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第一章：SARS过去，中医收获了什么 2003年前后，大闹全球的传染性非典型肺炎（SARS），已经尘埃落定，人们逐渐摆脱了当初的惊慌恐惧，看清了瘟神变幻的真实面孔，是一种看上去很美、好似戴着王冠的SARS冠状病毒，在世界医学界联手围歼的过程之中，人们破译了SARS病毒的结构，设计着许多针对其结构的诊断试剂、新药、疫苗，对于它如何进攻人体、如何传变、如何造成人体各相关脏器的损伤等关键环节，一层层地被逐渐打开，可以说现代医学收获得钵满盆溢、丰厚沉实。那么，中医作为抗击非典的有生力量，在退热、防止渗出、阻断病情进展、减少激素用量、缩短病程、降低住院费用等方面具有“潜在价值”的中医学，其收获是什么呢？在SARS的中医病名病因、病机传变、辨证理论、治疗方药等方面，是否达成了共同的认识？SARS被纳入传染病防治之后，中医界今后是否还有治疗的机会？再有大的疫情的时候，中医还能上吗？什么时机上？根据在哪里？靠什么提高中医的治疗效果？现在，中医的期刊、报纸等媒体都不愿意再刊登相关的文章，似乎已经天下太平了，还提它做甚？笔者不这么认为。SARS瘟神在世纪之初，给中医界上了深刻的一课，它的意义值得我们反复思考，认真加以总结。 中医诊治传染病的历史已经在几千年之上，在汉代张仲景开创的临床证治体系里，就将外感热病伤寒与其他内科疾病分为两大类，一直影响了将近两千年。诊治外感热病的著作之多、学说之丰富、治疗法则方药之宏富，常常成为其他内科疾病可资借鉴的模板，也是今天我们向学习中医的学子们推荐的“四大经典”之中的大半内容。尽管如此，为什么疫情的初期不让中医上？为什么许多中医院连发热门诊也不敢设？治疗之前的遭遇战，我们为什么会感到慌乱？治疗之中为什么会心中没底？我们的信心呢？假如没有老一辈学界泰斗的撑腰壮胆，我们能否经得起这样严峻的考验？广州的中医为什么能够高高地挺立潮头，没有倒下去？中医与瘟神接触的机会少了之后，我们靠什么鼎立门户、提高疗效？这场与瘟神不期而遇的战斗，带给我们的收获到底是什么？笔者认为，其重大意义至少有如下四项。 展示了中医界群英荟萃时代形象毋庸讳言，在西医或者叫现代医学飞速发展的今天，中医的许多阵地都丢了，虽然《宪法》中写明了国家发展传统医学，将中医与西医放在同等重要的位置上，而现实之中出现在人们眼前的中医医院，大多数是规模狭小、设备陈旧，生存艰难，与同级的西医医院无法相比。出土过金缕玉衣的满城县、这个西汉中山靖王所在的满城县的中医院由于无法维系已经“关门大吉”了。谁愿意到门庭冷落车马稀的中医院去就诊？谁愿意将“至贵之重器”的生命，交付给设备陈旧、技术落后的中医院处置？因此，人们就医的第一选择很自然地就转向了西医医院，到中医医院看病的病人，大多数属于西医没有好的办法、疗效较差的慢性病、疑难病，因为这些病往往中医还有一些疗效。天长日久，中医成了靠填补西医空白、盲区而生存的医学，也就是美国说的“替补医学”，而非主流医学。中医也就成了一些补偏救弊的“慢郎中”。有人曾经开过一个玩笑说，如果让所有住院的病人开一个运动会，中医院的病人项项都是第一名。言外之意，中医治的都是些既治不好、也治不死的慢性轻病人。更有甚者，将中医的疗效说成是鸡叫天亮，鸡不叫天也亮。似乎中医大势已去，再也不是苍生大医了。学中医的学生，也比学西医的学生低一等。长期以来一种没落意识，在中医界不可逆转地蔓延。某些领导甚至不加隐讳地说：给中医院多少钱也是白搭！认为中医学只是毫无生机的遗产，是永远也扶不起来的历史老人。余云岫之流所说的“中医理论陈腐玄虚”、“中医经验偶合幸中”的陈词滥调，一直象魔咒一样笼罩在人们心头，驱之不散。在这新世纪刚刚到来的时候，多年不见的瘟神，苦心修炼，以十倍的魔力、百倍的疯狂卷土重来。它悄悄地突袭广东，迅速北上，燎原华北，蔓延全球。一场人类与瘟神大规模的遭遇战突然爆发了，在新的历史条件下，在西医已成主流医学的背景下，中医学能够抵挡住这一冲击吗？ 2003年1月7日，广州市第一例SARS患者黄先生，由于高热不退到广东省中医院（即广州中医药大学第二附属医院）住院，接待他的7名医护人员也很快病倒，而且症状相似，恐慌在人们心头蔓延。然而，他们并没有退缩，倒下一批，再上去一批，前赴后继，上下一心。在病原不明，看不清瘟神真面目，也不知道这场战争要持续多长时间、规模多大、惨烈到什么程度的情况下（叶欣3月25日因公殉职），他们坚守着自己的神圣岗位，我们看到的是高高站立的中医！4月7日上午，世界卫生组织的专家詹姆斯博士考察了广东省中医院，对于他们能治疗112例SARS，占整个广东省的十分之一，大部分在7天左右退热、18天左右出院的治疗效果，十分赞赏。他说：“跟其他（西医）医院相比，这一经验值得研究与学习。”并说：“如果这一经验能上升为常规治疗层面，那它对世界其他地方在防治非典型肺炎方面，将会起到很好的帮助作用。”4月14日，胡锦涛总书记飞临广州考察疫情，他对现场的人说：我们很揪心。吕玉波院长在介绍广东省中医院后，建议最好用中西医结合治疗非典。胡锦涛说：“我在网上看到了，世界卫生组织评价很高。中医药是我们祖国的宝库，应该发挥它的作用。” 广东省中医院之所以被SARS打而不倒，高高挺立；广州中医药大学第一附属医院之所以能够治愈47例SARS，无一人感染，与他们具有坚定的信念、过硬的中医基本功、坚实的技术实力是分不开的。而他们所以有这么好的基础条件，与他们有一个中医教育家、临床大家、中医战略家邓铁涛教授分不开。邓铁涛教授以历史学家所具有的睿智目光，看到饱经摧残的中医学，决不是落后、陈旧的东西，而是中华文化的精华，代表了世界未来医学发展的方向。所以他信念坚定地几次上书中央，为保存中医、确立中医药的战略地位、发展中医学术，呼喊奔走，不遗余力。最终赢得了中医界的共鸣和国家的重视，广东中医药事业那令人振奋、蓬勃向上的气势里，就凝聚着邓老的心血。广东省中医院年门诊量达300万，居全国第一，连许多西医院也无法与之相比。这么好的条件，他们念念不忘的是如何把中医的特色突出出来，把骨干送出去学习、把全国的名中医泰斗请了来传经送宝，他们的业务骨干集体拜师。研究生导师重做学生，主任医师再读经典。经过这样的强化训练，在邓老、任继学、朱良春、路志正、陆广莘、周仲英、晁恩祥等名老中医的直接指引下，他们才能在与SARS瘟神的三个多月的嘶杀拼搏、顽强奋斗过程之中，越战越勇，一个胜利接着一个胜利。他们的胜利经验，鼓舞了全国的中医，也教育了那些不了解中医、在开始阶段不同意中医上的西医。香港的医管局两次派人前去考察，要求派中医专家而不是西医专家去香港协助治疗SARS危重患者。林琳、杨志敏两位青年女中医，不辱使命，扬威香港，在世界的窗口上展示了中医药的古老又年青的魅力。 随着SARS疫情的燎原北上，北京等地一开始就陷入了一片混乱的局面，医生不断被感染、病人激增、医院被整体封闭，国家到了十分危险的关头。不应该啊，广州的疫情已经开始控制，中医、中西医结合治疗良好的经验在北京失灵了？种种消息传到广州，邓老坐不住了，为了救中国，中医药必须上！“战胜非典，中医有一个武器库！”他于4月26日奋笔急书，附上自己写的三篇论文，直接快件送给总书记、送给总指挥吴仪副总理，很快就从佘靖副部长兼国家中医药管理局局长那里来了回音：中医药的重要作用，已经引起国家高层的重视。因此有了吴仪副总理与在京名老中医的座谈，因此有了中医药的大规模介入，有了小汤山大多数人服中药的局面。全国的中医们纷纷献方献策，人人谏言建议，各个奋勇争先。河北省的石家庄，当年创造了治疗流脑经验、受到毛主席接见的郭可明的儿子郭纪生主任中医师上去了；北京的陈可冀、王永炎院士以及中医老先生们写方的写方、发文章的发文章，90岁高龄的吕炳奎老前辈也上了前线！年轻的中医们在汗湿的防护衣里，日夜奋战在第一线。终于，瘟神败下阵去！ 中国大陆的疫情最重、病人最多、底子最薄，而大陆的死亡率是最低的。全球有32个国家发现非典病例8400多例，全球死亡率为11%。中国(包括港台)7700例，其中内地5326例，香港死亡率17%，台湾27%，内地只有7%，而广东3.8%，广州3.6%。其差别的根本原因所在就在于有无中医药的参与治疗，以及中医药参与治疗的时机早与晚。这次与SARS瘟神的斗争，充分展示了中医界群英荟萃、并非慢郎中的时代形象，证明中医在突发卫生事件的紧急时刻，具有不可替代的伟大作用。 再次突显中医热病辨证治疗特色中医治疗外感热病，最具有特色的就是辨证论治。自《内经》倡导六经辨证热病，张仲景开创六经辨治伤寒、叶天士的卫气营血辨证、吴鞠通的三焦辨证，无一不是如此。当然，中医并不排斥专方专药。原始的经验积累都是从单味药开始的，所谓“神农尝百草，一日而遇三百毒（药）”，中医各代的《本草》书都是记载单味药治病的，所谓黄连治痢、常山截疟、麻黄平喘都是如此。后来逐渐发现，复杂的病情、不断变化的病情、兼证很多的病情，靠一味药物往往效果不佳，或者根本不起作用。这时只好试着使用多味药组合起来进行治疗，经过多年的摸索总结，逐渐形成了辨证论治。尽管现在仍然有“单方一味，气死名医”的现象，也有不少祖传秘方，但是能称的上普遍规律，可以指导中医探索未知疾病、把握复杂病情的法宝，就是张仲景倡导的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治。 中医在这一次非典的诊治过程之中，虽然大量使用了“八个制剂”，也是在中医辨证论治指导下的应用，是宏观指导下的具体运用。中医历来不排除特效专方的运用，张仲景借用《汤液经法》的方剂，以及他所说的“柴胡证”、“承气证”、“桂枝证”等都体现出专方的巨大价值，因为专方凝聚着历代中医人的智慧。吴又可的达原饮、杨栗山的升降散、余师愚的清瘟败毒饮、被誉为三宝的安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散，无一不是历代中国人用生命换来的经验结晶。这些方的运用，也只有在相应的证候具备之后，才会有好的疗效。中医形容为：谨候病机、发于机先、手如握虎。当然，病情是复杂的，允许人们从不同的层面、不同角度进行治疗，不是追求“唯一正确”。单方一味也是富含着很多化学成分的一个“团体”，而不是化学合成的单一单体西药。十个中医十个方，个个不同、个个有效，这说明了什么？这说明了客观病情的复杂性，决不是单一因果相联系的链条，而在人体这个多系统、多层次互相关联、彼此影响的复杂体系之中，“牵一发而动全身”的整体相关关系。比如扁桃体炎，服抗菌素有效、扎针有效、按摩有效、外贴有效、喝汤药也有效，虽然方式方法不同，作用原理各异，但能够帮助病人康复是一致的。有人认为辨证论治是用错误的理论包含着有用的经验，也就是认为中医“理论陈腐玄虚”，应当“废医存药”。笔者不能苟同这种观点，持这种观点的人，看不见中医药的理论是直接经验的升华，中医的理法方药是密不可分的。 假如不辨证就可以用中药，那么，能否让一个外行随便去药橱里抓几把药出来，就可以把病治好？“热者寒之，寒者热之”，看似简单，用起来其妙无穷。假如一个人感到寒冷，你可以让他“动作以避寒”，有条件也可以加厚衣被，也可以烤火，也可以按暖气、装空调制热。反之，你如果告诉他，在冷水里可以避寒，吹冷风可以保暖，脱了衣服、揭了被子就会不再发冷，行吗？再比如，中医外感热病最常用的治疗方法“汗法”，它的起源十分久远，发展历史悠久。首先，人类与其他的动物有别，身体毛发很少，被称为“裸虫”，这是漫长进化的结果。在猿人时期，其皮肤的角化层较厚，全身密布着保暖的密毛，而汗腺远不如现代人发达。严健民《中国医学起源新论》认为，随着猿人的直立行走，用手劳动的日渐增多，要求身体的肌肉、血液循环和皮肤汗腺等器官，产生相应的变化。尤其是在几百万年间的五次冰期，在间冰期的气温偏高的条件下，劳作使人体经常产生过量的热，需要快速放散。笔者认为，寒冷时古人又学会了穴居、烤火、穿兽皮树叶，靠密毛厚皮保暖似乎已经不太必要。“用进废退”的结果，使人皮肤变薄，密毛大部退化，而与体温调节有关的汗腺、皮脂腺却发达起来了。吴汝康《人类发展史》说：“一个人有二百到五百余万条汗腺，这是任何猿、猴所不及的”。 皮肤与汗腺的进化，是人类由相对变温的古猿，变成相对恒温的新人的必要条件，也是汗法起源、用发汗方法治疗外感热病的基础。另外，人类对火的利用，也是汗法起源必不可少的条件。距今170万年前的云南元谋人，已有用火的可能。50万年前的北京猿人，用火的灰烬遗迹达6米厚，足见古人对于保留火种，以火取暖、照明、烧烤食物等已经很成熟。火是人类征服的第一个自然力，对火的利用促进了人类的进步。 传染性和感染性疾病，是古人经常会患的疾病。这些疾病开始的时候，都可以有程度不同的恶寒、发热。恶寒轻微的时候，也许不会有什么特殊的表现，但是当严重恶寒的时候，或者出现寒战的时候，病人必然会蜷缩成一团，有衣物必然要加厚衣物，有火源必然会靠近火源，以减轻恶寒的痛苦。在烤火减轻恶寒痛苦的时候，有的人就会出汗，而汗出热退，身体自然轻松舒适。即所谓“体若燔炭，汗出而散。”这种现象积累多了之后，就形成了经验，进一步可以口耳相传，长期流传下来。 因此我们认为，烤火发汗，可以出现在旧石器时代的早期，而服汤药发汗，只能出现在陶器和青铜器出现之后，甚至必须在人们普遍用器皿烹煮食物、将熬汤作为日常饮食之后，才会发明汤液治病、药物发汗。我们不可想象，在还没有陶器的时代，人们已经发明了汤液治病。人们把用汤液治病的发明权，判给了“以饮食要汤”的伊尹，称商朝的宰相伊尹著成了《汤液经法》，发明了汤药，这是很合乎历史情节的推理。而从用温热药解表，到辛凉发汗方法的确立，也经过了从张仲景到清代温病学一千多年的不断探索。由于动物没有多少汗腺，所以用小白鼠、猿猴，永远也做不成人类的自汗、盗汗、战汗、绝汗、脱汗、里热汗出、潮热汗出的动物模型。 2003年前后治疗非典的中医论文虽多，无一不是用辨证论治取得好的疗效。即使是按抗病毒、提高免疫力使用中药的现成制剂，也不是单一化学成分、不分病情寒热虚实、不管表里阴阳一用到底。2004年4月，北京再一次出现SARS疫情，7例SARS患者4月22日收住地坛医院，中医治疗组同期介入，温病学博士在隔离病房内观察病情，在专家组的指导下，每天深入到病人的床边，诊脉、望舌、问诊，获得准确的第一手资料，传送出来，再由专家组集体讨论，每日及时调整处方，治疗求精求细，甚至在一日之内根据病情的演变，而改变服药的方法和次数。中药用药不仅“频频用药”，不拘时间次数，并且口服、灌肠、静脉用药，多种给药途径并用，充分体现了中医治疗的辨证治疗原则。结果，尽管7例之中虽然5例属于重证患者，并且其中一个患者兼有多项基础病变，但是经中西医结合治疗，7例全部治愈。 这种辨证治疗，虽然不具备“统计学意义”，不是随机、双盲，一盲到底，却是“具体问题，具体分析，具体解决”的“马克思主义唯物辩证法活的灵魂。”也是西方近来才认识到的个体化治疗的精髓。其实中医外感热病辨证治疗经验，经过几千年的重复验证，不断修改、进步，样本之大、重复实验次数之多，是世界历史上绝无仅有、弥足珍贵的。这种经过多年验证的宝贵经验，却往往要经常受到“科学的怀疑”，时世异也！中医的外感热病学不得不到今天的“科学的殿堂上”去过过堂！ 收获世界卫生组织认可的科学精神科学是人类战胜迷信的法宝，一切经不起科学检验的东西，都有玄虚不实的嫌疑。在心理治疗“白话白话”治病都属于科学的今天，中医药又不是只有咒由一科，丸散膏丹样样都是天地之间的实物，四时阴阳也全是客观实在，“升降出入无器不有”，病人药后“效如桴鼓”，天地良心俱在，我中华大医何曾欺人？！过堂就过堂，怕它做甚！ 且慢！“科学”这个在《不列颠百科全书》之中就有广狭二义的“赛先生”，被引进到中国之后，其含义就不断被神圣化，它除了具有符合逻辑的系统知识含义之外，在一般人的心里“科学”就是正确的、现代的、先进的、可以被证明的、不迷信的等等，逐渐成了真理的化身。成了从自然科学到社会科学、思想意识领域无所不能的神物，成了超过虚龙假凤的一种宗教。中医药在如潮的“打倒孔家店”“科学救国”的围城里，由于脏腑解剖的不精细和无法用定性定量化学分析方法说明自己有效的原因，被人斥为“封建医”、“不科学”，理论“陈腐玄虚”，经验“偶合幸中”，余云岫等甚至将中医说成是卫生革命的障碍、民众进步的大敌，必欲废止而后快。过犹不及，列宁说：“真理多走一小步就是谬误”。慕尼黑大学波克教授说：“中医药在中国至今没有受到文化上的虔诚对待，没有确定其科学传统地位而进行认识论的研究，没有从对人类的福利出发给予人道主义的关注，所受到的是教条式的轻视和文化摧残。这样做的不是外人，而是中国的医务人员，他们不承认在中国本土上的宝藏，为了追求时髦，用西方的术语胡乱消灭和模糊中医的信息。” 随着医学科学的进步，细胞生物学和分子生物学揭示给我们的微观领域，使我们有可能超越器官解剖构成的固体形态系统，以流动的物质解说中医药诊疗理论的原理。首先，以现代科学所能达到的精度而言，人体生理和病理的精确度是不可穷尽的，我们不可能也没有必要将人体的体重精确到多少微克，或将人体的身高精确到多少微米。肌体组织之中有一个炎症细胞也不等于患了炎症，没有找到或偶然在组织中找到一个突变的细胞，也不能据此即确诊为是否患有癌症。我们不可能精确地指出病人在那一秒之中“发病”，也不可能在手术中一个正常细胞也不损害地切除肿瘤，更不可能在临床上使用的抗菌素一分子不多一分子不少地杀灭细菌。人不能也没有必要按每天多少微克的精确度补充各种食物营养。有一个龋齿、长几个粉刺也是病，但我们总不能将他（她）标示为“病人”，否则世界上可能就没有健康的人了。通过了解碘、铁、钙、钾、锌、硒等无机元素的缺乏对人体健康的严重影响，使我们认识到体内含量较少的物质，也往往具有某些重要作用。而这些微量元素的摄取，并不需要我们精打细算地予以补充。每一味中草药都富含着几十种以上的成分，如果对每一味中药都定性定量分析之后再应用，那将是难以做到的。西汉枚乘《上书谏吴王》云：“夫铢铢而称之，至石必差；寸寸而比之，至丈必过；石称丈量，径而寡失。”因此，不必要的精细不仅是一种浪费，而且以极细微的单位称量宏观的物体，更易造成误差。 不同器官的细胞，携带着相同的基因，干细胞的不同分化，是多个基因不同调控的结果。肺泡和支气管上皮细胞有多种，再加上肺间质之中的细胞共有十几种之多，使肺脏除了呼吸功能之外，还具有免疫调节、内分泌代谢、水电解质平衡、心脏血流调节等一系列的功能，肺脏的疾病可以影响全身，身体其他部位的疾病也可以影响肺脏，它已经不能用单一的解剖概念来解释了。其他的实质脏器也与此相似，心的非循环功能、肾的非排尿功能随着研究的不断深入，将会有更多的发现。以器官解剖来评价王清任“越改越错”，已经“过时了”。 不同组织器官的细胞，都与环境交换物质，进行代谢。组蛋白与非组蛋白对于基因开合的影响，细胞膜不同蛋白分子的结构状态，膜蛋白表面的多糖分子的复杂结构，以及这些复杂结构的同分异构的功能状态，已经远远超过了细胞因子分泌与表达的复杂性。可以说，生命科学刚刚脱离了器官解剖的婴儿时节，远远没有达到其应有的发达状态。再过一千年，回过头来看今天的器官移植、支架、切除、化疗，“幼稚”、“不科学”的结论也许早已成了人们的口头禅。 我们反对把器官形态的解剖作为评价中医价值的标准，但并不否定器官病理学在临床诊治中的作用。既然我们把生理上或心理上的不正常状态称为疾病，那么人体发病时往往已影响到整个器官或乃至全身的机能，这时才能被诊断或治疗，如肺炎、龋齿、头痛、发热等无不皆然。人是一个具有极大缓冲能力的开放系统，各器官组织间有着种种复杂而密切的关系，允许人们从不同角度不同层面进行治疗，所以不论是分子水平的化学合成药物，或是整体水平的针灸、按摩，都能在一定程度上帮助病人恢复健康。现代医学虽对各种感染的病原微生物有相当明确的了解，但在疾病的早期进行病因诊断，要做到比较准确的诊断是困难的、而且造价甚高，急迫的病情也不允许医生等待到病原微生物完全确定后才进行治疗。所以，临床医学对急性病大多只能凭经验推测，而其它慢性复杂病情，能精确测定内外因素的也廖廖无几。所以器官病理学是中西医临床医学的基本着眼点。 临床上由于过分依赖器官病理，许多人虽然主诉明显而“客观”检查无阳性所见，被判为“没病”，或称为亚健康状态。这是在认识论上过分重视“实证”，轻视症状造成的，他们认为现象最不可靠，只有形态学“本质”才可靠。中医学认为现象是本质的反映，“假象”也在某种程度上反映了本质，“亚健康状态”无疑都是病态，是有证可辨的疾病。在这一点上，中医比西医更“灵敏”，而且治疗更容易奏效，是其优势。当病人自觉痛苦的时候，体内一定发生了某些理化性质的变化，检查不出来只能是检测还不细致的结果。肌体在亚健康的时候，不能“治其已萌”，必须等到影象学、化验有了阳性结果，甚至等到需要器官移植、放支架、手术切除、化疗时才能进行治疗，这种只重视形态实证的观念，确有其弊端。生命存在着“左旋现象”，左旋多巴、左旋合霉素、左旋咪唑才有治疗作用，而右旋的则没有生物活性；低分子右旋糖苷，正是因为没有生物活性，才成了扩容改善循环的“脉通液”。麦芽糖与蔗糖、葡萄糖与果糖组成相同而结构不同，其甜度有很大的区别，世间万物何其复杂！ 中医学认为：“人以天地之气生，四时之法成”。天地分而三才立，人与自然息息相关，不断交换物质。对人的五脏六腑，虽然以器官命名，但并不描述其内部的具体结构，而是称“五脏藏精气而不泄，故满而不能实；六腑传化物而不藏，故实而不能满”，是物质流动与储存的器皿。脏腑的气血阴阳、营卫津液都是物质。司外揣内的脏象，也不是猜测体内脏腑的结构正常与否，而是猜测其中的精气是否充满，脏腑之间的关系是否协调平衡。中医的治疗，也不是为了影响或者改变脏腑的内部结构，而是为了恢复其所储存的精微物质，恢复脏腑之间阴阳气血的平衡。 人与外界交换物质的时候，或是体内的物质的流动，其基本运动形式是升降出入。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”气、水液、食物都是物质，它们在体内的运动转化形式，都是升降出入。 流动不息，循环不止，既是人体生命指征正常的标志，也是体内基本物质发挥生理功能的必不可少的形式。流动过快、过缓，都是病态，流动停止生命就结束。气血津液、饮食水液，一有停滞就成为病气或者是致病的邪气。中医学既有破气解郁的方法，也有理气行气的治疗方法；虽有破瘀逐瘀的方法，应用更多的却是活血化瘀；逐饮、祛痰、攻积虽可一用，但最常用的是化气行水、温阳化饮、淡渗利水、化痰解瘀、消食导滞。中医治病，不是介入、对抗、切除、移植，而是通过治疗进行转化，化害为利，变废为宝，使停滞的水饮、痰浊、瘀血、食积流动起来，参加到生命的物质代谢之中，就完成了这种质的转化与质变。中医的治疗完全是“环保”型的，无论对于环境还是人体，都不够成污染和危害。 现代医学对于气体交换、血液循环的认识，与中医完全相同，人体靠着这种不停的运动，为细胞的代谢运输营养和运走代谢产物，人体的神经内分泌调节、免疫监视、细胞因子的产生、表达等等，一切生命活动都离不开物质的流动。只不过现代医学强调的是介入，追求特异地消除病因、纠正病理变化、切除病变组织、改造或移植不良的器官，与中医的求和协、求平衡思路不同，方法各异。 中药无疑是中医能够自立于世的最重要的因素，连主张废止中医的余云岫等也主张“废医存药”，最近还有人认为中医是用错误的理论指导了正确的用药经验。尽管在解放前就对中药的“有效成分”进行研究，也提炼出麻黄素、黄连素、青蒿素、丹参酮、人参皂甙等不少疗效卓越的单体，但对于揭示中药方剂治疗有效的原因，以及指导中医临床使用中药复方，还有很远的距离，甚至还根本未入其门。一方面，单体不仅不能等于原药，更不能取代复方；另一方面，定性定量的化学分析方法，根本无法说清楚一包中药经过煎煮，什么成分煎出来了，什么成分没有煎煮出来；煎煮出来的成分占原药含量的多少，各种煎煮出来的化学成分相互之间发生了哪些化学变化，生成了哪些新物质？简直是面对一团乱麻，无从下手。再加上中医用药十分灵活，加减变化随时都会发生，调整用量、改变配伍、适当炮制、引经报使等都是中医经常做的事情，这更增加了分析的难度。可以说一直被现代科学奉为神明的定性定量分析，在极为复杂的中药面前失灵了，简直是“百无一用”的摆设。这是“现代科学”的幼稚无能，既不能说明中药汤中有什么成分，也不能说明是如何吸收、起效、代谢的。有的人不说现代科学无能，却指责中医不能自己阐明汤药的成分、吸收代谢过程，量效、构效关系。笔者认为，也许正是因为中药成分的复杂和含量不纯，才构成了中药的安全性，以及它润物细无声的调节治疗作用。试想，假如每一味中药都是纯度极高的单体，不用说用10克一味，就是用1克组成方剂，也许早就不是治病的药物，而是致病的毒物了。 用分析化学的思路管理中药，中药的使用势必越来越不合法，因为一味中药之中就有几十种以上的成分，已经很难说清是如何起作用的了，再将十余味中药生药混在一起共煎，其复杂性不知又增加了多少倍，它们的安全性、有效性、代谢过程都是未知数，因此说中药汤剂“完全不符合现代药理学”的要求，几乎具备了被禁止的全部理由。君不见，中医治病传统的丰富剂型丸散膏丹，在临床上已经越来越少了，产生新的丸散膏丹的难度几乎等于上青天。一般的中医、甚至是中医泰斗，也难于创制新的丸散膏丹。中医药的创新在古代是那样容易、方便，而在现代却举步为艰！我们虽然天天在喊发展中医，而实际上却将中医的手脚束缚起来，中医如何能够发展、如何能够创新？ 证本质的研究，取得了不少成绩，活血化瘀证的研究获得了国家科技进步大奖，可喜可贺。但是有的人研究证的本质，不是证明证的客观性，而是为了用理化指标取代中医的传统名称。比如脾虚证有200项指标异常，希望用其中的“金指标”，甚至用全部的指标取代“脾虚”的名称。这样做虽然是希望用实证取替“虚浮”，使中医与现代科学挂上钩。但是这样做，却有烦琐哲学“科学装饰化”的味道，这就象买苹果、梨、桃，不再称它们的传统名称，而是各用一张表格写上其中所含的200种营养元素，让人更难得要领。有人将血流变的指标吸收进血瘀证之中，曾经导致血瘀证的扩大化，几乎形成“无证不血瘀，无药不活血”的局面，这不能不引起我们的注意。 现代生物学告诉我们：世界上没有完全相同的两片叶子。因此，我们也可以断言世界上没有完全相同的两种病情。现代大工业的标准化批量生产创造了现代文明，但我们不能因此认定个体工匠的手工劳动是完全没有必要或是毫无价值的。 统计学处理，讲求大样本，具有广泛的代表性和可重复性，有其优点。但它用于医学领域，往往是过分强调了治疗手段的统一性，而忽略了不同患者病情上的差异性。整齐划一的一刀切式的治疗，非个体化的治疗方案，难免牵强不适，其缺点也很明显。中医学在统一理法内核指导下的个体化的辨证施治，与此有着明显的区别，它能充分照顾每一患者因体质、年龄、季节、性别、现实环境等使病情出现的特殊性，又能完全发挥各种药物性味、归经、升降浮沉、以及由药物产地、收获季节、加工炮制方法、配伍后的相互作用等所产生的不同效应，使病情与方药紧密结合，以便达到预期的目的。这种具体病情、具体分析、具体解决的方法，正是毛泽东在《学习和时局》中指出的“对具体问题作具体分析，是马克思主义最本质的东西，是马克思主义的活的灵魂”。辨证施治与唯物辩证法极为契合，是科学的、合理的。 在微生物被发现和发明了抗菌素之后，中药的作用被说成是杀菌、抑菌的结果，研究者希望从中药之中分离或筛选出具有高效抗菌物质的成分；免疫学说兴起之后，中药的作用又被解释成免疫调节剂，各种探索由此而起；微量元素学说大盛之后，中药地道药材的作用，又被解释成是微量元素的载体；微循环理论提出后，中药又成了活血化瘀改善微循环的主力军；氧自由基学说的兴起，中药又增添了抗自由基的功能，--------中药本身到底有多少功能，似乎还要等现代科学或现代医学的逐步深入而逐渐被人理解。但人体从疾病到健康的恢复过程，决不是单一消除病因的结果。任何高超的手术、高效的药物，无一不是依靠病人自身的恢复和调节功能而起作用的。中医药学正是致力于人体正气和内外致病因素互相矛盾、互相作用的前提下发挥作用的，同是一个扁桃体炎、或是急性腰扭伤，可以分别采用西医药、中草药、针灸、按摩、穴位注射等不同的治疗方法，往往皆能获得疗效。十个名老中医诊治同一个患者，虽然所开出的方药各不相同，却都能取得一定程度的疗效。这就如同几十个画家画同一个动物，或十几个书法家写同一个字一样，虽风格各异，却能各具风彩。这并不是中医学的缺陷，而是客观病情的复杂性，允许人们从不同角度、不同层面进行治疗。人们欣赏一幅油画时，在不同角度、不同距离的一个比较大的范围内都能看清楚，并能正确地反映这幅画，我们不能说只在某一点上，从某一固定的距离上才能正确认识它。我们寻找自已所熟悉的人，也并不是按着某一精确的数据去测量其面部的尺寸、色泽然后才能找到。在中医基本理法内核指导下，辨别器官以及全身所表现出来的宏观病情，运用以气味归经等理论所概括起来的富含着多种成分的药物进行治疗，使两者最大限度地协调作用，这正是辨证施治学说的优点所在。中医学以它着眼于宏观，而最善于改变微观的特点，它不会因客观世界具有无限精细的可分性，而失去其永久的魅力。 2003年下半年，世界卫生组织(WHO)和国家中医药管理局在北京联合召开了“中医、中西医结合治疗SARS国际研讨会”，来自WHO总部的17名国际专家听取了中医药参与SARS防治的科研报告。经过两天紧张的评估答辩和充分讨论，最后与会专家一致认为，中医药防治SARS是安全的，诸多方面具有潜在效益。这一对中医药事业发展具有重要意义的结论来之不易，许多中医药工作者、政府官员和各学科的研究人员为此做了大量工作。担任大会主持人兼主报告人的中国中医研究院首席研究员翁维良教授，当时参加了研究方案设计与实施。 翁维良教授说：几十年前面对流行性乙型脑炎，中医和中西医结合治疗效果很好，但西医不认可，认为我们的研究方法存在问题。西医学很早就开始注意运用科学的临床研究方法，认为只有规范化的临床设计做出的临床试验，保证研究质量，得出的结果才是可靠的。 国家中医药管理局在SARS开始流行的时候，就下决心要用这种现代的研究方法来研究我们中医，成立了“多中心大样本的中西医治疗SARS的临床研究”课题组，后来北京市、科技部都参加了该研究，经费比较充分，很多新的信息技术设备都得以采用，也显现了多中心的好处，人员来自国家中医药管理局系统、北京市系统、北京中医药大学以及部队系统，因此才拥有500多例大样本病例。 国家中医药管理局希望在这次SARS研究中能借助循证医学、DME、GCP这些国际上公认的先进的方法来研究中医临床疗效，得出比较直接的结果。这个结果拿出来，要让中国的西医相信，也让国际上的西医相信。世界卫生组织认为中医属于传统医学，而传统医学在世界卫生组织里是很小的一部分，WHO专家对中医能治疗急性病或中西医结合比单纯西医效果好，大都持怀疑态度。阻碍中医药走向国际的一个很重要的原因就是外国人不认可我们的疗效，在他们印象当中，传统医学都是很落后的，他们不相信中医。我想这就是为什么国家要投入这么多资金来验证中医临床疗效的原因吧。 现在中药不良反应在世界上闹得风风雨雨，我们想外国人肯定很关心中药的安全性问题。虽然临床试验原先没有设计安全性内容，但在常规检查中是做了肝肾功能检查的，我发现中西医结合治疗SARS病人的肝肾功能比对照组病人好，能够用来证明这些中药是安全的，就专门组织了一篇报告说明这个安全性问题。当时，世卫专家也正好提了很多这方面的问题，事实证明这个准备非常必要。WHO专家当时提出的问题都比较尖锐，因为这17名官员也都是各领域的专家。世卫组织的提问主要围绕三个问题：一是安全性问题，这个如前面所说已经解决了；二是随机对照的问题，这也是他们最关心的；三是偏倚的问题，问我们是用什么手段控制偏倚的。 开始世界卫生组织的专家抱着怀疑的态度，提问非常严格，对报告的讨论是一个字一个字进行的，最后态度慢慢的转变了，达成共识。他们想到的问题我们事先都想到了，他们没想到的问题我们也考虑过了。当然，有些问题也不是充分准备就能满意解决的。二十世纪开始国际上开始注意临床试验的科学性与保障受试者的权利，逐步规范临床设计，真正形成国际公认的规则大概是近二十年的事情。我国1983年成立了14个首批临床药理基地，中国中医研究院西苑医院就是其中之一。基本上国际上现行的方法我们都了解。GCP原来是指药物临床试验规范，现在发展到应用于中医临床试验方面。为了使我国中医临床研究设计能和国际接轨，国家中医药管理局设立了一项“中医临床研究设计与评价”的软课题，就是要解决怎样做中医临床研究设计，怎样进行质量控制，怎样运用中医临床研究的统计方法及数据管理，如何进行临床评价等问题，以提高中医临床科研者的研究水平，使研究结果更可靠，质量更高，疗效更确切。 据我了解好多临床研究人员不够重视临床研究中的偏倚，不了解偏倚的重要性。许多文章只是泛泛地说做了随机对照，可是具体怎么做的随机，怎样控制偏倚，在文章中都没有体现，实际上作者也很少考虑。在国内以治疗心血管病著称的某药物有关临床试验的十六篇文章中，符合要求的，能达到10分以上的只有两篇(根据数据、方法有一套评分机制，随机对照、控制偏倚较好的最高分是17分)，所以该药物控制偏倚的措施是很不完善的，得出的临床结果自然也是存在问题的。 世界卫生组织与会专家一致认为，中医药防治SARS是“安全的”，这是我们的特点，是我们将来大发展的有力保证，如果没有这一点作保证，可以说中医药几乎就没有了未来；“诸多方面具有潜在效益”，这正是给我们将来的临床、科研提出的目标，我们既要把这“潜在的效益”发挥出来，做大做强，也要让世界充分了解、充分证明我们的安全有效；用科学的手段发展中医，而不是改造、取代中医；中医需要的是时代化，而不是科学化，更不是科学符号化。因为科学本身还很幼稚、正在不断发展、正在不断纠正自身的缺陷。 蕴育外感热病理论寒温统一的突破人所共知在抗击SARS的战斗中，中医药发挥了极为重要的作用，然而，在理论上应当如何阐述中医治疗的指导思想、如何让西医看得明白、如何被世界承认，却不是一件容易的事。这首先是因为中医内部在看法上的不统一所造成的：有的说SARS是伏暑，有的说是冬瘟，有的说是湿温，有的说是春温、风温，有的说是温病，有的说是瘟疫，有的说是肺毒疫、肺痹疫、肺湿疫。虽然是同一种SARS，由于发病季节的不同，可以形成几个中医病名，让人莫衷一是；而不同的病名对应着不同的辨证体系，所以有的主张按邪伏膜原论治，有的主张按卫气营血辨证，有的主张按三焦辨证，有的主张按六经辨证，临床实际应用颇难选择。 邓铁涛教授，长期致力于外感热病学说的研究，五十年代起就主张寒温统一，并提出了统一辨证的方案。近来又提出将伤寒与温病，逐渐融合为外感热病的宏伟理论构想，确属远见卓识。笔者认为，在现代医学的背景之下，伤寒与温病的区别，不是感冒与脑炎、肺炎、肠炎等不同疾病之间的差异，而是同一类疾病在发病类型、证候表现上的不同。也就是说，SARS既属于伤寒，也属于温病，同时也符合《素问》对于热病、吴又可对于瘟疫的定义。《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的瘟疫、清代的温病，论述的都是传染性和感染性疾病，有几十种之多，比如SARS、禽流感以及将来发生的各种瘟疫，它们都有发热的证候，故可以总称为外感热病。我们不能说《伤寒论》论述的只是冬季的感冒，而吴又可说的瘟疫、清代论述的温病，是流脑、乙脑、猩红热。 SARS绝大多数的病人自始至终都不出现神昏谵语、斑疹透露的营血证候，而伤气与虚脱却很常见，这与温病经典的卫气营血传变规律很不相同，与张仲景所说的伤寒却有很多相似之处。但是，始终未见有用辛温解表治疗SARS的报道，难道数千例患者都没有出现过“发热恶寒、头疼身痛、无汗而喘”吗？没有SARS病人出现过“发热汗出、恶风、鼻鸣干呕”吗？人们为什么不使用麻黄汤、桂枝汤辛温解表？应用了辛温解表会出现什么不良后果？《伤寒论》过时了吗？有严格的临床与实验研究依据吗？恐怕我们不能给出肯定的答复。笔者认为，我们实际上是被我们头脑之中的某些观念束缚了，被吓住了。而这些观念来自于某些古代医家的不同说法，来自于我们此前的教科书。 在抗击SARS的斗争中，中医界取得了巨大的成功，也检验了中医传统的外感热病学说。其中既有对于中医药治疗新旧瘟疫的科学验证，也突显出中医外感热病理论自古以来就存在的混乱情况。在没有“特效”抗SARS病毒药物的情况下，我们却依靠中医、中西医结合，成功地“治愈了”SARS病人，控制了SARS瘟疫的流行。SARS即使成为了历史，也将留给我们深深的思考。我们不应再象五十年代中医治疗乙脑、七五期间治疗流行性出血热那样，除了证明中医疗效世界领先之外，在理论上仍然收获甚少。 历史上每一次大的瘟疫流行之后，古代外感热病学家除了积极治疗之外，就是反复地探求，悟寐思之，力求揭开瘟神神秘的面纱。吴又可天才地猜测，各种瘟疫的原因都是“非风非寒，非暑非湿，乃天地之间别有一种异气所感。”我们赶上了科技昌明的新时代，看到了吴又可所看不见的东西（病毒细菌），我们却不能承认它的存在，仍然在这里“伤于寒”“感于温热”地争论不休，不能面对时代的呼唤，对于科技进步视而不见，岂不是历史的悲哀？我们对得起吴又可吗？ 如果我们承认，《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的瘟疫、清代的温病，论述的都是传染性和感染性疾病，有几十种之多，包括SARS、禽流感以及将来发生的各种瘟疫，它们都有发热的证候，故可以总称为外感热病。那么，它们就存在着统一起来的基础。我们就有可能在再一次面对SARS、禽流感之类的新旧瘟疫的时候，使伤寒学派、温病学派、瘟疫学派的医学家们，围坐在一起，互相探讨治疗的最佳方法，辨证论治，各自拿出最有效的利器，共同对付瘟神的挑战，而不必在一边说“这是温病学家的事”，“那是伤寒学家的事”，永远也走不到一起共同携起手来面对。再执着伤寒与温病是两类不可调和的、水火不相容的疾病的观点，只会让瘟君在黑暗里窃笑！ 建立寒温统一的外感热病理论，是历史赋予我们的艰巨重任。“疫疠”与“热病”的名称出现的最早，也是最古朴、典雅的名称。“疫疠”说明外感热病具有流行性而且病情严重，而“热病”明确表示了流行性疾病的突出证候是发热。“发热”既是病人的自觉症状，也可以是他人可以体察到的客观体征，最容易被人了解、认识。所以，“疫疠”与“热病”的名称形成的最早，它们的出现，代表了人类与外感热病斗争的悠久历史。由于外感热病是一类很常见的疾病，也是严重威胁古人生命的疾病。古人在漫长的历史时期内，逐渐积累了一些防治经验，并由古代的医学家不断研究、总结，将这些经验上升为理论，再由这些理论指导着人们更有效地防治外感热病。《素问》《灵枢》之中的“热论”、“刺热论”、“评热论”、“热病篇”，集中反映了秦汉之前的外感热病学成就。 寒邪致病的严重性和广泛性，是广义伤寒学说产生的理论基础。所以《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《难经》“伤寒有五”的广义学说，产生了广泛的影响，自张仲景《伤寒杂病论》问世之后，由于其成就很高，“热病”名称逐渐少有人提及，几乎成了绝学。 由于辛温解表方药难用，人们又不敢否定张仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤对外感热病的治疗作用。因此，人们逐渐地放弃了“伤于寒”的病因学说，而大力倡导“温热邪气致病”的病因学说，另起炉灶，建立起另一套温病的辨治体系，并把辛凉解表作为自己的解表方法。 吴又可《瘟疫论·诸家温疫正误》对于用外感温气命名外感热病，颇为不满，他说：“至于温暖，乃天地中和之气，万物得之而发育，气血得之而融和，当其肃杀之令，权施仁政，未有因其仁政，而反蒙其害者。窃尝较之，冬时未尝温暖，亦有温病，或遇隆冬，暂因温暖，虽有温病感温之由，亦无确据，此不过猜疑之说，乌足以为定论。或言感三春当令之温气为温病，夫春时，自应温暖，责之尤其无谓；或言温病后感温气，而为温病，正如头上安头；或言伤寒汗下，过经不愈者为温病，则又指鹿为马。《活人书》又以夏应暑而寒气折之，责邪在心，为夏温；秋应凉而大热折之，责邪在肺，为秋温，辗转支离。陶氏又以秋感温气，而为秋温，明是杂证，叙温者络绎，议论者各别，言愈繁杂，而本源愈失，使学者反增亡羊之感，与医道何补？”因此吴又可主张各种瘟疫的原因都是“非风非寒，非暑非湿，乃天地之间别有一种异气所感。” 笔者认为，外感热病的寒温病因学说，形成于不同历史时期，是由不同医家的不同认识形成的，它们各有自己的优缺点，“法无完法”，分则两失，合则两利。“审证求因”，是为“审因论治”服务的，也就是说“审因”是为了更好的“论治”，解释病因并不是目的，有利于治疗才是中医推求病因的意义所在。既然伤寒与温病的区别，只是发病类型与证候的不同，那我们在临床治疗时，就不必强行区分这是古人描述的外感热病中的哪一种病名，只要证候符合，就可以辨证论治。只有这样，才能充分吸收前人的一切精华，不断提高疗效。我们翻开《伤寒论》，张仲景只强调“当发汗”、“当解表”，“和其胃气”、“营卫和则愈”、“凡病若发汗、若吐、若下、若亡津液，阴阳自和者，必自愈”。他并不说“当散寒邪”、“当辛温”，甚至不说如何驱邪，难道张仲景不“审因论治”吗？我们不能狭隘地理解“审因”，伤于寒只是外感热病的诱因，由此引发了一系列的肌体抗病的反应，“阳郁为热”的发热才是疾病的主要病理环节，汗吐下和温清消补，都是为了恢复人体的阴阳气血的平衡，使被病邪扰乱了的机能得以恢复，就能达到治愈疾病的目的。吴又可的达原饮，只是疏达膜原，使邪气离开膜原，也不是特异地消灭瘟疫邪气。清热解毒、抗菌杀毒，只是中医治疗外感热病的一个方面，不是中医治疗外感热病的主要方法，更不是外感热病唯一的治疗方法。 我们认为中医的外感热病学说，在历史上既是寒温论争的历史，也是在论争中不断发展演变的历史，《内经》热病、仲景伤寒、吴又可瘟疫、清代温病，在证候上基本相似，治疗应当同法。在中西医结合的背景下，中医的外感热病学说，完全可以统一起来，也应当统一起来。 建立一套能够包容古今外感热病学说的新理论，能够更有效地指导广大中医药人员临床治疗SRAS与中医外感热病，而不必人人再从头探讨各种学说的起源，时时比较各个辨证理论的优劣，起到执简驭繁的作用；新的外感热病理论应当在病名、病因、辨证、治疗等方面充分吸收现代医学成果，以利于和西医的沟通，便于中医药的外感热病学说走向世界。 上述四项内容，是SARS带给我们中医的沉甸甸的收获，我们只有照单全收，才能对得起那些故去的生命、倒下的战友！ * H: l7 J5 y& \2 b. 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