[第312期]膝骨关节炎的防治与调护

　　一：什么是膝关节骨关节炎？

　　膝关节骨关节炎又叫退行性关节炎、变形性关节炎，是一种以关节软骨高吸收和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性、进展性关节疾病。

　　临床上以膝关节疼痛、僵硬、活动受限、活动时可有摩擦响声为特征，病变累及骨、滑膜组织及关节周围支持结构，是老年人关节疼痛及致残的主要原因，严重威胁着人类的健康与生活。

　　1、膝关节骨关节炎的流行病学

　　临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。有研究表明，50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上几乎100%罹患该病，特别是近年来随着生活节奏的加快，该病的发生呈日益年轻化的趋势。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。

　　2、膝关节骨关节炎的中医认识

　　骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。中医学认为，膝关节骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。本病实为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。

　　二、膝关节骨关节炎的发病因素

　　1、年龄因素:膝关节在人体中负重最大，随年龄增大膝关节囊萎缩、变性和纤维化，关节变得僵硬而不灵活，滑液分泌异常，引起软骨细胞营养不足，软骨内水分的含量下降，软骨的主要成分黏多糖也减少，关节软骨缺乏弹性，则容易受到磨损而破碎。为了适应膝关节承受力的需要，关节软骨边缘有骨质增生，即老年人的骨性关节炎的发生。

　　2、内分泌因素:内分泌疾病患者，膝关节长期受到轻微的不容易注意的外伤，过度的不适当运动等，皆造成膝关节载荷、传导的紊乱，引起膝关节软骨退行性病变，继发膝关节骨性关节炎。

　　3、肥胖因素 :本病与体重超负荷有关，更年期妇女体重增加可促使骨性关节炎的发生。

　　4、创伤 :膝关节内骨折、脱位、半月板或韧带损伤皆可造成膝关节疾病，是继发膝关节骨性关节炎的原因。

　　5、炎症 :膝关节化脓性关节炎及结核、类风湿性关节炎等，即使炎症消退，关节软骨面也受到不同程度的损害，如关节仍保持相当的活动度，多继发骨性关节炎。

　　6、关节异常:膝关节内翻与外翻畸形、大骨节病、多发性骨骺发育不良等皆能继发本病。

　　三： 膝关节骨关节炎的主要临床表现

　　疼痛：膝关节骨性关节炎疼痛多以钝痛为主，疼痛剧烈者较少见，疼痛同时常伴沉重感、酸胀感、瘀滞感及活动不适。疼痛发生多与气温、气压、环境因素及情绪等有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围和膝关节内侧。肿胀：由于软组织变性增生、关节积液、滑膜肥厚、脂肪垫增厚等所致。甚至是骨质增生、骨赘等引起。常多种因素并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可是全膝肿胀。关节畸形:膝关节骨性关节炎所致畸形以膝内翻畸形多见，严重者伴小腿内旋，大腿肌肉萎缩。活动功能障碍:运动异常，如打软、跪落感、失稳感、摩擦感、交锁（关节内游离体致等）、弹响等;僵硬，强直。

　　四：膝关节骨关节炎如何诊断？

　　通过详细询问病史，根据症状及拍片检查，即可来诊断骨关节炎。膝关节骨关节炎的中医证候诊断：

　　1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

　　2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

　　3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

　　4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

　　五：膝关节骨关节炎应该如何治疗呢？

　　关节骨关节炎的治疗目的:减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。

　　膝关节骨关节炎的治疗原则：早诊断，早治疗，综合性，长疗程。膝关节骨关节炎的分期治疗：根据膝骨性关节炎早、中、晚期的病理改变，结合中医特色，总结出一套完备的治疗膝关节骨关节炎的“三部曲”。

　　一部曲：早期膝关节骨关节炎的非手术治疗：早期在X先上无明显异常改变。

　　中医辨证用药：（1）风寒湿痹证。治法：祛风散寒，除湿止痛。推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。（2）风湿热痹证.治法：清热疏风，除湿止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。（3）瘀血闭阻证。治则：活血化瘀，舒筋止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。（4）肝肾亏虚证。

　　治则：滋补肝肾，强壮筋骨。

　　特色疗法-中西医结合综合治疗

　　1、减少关节负重，减轻症状，保持关节稳定，是OA主要治疗策略。

　　2、为保持膝关节稳定性及减少股四头肌萎缩，应每日适当进行肌肉锻炼，每日至少进行15min直腿抬高锻炼。

　　3、药物治疗。 中医药根据不同病人辩证施治，分别给予活血化瘀、补益肝肾、散寒除湿、通络止痛等不同的中药内服。西药主要以改善症状和改善病情两类药物。仍然以抗炎止痛药（对乙酰氨基酚、罗非昔布、塞来昔布）和非类固醇抗炎药（NSAID）（双氯芬酸、美洛昔康）为主。硫酸氨基葡萄糖可有抗炎止痛又有延缓OA发展作用，可以长期使用。

　　中西药结合的优势：克服了单纯西药治疗副作用大的弊端。骨性关节炎患者往往需要长期服用药物治疗西药治疗一段时间后消化道副作用，如上消化道出血、溃疡、穿孔等，还有药物会引起血小板凝集抑制等副作用。 中西医配合，发挥西药止痛快速优势又汲取中药健骨通络、活血止痛特点。拓宽了治疗途径：既可以采取中药内服又可以采取外洗、外敷、热敷及中药离子导入等。治疗途径，针对不同病情可灵活选用。中药外敷治疗是利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功效，所用中药具有活血通络、祛风除湿的作用；热能可使皮肤黏膜充血扩张，使药物的有效成分能渗透到关节组织内；两者协同作用可加速局部血液和淋巴液的循环，减轻静脉瘀滞，降低骨内压力，促进关节积液吸收，缓解疼痛和肿胀，从而达到改善关节功能的作用。中药外洗及中药离子导入，后者采取特定仪器从而发挥中药的透皮作用，可刺激皮肤的神经末梢感受器，通过神经系统形成新的反射，从而破坏原有的病理反射，减轻局部组织的紧张压力，同时能够缓解皮肤、肌肉、肌腱和韧带的紧张痉挛，从而达到镇痛作用，使关节及肢体活动灵活。

       二部曲：中期膝关节镜下微创手术治疗。

　　中期症状：膝关节主要以活动性疼痛为主，由阵发性变为持续性，膝关节活动范围减小，常有卡的感觉或关节绞锁症状。膝关节X线片：关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈轻度唇样增生或骨赘形成，甚至内外翻畸形，俗称“罗圈腿”。

　　中期治疗：首先采取保守治疗。保守治疗无效情况下，行膝关节镜下关节腔探查清理术治疗。膝关节镜下关节腔探查清理术：用于诊断、治疗膝关节疾病比较安全实用的新技术。优点： 1、患者痛苦小、并发症少，恢复快，疗效显著。2、通过小切口可清理增生的滑膜，变性剥脱的关节软骨，摘除游离体，吸除各种致炎致痛因子等。3、延缓关节骨性关节炎进展。

　　三部曲：后期膝关节骨关节炎关节置换

　　后期症状:膝关节在静息时疼痛，膝内外翻、屈曲畸形，功能活动障碍，行走不便。膝关节X线片：关节间隙消失，胫骨内外侧平台塌陷，增生严重，出现严重的膝内、外翻、屈曲畸形。后期以手术治疗为主，手术治疗包括全膝置换、单髁置换、髌股关节置换等。膝关节置换是通过手术将已磨损破坏的关节面切除，部分或全部由人工制造的关节部件所代替，使其恢复正常平滑的关节面及功能。使用寿命可达10-20年。

　　六：针刀治疗

　　小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。小针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离粘连增厚的组织，以达到止痛祛病的目的。

　　小针刀治疗 KOA 的机理：1、恢复生物力学平衡 2、松解黏连、刮除瘢痕、消除挛缩 3、改善微循环、降低骨内压4、刺激经络、提高痛阈

　　小针刀疗法的优点：治疗过程操作简单，不受任何环境和条件的限制。治疗时切口小，不用缝合，对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人也无明显痛苦和恐惧感，术后无需休息，治疗时间短，疗程短，患者易于接受。

　　适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。膝骨关节炎早期治疗可以使用非甾体类药物，配合中药内服外用对于治疗合并滑膜炎的膝骨关节炎治疗效果更加理想。保守治疗效果差，可以配合小针刀疗法微创治疗，结合关节内注射玻璃酸钠可以提高治疗效果。不切开而达到手术切开目的，在治疗膝骨性关节炎方面是一种较新的治疗方法，且疗效确切，值得临床推广。针刀疗法作为一种新兴的微创疗法，它既传承了传统中医针灸疗法，又吸取了现代医学中的手术疗法，加以创新形成的一种疗法。能直达病所纵切横剥彻底松解病灶处软组织，松解粘连、解除挛缩、恢复力学平衡，从而改善或消除临床症状，恢复关节活动功能，阻断病理进程，达到治疗目的。

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