[第104期]中医防治脑血管病

　　卒中的定义：由于各种原因引起的脑血管循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。

　　卒中主要有两大类：缺血性脑卒中、出血性脑卒中

　　一、缺血性卒中的定义

　　定义：因为血液循环障碍（脑灌注不足或脑血管梗阻）导致的神经功能突然受损。

　　二、缺血性脑卒中的分类

　　①短暂性脑缺血发作：症状与体征持续时间小于24小时

　　②可逆性缺血性神经功能缺损： 1-3周后，症状、体征恢复正常

　　③完全性脑卒中：症状与体征持续时间大于24小时

　　④进展性脑卒中：症状与体征在48小时内逐渐进展或阶梯式加重

　　三、流行病学

　　目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的87%），且有逐渐年轻化趋势。

　　危害大：高发病率、高复发率、高死亡率、高致残率。

　　缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，可望降低发病率。

　　四、缺血性卒中的发病机制

　　血管病变：动脉硬化，炎症，先天发育异常，血管损伤等。

　　血栓：心脏、动脉、反常栓子、异常栓子（空气、脂肪等）。

　　血流动力学异常：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等。

　　血液成分异常：高凝状态、血液学异常等。

　　五、缺血性卒中的高危因素

　　不可干预高危因素：年龄、遗传、种族、性别

　　可干预高危因素：高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟和酗酒、肥胖与不良生活方式、血液流变学紊乱、口服避孕药和同型半胱氨酸血症等。

　　六、缺血性卒中的诊断

　　1、诊断依据

　　①病史

　　②临床症状和体征

　　③辅助检查：一般辅助检查、影像学检查、特殊检查、其他。

　　2、病史询问

　　①年龄：老年人更容易患脑血管病

　　②有脑血管病的危险因素

　　③急性起病的神经功能缺损

　　④排除其他

　　七、常见症状与体征

　　1、高级功能改变：意识改变（嗜睡、昏迷等）、认知功能改变（糊涂等）、语言功能改变（言语不流利、言语困难等）

　　2、感觉功能改变：肢体麻木和疼痛，感觉减退或者消失等

　　3、运动功能改变：肢体的无力、力弱、瘫痪，可出现抽搐、震颤、舞蹈运动等不自主运动。

　　4、其他常见的症状：头晕、眩晕、耳鸣、头痛、疲乏、焦虑等；吞咽困难、复视、步态不稳、声音嘶哑、视物不清（甚至失明）、偏盲等。

　　八、辅助检查内容

　　脑影像学：CT和MRI（磁共振）检查

　　血液学：血常规、血沉、凝血、电解质、血糖、C-反应蛋白、肝功能和肾功能、同型半胱氨酸、必要时进行特殊的血液学检查。

　　心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查。

　　脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA。

　　全身状况检查：尿便常规、胸片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查。

　　九、缺血性卒中的治疗

　　1、缺血性卒中治疗时间窗：

　　“时间就是大脑”-缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（3～6小时）。

　　静脉溶栓：3小时内，约11%到达

　　动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达

　　院前处理的关键：缩短到院时间

　　及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）

　　2、卒中的识别：

　　①症状突然发生

　　②一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木

　　③一侧面部麻木或口角歪斜

　　④说话不清或理解语言困难

　　⑤双眼向一侧凝视

　　⑥一侧或双眼视力丧失或模糊或者复视等

　　⑦视物旋转或平衡障碍

　　⑧既往少见的严重头痛、呕吐

　　⑨老年人突然发生的头晕、眩晕

　　⑩上述症状伴意识障碍或抽搐

　　当具有脑卒中危险因素者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中，应立即呼叫120并送往医院。

　　突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性，立即呼叫120并送往医院。

　　十、院前和急诊处理

　　1、一般支持治疗：

　　监测和维持生命体征，尤其注意保持呼吸道通畅，伴有呕吐的昏迷患者的头部应向一侧倾斜，及时清除口腔内异物，避免窒息。

　　2、院前和急诊处理

　　收集有关诊治信息：家属向医生提供及时准确的病发当时的情况以及患者本身的一些生活习惯，有利于医生的诊断和治疗。

　　合理控制血压，避免血压过低：除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤

　　对症处理：如高颅压、抽搐等的处理。抽搐的患者是应避免掉床和肢体骨折

　　十一、缺血性卒中急性期药物治疗

　　改善脑血循环：溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤、扩容、扩张血管

　　其他疗法：丁基苯酞、人尿激肽原酶

　　中医中药：中成药、针刺

　　十二、缺血性卒中急性期的护理注意事项

　　1、在住院治疗期间，患者本人和家属应与医生密切配合。密切观察患者的病情变化，如患者的意识、肢体无力是否加重，是否出现新的症状和体征等。

　　2、卒中后抑郁非常常见，家人应给与理解和支持。

　　3、特殊的患者，如意识水平下降和伴有吐咽困难的患者，喂食时应防止误吸，并经常改变患者的体位。

　　4、无论是在急性期、院内康复期、还是慢性期，卒中后跌倒都很常见，应加以预防。

　　5、对于一侧下肢完全瘫痪者，应给与被动活动以防止下肢静脉血栓。

　　6、对于存在褥疮风险的患者，应予以适当的预防措施，如使用床垫、定时翻身、加强营养和清洁骶部皮肤。大小便失禁的患者必须保持皮肤干燥。

　　十三、缺血性卒中的预防传奇

　　1、一级预防 -“达标治疗”

　　一级预防的定义：指发病前的预防，降低无症状人群的卒中风险。

　　（1）潜在可改变的危险因素：

　　·肥胖--缺乏合理运动

　　·高半胱氨酸血症--食盐摄入量高

　　·血小板聚集性高--口服避孕药

　　·季节与气候--膳食营养素缺乏

　　·药物滥用--促凝危险因素

　　·其它疾病

　　（2）高血压治疗目标

　　应该定期测量血压

　　建议≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每2～3个月测量1次），以调整服药剂量

　　一般成人                ＜140/90mmHg

　　伴有糖尿病              ＜130/85mmHg

　　伴有肾脏疾病            ＜125/75mmHg

　　*原则：应注意降压不要过急过快

　　（3）血脂异常

　　成年人应定期复查血脂：

　　对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗。

　　低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：

　　无冠心病和＜2个冠心病危险因素者治疗目标：<160mg/dl；

　　无冠心病但＞2个冠心病危险因素者治疗目标：<130mg/dl；

　　确定有冠心病或其他动脉硬化性疾病者治疗目标：<100mg/dl

　　（4）心脏病

　　成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病。

　　确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的检测INR的患者应在监测的情况下使用华法令抗凝治疗或口服阿司匹林。

　　冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50～150mg/d，或其他抗血小板聚集药物

　　（5）糖尿病的防治建议。

　　应该定期测量血糖，空腹血糖应＜7mmol/L（126mg/dl）。

　　有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)。

　　糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。

　　积极控制血压、体重和降低血脂水平。

　　（6）吸烟

　　推荐戒烟

　　吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 HDL-C 等；被动吸烟同样有害。

　　（7）酗酒

　　推荐避免大量饮酒

　　对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病.

　　喝酒者应适度，不可酗酒

　　男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。

　　（8）肥胖

　　劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，降低卒中发病的危险.

　　提倡健康的生活方式和良好的饮食习惯。成年人的体重指数应控制在<28或腰/臀围比<1，体重波动范围在10％以内。

　　（9）其他危险因素

　　缺乏体育活动：推荐进行规律的体力活动。成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄

　　口服避孕药：＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药

　　饮食营养素摄入不合理：推荐低盐、低饱和脂肪酸饮食，多食水果和蔬菜及富含纤维素的食物。饮食种类应多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量，胆固醇入量＜300mg/日，钠盐摄入＜8g/日

　　2、缺血性卒中的二级预防

　　二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。

　　养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡，防治抑郁症。

　　控制危险因素：见一级预防

　　在非心源性栓塞性卒中患者中建议进行他汀类药物治疗。

　　对于睡眠呼吸异常，如阻塞性睡眠呼吸暂停（夜间鼾声明显）患者，建议使用持续正压通气治疗。

　　（1）药物治疗：

　　抗血小板聚集

　　单用阿司匹林50～150mg/日，一次服用

　　联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂(200mg)的复方制剂，每日二次

　　有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日

　　（2）抗凝治疗

　　卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始.

　　只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医。

　　注意：INR值应控制在2.0～3.0之间

　　（3）其他治疗：颈动脉内膜剥除术、血管内支架置入术（两者都应注意：技术条件、适应证与禁忌证）

　　3、三级预防

　　（1）降低死亡率，减轻残疾程度：

　　①并发症的治疗和预防

　　·使用适当的抗生素治疗卒中后感染

　　·应用抗惊厥药以预防卒中后复发性痈性发作

　　·在吞咽功能受损的卒中患者中，早期开始鼻饲喂养

　　②护理

　　③康复

　　（2）脑血管病中医预防

　　预防原则：未病先防、既病防变。

　　预防措施：饮茶、食补、药补、运动、养神

　　预防目标：恬淡虚无、真气存内邪不可干。

　　（3）预防-未病先防

　　①养成良好的生活方式

　　②中药防治

　　·对于素有心悸、眩晕、消渴、头痛等病证者应积极治疗，预防中风的发生。

　　·如出现眩晕、头痛、耳鸣等肝阳上亢症状者，可予平肝潜阳法，选用天麻钩藤饮加减；

　　·若见头晕、头重或头昏沉、口中粘腻、舌苔腻、舌质紫暗等痰瘀内阻者，可予化痰通络法，选用半夏白术天麻汤加减；

　　·若以头痛、手足麻木、口唇紫暗、舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等为主要表现者，宜活血通络，以血府逐瘀汤加减。

　　（4）预防-既病防变

　　①脑血管病中医预防--食补

　　·气虚阳虚- -畏寒怕冷、气短乏力等症状。

　　饮食- -甘温补益之功的羊肉、鸡肉、兔肉、桂圆以及大豆制品。

　　·阴虚内热- -性情急躁、手足心热、食少、便干、水肿等症状

　　饮食- -补虚、除热、和脏腑之功的鸭肉、鹅肉以及百合、山药、糯米及绿豆制品。

　　·桂圆粥- -寒冷时节

　　桂圆含人体所必需的蛋白质和葡萄糖，易于人体吸收利用，糯米可健脾养胃，从而达到补气养血的目的。

　　生姜、洋葱等更是不可多得的冬令进补之品。生姜富含姜辣素，对心脏和血管有一定刺激作用，可使血管扩张，从而使络脉通畅、供给正常。

　　②脑血管病中医预防--药补

　　益气、温补、活血之功的中药，如人参、黄芪、丹参、当归等对体虚、食欲不振、精神疲乏等体征的心脑血管病人来说较为适宜。

　　有明显气血不足的心血管病患者，冬季可进补阿胶；

　　有怕冷、腰酸等阳虚征候的，可配入黑芝麻、核桃仁；

　　平时脾胃虚弱者，可加入陈皮、山药煎液(陈皮10克、山药15克煎)，以防伤胃。

　　以上诸品，或可炖鸡、炖鸭，或可熬汤。但也有一些老年人，内有蕴热，表现为心烦急躁、舌红、舌苔黄腻，则不适合药补。

　　③脑血管病中医预防--饮茶

　　饮茶可降低血压，防止动脉硬化。

　　茶叶中含有的儿茶素和黄酮甙，具有增加微血管弹性、降低血脂以及溶解脂肪的作用等等。

　　脑血管病中医预防--绿茶

　　绿茶中的茶多酚有很强的降脂功能，且能使血管壁松弛、弹性增强;甚至在血管受到破坏时，茶多酚也可使血管的功能得到恢复，起到预防心脑血管的作用。

　　绿茶中的茶色素可以维持细胞结构和机能代谢活动正常;还可以降低血脂和血清总胆固醇;抗凝血、改善微循环，有效防止血栓形成。

　　脑血管病中医预防--红茶

　　红茶中的儿茶素类化合物可以抑制血管紧缩素2的形成及活动，有助于降低血压至正常状态，同时也发挥增强血管弹性、韧性、抗压性的作用，这也是经常应酬的人、腹型肥胖、以及比较胖的中老年人喜欢饮用的原因。

　　脑血管病中医预防--普洱茶

　　饮用普洱茶可以降低血脂、加速脂肪代谢。

　　一是普洱茶中的咖啡碱对食物营养成分的代谢起作用，尤其对脂肪有很强的分解能力。

　　二是普洱茶中的儿茶素类化合物可以促进人体原有脂肪的分解，防止血液和肝脏的中性脂肪积累。

　　脑血管病中医预防--菊花茶

　　菊花茶最适合头昏脑涨、目赤肿痛、嗓子疼、肝火旺以及血压高的人喝。

　　但菊花有降血压的功效，血压偏低的老人和血压正常的老人，不宜每天都喝菊花茶，可以隔三差五地喝。

　　另外，体质偏寒的人喝菊花茶的时候要放点枸杞，而脾胃虚寒的人只有在苦夏难耐时才可适量饮用。

　　脑血管病中医预防--中药茶

　　每日3次、每次1袋，用沸水冲饮。

　　如中药茶年青宝对心脑血管疾病起防治，是因为包含有余甘子、山楂等有效成份，能有效治疗高脂血症、肥胖症及抗动脉粥样硬化等，银杏叶、绞股蓝等有效成份又能帮助保护血管。

　　脑血管病中医预防--中药配方代茶饮

　　丹七山楂饮：将丹参、田七、山楂三种原料，按照1:2:2的比例研磨混合成粉，用荷叶水送服，每次10克，一日2到3次，这样血脂很容易就降下来了，简单又方便，效果也很好。

　　二白汤：葱白15g、白萝卜30g、香菜3g。加水适量，煮沸热饮。

　　桑叶菊花水：桑叶3g、菊花3g、芦根10g。沸水浸泡代茶频频饮服。

　　蒜汁马齿苋：鲜马齿苋30g~60g，开水焯后，蒜汁加醋凉拌或蘸酱吃。

　　④脑血管病中医预防--养神

　　·少私寡欲，心胸坦荡。

　　晋代嵇康的《养生论》提出“修性以养神，安心以全身”。

　　《庄子·有宥》曰：“抱神以静，形将自正。”

　　梁代陶弘景在《养性延命录》中主张“和心，少念，静虑，先祛乱神犯性之事。”

　　·抑目静耳，闲情逸致。孙思邈在《千金方·养老大例》中说：“养老之药，耳无妄听，口无妄言，心无妄念，此皆有益老人也。”眼耳是神气接受外界刺激的主要渠道，其功能是受神气的主宰和调节。目清耳静则神气内守而心不劳，若目弛耳躁，则神气烦劳而心扰不宁。要做到抑目静耳，就要用高雅的兴趣爱好，来陶冶自己的志趣。有了高雅的志趣，自然会把浮名虚禄，看得淡若云烟。

　　·和畅情态，调摄七情：“笑一笑，十年少”这是大家都知道的道理，笑可增进健康，可使人长寿。俗语曰：“君子坦荡荡，小人常戚戚。”心长戚戚，有损天年;情绪乐观，能安神定气，是益寿延年防病治病的良方。

　　·顺应四时：四时气候的不同变化，使万物形成了生、长、化、收、藏的自然规律。人体寓于宇宙自然之中，只有与四时的变化相适应，人体才能保持清静内守的状态，“精神内守，病安从来”。

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