[第078期]退变性腰椎疾病

　　一、认识腰椎退行性疾病

　　1、概念

　　腰椎退行性病变是指腰椎自然老化、退化的生理病理过程。腰椎是人体躯干活动的枢纽，而所有的身体活动都无一不在增加腰椎的负担，随着年龄的增长，过度的活动和超负荷的承载，使腰椎加快出现老化。严重的腰椎退行性病变可以引起腰腿痛甚至神经损害，影响工作能力和生活质量。

　　2、解剖与病理

　　从解剖与病理角度看，腰椎退行性病变包括以下内容：

　　（1）腰椎间盘纤维环的退变

　　（2）椎间盘髓核的退变

　　（3）软骨终板的退变

　　（4）腰椎体的退行性变

　　（5）腰椎小关节的退行性变

　　（6）黄韧带的退行性变

　　（7）其他韧带的退变

　　（8）骨赘形成（或者称为骨质增生、骨刺）

　　（9）椎管的退行性变（退行性椎管狭窄）

　　2、腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（1）腰椎间盘纤维环的退变

　　椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量，在日常生活和劳动中劳损较其他组织为重。腰椎间盘经有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退变。研究证明，接近20岁的椎间盘已经有退变，20-30岁间有的已经明显退变，纤维环出现了裂痕。而30岁以上的椎间盘均有退变。随着年龄的增长，椎间盘纤维环出现网状变性和玻璃样变，失去原来的层次和韧性，产生不同裂痕，继而完全破裂。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（2）椎间盘髓核的退变

　　椎间盘髓核是富含水分、有小分子弹性粘糖蛋白的组织，内含软骨细胞和纤维母细胞，幼年是含水量可达80%以上，随年龄的增长而下降，老年时可达70%，椎间盘含水量的多少决定了其内在压力水平和弹性状态。髓核的退变多在骨关节和纤维环退变的基础上发生的。在腰椎负荷量加大的时候，椎间隙压力增高而椎间盘变性加速，纤维环的裂隙加深，变性的髓核沿着裂隙而突向边缘，这形成了腰椎间盘突出。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（3）软骨终板的退变

　　椎间盘的软骨终板会随年龄的增加而变薄、钙化和不完整，并产生囊性变和软骨细胞坏死，纤维环的附着点松弛，伴随髓核水分减少，软骨终板不能再生修复。软骨终板的退变会使椎间盘体液交换的半透明膜作用减少，加速腰椎间盘退变。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（4）腰椎椎体的退行性变

　　腰椎表面受损后，骨膜上下血肿形成，纤维母细胞开始活跃，并逐渐长如血肿中，以肉芽组织取代血肿。随着血肿的机化和钙化沉积，最后形成突向椎管或突出于椎体的骨赘（骨刺）。骨赘的形成是机体的一种保护性措施，能起到稳定椎节、避免异常活动和增加负重平面的作用。但是骨赘椎管内和椎弓根发展就会对脊神经和硬膜囊的压迫产生不同的神经根压迫症状。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（5）腰椎小关节的退行性变

　　椎间盘和小关节构成椎体间的一个三角形的支架结构，以稳定椎体间的关系。当腰椎退变或者椎体间关节受损后，小关节的稳定性遭到破坏而发生病理改变。出现腰椎关节稳定性下降，关节间隙狭窄和椎间孔狭窄，压迫神经根而出现症状。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（6）黄韧带的退行性变

　　黄韧带是椎管内的主要韧带，正常人的厚度为2-4cm，增生时可达6-8cm以上。正常黄韧带是松弛的，是有弹性的。在发生退变和损伤时候，黄韧带处于紧张状态，逐渐增生肥厚，弹性减低，并出现钙化和骨化，压迫椎管硬膜囊，产生继发性椎管狭窄。

　　（7）其他韧带的退变

　　椎体前、后纵韧带对稳定腰椎有重要作用，如果出现纤维增生和硬化从而限制腰椎的运动。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（8）骨赘形成

　　这种情况就是通常我们讲到的“骨质增生”。骨质增生的产生是增强稳定性和对抗腰椎压力的一种反应。椎间盘突出后，纤维环松弛，椎间盘抗压性和稳定性均减弱，因而出现骨质增生。即是五椎间盘突出，只要腰椎退变椎体的稳定性发生改变，也会产生骨质增生。

　　腰椎退行性变的病理生理学特点

　　（9）退行性椎管狭窄

　　椎管狭窄按照病因分类为先天性椎管狭窄和继发性椎管狭窄，我们这里讲继发性椎管狭窄。椎管狭窄是指椎管、神经根管、椎间孔狭窄引起的神经根、马尾神经等压迫综合征。当椎间盘。纤维环、关节突和韧带退变等，均有可能压迫椎管而致椎管的管径变小而狭窄。

　　二、疾病分类

　　临床上腰椎退行性疾病主要包括退行性腰椎侧凸、腰椎间盘突出症、腰椎间盘源性疼痛、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱。

　　1、退行性腰椎侧凸（degenerative scoliosis，DS），又称为“老年性腰椎侧凸（aging lumbar spine scoliosis）”和“退变性新发脊柱侧凸（de novo degenerative scolosis，DDS）”，是指成年以后才发生的脊柱侧凸性病变，这类侧凸多为脊柱（腰椎为主）非对称性退变的结果，是继发于椎间盘及椎骨关节退变的成人脊柱侧凸，而不是被忽视的原有侧凸的进展。本病病因不明，大多于40～45岁发病，多发于腰椎。其临床特点为从退变的开始就伴随着腰疼及椎间盘突出的症状，随着病情的加重，出现广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚、脊柱失稳，多数伴有脊柱冠状面侧方移位、旋转性半脱位和矢状面椎体滑脱，从而产生椎管狭窄。

　　(1)临床表现与诊断：

　　退变性腰椎侧凸患者往往症状持续时间长，反复发作，并逐年加重。典型患者主要临床表现：①反复发作的腰背痛，持续时间长，进展较快，药物治疗不易缓解；②间歇性跛行，主要是由于椎管容量减小所致椎管绝对狭窄和椎体塌陷、移位和旋转造成的相对狭窄。尽管通常认为根性症状主要发生于塌陷的凹侧，但也可因牵张和移位出现于凸侧；③肢体麻木，其中部分患者出现感觉减退，以足及小腿外侧多见；④腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛，以凸侧椎旁明显，部分患者腰椎活动明显受限，神经根紧张征多为阴性；⑤伴有不同程度的椎体旋转，可有椎体滑脱，C7重力线位于L5/S1椎间隙前方。脊柱侧凸凹侧有不同程度不等的骨质增生，甚至有侧前方骨桥形成，小关节肥大，椎板间隙变窄。

　　(2)治疗对策

　　A）、非手术治疗

　　退变性脊柱侧凸的治疗首先应考虑采用非手术治疗，特别是对于有严重心肺功能不全而不能耐受手术者。保守治疗适用于典型症状仅是可耐受的腰背痛、无明显根性跛行，椎管狭窄不重，同时在矢状位和冠状位上基本保持平衡，半脱位较轻且仅限于l或2个节段的患者。非手术治理的主要方法：非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）、物理疗法、体育锻炼、休息、佩带支具等。选择性神经根或关节阻滞有时可以临时控制疼痛症状，但其远期疗效如何尚无证实。佩带支具对缓解疼痛和维持行走平衡具有一定的作用，但应避免只佩带支具而不进行体育锻炼，否则有进一步削弱脊柱功能的趋势。众多非手术治疗方法无效时，患者常会主动要求进行短期或长期的麻醉镇痛药物治疗。麻醉镇痛类药物能够有效的改善疼痛症状，但是成瘾性、精神状态改变和恶性、便秘等副作用需要与改善症状进行合理的权衡。骨质疏松是绝经后女性退变性脊柱侧凸的重要原因之一，故骨质疏松的治疗也非常重要。

　　B）、手术治疗

　　退变性脊柱侧凸多见于中老年患者，手术难度高，围手术期风险较大，此类侧弯患者与先天性及特发性脊柱侧凸患者有显著不同：脊柱侧凸度数不高，且代偿较安全，绝大部分不需要单纯针对侧弯行矫形手术；但此类患者多伴有严重的椎管狭窄及椎间盘突出等症状，侧凸的柔韧性差，部分患者有明显的腰椎不稳甚至滑脱。因此，手术目的主要是椎管减压，松解受压的神经根，终止侧凸的进展，恢复椎间隙高度及椎体稳定性，恢复腰椎的生理前凸，重建腰椎的平衡，治疗应以缓解腰腿痛等症状为主，而改善外观的矫形为辅。

　　手术的适应征包括：保守治疗无效；特殊的影像学表现（包括：L3～4终板是倾斜的；胸腰段交界处后突畸形；侧方的滑移>6 mm；腰椎侧弯>30°）；侧凸进行性加重；腰椎管狭窄伴有神经症状；翻修手术。

　　2、退变性腰椎侧凸矫形的骶-髂固定适应证

　　（1）退变性脊柱侧凸固定于L5还是S1的原则应当是：存在局限性畸形，尤其是后凸性畸形（这在临床上常被忽略）；存在总体失平衡，并且失平衡是疼痛原因；观察L5、S1椎间盘的信号，如果退变不严重，高度尚可，则不用固定在骶椎，但当椎间盘切除时必须固定到S1；椎间盘退变不严重，但后方结构退变明显，应该固定在骶椎；当骨盆肌肉代偿能力不足，则需固定在髂骨，而外形并不是固定的标准；当相邻L5、S1椎间倾斜角＜15°，没有滑脱，不伴有旋转，可固定在L5，如果有旋转，则应固定在S1。

　　（2）关于固定在骶骨相关问题：术前注意风险，固定在骶骨，肌肉功能非常重要；骶骨固定应注意体位，应行双皮质固定，最好4枚螺钉固定；骨质疏松症患者，单一骶骨钉不合适翻修手术，肌肉力量不好，要做髂骨固定；当患者髂骨不好，风险较大时，可考虑进行骶腰固定。此外，有必要将骶髂固定融合的可能风险告知患者及其家属：固定到L5有远期风险，固定到S1有当前和近期风险。

　　退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄手术方式的选择

　　1．手术方法的选择：单纯减压；减压短节段融合固定；减压长节段融合固定。

　　2．单纯手术减压手术的适应证包括：（1）下肢痛、间歇性跛行为主要症状；（2）脊柱冠状位、矢状位无失衡；（3）影像学无侧凸进展因素（如：顶椎Nash-Moe分级旋转2级以上， Cobb角＞30°及椎体间侧方移位＞6 mm）；（4）动力位X线片未见明确不稳征象，在手术中减压部位应准确判断责任节段。

　　退变性腰椎侧凸合并椎管狭窄手术方式的选择

　　3．长节段减压短节段融合治疗多节段腰椎管狭窄症：短节段固定有限减压更符合微创的理念。把固定与减压分解开：节段不稳而需要融合的做短节段固定；有神经压迫需要减压的做彻底的减压。选择性短节段固定、彻底减压治疗腰椎退变性疾病具有以下明显优势：（1）短节段固定最大限度保留了脊柱的运动节段，给患者节省大量的费用；（2）短节段固定减少了远期相邻节段退变的隐患；（3）有限、彻底的减压对脊柱破坏小，保留了必要的脊柱结构；（4）简洁的治疗方案节省时间、出血少、患者恢复快，对脊柱脊髓及神经干扰小。

　　3、腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

　　（1）临床分型及病理

　　①膨隆型

　　纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

　　②突出型

　　纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

　　③脱垂游离型

　　破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

　　④Schmorl结节

　　髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。

　　（2）临床表现及诊断

　　临床症状

　　①腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

　　②下肢放射痛 虽然高位腰椎间盘突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰4～5、腰5～骶1间隙突出，表现为坐骨神经痛。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。

　　③马尾神经症状       向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

　　诊断

　　①一般体征

　　A）腰椎侧凸

　　B）腰部活动受限

　　C）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛   压痛点主要位于椎旁1cm处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。

　　②特殊体征

　　A）直腿抬高试验及加强试验

　　B）股神经牵拉试验

　　③神经系统表现

　　A）感觉障碍   视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但如果马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。

　　B）肌力下降   70%～75%患者出现肌力下降，腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，骶1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。

　　C）反射改变   腰4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，腰5神经根受损时对反射多无影响。骶1神经根受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

　　（4）治疗

　　①非手术治疗

　　主要适用于：年轻、初次发作或病程较短者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；影像学检查无明显椎管狭窄。

　　A）绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大、小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

　　B）牵引治疗 采用骨盆牵引，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。

　　C）理疗和推拿、按摩 可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

　　D）皮质激素硬膜外注射 皮质激素是一种长效抗炎剂，可以减轻神经根周围炎症和粘连。一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程。

　　E）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状。但该方法有产生过敏反应的风险。

　　①手术治疗

　　手术适应证：

　　A）病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；

　　B）首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；

　　C）合并马尾神经受压表现；

　　D）出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；

　　E）合并椎管狭窄者。

　　手术方法

　　手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。

　　近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。

　　腰椎间盘手术的研究主要有两大方向：Ⅰ对传统手术方式的改进和完善；Ⅱ微创手术的快速发展。腰椎间盘突出症手术的微创技术应为主要趋向，分为直视下和镜下椎间孔镜、显微镜辅助手术，微创腰椎间盘切除术近年文献回顾及长期前瞻性随机对照临床研究，已证实能获得开放手术相似的疗效，显著降低手术创伤，加速术后恢复。而显微内窥镜椎间盘切除术是脊柱外科手术微创化的重要标志术，能完全保留脊柱中、后柱结构，不影响脊柱生物力学结构，大大减少了术后脊柱不稳、下腰痛等并发症的发生率，但应注意微创腰椎间盘切除术具有陡峭学习曲线，精确的椎管内解剖定位和操作是其关键。

　　4、腰椎间盘源性疼痛

　　腰椎间盘源性疼痛（discogenic low back pain， DLBP ） 的定义： 是指椎间盘内疼痛感受器接受疼痛刺激信号后所产生的严重腰痛， 因其不包括椎间盘病变对相邻组织的继发性影响的疼痛， 故又称椎间盘内紊乱，是慢性腰痛的常见原因之一。 DLBP 的概念由英国学者Park［2］在1979 年提出，我国 2005 年在全国腰椎退行性疾患座谈会上将 DLBP 定义为: 所有不以神经组织受压( 即除

　　外腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄等) 为主要表现的腰椎间盘退行性疾病。 DLBP 已被视为一个独立的临床疾病。

　　（1）临床表现

　　①不典型的腰

　　②腿痛， 疼痛性质多为酸胀痛， 定位比较模糊， 主要位于L4 ～ 5 L5 ～ S1 腰段棘突间、 腰臀部以及髋部周围等处; 活动或负重后症状加重; 咳嗽、 喷嚏等诱发疼痛症状加重， 反复发作，休息后， 特别是卧床休息后腰痛可以减轻。发病年龄多数在40岁左右。

　　③查体: 屈伸腰部时可以感疼痛， 腰、骶棘突间有压痛， 腰部侧屈 旋转可诱发或加重疼痛， 腘绳肌紧张， 直腿抬高试验阴性。

　　下肢神经系统检查无节段性障碍

　　（2）诊断

　　目前尚无公认的标准， 但原则上要求为: 1、有或无外伤史， 腰痛反复发作时间超过6 个月; 有典型症状和体征; 疼痛部位一般不过膝， 经至少4 个月的正规保守治疗后疼痛仍不能缓解。2、 X 线和 CT检查除外椎间盘突出 椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎峡部断裂以及腰椎滑脱等脊柱疾病。 3、CT 椎间盘造影阳性或磁共振检查提示典型的单节段信号降低 纤维环后部出现高信号区。

　　目前， 椎间盘造影术是诊断 DLBP 最可靠和明确的方法， 它可以激发原有症状， 诱发疼痛， 即疼痛复制效应。

　　（3）治疗

　　非手术治疗

　　A）日常家庭治疗

　　B）药物治疗

　　C）牵引疗法

　　D）物理治疗

　　E）推拿治疗

　　F）针灸治疗

　　G）封闭疗法

　　H）小针刀疗法

　　手术治疗

　　A）常规开放手术：

　　常规开放手术包括：全椎板切除、半椎板切除、经腹椎间盘手术、椎体融合术等。手术的目的是直接切除病变腰椎间盘髓核，解除神经根压迫而达到治疗目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手术破坏了正常的腰椎骨生理结构，造成手术损伤大，易造成腰椎术后失稳，术后瘢痕组织粘连，术中误伤神经根等一系列不良反应，所以多数病人惧怕手术，如何避免手术中造成的以上不良反应呢？这一直是医学界的一大难题。

　　B）胶原酶溶解术

　　人体椎间盘的主要组分就是胶原组织，利用胶原酶对胶原分子的特异溶解性，通过将胶原酶注射到椎间盘突出部位，使突出物中的胶原组分被破坏、溶解，完全可以达到使突出物变小、消失，从而解除神经压迫、改善临床症状的目的。

　　C) 臭氧溶核术（PIMOI）

　　该疗法采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的。主要原理是利用臭氧的瞬间完成的、强大的氧化功能，达到脱水、消炎和镇痛的作用。

　　D）经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）：

　　利用激光能量使病变的髓核内空洞化，降低椎间盘内的压力，缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的。

　　E）经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）：椎间盘镜分侧路椎间盘镜与后路椎间盘镜。侧路椎间盘镜是在切吸的基础上，附加椎间盘镜系统。使切吸在椎间盘镜监测下进行更加安全有效。后路镜则是融合了侧路椎路镜与椎板间小开窗技术的优点，仅在椎间盘病变对应点上开一小口，放入椎间盘镜系统，利用精细的手术器械，完成取出病变髓核的过程，达到治疗的目的。

　　F）经皮腰椎间盘切吸术（PLD）：在影像监控下，将工作套管直接进入椎间盘内，利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核，从而降低盘内压力，使纤维环压力减轻，解除对神经根的压迫。

　　5、腰椎管狭窄症

　　腰椎椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，又称腰椎椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。随病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。

　　（1）临床表现

　　本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40～50岁之间的男性。引起狭窄的病因十分复杂，依据其临床狭窄部位的不同，患者典型的症状可包括：长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，行走困难。其中麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时出现大小便异常，截瘫等。做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。

　　（2）检查

　　①腰部正侧位X线片；

　　②腰穿及椎管造影；

　　③CT及CTM检查；

　　④MRI检查；

　　⑤其他 如肌电图检查等（可帮助判断受压神经部位及鉴别诊断）。

　　（3）诊断

　　①腰腿痛    长期多次反复的腰痛，有时可放射到下肢。

　　②间歇性跛行    当患者站立或行走时，出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋，并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失并可继续步行，因有间歇期，故名间歇性跛行。

　　③部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。

　　④做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。

　　⑤一般需要拍摄腰椎正侧位、斜位X线片有时需加摄过伸过屈侧位片。可见椎间隙狭窄、骨骨质增生、椎小关节骨性关节炎改变等，多见于腰4-5与腰5骶1之间。

　　⑥CT检查    可见矢状径小于12mm，有向后延伸的骨刺等，一般取腰4-5，腰5-骶1的小关节水平摄CT片。

　　CT显示椎管正中矢状径>13 mm 为正常, 10～ 1mm为相对狭窄, < 10 mm为狭窄; 侧隐窝前后径>5 mm者为正常, 3～ 5 mm为相对狭窄, < 3 mm为狭窄。仅有影像学上的

　　狭窄只能称为腰椎管狭窄, 不能称为腰椎管狭窄症。只有当其合并明确的临床症状, 如伴有间歇性跛行者才能称为腰椎管狭窄症。

　　（3）治疗

　　非手术疗法

　　①传统的非手术疗法主要包括 ①腹肌锻炼；②腰部保护；③对症处理：理疗推拿按摩、药物外敷等。

　　②药物治疗 主要应用中医药进行治疗。

　　③骶管注射 对一部分患者效果明显，可明显减轻间歇性跛行症状。

　　手术治疗

　　手术治疗适应症：出经非手术治疗无效或继续恶化者, 仅能步行 500 m( 10min)或 500 步, 并表现马尾神经受压(间歇性跛行)或严重神经根痛者；对于继发性腰椎椎管狭窄，进行性加重的腰椎滑脱及伴有腰椎侧凸或后凸者，已伴有相应的临床症状和体征。

　　手术方法

　　（1）减压的病例 可以采用传统常规治疗方式包括椎板开窗、半椎板切除、全椎板切除等，也可以采用微创技术治疗。

　　（2）对于需要“减压+固定”病例 可以采用传统常规治疗方式，也可以采用微创技术治疗。而融合技术可以选用横突间后外侧融合技术、椎板间后侧融合技术、椎间融合技术等。

　　（3）主张对单纯侧隐窝狭窄者采用椎板间单纯开窗减压术, 对中央椎管狭窄者可采用全椎板切除减压或较大的开窗减压术。并非减压范围越大, 切除结构越多就越彻底。

　　有专家建议椎管减压可参照以下标准: ( 1)受压硬膜完全膨胀; ( 2)神经根无紧张状态; ( 3)侧隐窝完全开放; ( 4)必要时神经根自硬膜囊发出至椎间孔完全显露。

　　对减压后是否融合有一定的争议。有专家指出, 不明显影响椎间关节的椎板切除减压术对脊柱的稳定性影响较小, 如术前无腰椎不稳现象, 而术后发生腰椎不稳的患者也较少见。此类患者往往只需单纯减压而不必融合。对于腰椎管狭窄合并退变性腰椎不稳、 滑脱或脊椎侧凸者以及关节突关节切除多者可考虑在椎管减压后予脊柱融合。

　　总之，在确保疗效的前提下, 应尽量减小减压范围, 尽可能少地影响脊柱的稳定性。单纯椎管侧隐窝狭窄者, 多数只需要单纯开窗减压, 不必内固定和融合。只有在椎管狭窄范围广泛, 减压后将产生腰椎不稳者, 如两个或两个以上平面的椎管狭窄需行较为广泛的椎板切除, 或者双侧关节突均需切除较多( 1/3~1/2)时才必须在减压的同时予内固定和融合。

　　6、腰椎退行性滑脱

　　退行性脊椎滑脱系由于长期的椎间盘、关节突关节、以及周围韧带的退变、松弛而导致的椎间关节出现的不稳定，表现为上位脊椎向前、向后或向侧方发生滑移。Grobler等认为在诸多因素中，关节突关节在退行性骨关节炎出现后，关节囊、韧带松弛，导致脊椎间关节对抗水平剪力的能力明显下降，是退行性脊椎滑脱的主要病理基础。退行性脊椎滑脱一般在40岁以后发病，病人中男∶女比例为1∶5~6；西方统计数字表明黑人女性的发病率是白种人女性的3倍。Bassewits认为退行性脊椎滑脱女性发病高于男性，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛，而黑人女性高于白种人女性是因为前者的腰骶角较大。

　　（1）临床表现

　　退行性脊椎滑脱的临床特点及影像学表现与峡部裂性脊椎滑脱类似。

　　①腰痛　在退行性脊椎滑脱的病人中，有些合并滑脱节段的不稳定，所以常表现为与腰部活动有明确关系的疼痛，疼痛范围包括腰部和臀部，在静止休息后症状缓解。查体时在滑脱节段的棘突或（和）棘突旁可及压痛点，在滑脱较严重或较瘦的患者可触及棘突间的“台阶感”。

　　②间歇性跛行　主要表现为直立、行走后出现腰部、臀部、股部、以及小腿后部的酸胀、疼痛，蹲坐或卧位休息后缓解。这是退行性脊椎滑脱患者最常见的症状，主要由于脊椎滑脱后，产生局限性中央型椎管狭窄，疼痛的产生机制见有关椎管狭窄章节。此类患者在查体时常无明确发现，特点为“主诉重于体征”，在有些病人中也可发现小腿或足部局域性感觉障碍。

　　③根性疼痛　表现为一侧或两侧下肢疼痛，有时亦可出现放射性疼痛。滑脱脊椎的移位可以产生相应节段的神经根牵拉或关节突增生退变引起局限性神经通道狭窄。这种情况下，查体常可发现受压迫神经根所辖的运动、感觉异常。

　　总体上讲，退行性脊椎滑脱患者的疼痛多为缓慢发病，渐进性加重，经休息后可以得到部分缓解。

　　(2)影像学检查

　　X线检查

　　退行性脊椎滑脱通常是通过X线平片确诊，对此类病人应该拍摄站立位的腰椎正位、侧位、前屈-后伸侧位片。侧位片即可发现脊椎滑脱，退行性脊椎滑脱一般不超过Ⅱ度，且以腰4脊椎滑脱最为常见，约为其他脊椎发病率的6~10倍。

　　在X线片上除了观察脊椎的滑脱部位和程度，还要确定滑脱节段的稳定性，这对于判断病情和治疗选择十分重要。对于“不稳定”的X线诊断标准即在前屈-后伸侧位片上测量滑脱程度的变化和上下终板间夹角的变化，滑脱变化≥3mm称为矢状面水平不稳定；角度变化≥15°者称为矢状面旋转不稳定，多数情况两者并存。另外，椎间隙的高度也是一个重要指标，主要反映椎间盘退变、塌陷的程度。Matsunaga观察的一组病例显示，当椎间隙塌陷严重、脊椎硬化、牵张性骨刺增生明显时，脊椎滑脱不易进展。

　　对于滑脱程度较重者应加拍左右斜位片，与峡部裂性脊椎滑脱相鉴别。腰椎侧位像显示腰4退行性滑脱伴腰4~5节段性不稳定（水平移位4mm、角度变化24°）

　　A．后伸位；B．中立位；C．前屈位

　　CT、MRI

　　主要观察椎管水平、矢状断面上的变化，包括椎管狭窄、神经根通道狭窄的程度、硬膜囊受压的情况、椎间盘退变的程度、以及黄韧带、关节突增生、肥厚的变化等。MRI被认为是目前检查脊髓和神经无创手段的金标准；除此之外，应该注意在MRI检查中观察邻近节段，尤其是上位间盘的退变情况，对于评估腰椎的整体状态、融合节段的选择，具有重要意义。

　　椎间盘造影术

　　除了评价椎间盘的退变状态、观察纤维环是否完整外、椎间盘造影术被认为是目前惟一可以诱发出病人疼痛的检查项目。许多学者将椎间盘造影术的结果，作为选择融合间隙的适应证之一，取得了满意的疗效，他们认为造影中诱发疼痛试验非常重要，以此确定致痛间隙、确定融合节段对于腰痛的治疗非常重要。

　　（3）治疗方法

　　保守治疗

　　大多数专家认为, 对于退行性腰椎滑脱症患者首先应予系统的非手术疗法,包括药物、理疗、功能锻炼等，多数患者有效, 只有大约 30%的患者需行手术治疗。

　　手术治疗

　　手术适应证包括:

　　①持续或反复的腰骶

　　②部疼痛或神经性间歇性跛行, 最少 3 个月的保守治疗无效,影响生活、休息和睡眠等;

　　③神经症状进行性加重;

　　④有大、小便功能障碍者。

　　手术方法及原则

　　①单纯退行性腰椎滑脱合并椎管狭窄，无不稳定者，进行单纯减压。②该间隙已进行过减压术后出现滑脱者，实施减压融合术。③退行性腰椎滑脱合并滑脱节段不稳定者[滑脱变化>3mm和（或）角度变化>15°]，实施减压融合手术。④对于老年病人（70岁以上），无腰椎不稳定者以减压手术为主，尽量避免融合以减少手术创伤。

　　总之，除非已有明确的依据(如骨桥等)证明已达自身稳定, 否则减压总会对其稳定性有一定的影响, 减压后应予融合。若不融合, 则有加重腰椎不稳的可能以及导致局部骨质增生, 再次引起中央椎管与神经根管的狭窄的可能。多数专家建议, 结合术前腰椎的稳定情况, 并对术中的减压范围进行评估, 如减压后, 不导致滑脱进展者可不予融合, 如滑脱进展不可避免则应该进行融合, 根据患者的具体病情, 选择个体化融合方案。

微信扫一扫，分享给好友