[第109期]轻松呼吸，科学防治慢阻肺

　　一、概念

　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。该病不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应，病情恶化导致劳动力丧失，生活质量降低，最终发展为呼吸衰竭和肺源性心脏病。

　　慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿。

　　●“慢性”：长期犯病，不能治愈

　　●“阻塞性”：疾病特点为呼吸道部分阻塞

　　●“肺”：重要的呼吸器官

　　慢阻肺不能治愈，需要长期坚持治疗

　　二、慢阻肺的危害是什么？

　　1、如不积极治疗，最终演变成肺残疾：

　　①大部分日常生活能力需要依靠他人帮助

　　②丧失正常工作、学习、娱乐以及社会活动能力

　　2、沉默的杀手：

　　目前中国有超过4000万的慢阻肺患者，每分钟有2.5个人死于该病

　　3、因病情控制不良需经常到门诊就诊或住院治疗，带来沉重经济负担：

　　平均每月就诊约1次，平均每次就诊费用340 元

　　平均每年住院约1～2次，每次住院费用高达 8755 元

　　三、正常的肺是怎样工作的？

　　气道是将空气运输至肺部的“管道”，形状如“树”，会分出许多越来越细的小分支，每个细小分支末端附有许多细小气囊 -- 形如一个个小气球.

　　健康人每根气道都是干净通畅、开放的。吸气时，细小气囊(气球) 充满了空气，随着接下来的呼气动作，“气球”内的空气被迅速排出.

　　四、慢阻肺的肺会出现哪些问题？

　　慢阻肺的气道不再干净、通畅和开放，因为气道管壁会：变厚和变肿胀、变窄；分泌痰液，引起咳嗽、咳痰；导致可进入肺部的空气变少。

　　“气球”充气不足，不能将空气完全排出肺外，导致越来越多的空气持续滞留在肺内，肺被越胀越满，呼吸越来越困难。

　　五、临床表现和诊断

　　1．症状：

　　(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。

　　(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

　　(3)气短或呼吸困难：

　　标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。

　　(4)喘息和胸闷：

　　不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；**紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。

　　(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。

　　2、怎么诊断慢性阻塞性肺疾病？

　　主诉和病史是非常重要的基础。

　　肺功能检查可为诊断提供依据，支气管舒张试验和支气管激发试验可以判断病情和鉴别诊断。

　　必要的血液指标检查等可作为重要参考。

　　（1）支气管舒张试验：吸入两喷β2受体激动剂后，FEV1较用药前增加超过15%，且绝对值超过200ml时，称为支气管舒张试验阳性，反映气道阻塞是可逆的，当首次肺功能异常，需要明确气道阻塞是否完全可逆，选用此试验，用以明确哮喘的诊断。

　　（2）支气管激发试验：用以测定气道反应性高低。吸入的激发剂有组胺和乙酰甲胆碱，以FEV1下降20%时药物累积剂量或累积浓度（PD20或PC20）表示，乙酰甲胆碱通常的PD20＜7.8μmol时，表示存在气道高反应，PD20值愈小，气道反应性愈高。当肺功能正常时，可选择此试验。阳性者强烈提示哮喘的诊断。

　　（3）血常规检查 ：细菌感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。

　　（4）痰常规检查 ：痰液检查是明确肺病原因、判断疗效及评估预后的一种简单方法。最常用的是痰细菌学检查 ，包括痰涂片和痰培养，可以明确呼吸道感染的病原菌。

　　（5）动脉血气分析：是判断呼吸衰竭的客观指标

　　①低氧血症

　　②二氧化碳潴留

　　③酸中毒或碱中毒

　　④电解质紊乱

　　3、肺功能检查

　　肺功能检查是判断气流受限的客观指标。

　　它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。

　　肺功能检查操作方便、省时，属于非创伤性的检查手段。

　　（1）如何进行肺功能检查：

　　①检查者深吸一口气

　　②用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气，维持6秒钟

　　③连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积 （FEV1）和用力肺活量（FVC）的数值

　　（2）肺功能的检测指标

　　①第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量

　　②用力肺活量（FVC）：你呼出气体的最大容量

　　③最大呼气流速值（PEF）：你在吸气后用最大力气、最快速度呼出的气体流速

　　④FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度，正常人的比值为70-80%

　　⑤FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标

　　六、慢性阻塞性肺病的治疗

　　1、科学使用药物：

　　●按需使用支气管舒张剂

　　●在专科医生指导下规范使用糖皮质激素

　　●合理使用抗生素

　　●个体化调理治疗方案

　　2、支气管扩张剂

　　①支气管舒张剂是控制气流受限的中心药物

　　②松弛支气管平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状

　　③吸入治疗是最佳选择

　　④支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状

　　⑤规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全

　　（1）支气管舒张剂的分类：抗胆碱能类药（长效和短效）、β2受体激动剂（长效和短效）、茶碱类药。

　　（2）选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用

　　3、抗胆碱能类药

　　①机体受刺激（如吸烟）后，会产生化学“信使”-乙酰胆碱，致使呼吸道收缩

　　②抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用，使肌肉组织放松，呼吸道保持畅通状态

　　③抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经，控制呼吸道松紧

　　④此外，抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率

　　（1）抗胆碱能类药物包括：

　　长效：噻托溴铵

　　短效：异丙托溴铵

　　（2）潜在副作用：咳嗽、口干、恶心、头痛

　　4、β2受体激动剂

　　（1）β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体，松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。

　　（2）分长效和短效两类：短效药多用于气短发作的急救药；长效药通过一天两次的使用，长期控制呼吸道畅通。

　　短效：特布他林、沙丁胺醇

　　长效：沙美特罗、福莫特罗

　　（3）潜在副作用：

　　①短效：心率加速；紧张；震颤；口干舌燥；血压升高；肌肉力量减弱；血钾下降

　　②长效：头痛、上呼吸道感染、鼻咽炎、咳嗽

　　（4）吸入型β2受体激动剂的使用

　　必须学会科学使用β2受体激动剂，三种状况使用β2受体激动剂：

　　①出现症状（不管咳痰喘的任何症状）

　　②不利的气候（风雨和雾霾、降温等）

　　③外出活动或身体锻炼（应随身携带）

　　（5）β2受体激动剂的使用限量

　　①无心脏基础病的患者，可以使用12-20吸/天。

　　②有心脏基础病的患者，根据用药后的自我感受调整使用剂量，一般可使用6-12吸/天。

　　注：均以“万托林气雾剂”为例，一般每次2吸，最短15-30分钟可重复一次。

　　（6）β2-受体激动剂--短效吸入剂

　　松弛气道平滑肌作用强，是缓解哮喘发作的首选药物。

　　作用时间短，必要时20分钟后重复使用。

　　通常作为缓解药物使用。

　　（7）β2-受体激动剂--短效口服剂

　　使用方便，但心悸、肌颤等不良反应较吸入剂明显。

　　作用时间较吸入剂长，可减少用药次数，适合夜间哮喘发作的预防和治疗。

　　长期单一使用，可使b2受体下调，引起耐受。

　　（8）β2-受体激动剂--长效吸入剂

　　舒张支气管平滑肌作用可维持12小时以上。

　　部分品种（福莫特罗）起效迅速，也可用于哮喘急性发作的治疗。

　　主张与吸入激素联合使用。

　　5、茶碱类

　　缓释剂茶碱作用可维持12-24小时，适用于夜间哮喘的控制。

　　与激素和抗胆碱药物联合使用有协同作用。

　　与b2受体激动剂联合使用时，易诱发心率失常，应减少剂量。

　　6、科学使用糖皮质激素

　　吸入性的糖皮质激素是治疗支气管哮喘的核心药物，但并不作为COPD治疗的首选药物（但近年来有早期COPD就使用此类药物的倾向）。

　　全身使用糖皮质激素一般适用于重症哮喘和COPD患者以及急性加重的患者，全身使用激素不适宜长期使用。

　　吸入使用糖皮质激素的潜在危险是：鹅口疮（真菌感染）、舌痛、声嘶等，全身使用糖皮质激素的潜在危险是：免疫抑制、代谢紊乱、机会菌感染等。

　　长效吸入型支气管舒张剂联合吸入型皮质激素已经成为支气管哮喘和COPD治疗的共同首选。

　　潜在副作用：鹅口疮（真菌感染）、舌痛、声嘶

　　7、合理使用抗生素

　　（1）治疗慢性呼吸病患者呼吸道的急性细菌感染：鼻窦炎、急性支气管炎、某些类型的肺炎。

　　（2）治疗急性加重期的感染和明确证明合并的感染：发热、咳嗽加重、痰液变化、检验指标异常。

　　①镇咳药物

　　在有效抗炎和祛痰治疗的基础上，应用镇咳药可以减轻咳嗽程度，从而减轻痛苦。

　　干咳嗽无痰和连续干咳者，可服用止咳药；咳嗽有痰者，要以祛痰为主，必要时适当加用一些较弱的止咳药。

　　可待因、喷托维林（咳必清 ）等

　　②祛痰药物

　　氯化铵 、溴己新（必嗽平、必消痰 ）、乙酰半胱氨酸 （痰易净、易咳净）、羧甲司坦、盐酸氨溴索 （溴己新的代谢产物）

　　祛痰复方制剂 ：复方甘草合剂 （棕色合剂 ）、伤风止咳糖浆、复方氢溴酸右美沙芬糖浆等。

　　（3）服用糖浆制剂时，应注意以下几点：

　　①糖浆制剂放久后会产生沉淀或出现药物分布不均匀状态，因而影响其治疗效果，所以在服用前应先振摇药瓶，待药液混匀后再服用；

　　②服用时应将药物倒入杯中，切忌药瓶直接对嘴口服，因唾液可致糖浆变质，使药物失效；③服后要拧紧瓶盖，以免药物吸收空气中的水分，使糖浆稀释变淡或发霉变质；

　　④服用镇咳糖浆制剂，服药后不要喝水，以免将覆盖在发炎咽部黏膜上面的糖浆冲掉，而降低其保护作用。

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