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[第092期]不孕症的中医特色治疗
不孕症：有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕一年未受孕。
一、不孕症的病因及中医治疗策略 1、概念 不孕症：有生育要求的夫妇，规律性生活，未避孕一年未受孕。 原发不孕：婚后未避孕而从未妊娠者，中医称“无子”, “全不产”。 继发不孕：曾有过妊娠，包括足月妊娠、流产、异位妊娠、葡萄胎等，但此后未能再怀孕。中医称“断绪”。 2、怀孕率 具备正常生殖功能的男女，婚后有正常性生活，未避孕，怀孕率： 一年内怀孕约60%； 两年内怀孕约80%； 三年内怀孕约90%。 3、正常生育的条件 （1）有足够数量和活动能力的正常成熟精子； （2）精子能通过宫颈口上行入宫腔进入输卵管； （3）卵巢能产生正常成熟的卵子排出卵巢； （4）卵子能进入输卵管内与精子相遇受精； （5）受精卵一边发育一边行进入宫腔，最终植入子宫内膜； （6）在卵巢分泌足量的激素下生长发育为胚胎。 4、女性不孕的原因 （1）输卵管性不孕：发病率约20%。 ①感染：主要原因 盆腔炎、盆腔结核、阑尾穿孔、流产后感染等导致输卵管粘连、阻塞、形态或蠕动功能异常。 ②子宫内膜异位症导致输卵管解剖结构扭曲异常。 （2）无排卵性不孕：约25%妇女有慢性排卵障碍。 ①多囊卵巢综合症（PCOS）：最常见。 ②卵巢早衰：FSH > 40mU/ml。 ③下丘脑性腺功能不全：过度锻炼、减肥导致的闭经。 （3）子宫内膜异位症：此类患者约20%－30%伴有不孕。 一般认为严重的子宫内膜异位症影响生育功能，主要影响拾卵和卵子转运。 腹腔镜检查是本病的“金标准”。 （4）子宫异常性不孕： ①先天性子宫畸形：单角子宫、子宫纵膈、双角子宫等。 ②获得性子宫异常：子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、宫腔粘连等。 （5）不明原因性不孕：约15%不孕患者找不到发病原因。 ①女性吸烟，影响生育能力。 ②体重过轻或过重。 5、不孕症的临床诊断 （1）病史：月经史、婚育史、既往史、家族史、丈夫健康状况、性生活情况。 （2）体格检查：第二性征、内外生殖器的情况（畸形、炎症、包块、溢乳等）。 （3）特殊检查： ①卵巢功能检查：BBT、血清激素水平测定、LH试纸、B超监测排卵、子宫内膜活检等。 ②输卵管检查：通液或造影。 ③腔镜检查：宫腔镜、腹腔镜检查。 ④免疫因素检查：抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等。 ⑤头颅CT、MRI检查：排查垂体病变。 ⑥甲状腺检查：彩超、甲状腺功能检测。 6、女性不孕症中医治疗 病因病机：主要是肾虚、肝气郁结、痰湿内阻、瘀滞胞宫。 治疗重在肝、脾、肾三脏的功能协调正常。 （1）无排卵性不孕 调经种子，补肾为要 《景岳全书?妇人规》云“女人以血为主，血旺则经调而子嗣。”故女子不孕，首重调经。肾藏精、主生殖。 胞络者系于肾，胞宫通过胞络与肾相连，胎之成与安否亦依赖肾精之充足和肾气之旺盛。 现代研究亦证明，补肾药可提高垂体的反应性和卵巢内激素受体水平，同时调节卵泡发育和促进排卵，可使排卵功能障碍恢复正常。 治则：补肾以填补精血为主，佐以助阳之品，取“滋水更当养火”、 “阳中求阴，阴阳互补”之意。 重视中药序贯疗法： 促卵泡发育→促排卵→促黄体功能→调节血量 ①辩证论治： a、肾气虚证： 婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；头晕耳鸣，腰酸膝软，精神疲倦，小便清长；舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。 治法：补肾填精、温养冲任。 方药：“毓麟珠”加减 菟丝子、鹿角霜、炒杜仲、川椒、党参、白术、茯苓、白芍、当归、川芎、熟地黄、炙甘草等。 中药周期序贯法： 卵泡期：滋养肝肾精血、阴长阳消： 上方加：女贞子、鸡血藤、北沙参、枸杞子、紫河车。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、肉桂、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、仙灵脾、川断、补骨脂。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝、红花、泽兰、益母草、赤芍。 b、肾阳虚证： 婚久不孕，月经迟发，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠，小腹冷感，带下量多，清稀如水。或子宫发育不良；头晕耳鸣，腰酸膝软，夜尿多；眼眶黯，面部黯斑，或环唇黯；舌质淡黯，苔白，脉沉细尺弱。 治法：温肾暖宫，调补冲任。 方药：温胞饮加减。 肉桂、附子、巴戟天、补骨脂、菟丝子、炒杜仲、炒白术、山药、当归、白芍、丹参。 中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子、鸡血藤、黄精、熟地、枸杞子。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、仙茅、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、仙灵脾、川断、肉苁蓉。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝、红花、泽兰、益母草、赤芍。 c、肾阴虚证： 婚久不孕，月经错后，或停闭不行，或提前，量少色淡，经期延长或漏下不止，头晕耳鸣，腰酸膝软，眼花心悸，五心烦热；舌淡，苔少，脉细。 治法：滋肾养血，调补冲任。 方药：“养精种玉汤”加减。 熟地、菟丝子、淮山药、山萸肉、当归、白芍、丹参、茯苓、巴戟天、补骨脂等。 中药周期序贯法： 卵泡期：滋养肝肾精血、阴长阳消： 上方加：女贞子、鸡血藤、北沙参、枸杞子、 紫河车。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、肉桂、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、仙灵脾、炒杜仲、川断。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝、红花、泽兰、益母草、赤芍。 （2）情志不调，肝郁不孕： 中医认为“女子有余于气，不足于血”。 肝藏血，有余之血下注血海。主疏泄，肝的疏泄功能正常，血海能按时满溢，月经正常来潮。 当今女性工作压力大、事繁而伤神，若多年不孕，或自身年龄较大，加之家庭环境及周围舆论压力，以致情志不畅、肝失疏泄、气机郁结，肝郁不孕。 ①肝气郁结证： 婚久不孕，月经延期，量多少不定，或经期腹痛，或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息；舌黯红或舌边有瘀斑，苔薄，脉弦细。 ②治法：疏肝解郁，理血调经。 ③方药：“逍遥散”加减。 柴胡、当归、白芍、炒白术、茯苓、党参、丹参、香附。 ④中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子、鸡血藤、熟地、枸杞子、山萸肉。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、肉桂、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、仙灵脾、补骨脂、巴戟天、菟丝子。 月经期：养血活血通经： 上方加：川牛膝、红花、泽兰、益母草、赤芍。 （3）脾失健运，痰湿不孕： 朱丹溪首先提出“痰湿壅滞、脂膜闭塞子宫，可致不孕”。 多囊卵巢综合征(PCOS) 患者的闭经、不孕、形体肥胖等代谢障碍，正符合“痰湿不孕”的临床特征。 ①多囊卵巢综合征（pcos）：是以持续无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要临床特征。 ②临床表现：月经失调、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症和卵巢多囊性改变等 。 ③病因病机： “脾虚不运，痰湿阻滞”是多囊卵巢综合征肥胖之根本。 中医认为脾主运化水湿，若脾失健运，痰湿内生或平素饮食不当、嗜食膏粱厚味伤及脾胃，则其痰湿内生，湿浊流注冲任，壅塞胞宫可致月经失调、不孕；痰浊壅盛，充溢肌肤，可见形体肥胖。 ④痰湿内阻证： 婚久不孕，多自青春期即形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色晄白；舌淡胖，苔白腻，脉滑。 治法：燥湿化痰，行滞调经。 方药：苍附导痰丸加减。 茯苓、清半夏、莪术、苍术、香附、胆南星、枳壳、生山楂、生牡蛎、白芥子。 ⑤中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：鸡血藤、熟地、枸杞子、山萸肉、紫河车。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、仙茅、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子。 月经期：活血、利水通经： 上方加：川牛膝、瞿麦、泽兰、益母草、赤芍、车前子。 若卵巢明显增大，加穿山甲、鸡内金等。 若腰痛甚者，加杜仲、续断等。 若兼见烦躁易怒、口苦咽干、大便秘结，郁而化热或痰郁化热之象者，加柴胡、丹皮、栀子等。 若溢乳，加炒麦芽。 多毛、痤疮加龙胆草、白芍、熟大黄等。 （4）输卵管性不孕 输卵管阻塞是不孕症最常见的因素，据统计约占不孕的30％～35%。 盆腔炎导致局部粘连，管腔堵塞；或使输卵管伞端、卵巢周围形成炎性粘连，使输卵管伞不能将排出的卵泡输入输卵管，从而影响受孕。 子宫内膜异位、盆腔手术后引起腹膜粘连使输卵管伞端粘连，使卵子不能被摄入输卵管内，造成不孕。 ①输卵管阻塞的主要病机： 瘀血阻滞胞宫，导致冲任二脉不通。 ②治则：活血化瘀通络。 少腹为肝经循行部位，《灵枢?经脉》云“肝足厥阴之脉……抵小腹、夹胃、属肝。”故临床常选用行气活血而入肝经的药物。 ③瘀滞胞宫证： 婚久不孕，月经多推后或月经周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，量少或多，色紫黯，有血块，块下痛减。有时经行不畅，甚或漏下不止，或经间期出血。或肛门坠胀不适，性交痛；舌质紫黯，或舌边有瘀斑，脉弦或细涩。 治法：活血化瘀、通络散结。 方药：自拟“活血化瘀通络方”： 柴胡、赤芍、制香附、丹参、皂角刺、夏枯草、路路通、苏木、王不留行、三棱、莪术等。 若湿热互结：加大血藤、败酱草、黄柏。 若寒瘀凝滞：加桂枝、小茴香、乌药、荔枝核、橘核、吴茱萸等。 兼痰湿者，加陈皮、清半夏、白芥子等。 ④外治法： a、热敷：根据输卵管造影判定输卵管阻塞部位，将小茴香（研碎）和沉香粉入上述药渣中，搅拌均匀后，放入自制的布袋中，外敷患侧腹部，以改善局部血液循环，促进粘连的组织软化并吸收。 b、中药保留灌肠法：每晚一次，经期停用。使药物在直肠内吸收，药物直达病所，促进炎症消散。 c、艾灸：神阙、关元、足三里、三阴交等。 d、足浴：红花、乌药、丹参、赤芍、川芎、艾叶、益母草等。 e、腹部微波理疗：改善局部微循环，促使炎症吸收。 ⑤需要注意的问题： a、经期用活血通经药是关键，病邪可以随经血下而解。 b、输卵管阻塞要注意输卵管自身蠕动能力的正常与否，意义至关重要。 c、月经干净后采用活血通络佐以补肾药，一方面改善输卵管局部血液循环，促使粘连松解，一方面还可以达到促使排卵，促进恢复输卵管本身蠕动功能达到改善结构变化的目的，临床才能取得好的疗效。 （5）免疫性不孕 近年发现不孕症中20％～40% ，是由于免疫原因引起的。 免疫性不孕症患者，其夫妇双方各项不孕症检查指标均正常，但有抗生育免疫证据存在。 如：抗精子抗体；抗子宫内膜抗体；抗卵巢抗体；抗心磷脂抗体；抗绒毛膜促性腺激素抗体等。 ①病因病机：肾虚血瘀是免疫性不孕的主要病因。 《内经》曰“肾生骨髓”，“其充在骨”。中医学中“髓”包括了骨髓和脊髓等。现代医学认为骨髓是中枢免疫器官，是免疫活性细胞的发源地及分化成熟的微环境，在免疫应答及免疫调节过程中起重要作用，因而认为肾为免疫之本。 肾精为生殖发育之源泉。若先天肾气不足，精血亏虚，致肾虚难以受孕；若湿热邪毒，乘机内侵胞宫、冲任，影响气血畅行，致气滞血瘀，瘀阻冲任胞脉，冲任不得相资，则不能摄精成孕。 ②治疗：补肾填精、化瘀解毒。 方药：自拟方。熟地黄、菟丝子、仙灵脾、枸杞子、生黄芪、连翘、金银花、赤芍、丹参、香附、川牛膝。 ③方解：熟地黄、菟丝子、仙灵脾、枸杞子补肾肾，调理冲任；生黄芪扶助正气，托邪外出；连翘、金银花清热燥湿，泻火解毒；丹参养血活血，行血中之滞；赤芍、香附活血化瘀，理气开郁；川牛膝性善下行，有引血下行及引药直达病所之功。 ④中药周期序贯法： 卵泡期：温养精血，补养冲任为主： 上方加：女贞子、鸡血藤、北沙参、山萸肉。 排卵期：重阴转阳、阳气内动： 上方加：羌活、红花、枳壳、茺蔚子。 黄体期：温润脾肾、阳长阴消： 上方加：覆盆子、补骨脂、巴戟天、仙茅。 月经期：养血活血通经： 上方加：红花、泽兰、益母草、茜草。 （6）子宫内膜异位症 ①概念：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。 ②病因病理： a、种植学说 b、淋巴静脉播散学说 c、免疫学说 d、影响因素：遗传倾向、压力、环境污染。（二恶英） ③子宫内膜细胞具有类似恶性肿瘤细胞的侵袭性 。 ④三阶段： 黏附种植－－血管生成－－浸润发展。 ⑤临床表现： a、痛经：渐进性加重，下腹部及腰骶部疼痛难忍；甚至肛门坠痛、刺痛、胀痛；疼痛严重者引起昏厥（休克）。 b、不孕：40－50％。 c、月经失调：经期延长、经量多。 d、性交痛。 ⑥妇科检查： 子宫正常大小或略大，子宫活动受限；子宫后壁、后穹隆可及紫蓝色触痛结节；一侧或双侧卵巢触及囊实性包块。 辅助检查： B超：发现盆腔包块。 腹腔镜：诊断金标准。 ⑦中医病因病机： 子宫内膜异位灶周期性出血，因血不循常道，不能正常排出体外而蓄积于病灶局部，类似中医“离经之血”，离经之血即为瘀血。 瘀血流注经脉脏腑，凝结胞宫、胞脉，积聚日久而形成癥瘕。 盆腔内或可触及卵巢肿物、或可触及包块及触痛结节，皆有物可循；且本病症见痛有定处，故认为异位症应属“癥积”范畴，病在血分，总属血瘀。 血瘀是本病的根本环节。 ⑧中医治疗： a、 寒凝血瘀： 病因病机：经期、产后，凡内伤生冷，或外受风寒；血遇寒则凝，形成寒凝血瘀。 症状：经前下腹冷痛，痛引腰骶，痛甚昏厥，腹痛喜按，得热则舒，夹有血块，肛门坠胀，大便稀溏，四末不温，性交疼痛。舌淡暗，边尖有瘀点，苔薄白，脉沉缓或涩。 治法：温经散寒、活血散结。 方药： 制附片、桂枝、乌药、五灵脂、生蒲黄、三棱、莪术、丹参、皂角刺、生牡蛎、鸡内金、瓦楞子等。 b、气滞血瘀： 病因病机：女性易于抑郁，情怀不畅，使得肝郁不舒，气机阻滞，而气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。 症状：经前下腹胀痛，经行痛剧，痛引腰骶，痛甚昏厥，腹痛拒按，经行不畅，夹有血块，块下痛减，肛门坠胀，经前乳房胀痛，胸闷不舒，性交疼痛。舌紫暗，边尖有瘀点，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝理气、活血散结。 方药：柴胡、丹参、当归、赤芍、三棱、莪术、香附、皂角刺、生牡蛎、鸡内金、瓦楞子等。 c、气虚血瘀： 病因病机：气为血帅，气虚运血无力，血行不畅，则瘀血内停，瘀血日久渐成癥积。 症状：月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐渐加剧，或非经期小腹坠痛，性交痛，肛门坠胀或坠痛，经行量多或有血块，神疲乏力，面色晄白少华，便溏，舌质淡暗或舌体瘀斑、瘀点，舌边齿痕，脉沉细涩。 治法：益气活血、散结消癥。 方药：炙黄芪、炒白术、丹参、生蒲黄、三棱、莪术、香附、皂角刺、赤芍、生牡蛎、鸡内金、瓦楞子等。 不孕症是一个多因素致病的妇科疑难病症，治疗应掌握“治病求本”辩证与辩病相结合的思想，重视调理肝脾肾三脏，只有脏腑功能协调，才能摄精成孕。 诊病时应注意身心同治，要运用疏导的方法使患者放下沉重的思想包袱，保持稳定的心理状态，积极配合治疗。 二、生育力与年龄 1、第一个月的怀孕率最高，连续三个月未怀孕，以后怀孕的可能性越来越低。30岁后的生育力，是20岁早期的1/2。 2、不孕不育的检查 首先是丈夫精液检查，根据精液结果决定女方的进一步检查。 3、性交的频率与生育 禁欲期＞5天 精子数量受损； 减至2天 保证精子密度 ； （ Hum Reprod 2005;20:221-5.） 4、误区-性交越频越不好 5、回顾性研究： 10,000例精液，每天射精，精子浓度和活动正常。 Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger Fertil Steril 2005;83:1680-6. 结果令人惊讶： （1）少精症--每天射精 ， 精子浓度与活动度反而最高； （2）从“严格”的标准评判，禁欲时间不影响精子形态； （3）禁欲10天以上--精子质量降低。 （尽管精子参数能提供了大量的数据支持，但仍不能对精子的功能做出精确地预测） 6、对221对：性交频率与怀孕率 每天 性交：37%。 隔天： 33% 每周二次：15%。 J Endocrinol Invest 2003;26:72¨C6. 夫妇双方应该意识到--生育效率随着性交频率的增加而提高。 每1-2天方式产生的效率最高。
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