[第260.1期]肺栓塞的防治

　　一、什么是肺栓塞

　　肺栓塞(PTE)：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症。

　　栓子来源：

　　静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓。

　　其它（17%）：

　　脂肪栓塞—骨折、骨科手术  （3%）

　　羊水栓塞—分娩            （<1%）

　　气    栓—坐位头颅手术    （<1%）

　　瘤    栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）

　　流行病学

　　法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士  住院患者中每年有PTE患者6.5万例。意大利  每年PTE病例不少于6万例。美国  每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。亚洲过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升。

　　二、易患人群

　　1、血流淤滞

　　（1）年龄>40岁

　　《黄帝内经》：女子四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。男子四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。

　　四十岁前，明白自己能干什么；四十岁后，才明白自己不能干什么。

　　四十岁前，读书本；四十岁后，读社会。

　　四十岁前，学习书中道理；四十岁后，颠覆书中道理。

　　“四十而不惑”。

　　（2）长期卧床：年老体弱、骨折术后、保胎、产后、过于安逸

　　（3）制动：长时间玩游戏、手游派、打麻将等。

　　（4）手术>30min：头部、胸部、腹部、骨折等大手术，时间越长，发生肺栓塞的风险越大。

　　（5）肥胖：胖人多湿，湿为实邪，容易阻滞气机，形成血瘀。

　　（6）心脏病变-心房纤颤

　　（7）低温疗法：又称冷冻治疗

　　“寒主收凝”冷冻疗法又称低温疗法，是肿瘤物理疗法之一。用能迅速产生超低温的机器，在病变部位降温，使病变组织变性、坏死或脱落，以达到治疗肿瘤的目的。

　　冷冻治疗作为一种新兴的医疗技术在良、恶性肿瘤的治疗中得到了迅速的发展。

　　（8）经济舱综合症：是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流瘀滞，从而发生DVT和/或PTE，又称为机舱性血栓形成。

　　长时间乘坐汽车、火车、轮船等旅行也可引起DVT和/或PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成（traveler,s  thrombosis）

　　2、血液成份改变

　　（1）高脂血症：血脂水平过高，直接引起一些严重危害人体健康的疾病

　　（2）脱水：腹泻、呕吐、高热

　　（3）妊娠：

　　（4）口服避孕药：里面含有雌激素雌二醇和孕激素。在正确服用的前提下它可保护女性避免意外怀孕。但其副作用和是否对女性身体有害，存在争议。

　　（5）易栓症：先天性凝血、抗凝血或纤溶因子异常

　　（抗凝血酶III缺乏、蛋白C、S异常、高同型半胱氨酸血症、先天性异常纤维蛋白原血症等）

　　3、静脉壁损伤

　　（1）静脉曲张：指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致的静脉迂曲、扩张。

　　（2）下肢水肿：蜂窝组织炎、低蛋白、心衰等

　　（3）恶性肿瘤化疗：药物对血管的损伤。

　　（4）深静脉置管：直接对血管的损伤。

　　（5）手术、外伤：直接对血管的损伤。

　　三、肺栓塞的表现

　　急性PTE中约11%的患者死于起病后1h之内;未经治疗者病亡率高达25-30%；能够得到正确治疗的患者中92%可以存活。

　　目前临床诊断正确率：西方34%，我国11%-25%。

　　目前我国临床医生对PTE是体静脉血栓症的组成部分认识尚不足。

　　80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽视。 有症状的患者其症状也缺乏特异性。这常常是错误诊断的开始。

　　临床常见的症状见下：

　　1．呼吸困难（80-90%）

　　是最重要、也是最常见的临床症状，且表现于栓塞后即刻出现。尤其是突发的劳力性呼吸困难。对于慢性反复发作性PTE患者来说，呼吸困难可能是其唯一的首发症状。

　　2．胸痛（50%)：

　　a 多数为“胸膜炎样”胸痛：

　　b 其次为“心绞痛样”胸痛：体循环低血压、冠状动脉痉挛、右心室室壁张力增高等因素引起冠脉血流减少，加之低氧血症和心肌耗氧增加是引起心绞痛样胸痛的主要原因。往往在栓塞后迅速出现。

　　c 少数为“心包炎样”疼痛：

　　d 肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者

　　3．咯血（11-30%）

　　其原因除了肺梗死外,可能更多的是由于出血性肺不张所引起。多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。

　　4. 咳嗽（20%） 多为干咳,少痰,可伴哮鸣音。

　　5. 晕厥（11-20%）：可以是PTE的唯一首发症状，其中约30%的患者表现为反复晕厥发作。多合并呼吸困难和气促。可伴晕厥前症状— 头晕、黑蒙、视物旋转等。急、慢性肺栓塞均可发生晕厥，系大面积肺栓塞或重症肺动脉高压导致的一时性脑缺血引起。

　　6. 猝死（11%）：严格意义上讲，猝死不是一种单独的临床表现，更合理地说应该是PTE的一种类型。

　　7. 无症状者：6.9%。

　　最有意义的临床表现：

　　--右心负荷增加：如颈静脉怒张、搏动。

　　--下肢肿胀、压痛、僵硬：一侧大腿或小腿周径较对侧>1cm。

　　三、如何预防肺栓塞

　　1、基本预防：平时注重锻炼身体，规律活动。

　　2、病后尽早开始锻炼

　　3、下肢静脉曲张或静脉炎经常抬高下肢

　　4、纠正易患因素:避免久卧久坐，半到一小时活动；老年人高危人群低糖、低盐、低脂饮食；避免创伤性的操作。

　　5、 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动

　　药物预防：肝素（LDH）、低分子肝素、华法林

　　机械预防：加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）

　　外科手术是肺栓塞的高危因素之一

　　研究表明， 在外科手术、 深部静脉血栓形成、 肺栓塞3者之间存在着一定的因果关系。深静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%- 3 0 %， 髋骨骨折则高达5 0 %-7 0 %。 髋部手术和膝关节重建手术， 在不用预防措施的情况下， 其术后深静脉血栓的发生率高达47.5% 。

　　妇科手术病人的血栓预防

　　1．良性妇科疾病的小型手术(手术时间<30 min)：对该类手术病人不建议采用血栓预防治疗

　　2．腹腔镜手术治疗：该类手术病人如有易栓因素建议使用LDuFH、LMWH、IPC和GCS中的一种或多种方法联合治疗。

　　3．大型妇科手术：建议采用预防血栓治疗。

　　泌尿外科手术的血栓预防

　　1．经尿道或低风险的泌尿外科手术：不建议预防血栓治疗;

　　2．开放性泌尿外科大手术：建议使用LDuFH bid或tid或IPC和(或)GCS，或LMWH。泌尿外科手术者如有活动性出血或出血的高危因素，建议使用GCS和(或)IPC预防性治疗，直至出血危险减轻。有多重易栓因素的病人建议使用IPC(或)GCS联合LDuFH或LMWH。

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