[第186期]膝骨关节炎的诊治

　　一、什么是膝关节骨关节炎？

　　膝关节骨关节炎又叫退行性关节炎、变形性关节炎，是一种以关节软骨高吸收和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性、进展性关节疾病。

　　临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征，病变累及骨、滑膜组织及关节周围支持结构，是老年人关节疼痛及致残的主要原因，严重威胁着人类的健康与生活。

　　1、膝关节骨关节炎的流行病学

　　临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。有研究表明，50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上几乎100%罹患该病，特别是近年来随着生活节奏的加快，该病的发生呈日益年轻化的趋势。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。

　　2、膝关节骨关节炎的中医认识

　　骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。中医学认为，膝关节骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。《张氏医通》云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”本病实为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。

　　二、膝关节骨关节炎的发病因素

　　1、年龄因素:膝关节在人体中负重最大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。

　　2、内分泌因素:内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性病变，继发膝关节骨性关节炎。

　　3、肥胖因素 :本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。

　　4、创伤 :膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节的不稳定，是继发膝关节骨性关节炎的原因。

　　5、炎症 :膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。

　　6、关节异常:膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。

　　三、膝关节骨关节炎的诱发因素

　　关节损伤，肌肉无力；气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压；关节过度活动。

　　膝关节骨关节炎的加重因素：关节生物力学环境改变；代谢/内分泌障碍；关节营养障碍

　　生化改变:骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。

　　继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。

　　四、膝关节骨关节炎的主要临床表现

　　疼痛：膝关节骨性关节炎疼痛多以钝痛为主，疼痛剧烈者较少见，疼痛同时常伴沉重感、酸胀感、瘀滞感及活动不适。疼痛发生多与气温、气压、环境因素及情绪等有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节内侧。

　　疼痛特点：疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。

　　活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。

　　负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为"戏剧院膝痛征"，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。

　　主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。

　　静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。

　　肿胀：由于软组织变性增生、关节积液、滑膜肥厚、脂肪垫增厚等所致。甚至是骨质增生、骨赘等引起。常多种因素并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。

　　关节畸形:膝关节骨性关节炎所致畸形以膝内翻畸形多见，严重者伴小腿内旋，大腿肌肉萎缩。

　　活动功能障碍:运动异常，如打软、跪落感、失稳感、摩擦感、交锁（关节内游离体致等）、弹响等;僵硬，强直（因为关囊挛缩、关节内外粘连、髌骨活动度减少，口绳肌挛缩等）。

　　五、实验室检查

　　全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑

　　X线检查:关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。软骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个，一般直径不超过lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。

　　关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。

　　六、膝关节骨关节炎的中医分期标准

　　早期（瘀沫期）：主要表现为疼痛或膝部酸软不适，关节主动活动时疼痛，上下楼梯、走坡路时疼痛加重，查体可见膝周软组织肿胀、明显压痛，髌下脂肪垫压痛明显。髌骨研磨试验示轻微粗糙感，Ｘ线示软组织肿胀影、部分积液征、轻微骨质增生，关节间隙对称。

　　中期（筋膜拘挛期）：主要表现为胀、痛、屈伸不利、僵硬感，关节活动时伴有弹响声或摩擦音，晨起或从坐位站立时疼痛或僵硬明显加重，稍微活动后可减轻，过多活动后又加重。查体：关节有明显摩擦感或弹响，关节活动功能轻度受限，无关节畸形及股四头肌萎缩，Ｘ线显示髌骨上下极有轻度骨质增生，髌骨与股骨髁相对软骨下骨质硬化，胫骨髁间棘变尖，可见胫骨平台一侧或两侧轻度骨赘形成，关节间隙基本对称。

　　晚期（筋结病灶形成期）：除具有中期表现外，此期症候表现如持续酸痛、发软、发僵、关节活动部分受限，并可出现关节强直、内翻或外翻畸形，查体可触及压痛点、条索、结节状物，常合并肌萎缩，髌骨研磨试验粗糙、甚至推之不动。Ｘ线可见膝关节多处骨赘形成，伴有明显的骨质疏松，关节间隙部分狭窄，内侧或外侧不对称，可有骨囊肿形成或可见到关节内游离体。

　　七、膝关节骨关节炎如何诊断？

　　通过详细询问病史，根据症状及拍片检查，即可来诊断骨关节炎。膝关节骨关节炎的中医证候诊断：

　　1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

　　2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

　　3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

　　4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

　　八、膝关节骨关节炎应该如何治疗呢？

　　关节骨关节炎的治疗目的:减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。

　　膝关节骨关节炎的治疗原则：早诊断，早治疗，综合性，长疗程。

　　膝关节骨关节炎的分期治疗：根据膝骨性关节炎早、中、晚期的病理改变，结合中医特色，总结出一套完备的治疗膝关节骨关节炎的“三部曲”。

　　一部曲：早期膝关节骨关节炎的非手术治疗：早期症状，膝关节轻微疼痛，活动时疼痛加重，疼痛常为阵发性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。早期在X先上无明显异常改变。

　　中医辨证用药：（1）风寒湿痹证。治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风，防己，黄芪，羌活，独活，桂枝，秦艽，当归，川芎，木香，乳香，甘草。

　　（2）风湿热痹证.治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽，当归，甘草，羌活，防风，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，独活，黄芩，生地，白术，细辛等。（3）瘀血闭阻证。治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁，红花，当归，五灵脂，地龙，川芎，没药，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。（4）肝肾亏虚证。

　　治则：滋补肝肾，强壮筋骨。推荐方药：熟地，仙灵脾，骨碎补，土茯苓，川牛膝，炒莱菔子，秦艽，白芍，鸡血藤，鹿含草，全蝎粉（冲），蜈蚣粉（冲），地鳖虫粉（冲）。

　　特色疗法-中西医结合综合治疗

　　1、减少关节负重，减轻症状，保持关节稳定，是OA主要治疗策略。

　　2、为保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当进行肌肉锻炼，每日至少进行15min直腿抬高锻炼。

　　3、药物治疗。 中医药根据不同病人辩证施治，分别给予活血化瘀、补益肝肾、散寒除湿、通络止痛等不同的中药内服。西药主要以改善症状和改善病情两类药物。仍然以抗炎止痛药（对乙酰氨基酚、罗非昔布、塞来昔布）和非类固醇抗炎药（NSAID）（双氯芬酸、美洛昔康）为主。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用，可以长期使用。

　　中西药结合的优势：克服了单纯西药治疗副作用大的弊端。骨性关节炎患者往往需要长期服用药物治疗西药治疗一段时间后消化道副作用，如上消化道出血、溃疡、穿孔等，还有药物会引起血小板凝集抑制等副作用。 中西医配合，发挥西药止痛快速优势又汲取中药健骨通络、活血止痛特点（临床常用药物杜仲、骨碎补、红花、穿山甲、牛膝、桑寄生、白术、菟丝子、秦艽、羌活、独活等）。拓宽了治疗途径：既可以采取中药内服又可以采取外洗、外敷、热敷及中药离子导入等。治疗途径，针对不同病情可灵活选用。中药外敷治疗是利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功效，所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用；热能可使皮肤黏膜充血扩张，使药物的有效成分能渗透到关节组织内；两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。中药热敷，通过局部用药使药力直达病灶，效力集中，可选用防风、牛膝、威灵仙、五灵脂祛风湿，活血止痛，宽筋藤祛风舒筋通络，红花、刘寄奴活血散瘀；中药外敷能更好地发挥其活血化瘀、舒筋通络、消肿散寒止痛、通利关节、松解粘连作用使局部皮肤充血，改善局部血液循环，促进局部炎性物质通过毛细血管吸收消散。中药外洗及中药离子导入，后者采取特定仪器从而发挥中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活。常用药物制川乌、制草乌天南星、海桐皮、王不留、红花、香附、穿山甲等以上各种方法配合口服西药及关节腔内注射糖皮质激素、透明质酸钠等药物显著提高了治疗效果。中药治疗以中医整体观念为指导，治疗针对膝关节局部用药的同时兼顾肝、肾、脾等脏器，通过药物提高了相关脏器机能，做到了标本兼治。常用药物杜仲、牛膝、桑寄生、菟丝子、白芍、白术、钩藤、天麻等。

　　中医手法以中医脏腑经纶理论为指导，采取相应的经络腧穴通过点穴舒筋，既可以恢复股四头肌和绳肌的肌力，以改善关节的稳定性和功能状态；通利关节，促进局部血液循环，加快局部代谢，促进膝关节无菌性炎症的吸收和致痛物质的代谢又能够调理相关脏腑达到通利血脉、壮骨强筋。现代医学研究显示手法治疗可减轻骨内压，减低全血黏滞性，有利于血液流动，为组织代谢提供充足的营养和氧气，并并利于致痛产物的清除。中医针法、灸法等治疗同样以中医脏腑经络理论为指导采用特定腧穴达到蠲痹止痛目的。常用腧穴阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、委中、秩边、肝俞、悬钟等。理疗：局部行TDP神灯照射，配合自制外用中药外敷。膝关节局部行活血化瘀、舒筋活络、散寒止痛等不同的中药蒸汽浴治疗。

　　二部曲：中期膝关节镜下微创手术治疗。

　　中期症状：膝关节主要以活动性疼痛为主，由阵发性变为持续性，膝关节活动范围减小，常有卡的感觉或关节绞锁症状。膝关节X线片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈轻度唇样增生或骨赘形成，甚至内外翻畸形，俗称“罗圈腿”。

　　中期治疗：首先采取保守治疗。保守治疗无效情况下，行膝关节镜下关节腔探查清理术治疗。

　　膝关节镜下关节腔探查清理术：用于诊断、治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术。

　　优点： 1、患者痛苦小、并发症少，恢复快，疗效显著。2、通过小切口可清理增生的滑膜，变性剥脱的关节软骨，摘除游离体，吸除各种致炎致痛因子等。3、延缓关节骨性关节炎进展。

　　膝关节镜适应症:1.膝关节滑膜病变，包括创伤性滑膜炎、类风湿性滑膜炎、色素绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、牛皮鲜性关节炎、滑膜皱襞综合征、血友病性关节炎等非炎症性关节炎。2.半月板损伤。3.髌股关节损伤与疾病，如：髌股关节炎、髌股关节不稳、髌股脱位、半脱位。4.膝关节骨性关节炎。5.膝关节粘连和功能障碍。6.韧带损伤，包括前后十字韧带及内外侧副韧带损伤。7.关节内骨折、软骨损伤。8.膝关节化脓性关节炎。9.痛风性关节炎10.人工全膝关节置换术后粘连、功能差。

　　三部曲：后期膝关节骨关节炎关节置换

　　后期症状:膝关节在静息时疼痛，膝内外翻、屈曲畸形，功能活动障碍，行走不便。

　　膝关节X线片：关节间隙消失，胫骨内外侧平台塌陷，增生严重，出现严重的膝内、外翻、屈曲畸形。后期以手术治疗为主，手术治疗包括全膝置换、单髁置换、髌股关节置换等。

　　膝关节置换是通过手术将已磨损破坏的关节面切除，部分或全部由人工制造的关节部件所代替，使其恢复正常平滑的关节面及功能。使用寿命可达10-20年。

　　术后功能锻练，术后制定一套完备的无痛锻炼方法指导患者练功，术后三天下地活动，术后一周膝关节屈曲可达90°。

　　九、膝关节骨关节炎应如何预防？

　　早期诊断，早期治疗是膝关节骨关节炎预防的关键。1.健康指导：自我行为疗法，树立信心，消除顾虑，减少不合理的运动，如爬楼梯 、爬山。适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲。2.减肥：以减轻膝关节的负担3.合理的锻炼项目--有氧锻炼、骑自行车、散步、游泳4.合理的锻炼项目--关节和肌力训练:非负荷下关节功能训练：保持关节最大活动度。5、股四头肌肌力训练：股四头肌等长收缩的静力训练及动力训练

　　训练应循序渐进，适可而止，运动环境冷暖适宜。6.饮食指导:常吃西兰花可防骨关节炎， 西兰花中的化学物质萝卜硫素可以减缓软骨受损进程。适当多食含钙的食物，如奶制品、鱼类、蛋类、豆制品、蔬菜和水果等。适当多食含钙和含硫的食物，如芦笋、鸡蛋、大蒜、洋葱等。因为骨骼、软骨和结缔组织的修补与重建都要以硫为原料，同时硫也有助于钙的吸收。

　　7.生活方式指导:注意保暖。膝关节不过于劳累或负荷过重。已出现关节炎疼痛者，平日可使用手杖、助步器等协助活动，减轻疼痛。睡前泡脚，对防治足部关节和膝关节的骨关节炎大有裨益。注意保护患病关节，如佩戴护膝等，避免发生损伤或活动过度。8.其他注意事项

　　出现膝关节内骨折时，要去正规医院诊治，使骨折端达到解剖复位的要求。建议中老年人可以在医生的指导下适当补充一些钙质或者维生素D等与骨代谢关系密切的药物，多晒太阳。

　　十、针刀治疗

　　小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离粘连增厚的组织，以达到止痛祛病的目的。

　　小针刀治疗 KOA 的机理：1、恢复生物力学平衡 2、松解黏连、 刮除瘢痕、 消除挛缩

　　3、改善微循环、 降低骨内压4、刺激经络、 提高痛阈

　　小针刀疗法的优点：治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。

　　适应证，其主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。临床应用1、颈椎病2、膝骨关节炎

　　3、慢性腰肌劳损4、第三腰椎横突综合症5、肱骨外上髁炎（网球肘）6、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指)7、跟痛症8、腰椎间盘突出症等

　　小针刀治疗膝骨关节炎的操作方法：

　　1、患者采用仰卧位屈膝,膝下垫枕,充分暴露术区。根据膝关节周围病变,寻找髌前皮下囊、 髌内外侧支持带、髌韧带、股四头肌髌骨连结处、髌下脂肪垫、膝关节内外侧副韧带、半月板内外侧冠状韧带等附着点处,寻找筋结、 条束状及压痛点，关节周围骨质增生或骨刺的压痛点。 用龙胆紫做一点状进针标记,后用碘酒、 乙醇消毒,在治疗点用 1%利多卡因注射液局麻。

　　2、松解软组织时用针刀于上述治疗点对准垂直于皮肤,进针刀横行剥离切割为主 5～10 下,当术者手下有松动感即可 。

　　3、松解骨性结构时刀口线与骨刺的竖轴垂直，针刀体与皮面的切线位垂直刺入，通过皮肤皮下组织达骨面，在骨刺的尖部作切开剥离或者行铲磨削平法，关节内外侧行针刀治疗时，刀口线与肢体纵轴平行，切开侧副韧带1 ～2 刀，术后刀口用无菌敷料压迫止血，覆盖针眼，注意防水，保持术区干燥，避免剧烈活动。

　　4、每次选 5～10 个点,双膝可同时治疗,上述治疗 1 次/w，1 次为 1 个疗程，视患者病情需要行小针刀治疗 3～ 4个疗程 。

　　注意事项：避免损伤大隐静脉、隐神经、腓总神经。

　　疗效标准:参照国家中医药管理局 1994 年发布的 《中医病证诊断疗效标准》判定。痊愈：关节疼痛完全消失,无肿胀,功能恢复正常。显效：关节疼痛基本消失,无肿胀,功能基本恢复

　　正常,活动不受限。有效:   关节疼痛、肿胀减轻，功能活动有所好转。无效：关节疼痛及功能无改善。无效患者考虑合并有膝关节炎半脱位，影响治疗效果。

　　膝骨关节炎早期治疗可以使用非甾体类药物，配合中药内服外用对于治疗合并滑膜炎的膝骨关节炎治疗效果更加理想。 保守治疗效果差，可以配合小针刀疗法微创治疗，结合关节内注射玻璃酸钠可以提高治疗效果。不切开而达到手术切开目的，在治疗膝骨性关节炎方面是一种较新的治疗方法，且疗效确切，值得临床推广。针刀疗法作为一种新兴的微创疗法，它既传承了传统中医针灸疗法，又吸取了现代医学中的手术疗法，加以创新形成的一种疗法。能直达病所纵切横剥彻底松解病灶处软组织，松解粘连、解除挛缩、恢复力学平衡，从而改善或消除临床症状，恢复关节活动功能，阻断病理进程，达到治疗目的。

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