[第083期]脑血管疾病的药物选择

    脑血管疾病是发病率高致残率高和病死率也高的一类疾病，急性脑血管意外又称中风。

    脑血管疾病分为缺血性脑血管病（短暂脑缺血发作(TIA)和脑梗塞）和出血性脑血管病（脑出血和蛛网膜下腔出血）。

    脑血管病定义：各种病因引起的脑血管病变的总称。

    三大致死性疾病：心脏病；脑血管病（脑卒中，脑中风或脑血管意外）我国脑卒中发生率150万/年，死亡100万/年；肿瘤。

    引起脑血管病的疾病：动脉粥样硬化；原发性高血压；心脏病；血液病；脑动脉瘤；动、静脉畸形；肿瘤；外伤；脑动脉炎。

1、缺血性卒中的发病机制

    血管病变：动脉硬化，炎症，先天发育异常，血管损伤等；血栓：心脏、动脉、反常栓子、异常栓子（空气、脂肪等）；血流动力学异常：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等；血液成分异常：高凝状态、血液学异常等。

2、缺血性卒中的高危因素

    1、不可干预高危因素有年龄，遗传，种族，性别等。

    2、可干预高危因素有高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟和酗酒，肥胖与不良生活方式、血液流变学紊乱、口服避孕药和同型半胱氨酸血症等。

3、脑血管疾病常见症状与体征

    意识改变（嗜睡、昏迷等）；认知功能改变（糊涂等），语言功能改变（言语不流利、言语困难等）；肢体麻木和疼痛，感觉减退或者消失等；肢体的无力、力弱、瘫痪，可出现抽搐、震颤、舞蹈运动等不自主运动。

4、其他常见的症状

    头晕、眩晕、耳鸣、头痛、疲乏、焦虑等；吞咽困难、复视、步态不稳、声音嘶哑、视物不清（甚至失明）、偏盲等。

5、缺血性脑血管病的西医治疗

    1、抗凝治疗（促进侧枝循环，预防继发血栓）低分子肝素；

    2、溶栓：UK-最早发现的纤溶酶原激活物，r-tPA 第二代溶栓药；

    3、降纤（降低中风早期血浆纤维蛋白原水平，改善血液高粘滞状态），蛇毒制剂，巴曲酶，降纤酶等；

    4、扩张血管药（改善脑缺血，对神经元存在直接保护作用），尼莫地平、马来酸桂哌齐特、前列地尔等；

    5、抗血小板聚集药物  ---减少微栓子的发生，对预防复发有一定的疗效，环氧化酶抑制剂（阿司匹林），二磷腺苷受体拮抗剂(氯吡格雷)，血栓素A2合成酶抑制剂（奥扎格雷钠）；

    6、神经保护剂，依达拉奉、氟桂利嗪、神经节苷脂、小牛血清去蛋白。

6、缺血性脑血管病的中医治疗

    头为精明之府，脑藏于头颅之中，上至天蓋，下至风府穴，为髓之海，元神之府，神机之源，诸神之会，赖颅骨以护之，膜以隔之，大络小络以贯布之，是以五脏精华，六腑清阳，皆上以养脑，从而使脑具中清之质，精明之用。若脏腑五神功能失调，阴阳失调，气血不和，皆可使脑失其用，从而导致“中风”病症的发生。疾病特点为起病急骤，变化迅速，以突然昏仆，不省人事，伴口眼歪斜、半身不遂、言语不利或不经昏仆仅以口眼歪斜为主症。

7、鉴别诊断

    口癖（面神经麻痹）；

    痫病（原发性或继发性癫痫）；

    厥证（晕厥、休克、中暑、脑血管痉挛等）；

    痉证（脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性脑病）；

    痿证（运动神经元病、重症肌无力）。

    急则治其标，以祛邪为主；

    缓则治其本，扶正祛邪为主。

1、辨证论治——中经络

（1）风痰阻络证：

    半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多粘腻，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。

    治法：息风化痰，活血通络。

    方药：半夏白术天麻汤或化痰通络汤。

    临床用药—大活络丸、化风丹、溶栓胶囊、华佗再造丸。

（2）风火上逆证：

    半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，头痛眩晕，口苦咽干，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。

    方剂：天麻钩藤饮。

    临床用药—醒脑静注射液。

（3）痰热腑实证：

   半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，头痛目眩，腹胀便干，痰多色黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。（多见于急性期）。

   方剂：大承气汤或星娄承气汤。

   临床用药—安脑片、牛黄清心丸、清开灵注射液。

（4）阴虚风动证：

   半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，兼有眩晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，咽干口燥，舌红少苔，脉弦细数。

    方剂：镇肝熄风汤。

    临床用药—大补阴丸、松龄血脉康。

2、辨证论治——中脏腑

（1）痰热内闭证：

   神志昏蒙，不省人事，牙关紧闭，半身不遂，肢体强痉身热面赤，烦躁不安。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

   方剂：羚羊角汤。

   临床用药--安脑片、安宫牛黄丸、紫雪散；醒脑静注射液。

（2）痰蒙清窍证：

    突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，痰声辘辘，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温或周身湿冷，痰涎壅盛。

    方剂：涤痰汤。

    临床用药—苏合香丸；醒脑静注射液。

3、辨证论治——脱证

    突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出，二便失禁，肢体瘫软，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

    方剂：参附汤。

    中成药制剂：益气复脉、参芪扶正、参附、参麦注射液等。

4、辨证论治——后遗症期

    气虚血瘀证—补阳还伍汤、振源胶囊、通塞脉片、血府逐瘀。 

    阴虚风动证---镇肝熄风汤、大补阴丸。

    阴虚血瘀证---六味地黄、地黄饮子。

    言语不利为主症者---解语丹。

    中风后痴呆---培元通脑。

    中风后抑郁---疏肝解郁胶囊、红花逍遥。

5、其它治疗

 （1）、易患因素调控（血压、血糖、血脂、不良生活习惯）。

（2）、针刺治疗（傅氏头针、体针）。

（3）、康复训练（体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制肢体痉挛训练）。

（4）、推拿（缓解疼痛，抑制痉挛）。

（5）、中药熏洗（养血柔肝、舒筋缓急等药物熏洗，缓解疼痛、减轻肿胀）。

6、临床常用药物选择

（1）银杏叶及银杏叶制剂（银杏蜜环口服液、银杏叶片、舒血宁注射液、银杏达莫注射液）

    银杏树又名百果树，银杏叶的治疗作用在我国古代医书中早有记载，银杏叶提取物是纯天然植物药，20世纪70年代，我国已将银杏叶提取物制成银杏叶片，当时取名为6911片，治疗心血管疾病取得一定的疗效，当时德法两国将银杏叶提取物用于治疗脑血管病取得很好效果。1983年在银杏叶提取物中发现银杏苦内酯是一种高效的血小板活化因子拮抗剂。

（2）葛根素制剂（松龄血脉康、脑得生丸、）

    扩张冠状动脉和脑血管，显著改善缺血区脑组织的血液供应，改善脑血管痉挛，降低血小板聚集和血粘度，缓和降低心率和血压，使心脏负荷明显减轻，心肌耗氧量显著下降，从而起到保护心脏和扩张脑血管的作用。

（3）天麻制剂（全天麻胶囊、天麻素注射液、强力天麻杜仲胶囊、天麻丸、天麻祛风丸） 

    天麻具有平肝潜阳和熄风止痉的作用，可根据不同症候与养血祛风化痰通络等类药物同用，可治疗各种类型的中风。药理作用：恢复大脑皮质兴奋与抑制过程间的平衡失调，具有镇静、安眠和镇痛等中枢抑制作用。 

（4）黄芪制剂 

    参芪扶正注射液、黄芪注射液、蛭蛇通络胶囊、步长脑心通，药理作用：有降低血小板聚集，降低血液粘滞度，扩张心脑血管和清除自由基，有利于减轻脑缺血性损害，激发免疫系统和增强抗病能力。

（5）川芎制剂  

    川芎有理气活血之功，既能理气，又能活血。川芎嗪注射液、丹参川芎嗪、参芎葡萄糖注射液，药理作用：能降低血小板聚集，扩张心脑血管，改善微循环，促进脑功能的恢复。       

（6）灯盏花（灯盏细辛片、灯盏花素、灯盏细辛注射液）

    主要成分是灯盏花素，有通经活络和活血化瘀之功效。药理作用：有扩张脑血管降低血管阻力，提高血脑屏障通透性，改善脑循环，并能增加心脑血流量，提高免疫功能等。

（7）三七制剂（注射用血栓通、脑得生丸）

    三七--五加科人参属植物，具有活血化瘀止血消肿和滋补强壮的功能。药理作用：能抗血小板聚集，扩张心脑血管，降低血粘度，提高机体对缺氧的耐受力。

（8）丹参制剂 （复方丹参滴丸、活血灵、麝香心脑乐、丹参舒心片、丹参注射液、复方丹参注射液）          丹参有养血安神活血化瘀之功，是防治心脑血管疾病常用药物。药理作用：有明显抗血小板聚集作用，还有扩张血管，增加心脑血流量，降低血粘度和抗自由基的作用。

    致病因素：高血压、脑血管畸形、脑淀粉样血管病、溶栓，抗凝后、脑梗死后出血。

1、出血性脑血管病的西医治疗

 （1） 治疗原则：

    防止进一步出血，降低颅内压和控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。

 （2） 治疗方法：

    ①保持安静，尽量减少不必要的搬动，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，痰液分泌较多，应争取早做气管切开。 ②控制脑水肿，降低颅内压（甘油果糖、甘露醇、激素、利尿剂），脑水肿可引起脑疝，及时应用脱水药物，控制脑水肿，是抢救患者的关键。此时必须针对主要矛盾，在应用高渗脱水药的同时，对心脏情况也要进行处理。③适当降低血压，防止进一步出血，高血压脑动脉硬化合并脑出血，血压很高且有波动，对止血是不利的，有促使发生再出血和血肿破入脑室的危险，因此，适当降低血压是抢救患者的关键。血压最好控制在略高于发病前的水平。如果血压降得太低会造成脑组织缺血缺氧，脑水肿会进一步加重。④止血，6-氢基已酸、酚磺乙胺 ⑤人工冬眠头部降温疗法：降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改善脑缺氧状态，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用，本疗法保持患者安静，可减少或避免发生再出血，保护大脑渡过难关，可以减轻由于颅内出血所致的后遗症状。⑥对症治疗和并发症的处理：消化道的出血——鼻饲云南白药，西米替丁、雷尼替丁或法莫替丁静脉滴入。肺部感染、泌尿系感染—抗感染，低血容量---补液，提高胶体渗透压。⑦外科手术：蛛网膜下腔出血，经脑血管造影(DSA)证实为动脉瘤或脑血管畸形，均应采取手术治疗，其目的在于根除动脉瘤或脑血管畸形，防止再次破裂出血的危险。高血压脑出血的手术治疗其目的在于消除血肿，解除脑疝抢救生命和争取神经功能的恢复手术适应证按具体情况选择。

2、出血性脑血管病的中医治疗

（1） 开窍醒神：多由清热解毒、化痰通络、醒神开窍等药物提取而成。

    a） 醒脑静注射液 、复方麝香注射液。古方安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性静脉注射液，可以通过血脑屏障，用于脑出血急性期较为恰当研究表明本品可降低血脑屏障通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑脊液酸碱度，有明显的促醒作用和良好的脑保护作用 。

b）β-七叶皂苷钠（本品为七叶树科植物天师，栗的干燥成熟果实（娑罗子）提取物得到的皂苷钠盐。）有抗渗出消水肿，增加静脉张力，改善微循环，促进脑功能恢复和清除自由基的作用。同时具有促进血肿周围新生血管的增生和血管性肉芽组织生长，以及使血肿的吸收过程提早。 

c）清开灵注射液 （胆酸、珍珠母、脱氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花）。实验证明，清开灵具有提高脑组织细胞缺氧耐受力，促进血肿吸收和抗过氧化作用。

（2）平肝熄风：

    安脑片、松龄血脉康、如意珍宝丸、牛黄清心丸等。       

    抑制血管运动中枢直接扩张末梢血管，抑制神经节，具有交感神经阻滞作用，抑制神经末梢递质的释放，减慢心率和降低外周血管阻力，降低血压和稳定血压

    抗血小板聚集，降血脂，降低血液粘稠度和扩张血管等作用。

（3） 活血化瘀：

    离经之血便是瘀，脑出血即属离经之血，黄帝内经提出近似瘀血的名称有留血、恶血、凝血等，且提出许多活血化瘀的法则，“凡治病必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余”。 

    常用的活血化瘀药有:丹参、桃仁、红花、当归、尾赤芍、川芎、大黄、蒲黄、三七、炮山甲、三棱、鸡血藤、水蛭、血竭、益母草、泽兰、黄芪等活血化瘀药均有养血活血破血和化瘀作用，可控制脑水肿，降低颅内压，促进血肿吸收和改善心脑血液循环，有利于受损区的神经功能恢复活血化瘀的方药很多。

    临床有红花黄色素注射液、丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、血塞通注射液、舒血宁注射液。

（4） 益气扶正：

黄芪注射液、生脉注射液、益气复脉注射液、参麦注射液。药理作用:黄芪有补益脾肺益气升阳固表止汗利水消肿等功能能降低和稳定血压减轻脑水肿，改善微循环促进脑功能的恢复，在应用甘露醇的基础上加用黄芪注射液，可增强消肿利尿抗渗出增加静脉张力，维持恒定的降颅内压作用生脉散：

    人参甘温补肺益气而生津为主药；麦冬甘寒，养阴清肺生津为辅药；五味子酸温敛肺止汗而生津为佐药，三药合用，人参补肺气，麦冬清肺气，五味子敛肺气，一补一清一敛，达到养气的目的。名曰生脉者，即脉得肺气则升，失肺气则弱能增强心脑血流量，稳定血压，升高血压和控制休克。

（1）控制脑水肿降低颅内压： 

    脑出血后脑水肿约在病后48h达高峰，持续2周或更长，此时颅内压增高，会加重脑组织缺氧和酸中毒，从而进一步促使颅内压增高，以至发生脑疝，危及生命因此，控制脑水肿降低颅内压是脑出血急性期治疗的一个重要环节。

    常用的西药脱水药有甘露醇、复方甘油或甘油果糖等。

    甘露醇的优点：在静脉注射甘露醇5～15min后起效，30～120min达高峰，可维持4～6h, 甘露醇的优点是起效快，疗效肯定，是颅内高压和脑疝的有效急救药。

    甘露醇的缺点：是副反应较多，对心肾功能的损害，药量过多，给药过快，可引起急性肺水肿急性左心衰，如不及时抢救，患者也可迅速死亡引起肾小管损害，会出现血尿，还有极少数病人可引起甘露醇肾，出现肾功能衰竭，静注20%甘露醇500ml，可排尿近600ml，这样会丢失相当的钠钾离子，再者甘露醇只可维持4～6h，如果没有及时用药，会发生反跳现象，颅内压会更高。 

    中药脱水药主要有:：醒脑静注射液，β-七叶皂苷钠注射液、清开灵注射液等.

    中药的优点是：安全度大，没有甘露醇的三大副反应，效果并不亚于甘油或甘油果糖，醒脑静还有促醒作用；

    中药的缺点是：脱水效果不肯定更不可能象甘露醇那样取得立竿见影的效果

（2） 控制和稳定血压：  

    脑出血患者血压的升高，有三种因素：一是既往高血压病史；二是急性颅内压增高引起高血压；三是由于急性颅内出血有剧烈头痛引起反射性高血压。

    总之，脑出血后血压过高且波动，不利于止血，有促使再出血的危险。但是，如果血压降得过快过低，会影响脑血运，加重脑缺氧，加重脑水肿，患者会更难以苏醒因此，要根据具体情况是否要用降血压药和如何选择降血压药。

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