[第275期]：走出脑卒中康复的误区！

　　一、什么是脑卒中？

　　脑卒中又称为中风，是大脑的血管突然破裂出血或堵塞造成的大脑缺血缺氧。分为出血性和缺血性两大类。前者就是通常说的“脑出血”或者“脑溢血”，后者就是通常说的“脑梗塞”或“脑梗死”。

　　二、我国脑卒中的流行现状

　　发病率:120～180/10万人口  每年新发病例:>200万

　　死亡率:80～130/10万人口   每年死亡病例: >150万

　　患病率:400～700/10万人口

　　全国脑卒中患者:600～700万全世界每六个人中有一人可能在一生中罹患卒中，

　　每六秒钟就有一人死于卒中；每六分钟就有一人因卒中而永久致残。

　　三、脑卒中的危害四高：

　　发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高。因此，做好脑卒中的预防非常重要！

　　四、脑卒中的早期症状

　　1.单侧肢体乏力

　　2.单侧肢体麻木

　　3.言语不清

　　4.口角歪斜

　　5.眩晕伴恶心、呕吐

　　6.呛咳

　　7.复视

　　8.偏盲（双眼的同一侧看不见东西）

　　9.走路不稳、动作不协调

　　五、脑卒中的危险因素及预防

　　1.不可改变的危险因素：年龄、性别、家族史、地域

　　（1）年龄：是主要的危险因素。脑卒中的发病随年龄的升高而增高，一般40岁后开始发病，60-65岁后急剧增加，发病率和死亡率分别是60岁以前的2-5倍。（2）姓别：一般男性高于女性。（3）家族史：父母双方直系亲属发生脑卒时年龄小于60岁时即为有家族史。（4）地域：我国北方人群的卒中率高于南方。

　　2.可以改变的危险因素

　　（1）防治高血压

　　高血压是引起脑卒中的最重要和独立的元凶。有高血压病的人比无高血压病的人患脑卒中的危险高7倍。控制血压非常重要！

　　如何控制血压？

　　药物治疗方针马来酸左旋氨氯地平片（玄宁）、硝苯地平等药物在医生指导下服用药物；至少每3个月随访一次；

　　药物治疗3个月后未达到降压目标时，若无明显不良反应，可加用另一类药物合并治疗；

　　各类患者都应强化改善生活方式。非药物措施减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～40。膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。

　　减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30%,增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。

　　增加及保持适当的体力活动，保持乐观心态和提高应激能力：如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。

　　通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。

　　戒烟、限酒；不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精<20～30g，女性<15～20g，孕妇不饮酒。

　　降压目标

　　高于或等于60岁的患者血压应控制在小于150/90mmHg；

　　小于60岁患者者（≥18 岁）血压应控制在小于140/90mmHg

　　糖尿病和慢性肾病患者血压应控制在小于130/80mmHg

　　（2）防治糖尿病

　　糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病时间提早10～20 年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4 倍。

　　如何控制血糖？饮食疗法：讲究“个体化”

　　运动疗法：把握好“度”

　　药物疗法：控制血糖的“关键”

　　血糖监测：调整治疗方案的“晴雨表”糖尿病教育：提高患者“依从性”糖尿病控制目标（3）防治高脂血症

　　血脂异常与缺血性脑卒中的发生率之间存在着明显关系。总胆固醇每升高1mmol/L脑卒中发生率就会增加25%。

　　如何控制血脂？

　　①成年人应定期复查血脂；

　　②重视并采用生活方式治疗：控制饮食，适度运动，控制体重。

　　③对既往有卒中或冠心病史，且TC（血清总胆固醇）高于5mmol/L者采用他汀类药物治疗；

　　④TG（血清甘油三酯）增高选用贝丁酸类药物治疗；⑤用药均应在医生的指导下服用，切勿盲目用药。

　　（4）防治心脏病

　　心脏病患者发生脑卒中危险比正常人增加5倍。

　　如何防治？

　　①成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病；

　　②确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令抗凝治疗，年龄>75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林；

　　③冠心病高危患者也应服用阿司匹林。

　　（5）吸烟

　　长期吸烟者发生卒中的危险性是不吸烟者的6倍，同样适用于暴露于二手烟环境中的不吸烟者。戒烟者发生卒中的危险性可减少50%。戒烟刻不容缓！

　　3.可能的危险因素：肥胖、过度饮酒、凝血异常、体力活动少

　　（1）肥胖可通过升高血压间接影响脑卒中的发生。超过标准体重20%以上的肥胖者，高血压的患病率比正常体重者高3倍。

　　（2）无论一次醉酒或长期大量饮酒，都会增加脑出血的机会。每天饮酒的酒精含量超过60克时发生脑梗死的危险明显增加。成年男性每天白酒<1两,红酒<1杯,啤酒<1瓶；女性减半。有基础高血压病、糖尿病患者建议戒酒。

　　（3）经常运动的人患脑卒中的概率明显减少。以每天快走30分钟为例，脑卒中的概率可降低30%。生命在于运动。

　　运动指导

　　运动时间：每次30~60分钟，每周3~4次。

　　运动强度：最大心率=220-年龄、中等运动强度= 最大心率×（60%~70%）

　　六、脑卒中的康复治疗

　　脑卒中的早期治疗最佳时机是在4.5小时或6小时以内。最有效方法是溶栓治疗，即是应用药将阻塞脑血管的血栓溶解掉，使血管可以再通，从根本上挽救缺血的脑组织。

　　溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法，实际上也确实可以产生“戏剧性”的效果。经过溶栓治疗，病人瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动，不能言语的病人可很快恢复流利的语言表达 。发生脑卒中后，应该选择有条件提供早期诊断、早期治疗的医院进行诊疗。由专业的医生进行治疗、康复训练，促进身体的恢复。脑卒中康复的误区有哪些？

　　误区1：患者已有药物治疗，只要休息好，就可以逐渐恢复，不需要康复治疗。

　　康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。康复治疗的目的不是治愈疾病，而是想方设法恢复患者或残疾者的功能。也就是说，患病后短期内能百分之百恢复的患者，基本上不存在康复的问题。只有患病后遗留下不同程度的残疾，如脑卒中后遗留偏瘫，才存在康复治疗的问题。康复是一个系统工程，不只是药物和手术，而是包含了运动疗法、作业疗法、言语疗法、理疗、中医、心理治疗、康复工程及康复护理等多种学科的干预。正因为从治疗目的、方法上均与临床医学不同，才形成了独特的、有鲜明特色的医学专科。

　　由此可见，脑卒中偏瘫绝非靠药物、休息和营养就能完全恢复的疾患，必须尽早康复治疗，才有希望实现最大限度的功能恢复。

　　误区2：康复治疗要等到后遗症期才开始(耽误了治疗时间，错过了最佳治疗时期)好多中风患者及家属都错误的认为：康复治疗要到后遗症期才能开始进行，要等得病后一个月，甚至三个月后才能进行康复治疗。

　　其实正规的康复训练开始得越早，康复效果越好，但是好多人都因为这种观点错过了最好的康复时机(发病三个月内)。

　　一般来讲，脑梗塞患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48 小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大多数脑出血康复可在病后7～14 天开始进行。

　　误区3：康复治疗很简单，就是活动胳膊、拉拉腿(自以为是，后果严重)

　　这是最严重错误的观点。康复训练必须在经过康复医师、康复治疗师以及康复护士等专业人员指导下，根据每个患者的具体情况分具体分析、然后制定有针对性的治疗方案，由治疗师按步骤一步一步的进行训练，具体的可以精确到每一块肌肉，每一动作的训练，都不是随意的。不然的话，肯定会出问题的，比如好多患者都出现肩关节半脱位、肩关节疼痛、肩手综合征等问题，这就是没有按照康复医师以及治疗师的要求做所致的，而且后果非常严重，因为一旦出现肩手综合征，基本说病人这个胳膊、这个手就残废了。所以康复治疗不要自作主张、自以为是的进行，要按照医生、治疗师、护士的指导来做。

　　误区4：用力过度造成关节损伤(方法错误，造成新伤)

　　当人体的感觉功能和肌肉张力正常时，肢体的运动会受到本能的自我保护。例如，一位老年人由于韧带和关节囊的老化，平时手臂向前抬起时肩关节的活动范围只能达到150度。如果手臂受到外力继续向上抬举，就会感到肩部疼痛，同时肌肉也会出现反射性收缩，以对抗不适当的运动。这就是自我保护。如果保护机制不存在了，肩关节任由外力拉到平时不能达到的活动范围，关节周围的肌肉、肌腱等组织就会受伤。脑卒中偏瘫患者在患病早期就处于这样的状态：肌肉松弛瘫痪。患者家属或没受过专门训练的护理人员出于对患者的关心，希望其早日恢复运动功能而贸然在其患侧肢体不能主动做各种运动时帮其做过多的被动运动，就极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。虽然有些损伤较轻微，损伤后从外表看不到红肿、淤血等现象，但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连。这种损伤最常出现于肩关节和髋关节。

　　误区5：脑卒中发病后活动越多就越好。

　　反复练习痉挛加重（徒劳无功，百害无一利）其实不是活动了或者多活动就好，盲目的活动造成很多错误动作的出现和错误习惯的固定，这些会使肌肉痉挛逐渐加重，最终导致肢体因为肌痉挛而完全不能活动。

　　瘫痪的恢复过程实际上是患者重新学习各种生活技能的过程，在这个过程中出现

　　各种错误动作是必然的，但关键是出现了错误动作之后要及时纠正，不能让这些错误动作固定下来成为错误习惯。

　　康复过程中因为错误习惯所造成的功能丧失远比疾病本身造成的功能丧失大得多。一般来说，病人运动锻炼要遵循持之以恒、循序渐进、因人而宜、劳逸结合等原则。总之，不是多动就好，而是在康复治疗师正确的指导下活动得越多越好。

　　误区6：中风后下地走路越早，恢复就越快。（形成“划圈”步态，难看笨拙）恢复步行能力是大多数患者及其家属最急迫的要求，是康复治疗的重要目标之一。步行训练并不是越早越好，临床上常见家属在早期架着或拖着患者行走，这样做是错误的，也是非常危险的，可加速异常步态及导致髋、膝关节的损伤和异位骨化的产生，一旦出现这些异常，纠正起来则相当困难。

　　从脑卒中运动机能的恢复来看，康复训练应循序渐进，不可急于求成：如偏瘫患者在平衡、负重、下肢分离动作未完成时不可过早进入步行训练，以免造成误用综合征。因此，患腿要有足够的负重能力，最好患腿能单独支撑全身重量，有良好的站立平衡能力，有主动屈髋、屈膝能力。只有这样才能避免不正确的代偿所形成的异常步态。

　　误区7：脑卒中偏瘫后只要被动地接受康复治疗就恢复功能。

　　由于早期患者瘫痪的肢体无法自己运动，最初可由家属或患者用健侧肢体来协助患侧进行运动，早期介入被动运动虽然可以防止或减轻肌肉、骨骼、皮肤的废用性猥琐，但主动运动是提高中枢神经系统紧张度、活跃各系统器官生理功能、预防并发症和改善全身健康状况的重要因素。

　　尽早开始主动性康复训练，并随着体力和心肺功能的恢复制定恰当的训练计划，才有可能让患者的功能获得最大程度的恢复。研究显示，主动训练的程度越高，患者生活质量的提高和患肢感觉运动功能的恢复就越好，所以被动训练不可能取代主动训练，主动训练必须作为主要的康复手段，患者应积极、主动地配合医院康复治疗师进行各种适合自己的主动康复训练。

　　误区8：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。脑卒中患者因为有功能障碍，完成一些日常行为活动有一定困难，此时患者会不愿动，或者对家属产生依赖心理。且患病后，家属都希望能竭尽所能地帮助患者早日康复，甚或帮助他们完成一切的日常行为，如给本可自己吃饭的病人喂饭、不让病人自己拿东西等。中风后不愿动或家属照顾太好致使病人活动太少是脑卒中患者康复的大忌。

　　肢体瘫痪后需要患者的主动参与，若病人活动太少，不仅会造成骨质疏松、肌肉萎缩、体能逐渐下降等，更重要的是错失功能康复的良机，使肢体功能的恢复不能达到最好的状态。因此，患者的家庭成员应树立康复意识，从不同角度耐心地劝慰病人，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合医务人员对患者进行康复治疗。

　　误区9：康复治疗对脑卒中后遗症没有效果。

　　脑卒中偏瘫的康复治疗应尽早实施，一般应在病情稳定后1周内开始。最佳康复期在发病后3个月之内。对3个月以上再进行康复治疗的患者（脑卒中后遗症期）也有一定的效果，关键在于方法正确。国外报告，脑损伤的恢复过程没有终点，只是恢复进程逐渐减慢。运动功能的恢复可持续到伤后1年或2年，甚至有研究证实可持续到形成固定损害之后5年以上。

　　在我国，由于各地区康复医学发展的不平衡和医疗费用等问题，有不少脑卒中偏瘫患者未接受或不能接受康复治疗，但是，他们仍有“康复潜能”，康复治疗仍可以改善他们的运动功能和日常生活活动能力。因此，康复治疗对脑卒中后遗症是有必要的。

　　七、脑卒中后继发障碍有哪些？

　　脑卒中患者由于疾病造成的功能障碍及在治疗中的废用、误用、过用，可引起多种继发障碍，如:

　　1、骨质疏松 脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。

　　骨质疏松可引起一系列症状，易导致骨折，且预后较差。

　　骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。

　　治疗建议：

　　①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4 周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度。

　　②建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松。

　　③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折。

　　④可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充。

　　2、中枢性疼痛

　　脑卒中患者出现疼痛可能是原有疼痛症状恶化，也可能是脑卒中的直接后果。

　　脑卒中后疼痛包括由于痉挛、肌肉无力造成的：关节痛、头痛、中枢性疼痛、肩痛对疼痛的预防、评价及治疗应贯穿于整个康复过程中。

　　脑卒中后中枢性疼痛(CPSP)发生率为2%～8%，是一种表浅的、烧灼样、撕裂般或针刺样的感觉，通常因触摸、接触水或运动而加重。

　　治疗建议：

　　①推荐使用0-10 分量表评价疼痛。

　　②推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素。

　　③推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊。3、肩痛 肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%～84%。

　　肩痛的影响：

　　·影响患者的主动康复训练，妨碍患者ADL，患者情绪低落，影响睡眠和休息；·疼痛抑制了肌肉活动，使主动运动更加困难。这种恶性循环阻碍了偏瘫侧肩功能的恢复；

　　·可限制拐杖或轮椅的使用；

　　·关节疼痛还会掩盖运动功能的改善，从而进一步阻碍功能恢复。

　　治疗建议：

　　①脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛。

　　②应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛。

　　③功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度。

　　④对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛。

　　4、肩手综合征

　　手综合征(SHS)又称反射性交感神经营养不良(RSD)，于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征(CRPS)Ⅰ型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。

　　肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%～75%，在45～78 岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为：疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常、营养障碍。

　　治疗建议：

　　①对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效。

　　②对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗。

　　③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀。

　　5、肩关节半脱位

　　脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%～81%，多数在起病3个月内发生。

　　肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。

　　治疗建议：

　　①对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗。

　　②对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化。

　　③持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。

　　6、关节挛缩

　　脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小，常见受损的关节活动有：

　　肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋。

　　治疗建议：

　　①对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。

　　②建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度。

　　7、压疮

　　大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长住院时间。早期识别压疮高危患者并由护理人员参与合作来预防压疮至关重要。

　　压疮的干预措施包括：

　　适当的体位、定时翻身、正确的移乘技术、应用气垫床和海绵垫、酌情使用预防压疮的辅料、及时清理大小便、改善全身营养状况。

　　治疗建议：

　　①建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测一次，可采用标准的评价方法如Braden 量表。

　　②建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小

　　便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈。

　　8、深静脉血栓

　　深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。

　　当前应用的几种预防脑卒中患者深静脉血栓的方法包括：

　　非药物治疗：早期运动、间歇气压、弹力袜

　　药物治疗：抗凝药物-肝素

　　治疗建议：

　　①所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。患者运动功能障碍，并发充血性心衰、肥胖，既往有深静脉血栓或肺栓塞病史、肢体外伤或长骨骨折，其发生深静脉血栓的风险较大，早期运动是预防深静脉血栓的有效方法。

　　②可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施。③对有高度深静脉血栓或肺栓塞危险的特定患者，可权衡利弊后使用预防剂量的肝素或低分子肝素。应注意由于使用肝素引起的血小板减少症，在使用7~10 天后要进行血小板计数检查。

　　④对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器。⑤推荐用抗血小板药物以预防缺血性脑卒中患者深静脉血栓或肺栓塞。

　　9、跌倒

　　跌倒是65岁及以上老年人外伤性致死的首位原因。

　　脑卒中患者多伴有运动障碍，跌倒风险较高。

　　约有40%的脑卒

　　中患者在病后的6个月内出现过跌倒。

　　防止跌倒以下措施至关重要：

　　辨别跌倒的高风险患者；

　　进行适当的住院设施环境改造；

　　进行安全教育。

　　治疗建议：

　　①所有的脑卒中患者在住院期间均应进行跌倒风险评估。对高风险患者要采取措施，预防跌倒。

　　②患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教。

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