……;里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。
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苍麻丸中药虽四味,但组方配伍严谨,紧扣病机。苍术辛苦温,燥湿健脾,使脾气上升,上归于肺;麻黄辛温通阳发汗利水,宣肺以助肺气肃降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气化痰湿以助胃气下行,桔梗辛平以复脾肺之升降。

" D9 E$ `: h2 E. F/ l3.苍麻丸中苍术、麻黄比例动态配伍( K# H$ ]1 v: I/ f' R
  
仲景时期术尚不分白术、苍术,《神农本草经》曰:术,味苦温。主风寒湿痹……。陶弘景指出术有白术、赤术两种,赤术即是苍术。至《证类本草》始有苍术之名。后世对于苍术、白术,多以苍术味辛苦温,偏于燥湿健脾,祛风湿;而白术味苦甘温,偏于补气健脾,燥湿利水。故而对于湿邪,苍术偏胜,如《本草纲目》认为苍术:治湿痰留饮……脾湿下流……。故而后世对于湿邪偏重,多用苍术。苍术祛湿并无病位表里之分,如苍术祛湿邪表的有麻黄加术汤、九味羌活汤等;祛湿邪在里的有中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙等;若痰湿已蕴热,或湿热证,亦可配伍选用,如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。故许公岩先生认为湿家理脾以苍术更为得力,故用苍术而非白术。
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麻黄辛温可发汗解表,宣肺利小便,开鬼门洁净府,配伍苍术则具有升脾宣肺而化湿之功。许公岩先生通过长期临床观察运用,发现两药用量配伍不同,其作用有异。如苍术、麻黄等量使用,临床常见能发大汗;苍术倍于麻黄则发小汗;苍术3倍于麻黄常则有较强的利尿作用,见尿量增多;苍术4倍、5倍于麻黄,虽无明显之汗利作用,而湿邪却能自化。
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许公岩先生认为苍术理脾化湿必用18g之重量才可作为主力,6g小量之麻黄宣肺以接苍术升脾气之力,并可使其不致发汗而重伤肺气。苍术得麻黄之助,能行表里之湿而利小便,是许老经多年临床经验的总结。多年来科室传承苍麻丸,通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍,达到汗、利、化的作用,广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

- p8 k$ j9 [: h4.麻黄不在于发汗而在于通阳
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痰湿水湿皆属于阴邪,产生病因归根于脾胃失健,归属于太阴病范畴,故仲景曰:病痰饮者当以温药和之。也被后世誉为痰饮病的治疗大法。
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苍麻丸中,麻黄味辛温,量大或与桂枝等配伍,则具有解表发汗之功效,但小剂量或经配伍后,可无发汗而有利小便的治疗作用。临床中,对于无明显表证者,苍麻丸中取用小剂量的麻黄,取其辛温通阳而非辛温发汗解表,故本方麻黄不在于发汗而在于通阳。
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《伤寒论》第40条小青龙汤方后注曰“以麻黄发其阳故也。”46条“所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”可见麻黄秉辛温之性,可通阳、发越阳气,故而具有解表发汗、利小便之作用。阳气通畅可使小便通利,而小便通利标志着气机通达、阳气通畅。故叶天士在《外感温热病篇》曰:通阳不在温而在利小便。即临床治疗不在于给予多少温性药物,而重在温化,使小便通利,湿邪得以祛除。4 ]4 [: M( \  I
  
许公岩先生临床使用苍麻丸,苍术多在12~30g,而麻黄用量在1~6g,可见许公岩先生更重视健脾升清在升降中的比例,更多的是取麻黄辛温通阳利小便的作用,而非发汗解表。
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  5.苍麻丸体现了肺脾同治
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在中医整体观念指导下的“治病必求于本”是中医的原创思维,在治疗肺系疾病时,不能单纯治肺、见痰治痰、见咳止咳,而应从整体出发,需要考虑脏腑间关系及互相影响。肺为娇脏,《内经》曰“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”。皆说明肺易受到其它脏腑及邪气的影响而发病。
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痰饮水湿可导致肺宣发肃降失常从而表现为咳痰喘,“脾为生痰之源,肺为贮痰器”。故许公岩先生认为脾胃失健是其发病的基础,寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿性黏滞,留恋不解,难以速去,久治不愈。究其原因,关键在于湿邪为患,遏阻气机,使脾的上升与肺的下输功能减弱。许公岩先生经过反复探索,认为临床治疗需以脾为关键,侧重理脾宣肺,加强升脾宣肺的气化功能,就能使湿去痰消,而咳喘速愈。并深切体会到选用苍术、麻黄效果最为理想。苍术辛苦温,因其辛温之性有助于脾气升清,上归于肺;然在脾失上升、胃失和降之时,必不能下输膀胱,用麻黄辛温通阳、宣通肺气,将湿邪予以通调输,水精各得其所,以促脾胃转输复常。二药协同共具升脾宣肺之功,则阳通痰消湿化,脾复健运,痰无所生,则咳痰喘自愈。

2 F; I2 f( Q, \9 G6 \6 R. w6.苍麻丸体现了气机升降理论
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《内经》云:“非升降,则无以生长化收藏”;“升降息则气立孤微”。升降学说是中医的独特理论之一,升降是中医脏腑之间特有的机能,通过一升一降的矛盾统一,维持脏腑正常生理功能。苍麻丸即体现了升降理论的临床应用。

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五脏皆有升降,在饮食入胃的水谷精微生成过程,即津液代谢中则以脾胃的气机升降作用尤为突出。中焦脾胃是升降的枢纽,所谓升降指升清与降浊,清是食物中的精微之气,浊是食物中的糟粕。由脾胃来掌控心肺之阳降和肝肾之阴升。在《内经》中多有论述,如《素问·经脉别论》“食气入胃,散精于肝,食气入胃,浊气归心,经气归于肺……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱……。”体现了脾、胃二者一升一降,维持着水谷津液的正常代谢、敷布濡养五脏。
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痰饮的形成,不外脾失健运、升降失调,令正常的津液不能升清降浊,停聚于局部为痰饮。痰饮作为病理产物,反之可以作为新的致病因素,不仅阻遏脾胃的正常升降运化,阻遏气机的正常运行,从而变证百出,“为喘为咳,为呕为泄……。” " x  @; }9 U' j& h
  
咳喘病的根除关键在于后世三仁汤提出宣上畅中渗下之法,畅中即运筹帷幄之中而决胜千里之外的关键环节。故调脾胃气机之升降,承上启下。若无畅中之法,上何以得宣?下何以得渗?许老在咳喘病的治疗中时时注重恢复脾肺升降之气机,从而使脾之清阳升,肺气肃降。苍麻丸中以莱菔子化痰理气通腑以助胃气下行,桔梗辛平以复脾肺之升降功能。体现了肺脾气机升降。
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7.莱菔子推化痰湿法 3 x/ d  U/ c8 H* Y, F
  
“病痰饮者当以温药和之”。即用药使之“和”,使脏腑恢复正常的生理功能。若实者攻之而去即是和法,若是痰湿已蕴热,清热祛湿亦是和法;若脾虚痰湿内停,则健脾祛湿即是和法。但归根结底,调达气机,邪气祛除是根本。

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咳痰喘等多有痰饮夙根,故常见多夹痰湿瘀等病理产物。积食与积湿均可造成脾运不健、脾被湿困,而使痰浊之邪上泛于肺,多见苔腻、纳呆、腹满不适、大便黏滞不爽者等症状,多为积湿黏腻与积食阻滞于肠。对于湿邪粘滞留恋不解,或邪有所附,单单采用健脾祛湿、芳香化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法,湿邪难以祛除,而主用“推化痰湿”法来治疗,常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化, 以急复其脾肺气化的本能。其目的在于消除体内所形成的痰湿水饮,因势利导,使湿浊之邪有出路,可使咳痰喘明显减轻,亦是和法范畴。其中莱菔子推痰降气、宽中和胃,具行气、化痰、通腑、降气为一体,如三子养亲汤中亦有莱菔子。个别患者初服可能有泻下作用,甚或发生腹痛,但湿除尽则大便自然正常。     

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临床中,推化法亦多有运用,如攻逐痰热的礞石滚痰丸,轻法频下的枳实导滞丸,都是具体攻逐法在痰饮中的具体应用。多年来科室以苍麻丸的推化寒湿法临床应用效果显著。
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8.苍麻丸的临床适应征为寒痰湿邪在里
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痰饮水湿的生成与脾密切相关,苍麻丸紧扣病因病机,苍术、麻黄合用肺脾同调,桔梗、莱菔子宣降气机,推化寒湿,故以方测证来看,其临床适应征为痰湿在里而热象不显者,即寒湿在里。从六经角度而言,苍麻丸的适应征为太阴病范畴的痰湿内蕴。从脏腑来看,当属痰湿、寒湿困遏肺脾。临床寒痰湿邪在里多见:痰多且粘稠,胸脘满闷,食纳欠佳,四肢乏力,腹胀不适,大便粘滞不爽,口不渴,舌苔厚腻等证时。即为苍麻丸的典型适应征。
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9.小结 ( g( ]% a  ?% S" [
  
慢性咳痰喘是临床中呼吸系统最常见的症状,也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则多较难治疗,素有“外不治癣、内不治喘”的说法,一定程度上也说明了临床的治疗难度。临床发现呼吸系统的咳痰喘多兼见痰饮水湿,并多由与痰饮水湿所致。
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许公岩先生认为痰湿治疗虽与脾、肺、肾三脏密切相关,但多以脾为重点。在辨证论治基础上应用苍麻丸加减治疗慢性咳痰喘。苍麻丸辛开肺胃、升脾宣肺化湿而肺脾同治,推化寒湿、推陈致新,升降出入气机流通则痰湿易除,着重理脾宣肺、畅达气机,疗效确切。并通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍,达到汗、利、化的作用,广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。 " q- S  I) y, ]2 m3 ~
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作者:马家驹  王玉光
$ k' o" x  @# q单位:首都医科大学附属北京中医医院
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