[第079期]眩晕是怎么回事?

　　一、认识眩晕

　　1、概念

　　pojie“眩晕”来源于古希腊语,在古希腊神话中，在克里特岛上有个克诺索斯国。国王的儿子是个牛首人身怪物，非常残暴。他住在迷宫中，每年要吃掉7个男童、7个女童。为了解救这些儿童，杀死怪物，雅典王子忒修斯用一团毛线作为记号，闯入迷宫杀死怪物后平安返回。后来迷宫就成了眩晕的意思。

　　2、主要病因

　　前庭周围性眩晕的主要病因：BPPV( 约占1/2) 、前庭神经元炎(约占1/4) 、梅尼埃病。

　　前庭中枢性眩晕几乎都伴随其他神经系统症状和体征，其病因多样但均少见，包括:血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病。

　　3.发作特点

　　（1）持续时间：①BPPV、前庭阵发症-数秒～数分；②前庭神经炎-数天～数周；③梅尼埃病-20分～数小时；④脑干或小脑缺血-数分～数小时

　　（2）诱发因素：①前庭神经炎-无；②BPPV-头位；③双侧前庭功能低下-行走；④外淋巴漏、SCD-咳嗽、压力、强声。

　　（3）相关症状：听力（耳聋、耳鸣、耳胀）、头痛、非前庭体征、脑神经或肢体瘫痪

　　（4）发作频率：

　　单次或首次：前庭神经炎、 脑干或小脑卒中、梅尼埃病、迷路炎

　　反复或复发：复发-BPPV、梅尼埃病、TIA、前庭阵发症、外淋巴漏等

　　二、眩晕的分类

　　（1）梅尼埃病（美尼尔病）（Meniere‘s Disease）

　　2006年贵阳会议诊断标准：1. 发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时. 常伴自主神经功能紊乱，无意识丧失。2. 波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听神经性听力损失，可出现重振现象。3. 可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。4. 前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。5. 排除其他疾病引起的眩晕。

　　（2）前庭神经（元）炎

　　眩晕特点：①急性发病，病前病毒感染史；②儿童相对较少；③自主神经症状剧烈；④持续数天，之后仍有数天不稳感；⑤耳病前庭反应减弱（冷热试验）

　　（3）中枢性眩晕：眩晕较轻，持续时间长，多有意识障碍，伴其他CNS损害的症状和体征，绝大部分病灶位于后颅窝。需遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及延脑、脑桥、小脑影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据。

　　①血管源性：发病急骤，椎-基底动脉系统血管病变，诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南。

　　②椎-基底动脉系统的TIA：症状刻板样反复发作，持续数分钟的眩晕，颅神经、小脑或枕叶损害，发作间期无异常，DWI（磁共振弥散加权成像）无新鲜梗死灶。

　　③小脑或脑干梗死

　　发作性眩晕神经损害的体征（球麻痹、复视、面部感觉障碍等颅神经损害：皮质盲、视觉变形等枕叶损害；霍纳征）；早期MRI-DWI扫描证实组织梗死，大血管重度度狭窄或闭塞，也可为基底动脉的深穿支病变。

　　④药物性眩晕

　　可能损害前庭的药物：卡马西平（可逆性小脑损害）、苯妥英钠（致小脑变性）、汞/铅/砷等重金属（损害耳蜗、前庭、小脑）、有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷（损害小脑）、急性酒精中毒 （半规管、小脑可逆性损害）

　　⑤其他少见的中枢性眩晕: 偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕、颈性眩晕、外伤后眩晕。

　　三、眩晕病因与诊断的现状

　　观念的落后与概念的混乱; TCD被误用和滥用加之臆断某些异常检查结果与眩晕之间的关系是导致眩晕诊断困难的原因。

　　我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕诊断为推基底动脉供血不足(VBI) ，并认为其为即非正常但又未达到缺血标准的一种状态。

　　大量临床研究证明不伴随其他神经系统表现的单纯头晕或眩晕极少是由VBI 引起的。

　　国际的缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI ，认为它是后循环系统的TIA, 而绝非单独且特异的疾病。

　　" 颈性眩晕"为许多医生所使用，但对该诊断定义的准确性、诊断标准的可靠性都缺乏认真的临床研究。

　　（1）弄清眩晕与后循环缺血

　　后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。后循环缺血(posterior circulation ischemia) 是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20％。

　　眩晕是突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性。

　　有时是后循环缺血的信号，是后循环TIA的一种。

　　有血管病危险因素的患者，需检查病人是否有椎或基底动脉狭窄。

　　（2）TCD被滥用和误用

　　在神经科被误用和滥用的检查方法之最是TCD，而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断。

　　到门诊就诊的眩晕病人中，有相当一部分做过TCD.病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供血不足” 然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有脑供血不足.

　　TCD能诊断脑供血不足吗？

　　答案是不能。但麻烦的是，有很多医生不知道，而更严重的问题是，写脑供血不足TCD报告的操作者不知道。

　　在常规检查中，血流速度不等于通过血管内的血流量也不等于脑血流量，因为至少模糊了这三个词语的概念，所以就给出了脑供血不足的诊断，显然诊断结果是不对的。

　　（3）颈椎检查对诊断眩晕有价值吗?

　　从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等。这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”

　　研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的眩晕

　　对照组：32例同年龄同性别无症状患者

　　平均年龄：77岁

　　结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别

　　结论：没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查

　　实验二

　　转颈试验中，对颅外椎动脉机械性受压，

　　实验受体人群：1108患有血管病危险因素（HT、DM、心脏病等）病人。其中136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊。

　　ECVA受压5%

　　有无后循环症状比较：

　　136例有症状者：9.6%

　　972例无症状者：4.3%

　　20例仅头晕/眩晕没有一例ECVA受压！转头出现症状的28例中，5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）没有一例是头晕/眩晕！

　　总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕

　　（4）腔梗

　　另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话就是 “我有脑梗”或“我有腔梗”。然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。

　　腔梗的临床表现：纯运动性卒中；纯感觉性卒中；共济失调性轻偏瘫；感觉运动性卒中；构音不全手笨拙综合征。其中可以看到没有一条写着单纯头晕或眩晕。

　　（5）脑动脉狭窄

　　现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区。

　　后循环缺血的临床表现除头晕/眩晕之外，伴随其他小脑/脑干的症状和体征。

　　5D诊断:Dizziness(头晕)、Diplopia（复视）、Dysphasia（构音障碍）、Drop  attack（跌倒发作）、Dystaxia（共济失调）。

　　在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见。

　　（6）重视辅助检查而轻视问诊

　　举例：发作性眩晕

　　频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒；无耳鸣，无听力下降。

　　持续头晕

　　与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善。

　　诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）；2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）

　　不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗；2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍。

　　详细问诊问什么？1、问眩晕/头晕特点；2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状。

　　治疗：黛力新，喜普妙。

　　（7）慢性主观性头晕(chronic subjective dizziness，CSD)2004-2005年由Staab和Ruckenstein提出慢性主观性头晕的概念

　　主要症状：慢性非旋转性头晕或主观不稳感，伴有对运动刺激的高度敏感，对复杂视觉刺激或精细视觉任务的耐受性差，不伴有活动性前庭功能障碍。

　　诱发因素：躯体或精神疾病（前庭危象或惊恐发作）所诱发，但在诱发事件缓解后头晕和不稳感仍持续存在。

　　易患因素：

　　焦虑人格（神经质或恐惧焦虑气质）CSD精神生理模型的核心内容；既往有前庭受累的病史，此外，CSD还可与其他疾病并存，例如偏头痛（约20%-50%）、创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI，约15%)和自主神经功能障碍。

　　诊断标准：

　　①躯体症状：头昏；头重脚轻感；经常感觉不稳（但其他人感觉不明显）；自觉 “头内部”旋转（对周围可见物体的运动没有任何感知）；自觉地板从下往上移动；感觉自身与所处环境分离。

　　②病史和体格检查：无活动性的神经耳科及其他神经系统疾病、无明确导致头晕的治疗或药物。既往史包括曾有导致真性眩晕发作或共济失调的疾病，上述症状消失后仍有眩晕或共济失调发作。

　　③神经影像学检查：正常。

　　④平衡功能检查：正常或轻度异常但不足以作出诊断（轻度异常指既往患神经系统疾病后恢复且平衡功能检查显示前庭功能障碍完全代偿，以及该检查异常无法解释临床状）

　　结论

　　头晕与焦虑障碍相关，焦虑相关过程导致了头晕症状的出现或症状的持续存在。许多患有神经耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦虑障碍最常见），这些精神因素参与并维持了头晕的存在。 当患者持续性非旋转性头晕超过3个月时，应考虑CSD的可能。虽然这类患者的头晕症状持续时间较长，但大多数患者可以从系统的综合治疗中获益，包括药物治疗、心理治疗、 前庭康复训练（vestibular rehabilitation，VR) 和 干预认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT) 。

　　四、中医辨证分型及病因病机

　　1 风阳上扰

　　素体阳盛，外感风邪，风从热化，上扰清窍头目，故致眩晕。

　　2 肝阳上亢

　　七情内伤，忧郁恼怒，致肝失条达，日久化火，或肾阴不足，水不涵木，均可造成肝阳化风，上扰清空，发为眩晕。

　　3 痰浊中阻

　　饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，聚而成痰，痰饮水湿上犯清窍，引起眩晕。

　　4 气血两虚

　　脾胃虚弱，气血生化乏源，或久病伤及气血，气血不足，均可导致清窍失养而发为眩晕。

　　5 瘀血阻窍

　　跌仆坠损，头颅外伤，瘀血停留，或气虚血瘀，或痰瘀交阻，导致清窍脑脉痹阻

　　发为眩晕。

　　6 肾精不足

　　年迈体衰，或久病，或房事不节，肾精亏虚，均可导致清窍失养而发为眩晕。

　　病位：脑

　　病变：与肝、脾、肾三脏相关

　　基本病理：不外虚实两端，虚证为多

　　病性：气血不足，肝肾阴虚为病之本风、火、痰、瘀为病之标。

　　临床见证：往往标本兼见，虚实交错

　　病变过程：证候之间常相互兼夹或转化

　　一 “诸风掉眩, 皆属于肝”

　　1疏肝郁, 利气机；2疏肝郁, 清肝火；3疏郁结, 利气血；4平肝逆, 潜肝阳；5顺气机，开郁结；

　　二“无痰饮不作眩”- 化痰饮

　　1行气化痰降逆；2熄风化痰降逆。

　　三“无虚不能作眩”- 益脾肾

　　1补脾胃, 滋化源；2补中气, 升清阳；3滋肾阴, 充髓海；4温肾阳, 养髓海

　　四“无瘀不作眩”-祛瘀熄风治老年眩晕

　　血瘀风证的辨证三要点

　　辨面目: 肝风证见颜面红赤或晦暗, 赤丝纹理显现或目有红丝, 或白睛充血者

　　察舌质: 肝风证见舌质紫暗, 或有紫气,舌下静脉充盈青紫, 或舌有瘀斑瘀点者

　　审脉象: 弦脉为肝脏的主脉, 瘀证脉应涩滞,而反呈弦象，必是血瘀风证

　　治血瘀风证：准绳- “治风先治血, 血行风自灭”，原则- “息风先活血”

　　治血瘀生风用药：

　　宜动不宜静, 动则血行瘀散, 静则血滞瘀生

　　宜凉不宜温, 凉则瘀散热平, 温则火上添薪

　　所以说一个到我们神经内科门诊就诊的眩晕患者，我们想要诊断还真不那么容易。

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