美国的“世界中医药大学”,2024中医科学前
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咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽为3-8周,慢性咳嗽>8周。
一、咳嗽 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状呼吸专科95%、普通内科50%。不明原因的慢性咳嗽,占呼吸科门诊量的10%--38% 春天到了,万物复苏,许多朋友大喘一口气:冬天过去了,天气变暖了,我们是不是可以不咳嗽了呢? 二、分类 咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽为3-8周,慢性咳嗽>8周。 三、病因 急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎 、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。 亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。 慢性咳嗽通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1、初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等; 2、胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽 四、慢性咳嗽 1症状: (1)咳嗽症状持续8周以上 (2)咳嗽是现有的主要症状或唯一症状 (3)无咯血 (4)有痰或无痰 (5)胸部放射影象正常 (6)无反复呼吸道感染疾病史 2.病因及诊断治疗 (1)咳嗽变异型哮喘(CVA) CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: ·慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; ·支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; ·支气管扩张剂治疗有效; ·l排除其他原因引起的慢性咳嗽。 治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 ·大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服激素; ·糖皮质激素治疗时间不少于8 周; ·抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。 预后: ·治疗效果显著; ·未经治疗者,约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。 (2)上气道咳嗽综合症(UACS)/鼻后滴流综合征(PNDs) 症状: ·咳嗽、咳痰; ·鼻塞、鼻腔分泌物增加; ·频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感; ·变应性鼻炎表现; ·鼻:鼻窦炎表现; ·咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; ·非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 体征: ·变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿, 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; ·非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; ·部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 辅助检查: ·慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。 诊断: ·发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; ·鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 ·有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 ·检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 ·经针对性治疗后咳嗽缓解。 治疗: ·细菌性鼻窦炎: ·抗感染是重要治疗措施,急性患者不少于2 周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。 (3)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, ·慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感; ·X线胸片正常; ·肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常; ·痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%; ·排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病; ·口服或吸入糖皮质激素有效。 治疗: ·对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; ·通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上,推荐使用干粉吸入剂; ·初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。 (4)胃食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。 临床表现: 典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状, 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 诊断标准: ·慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主; ·24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70(国内标准,欧美为14.72),和(或)反流与咳嗽症状相关概率(SAP)≥75%; ·排除CVA、EB、UACS等疾病;治疗后咳嗽明显减轻或消失。 诊断性治疗: 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者: ·患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等; ·患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等 治疗: ·调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食;避免进食酸性、油腻食物及饮料;避免饮用咖啡及吸烟;高枕卧位, 升高床头。 ·制酸药: 时间要求3个月以上,一般需2~4周方显疗效。 ·质子泵抑制剂(PPI) 首选; ·H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 ·促胃动力药 ·胃粘膜保护剂 ·治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 ·手术治疗:内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。 (5)变应性咳嗽(AC) 诊断: 目前尚无公认的标准,以下标准供参考: 1. 慢性咳嗽,多为刺激性干咳; 2. 肺通气功能正常,支气管激发试验阴性; 3. 具有下列指征之一: ①有过敏性疾病史或过敏物质接触史; ②变应原皮试阳性; ③血清总IgE 或特异性IgE 增高; ④咳嗽敏感性增高。 治疗: 抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7天)口服糖皮质激素。
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