[第325期]静脉血栓的防治

    周围血管病是除心脏（冠状动脉）和脑血管（颅内血管）以外的血管发生的疾病。包括动脉系统、静脉系统、淋巴系统疾病。

     “静脉血栓栓塞症 = 深静脉血栓形成 + 肺栓塞症 ”深静脉血栓形成与肺栓塞症是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

    静脉血栓栓塞症：经常得不到及时的诊断,<50%的致死性肺栓塞在患者死亡前被诊断,<30%的怀疑为深静脉血栓形成的病例可通过客观检查确诊,约有80%的深静脉血栓形成在临床上是无症状的。静脉血栓栓塞症具有高漏诊率、高误诊率、高死亡率。

    肺栓塞定义：肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。以肺血栓栓塞最常见，临床以肺循环和呼吸功能障碍为主。70~90%来源于下肢深静脉血栓形成，以多部位栓塞为常见，大多因症状隐匿而忽视。

常见症状：呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁、咳嗽、心悸、心衰、休克等。

    通常情况下，一次肺动脉栓塞面积在 20% 以下，病人可以无任何临床症状和表现；栓塞面积在 50% 以上，病人可以有不同程度的临床症状与表现；栓塞面积在 80% 以上，病人可能立即死亡。

    深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。深静脉血栓形成在急性阶段如不及时诊断和处理，一些患者可因血栓脱落造成肺栓塞而危及生命。 80%的深静脉血栓形成在临床上是无症状的或症状轻微不被注意，30~50%的患者存在肺栓塞，29~79%的患者存在血栓后综合症。

    1.原因：（1）血管内膜损伤：创伤、手术等。(2)血流缓慢：下肢限制活动、手术制动、静脉曲张、静脉压迫等。（3）血液高凝状态：脱水、肿瘤、妊娠等。2.危害：(1)急性期危及生命：肢体肿胀疼痛、股青肿、股白肿、截肢可能！(2)后遗症期致残或肢体功能障碍：肺功能衰竭、静脉瓣的不可逆损伤、静脉反流，血流淤滞、血栓后综合征（PTS）、静脉曲张、淤积性皮炎、溃疡

    1．高龄人群，60岁以上老人；2.心脏病、肾病综合征、红斑狼疮等患者、肠炎、腹泻、脱水，3.肥胖、吸烟;人群;4.口服激素类药物：避孕药，皮质醇激素等;5.血型：A型高，O型低;6.各类大型手术:如各类开胸、开腹、开颅、泌尿外科手术、妇科、产科手术、骨盆、下肢、脊柱、关节等骨科手术等。7. 各类创伤：各类头、胸、腹、盆腔尤其下肢的创伤，下肢过分疲劳、久坐久站。8. 长期卧床患者：尤其合并心脑血管疾病、糖尿病、原来就有下肢静脉疾病者；9.活动受限、制动：如瘫痪、石膏固定、长期旅行。10. 既往有肢体静脉疾病：下肢有较严重的静脉曲张，曾发生过深静脉或浅静脉血栓，中心静脉置管发生过血栓阻。11. 肿瘤患者尤其晚期患者：肿瘤患者血液呈高凝状态，肿瘤患者抗凝血酶原、蛋白c、蛋白s水平下降或缺乏，使抗凝活性降低。导致肿瘤患者血液呈高凝状态，易形成血栓塞。12.高凝状态：某些凝血因子活性增强，某些抗凝血因子活性减弱或缺乏，血液成分异常。

    1.一般治疗：（1）抬高患肢、卧床休息至少1~2周；（2）开始下地活动应穿医用加压弹力袜或弹力绷带；（3）恢复期可用空气压力波治疗（4）应用活血化瘀中药、改善静脉回流药物。

    2.抗凝治疗：是治疗血栓的基本方法,可以预防血栓发展，不能消除血栓.由专科医生掌握适应症和禁忌症药物：早期用低分子肝素钠，后为华法令.注意选择适合的剂量及疗程发生出血要及时停药，必要采用药物对抗。

    3.溶栓治疗：（1）、抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受 。（2）、目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。

4.病因治疗：在美国约有27%的成人患有肢体静脉疾病.每年新增下肢深静脉血栓形成病例30万，近2/3病人发生于左下肢并源于May – Thurner综合征（左侧髂静脉压迫综合症）。

    1.如何预防肺栓塞？

    被动预防：对于可能发生PE的高危险病人或已经发生PE以及抗凝、溶栓禁忌症病人，植入腔静脉滤器，拦截可能发生脱落的栓子。

     2.如何预防静脉血栓？

    （1）避免久站、久坐，尽量经常运动，可以调动腿部肌肉的泵的作用，促进静脉血流畅通，从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部；动脉硬化、高血脂、高血压等有血栓形成之倾向者，平时可服用阿司匹林等抗血小板凝聚的药；长期卧床者如偏瘫、骨折后等人应经常活动下肢，自己活动有困难的，可由他人被动活动，定期挤压腓肠肌。

    孕妇可经常抬高下肢。穿弹力袜保护；长途旅行的人，坐卧铺、坐飞机等要定时活动下肢，作屈伸关节的运动 ；避免小腿受外伤。若小腿外伤，要咨询医生，防止静脉炎和血栓形成；医生手术时，操作尽量轻巧，避免损伤静脉；具有易患下肢深静脉血栓因素的人行大型手术，有必要时可用抗凝措施预防。

急性期病情尚不稳定（1个月内），可发生肺栓塞等严重并发症，尤应重视护理 。体位疗法：卧床休息制动，禁止按摩患肢，避免膝下垫枕，注意保暖。抬高患肢，务必使其高于心脏水平20-30cm。可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛 。外治疗法：初期可外敷大青膏或外涂马黄酊，肢体肿痛可用芒硝500g、冰片5g装入布袋内局部外敷。防止皮肤破溃：保持皮肤清洁、干燥，定期更换患者体位。

    （2）保持大便通畅：避免用力排便。便秘者给予缓泻剂，必要时给予灌肠；饮食宜清淡，采用低脂饮食，多食新鲜蔬菜及西瓜、冬瓜、赤小豆、薏苡米、鲤鱼等以利尿消肿。忌食辛辣刺激性食物。戒烟，避免尼古丁刺激引起动、静脉收缩，加重病情；开始下床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带。小腿静脉丛血栓需用1-2周，腘静脉血栓需用不超过6周，髂股静脉血栓者需用3-6个月。 

    （3）创伤后早期给予抗凝（24h)是有效和安全的。至2011年，已经在世界上60个国家以上被应用。在血液动力稳定后24h，早期应用抗凝药物是安全、有效的，其出血并发症发生率（约在5%以内）是可以接受范围内。抗凝期限应该维持在--造成VTE的原因消除为止（3周、6周、3个月等）。药物选择应该以安全、有效、方便为主 （ LMWH、 Ⅹ因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂-- Ⅱ因子抑制剂）。

    (3)深静脉血栓形成的饮食保健

    （1）给予高维生素(芹菜、韭菜、粗粮、豆类)、高蛋白(肉类、鱼类、乳制品类)、高热量(牛奶、蛋糕、鸡蛋、甜食)、低脂(禁用肥肉、蛋黄、脑)饮食，忌食辛甘肥腻之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

    （2）为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬，过咸以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。

    （3）入睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料。 

    薏米小豆粥：湿、热为主者，薏米小豆粥（1:1），各取生薏米、赤小豆50g，文火熬制30分钟即可。 

    山楂当归薏米粥 ：湿、瘀为主者，山楂当归薏米粥（1:1:2），各取山楂20 g、当归20 g、薏米40g，文火熬制30分钟，可加少许白砂糖调味。

    黄芪山药薏米粥 ：虚、湿为主者，黄芪山药薏米（1:1:2）粥，各取黄芪20 g、山药20 g、薏米40g，文火熬制30分钟即可。 

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