[第252期]肛瘘的预防与治疗

　　一、定义

　　肛瘘是由于肛门直肠周围间隙感染，或异物、损伤等多种疾病，导致肛门、直肠与肛周皮肤之间相通的一种异常管道，称肛门直肠瘘，简称肛瘘。中医学称肛漏或痔漏。西医称为“Fistula”。

　　是临床上十分常见的一种肛肠疾病，它与痔疮、肛裂并称肛肠科三大常见疾病，据保守统计，中国的肛瘘患者至少要超过1000万人，肛瘘可以发生在任何年龄，但以中青年和婴幼儿最为常见，男性多于女性。

　　我国是最早认识“瘘”并记载诊疗方法的国家之一，早在战国之前的《山海经》已明确提出了“瘘”的病名，并记载了治疗瘘病的方法，后在长期的医疗实践中逐步形成了一套独具特色的理论体系，发挥着与现代指南相类似的规范和指导功能。

　　二、病因

　　肛瘘的发病高峰年龄20-40岁青壮年和婴幼儿。男多于女，男女之比是4.5 ：1 ，老年性激素分泌减少，肛瘘发病也极少，说明肛腺感染与性激素有关。婴幼儿发病高峰在1岁以内，男孩多于女孩，男女之比是5:1，与婴幼儿一过性的性激素水平增高和肠道免疫功能不健全有关系。

　　三、肛瘘的分类

　　肛瘘有高位、低位之分，又有复杂、单纯之别，《奇效良方》说：“漏可穿臀、穿肠、穿阴，粪从孔中出，形成复杂瘘。”内口或外口在两个或两个以上的就为复杂性肛瘘。

　　1、单纯性肛瘘；内口、外口及瘘管各一；

　　2、复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管；

　　3、低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；

　　4、高位肛瘘：瘘管在外括约肌深部以上。

　　四、肛瘘的症状

　　肛门肿物疼痛、时溃时愈、反复流脓是肛瘘的三大主要症状。

　　肛瘘属常见的直肠肛管疾病之一,它是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口位于齿线附近,外口位于肛门周围皮肤上,以反复、淋漓的不断向外流脓或脓血,甚至粪便,疼痛为主要症状，长年不愈。

　　排脓：排脓是其主要症状。一般来说，新生成的瘘管排脓较多，脓汁粘稠，黄色、味臭;瘘管日久的排脓相对较少，或时有时无，稀淡如水;若脓量增加，则表示新瘘管生成。瘘管有时会暂时封闭，不排脓液，从而出现局部肿痛，体温上升，以后封闭的瘘口破溃，又排出脓液，也可从瘘口排出气体或粪便。

　　疼痛：瘘管通畅无炎症时，一般无疼痛，只有肛门局部略有肿胀感，行走时可加重，若外口封闭，瘘管存积脓液，或粪便进入瘘管，则会疼痛加重或排粪时疼痛加重，而内盲瘘则常感直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时疼痛加重。

　　瘙痒：肛门部皮肤由于脓液及其他排出物刺激，常感觉皮肤瘙痒。

　　硬结或瘢痕：由于瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增生，在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织，常表现为瘘管周围皮肤变色，表皮脱落，凹陷变形，触及条索状硬结通向肛门内。

　　全身症状：多数无全身症状；当肛瘘侵犯范围较大较深或支管较多时，反复炎症感染，会导致消瘦、贫血、便秘、排便困难等全身症状。

　　五、检查

　　1、一般检查

　　（1）视诊法

　　（2）触诊法

　　（3）肛门镜检查

　　（4）探针法

　　（5）注射法

　　2.实验室特殊检查

　　（1）C反应蛋白

　　（2）超敏C反应蛋白

　　（3）红细胞沉降率

　　（4）结核菌素试验

　　（5）肿瘤标志物

　　（6）病理组织学

　　3.影像学检查

　　（1）CT（内口误诊率24.9%）

　　（2）MRI（内口敏感度91.7%）

　　（3）EAUS(瘘管准确范围为63-94%，内口准确率为93%)

　　4.各项检查作用

　　（1）直肠指检：对于分型帮助不大，术后复发难以摸清楚

　　（2）直肠超声：侵入性检查，继发感染的患者难以接受，对操作者依赖性强，对比度分辨率较差，外括约肌和耻骨直肠肌显示较差。

　　（3）X线、CT瘘管造影：对瘘管通畅，分支少的肛瘘有一定的作用，对于肛管内部结构以及肠黏膜下病变等的诊断作用有限。

　　（4）MRI检查：具有无创、软组织分辨率高，操作简单，可重复检查的优势，从多个方位、序列扫描，能够获得理想的图像，与术后病理基本相符。可以了解肛瘘的位置、数目、内口位置、与括约肌的关系等，有助于确定合理的治疗方案，降低复发率。

　　六、肛瘘的治疗

　　1、肛瘘多是因为肛周脓肿溃破或手术后遗留成肛瘘的，如果瘘管形成应尽早手术，因为肛瘘拖延日久，炎症就会逐渐蔓延，组织被侵蚀、腐烂，面积日渐增大，不仅可以派生支管，而且还可以向深部组织侵犯，特别是蔓延于肛门括约肌肛管直肠环上。

　　2、在临床上，有时侯肛瘘虽然可以暂时闭合，但这只是一种假象，叫做假愈合，管道内仍残留未彻底消灭的细菌和坏死组织等，如果抵抗力下降或遇到一定的诱因，如过食辛辣厚味，或受凉腹泻，或劳作太过等，局部的炎症就可复发，感染化脓。

　　3、因为长期反复流脓不愈，势必会影响健康。所以患了肛瘘，如果客观条件不允许时，给予保守治疗是必要的，但不会治愈肛瘘，肛瘘要完全愈合必须依赖手术治疗，且越早越好。

　　肛瘘手术治疗原则：彻底去除病灶、正确处理内口、重视肛门外形、保护肛门功能

　　肛瘘外科术式

　　1、  肛瘘挂线术

　　挂线法[用腐蚀剂泡的线拖入瘘管]此法在明代就已经采用，《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补。”现代用橡皮筋代替药线。

　　挂线疗法已从单一的肛瘘扩展到肛周脓肿、直肠狭窄等病种，其治疗机理得到了进一步明确：在减少损伤，保护肛门功能方面，优于其他手术疗法，其在临床方面的创新和发展符合了现代外科微创化发展趋势。

　　挂线材料：丝线、药制丝线、橡皮筋、引流管。

　　药线：药线的作用主要是抗菌，抗炎和促进伤口愈合

　　丝线：异物刺激，使括约肌的断端粘连固定，保护肛门功能

　　引流管：便于脓腔冲洗、引流

　　挂线原理

　　（1）慢性切割：使用重力或弹力橡皮筋，可以缓慢持续的对括约肌产生压力，造成局部慢性缺血、坏死，使肌肉和组织脱落，达到缓慢切割的作用。

　　（2）引流作用：药线或橡皮筋在瘘管中起引流作用，使肛瘘得到引流，达到肛瘘愈合的作用。

　　（3）炎性粘连：橡皮筋或药线的异物刺激，可以导致周围形成炎症，从而使括约肌的断端粘连固定，所以切割后的括约肌不至于造成较大的缺损，预防肛门失禁的发生。

　　（4）标志作用：使用挂线可以标志出瘘管和内外口的关系，以作进一步的处理。

　　2、肛瘘切开与切除术

　　3、肛瘘的微创治疗。

　　（1）皮瓣推移术

　　优势：不切断括约肌，损伤小

　　缺陷：治愈率不高，约80.3%，仍失禁率13.2%

　　不足：暴露不完全，瘘管切除不净，粘膜瓣血供不足

　　（2）括约肌间瘘管结扎术

　　（3）肛瘘栓塞术

　　（4）负压封闭引流术

　　（5）内镜下潜行切除闭锁式引流术

　　（6）生物材料封堵术

　　生物材料封堵术的治愈率在30—87%之间

　　优势：操作简便，微创无痛，可重复治疗

　　缺陷：费用高昂，复发率较高

　　肛瘘术后复发的原因

　　（1）没有正确找到或处理好内口。

　　（2）多个内口和支管，仅处理了主要内口，遗漏内口及支管未能处理。

　　（3）手术时处理不当，残留死腔，引流不畅。

　　（4）术后换药不规范，不按时复诊，创面桥型愈合。

　　（5）伴有特殊慢性疾病，如肺结核、克罗恩等。

　　（6）误诊，将肛瘘误诊为肛周囊肿、坐骨结节囊肿或将肛管直肠癌误诊为肛瘘或肛瘘已经癌变仍按照肛瘘来进行手术。

　　肛瘘难以自愈的原因

　　（1）引流不畅：括约肌的舒缩、管多在不同高度穿过肛门括约肌。

　　肛管高压区的存在：的肛管静息压是3.3—16KPa，而正常的直肠静息压仅为0.7—2.7KPa，形成一个压力梯度，使肠内容物不断进入瘘管。

　　（2）肛腺的持续感染

　　（3）上皮化形成

　　（4）肠源性感染：虽然脓肿自溃或切开引流，但原发的感染后的肛隐窝炎、肛腺炎病灶

　　然存在。

　　（5）口分布不确定

　　（6）瘘管走行多样化：漏道变硬，表面凹凸不平；时溃时愈，反复溃烂，局部坏死。

　　肛瘘术后创面愈合时间

　　肛瘘术后的治愈时间的长短，与瘘管的大小，病情的复杂程度，病人的体质情况及手术方法有密切关系。肛瘘的手术方法有切开、挂线等疗法，其目的都是切开瘘道、暴露创面，祛腐生肌，使新鲜的健康肉芽组织从基底部结实地生长，直至创口愈合为止。一般来说，皮下肛瘘术后2周左右可治愈，单纯性低位肛瘘，大约需3周左右的时间才能渐愈；少数高位难治性肛瘘，疗程就相对更长一些。

　　术后护理原则

　　（1）卧床休息，避免频繁过强的活动

　　（2）术后至少卧床休息1天

　　（3）肛门部敷料至少要在2-3小时以后才能去掉，一般在第二天去掉。

　　（4）手术当日不要坐浴。

　　术后护理原则

　　术后尿潴留多见于精神紧张的男性患者。排尿困难的原因一种是因为麻醉的缘故，膀胱、尿道是肛门的邻居，支配它们的神经也受到麻醉药的影响，因此在麻醉作用尚未解除的时候，会出现一时性的排尿困难，随着麻醉药逐渐失效，排尿功能会恢复正常。病人要克服紧张恐惧情绪，解小便以前少喝水，这样可有效避免膀胱过于充盈引起尿潴留。可以听流水声，用温水冲洗会阴，诱导促进协助排尿。上述方法无效时，可采用导尿术。

　　术后护理原则

　　术后疼痛：手术后，随着麻醉作用的逐渐消退，一般都会感到伤口疼痛，使病人紧张不安。患者一定要克服焦躁情绪，保持精神稳定，必要时可使用止痛药物。

　　保持大便通畅：术后一般在24小时后第一次排便，第一次排便时常伴有少量出血，系粪便摩擦创面所致，属正常现象，不必惊慌。以后应养成每日晨起排便的习惯，便后坐浴换药，为防止大便干燥，应多吃含纤维素高的饮食和高脂肪类，不应每日依靠泻药排便。鼓励患者多吃蔬菜水果，多饮水，使病人心情放松，养成定时大便的习惯。

　　排便护理：手术当日不要解大便，以减少伤口出血，手术后第二天即可与平常一样排便。

　　尽可能一次排大便：有的患者因手术后肛门疼痛而惧怕排便，或因肛门疼痛大便未排空即结束排便，从而导致大便在直肠内储存太多，引起直肠下坠疼痛明显，甚至引起小便困难。同时大便在直肠内停留时间过长，水分被吸收过多，会导致粪质变干而难以排出。

　　蹲厕不要过频过久：有的患者因为手术后肛门坠胀，便意不尽感明显而频频蹲厕，患者可根据自己平常排便的量和手术后每次排便的量来判断。

　　便后坐浴：在肛肠病术后，坐浴是清洁肛门，促进创面愈合和消炎的简便有效的方法。每日便后都必须坐浴，坐浴时先用热气熏，待水温适中时，再将肛门会阴部放入盆内洗涤坐浴，每次20分钟左右。

　　术后活动：一般讲手术创面较大，而伤口尚未完全愈合期间，应尽量少走路，这样可避免伤口边缘因用力摩擦而形成水肿，延长创面的愈合时间。术后3个月左右不要长时间骑自行车，以防愈合的创面因摩擦过多而引起出血。

　　术后饮食

　　术后第1天进流质饮食，第2-3天可进普食。为了保持大便通畅和营养补充，病人应多吃新鲜水果、蔬菜。

　　术后第3天尚无便意者应适当增加一些含植物油或动物油脂的食物，如芝麻、肉汤等，经上述食疗后，一般能排出大便。若不能排出，可灌肠通便。

　　术后第5-7天（痔术后患者），正值切口处线头脱落期，病人不宜多吃含纤维素多的食物，以精、细、软为主。

　　有的患者由于害怕大便时伤口疼痛而数日不进食，会出现低血糖反应，而且由于营养缺乏，影响伤口正常愈合。

　　术后禁忌的食物

　　忌食辛辣刺激性食物：辛辣刺激性食物，如辣椒、胡椒、生葱、生蒜、芥末、姜等，能刺激直肠肛门部位血管充血和扩张，造成排便时刺痛和坠胀感，从而诱发疾病。

　　忌饮酒：中医认为痔疮多属湿热，饮酒可助其湿热内生，而且酒（特别是烈性酒）可使直肠静脉充血，诱发或加重肛肠疾病。

　　忌食肥甘厚味、炙烤食物：这些食品可刺激直肠肛门部的粘膜皮肤，使充血明显，导致疾病发生。

　　忌食难消化、坚硬的食物：食物难以消化会导致便秘，从而使直肠血管曲张。

　　忌食壮阳火的水果：如芒果、榴莲、荔枝、龙眼等。

　　忌食味浓及香料多的食物：容易令肠道不适，同时令肝脏充血、下腹腔压力加大，可导致肛肠疾病发生或加重。

　　七、肛瘘的预防

　　1、建立正常的膳食习惯，因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，因为可以内生湿热，所以不宜多吃。

　　2、及时治疗肛窦炎、肛乳头炎，以免发生肛管直肠周围脓肿及肛瘘。

　　3、肛门灼热不适、肛门下坠者，要及时查清原因，及时治疗。

　　4、防治便秘和腹泻，对预防肛瘘有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦，再加上细菌侵入而感染。腹泻者多伴有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。

　　5、积极治疗，积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性性病，如溃疡性结肠炎、克隆氏病等。

　　6、养成良好的排便习惯， 每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。

　　八、肛瘘的癌变问题

　　肛瘘是有可能发生癌变的，这已经基本得到了世界医学界的公认，但是无论是网络还是平面媒体，都有很多不负责任的文章盲目放大肛瘘发生癌变的可能性，笔者就曾见到过一篇文章，说15%的肛瘘患者会发生癌变，这就绝对是危言耸听了，是一种极不负责任的说法，这些文章使得很多肛瘘患者天天担心自己会发生癌变，无形中增加了很多的心理压力，笔者认为有必要把肛瘘癌变这个问题解释清楚，以正视听。

　　对于肛瘘癌变的问题，用三句话可以解释清楚：

　　1.肛瘘和癌没有直接关系，肛瘘不是癌症的前期病变;

　　2.可能由于长期的炎症刺激或者瘢痕组织变异，慢性肛瘘确实有癌变的病例;

　　3.慢性肛瘘癌变的病例十分少见，肛瘘癌变的概率很低。

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