[第084期]类风湿的诊治与调护

　　一、认识类风湿关节炎

　　1、类风湿性关节炎的概述：

　　类风湿性关节炎 (英文：Rheumatoid arthritis，简称RA)，是一种由自身免疫障碍引致免疫系统攻击关节的长期慢性炎症。这种炎症会造成关节变形直至残废，并会因关节痛楚及磨损而失去部份的活动能力。这种病症亦会有系统地影响其他关节外的组织，包括皮肤、血管、心脏、肺部及肌肉等。

　　2、中医认识：

　　类风湿性关节炎属于 “痹证”范畴。《素问·痹论篇第四十三》曰: “风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”“凡痹之客五脏者……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。痹是阻闭不通之意，风寒湿热之邪，乘虚侵袭人体，导致气血运行不畅、经络瘀滞。另外痹病的发生还与体质的盛衰以及气候条件、生活环境有密切关系。中医病名历节、骨骱痹是最具体的描述。

　　3、关于类风湿的病因：

　　风湿免疫病病因至今仍不确切，但与免疫紊乱相关，另外与遗传、环境、感染等亦有关联。

　　4、类风湿性关节炎常见表现：

　　类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现。类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。

　　晨僵的概念：

　　类风湿关节炎病人早晨起床后，手发僵、握拳困难，活动后才好转，在医学上称这种现象为晨僵。晨僵是类风湿关节炎非常突出的一个临床表现，晨僵持续时间的计算，应从病人清醒后开始活动算起，到患者晨僵明显减轻时为止，通常以分钟计算。出现晨僵的原因是由于在睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。病人活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。因此，只要受累关节活动减少或维持在同一位置较长时间，白天也可出现关节发僵，事实上和晨僵是一回事。晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。

　　类风湿性关节炎关节受损的一些特点：

　　类风湿关节炎的主要特征是关节滑膜的持续炎性增殖，导致关节软骨和骨组织的破坏，因此有滑膜的关节才可能发生类风湿关节炎。类风湿关节炎最常侵犯的关节是小关节，类风湿关节炎的关节受累有如下特点：①以侵犯四肢小关节为主；②多关节受累：一般可累及5个或5个以上；③对称性分布；④晨僵明显，活动期常持续1小时以上；⑤关节症状至少持续6周以上；⑥关节病变早期因持续性肿胀而活动受限，晚期因关节畸形、强直而固定。

　　晚期常见的手部畸形：

　　①“Z”字畸形：拇指掌指关节固定于屈曲位而指间关节过度伸展所致；

　　②鹅颈畸形：由于骨间肌及其肌腱的挛缩、压力增高，引起近端指间关节过伸和继发的远端指间关节屈曲呈“天鹅颈”样畸形；

　　③纽扣花畸形：表·现为近端指间关节固定于屈曲位，远端指间关节过伸。除此之外，还有手掌尺侧偏斜、“槌状指”畸形等。

　　手部关节的畸形，轻者使双手精细动作如穿针、系纽扣困难，重者影响双手的一般功能，不能完成日常动作如洗脸等，生活质量明显下降。

　　5、类风湿性关节炎的常见误区：

　　误区一：关节痛就是类风湿关节炎。类风湿性关节炎往往起病缓慢，部分患者会先经历几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。关节晨僵是不少类风关患者的首发症状，这种僵硬会使患者觉得关节不灵活，一般在早晨较为明显，活动后会减轻。骨关节炎患者也会感到关节疼痛，稍微活动后疼痛会有所减轻，但如活动过多，疼痛则会加重，且其发病与气候变化密切相关。

　　误区二：轻视类风关的高致残性患者，切勿把类风关视作普通的关节疼痛，以为对身体影响不大，挺挺就能熬过去。 发病之初，患者可能只是因关节肿胀而导致双手在做穿针、系鞋带等精细动作时出现困难。随着疾病的发展，会慢慢变得无法完成简单的日常动作，如洗脸、穿衣等。如果不接受正确、积极的治疗，50％~70％的患者在得病两年后会出现骨质破坏，多数病人在得病3年后就会发生不同程度的残疾，严重影响生活质量。

　　误区三 ：不坚持治疗，迷信偏方。我国类风湿性关节炎的早期诊断率和治疗率都较低。患者应该在医生的指导下及时采取正规的疗法，不要轻易相信一些所谓的秘方、偏方，更不能一味依赖止痛消炎药，否则会耽误治疗时机，影响治疗效果。

　　6、类风湿的问题答疑

　　（1）类风湿关节炎的遗传问题：

　　类风湿关节炎会像遗传病一样传给下一代吗?这是很多类风湿关节炎患者所关心的问题。研究表明中国的类风湿关节炎病人有一种共同的遗传基因(HLA-DR4)，说明类风湿关节炎和HLA-DR4相关，尤其在严重病例，但并不是有这种基因的人都会患类风湿关节炎。因此，类风湿关节炎有遗传易感性，但其发病是多种因素综合作用的结果，遗传只起一定作用。

　　（2）关于类风湿因子阳性是否是类风湿的问题：

　　常有病人看到化验单上类风湿因子阳性，就认为自己得了类风湿关节炎，这是把问题看得太简单了，因为：

　　第一，严格说类风湿因子不应只报告阳性或阴性，而应该报告滴度是多少。每个医院的化验室都有自己的阳性判断标准，不报告滴度的类风湿因子没有参考价值，反会误导。

　　第二，正常人也有5％左右类风湿因子阳性，老年人阳性率更高些，达10％左右。

　　第三，类风湿因子阳性除见于类风湿关节炎外，还可见于病毒感染如肝炎，慢性感染如结核，细菌性心内膜炎，以及其它自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性冷球蛋白血症等许多疾病。

　　类风湿关节炎的诊断标准有7项，至少符合4项才能诊断，而类风湿因子只是其中的一项而已，因此不能仅凭类风湿因子阳性就诊断类风湿关节炎。

　　（3）关于类风湿关节炎是否能导致关节畸形的问题：

　　关节的正常结构和功能的维持有赖于关节面、关节囊、关节周围肌肉和韧带的共同作用。类风湿关节炎的病理变化主要在关节滑膜，滑膜炎症、增生，释放人关节腔内的炎性物质使关节软骨破坏变薄，同时，增生的炎性组织侵入关节骨质边缘，一方面阻断软骨和关节液的接触，影响其营养，另一方面，产生某些水解酶，造成对关节软骨的破坏。

　　二、类风湿的检查诊断

　　RA的化验检查：

　　1、自身抗体

　　RF、APF、AKA 、 CCP抗体等

　　2、免疫球蛋白相关化验

　　IgG、IgA、IgM，CIC

　　3、常规检查

　　血常规、尿常规、肝/肾功能 、ESR、CRP

　　4、遗传标记

　　HLA-DR4/DR1

　　三、类风湿性关节炎的治疗

　　治疗原则：1、患者教育；2、早期治疗；3、联合用药；4、方案个体化；5、功能活动

　　类风湿关节炎的治疗目的：1.控制和预防关节破坏；2.控制和预防关节功能的丧失；3.尽可能地保护关节和肌肉的功能；4.减轻症状，提高生活质量。

　　1、一般治疗：

　　强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。

　　2、西医药物治疗：

　　类风湿性关节炎的药理学治疗可以分为控制类风湿药物、消炎药及镇病药。

　　控制类风湿药物可以产生长久缓和、延后或停止病情的恶化，亦即阻止骨骼及关节由次级发炎至不能控制的损伤。消炎及镇痛药能减轻痛楚及改善僵硬，但却不能阻止关节的伤害或减慢病情的恶化。

　　（1）非甾体抗炎药(NSAIDS)

　　常用的NSAIDS有扶他林、乐松、美诺芬、萘普生、芬必得、布洛芬。

　　倾向性COX2抑制剂有萘丁美酮、莫比可、尼美舒利、依托度酸。

　　选择性COX2抑制剂有塞来昔布（Celecoxib）、依托考昔(Etocoxib)，COX189、治疗RA的DMARDs 。

　　药物         起效时间      常用剂量

　　甲氨蝶呤     1－2月         7.5-15mg Qw

　　柳氮磺吡啶     1－2月         1000mg Bid-Tid

　　来氟米特     1－2月         10mg -20mg Qd

　　氯喹         2－4月          250mg Qd

　　羟氯喹         2－4月         200mg Bid

　　金诺芬         4－6月         3mg Qd-Bid

　　硫唑嘌呤     2－3月         50-150mg Qd

　　青霉胺         3－6月         250-750mg Qd

　　3、类风湿性关节炎中医治疗及调护：

　　辩证论治：辨证要点

　　游走不定    风        祛风

　　痛有定处    寒        散寒

　　酸重漫肿    湿        除湿

　　灼热疼痛    热        清热

　　皮下结节    痰        化痰

　　瘀斑紫暗    瘀        行瘀

　　（1）寒湿痹阻型：

　　症状为畏寒、晨僵、关节肿痛或有积液、畸形、纳差，大便溏薄、舌淡苔白腻、脉濡快等。

　　治当:散寒除湿、通络止痛。

　　羌活 15g      独活 15g   海风藤 15g，

　　青风藤 15g   秦艽 15g   桂枝 10g

　　当归 15g      川芎 10g   桑枝15g

　　乳香 15g  ——《薏苡仁汤加减》

　　中药汤剂应温服或热服。

　　调护措施：保持生活环境干燥、温暖，并且可用热敷、电针、拔罐、熏洗等方法舒筋活络。饮食上经常食用辛温发散食物，如猪骨汤、羊骨汤、姜、桂皮、木瓜、药酒等。

　　（2）湿热痹阻型：

　　症状为关节痛有积液、畸形、晨僵、低热、胸闷、纳差、舌质红、苔白腻、脉滑数等。

　　治宜：清热除湿、通络止痛。

　　苍术 15g       黄柏 15g      薏苡仁 30g    川牛膝 20g    防己 12g      土茯苓 30g    泽泻 15g       青风藤 20g   金银花 10g    蒲公英 15g

　　保持环境干燥、清凉；饮食上以清热利湿饮食为主，如菊花菜、芦根、赤小豆、绿豆等。忌辛辣、温燥、刺激性食物，如辣椒、姜、芥末、桂皮、酒等，以免加重病情。

　　（3）肝肾亏虚型：

　　症状为关节肿胀疼痛或酸痛、畸形、晨僵、肌肉萎缩、筋腱拘挛、畏寒、消瘦、面色无华、舌淡苔薄白或白腻、脉沉细弦。

　　治宜：培补肝肾、舒筋止痛。

　　独活 15g   寄生 15g   秦艽 15g   当归 15g   川芎 10g   熟地 15g    党参 15g   茯苓 15g   肉桂 10g   白芍 15g   细辛 5g     甘草 5g

　　——《独活寄生汤加减》

　　保持环境湿度适中、光线柔和；饮食上常进补益肝肾之品，如甲鱼肉、鸭肉、鸡肉、鹅肉、猪肉、羊骨髓、桂圆、芝麻等。

　　忌食寒凉生冷、不易消化的食物，如冰淇淋、冰块、西瓜，西红柿、兔肉、鸭肉，鳗鱼、螃蟹、牡蛎，田螺等。

　　（4）痰瘀痹阻型：

　　症状为关节肿胀刺痛、畸形、关节屈伸不利、晨僵、皮下硬结、皮肤干燥无光、舌质紫暗、脉沉细涩。

　　治宜：化痰行瘀、蠲痹通络

　　桃仁 15g     红花 10g     白芥子 15g    川芎 10g     黄芪 20g     炮山甲 10g    当归 15g     枳实 15g     威灵仙 15g    竹茹 12g     僵蚕 6g       青风藤 15g    土鳖虫 10g

　　——《双合汤加减》

　　保持环境安静，光线适宜；饮食上以清淡、易消化食物为主，如白粥、冬瓜、丝瓜、水瓜、黄瓜等。

　　中医治疗：睡前温水泡脚，按摩涌泉穴以调和气血。忌生冷辛辣，肥甘厚味等。

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