借助《辅行诀》，体悟张仲景（下）

华佗的遭遇让张仲景有所顾忌？

    张仲景与华佗都生活在东汉末年，现有的资料没有说他们互相认识，但是，华佗的遭遇，张仲景应该有所耳闻。曹操杀害华佗的时间，虽然没有准确的日子，但爱子曹冲（196－208年）的夭折是一个佐证。尽管曹冲是一个神童，八岁时就能称象，却因病情危重难疗，死于非命。曹操拉着曹冲冰凉的小手，想起了华佗，他老泪横流，捶胸顿足地说：“吾悔杀华佗，令此儿强死！”

    也就是说张仲景写《伤寒杂病论》序言的时候，华佗应该已经遇难了。

    华佗何罪？怀璧其罪！不好好地为当权者服务，就可能引来杀生之祸。

    张仲景“坐堂行医”的传说，应该不是空穴来风。也就是说，当权人士杀一个医生，在那个时代是很容易的。张仲景如果不做官，想回家做一个医生，他的待遇也许和华佗有某些相似，因此他才不得已而“坐堂行医”。

    在这样的乱世，张仲景在著作的序言里，才有可能不再避讳东汉光武帝刘秀的名讳，而说“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也！”

在东汉末年，董卓之乱之后，张仲景不避讳“秀”字，还因为当时的书不是印刷品，文字狱还没发明出来。文人对君亲名字的避讳，还是一个尊重先辈的“自觉行为”，而不是罪名。

乱世出英雄，大胆创经典

    在西汉儒教尊敬经典的时代，很难出现拆了《汤液经》，改造《素问》六经，编制《伤寒论》的事情。

    东汉末年，群雄并起，天下大乱，天师道、太平道等大胆制造经典，才给了张仲景突破藩篱的精神力量，他对前人流传下来的医学经典，进行了颠覆性的改造。

    首先，在著作的编排上，《汤液经》用脏腑辨证论百病，用“六合正精”系列方药，治疗外感热病和天行。先列五脏辨正体系，有小补心汤、大补心汤；小泻心汤、大泻心汤。也有小补肺汤、大补肺汤；小泻肺汤、大泻肺汤。还有补肝、泻肝；补肾、泻肾；补脾、泻脾的方剂，并且都是有大有小，对仗整齐，体系完整。

    《伤寒杂病论》的编写体例与《汤液经》不同，后者五脏辨证百病在前，诊治热病天性的“六合正精”四神方在后。

    张仲景如果按照《汤液经》的体例写一部新书，应该叫《百病热病学》，而不是《伤寒杂病论》。

    《汉书艺文志》记载的经方，以及《素问》《灵枢》论述百病，都重视脏腑辨证。《金匮要略》虽然也重视脏腑，但是在形式上远没有《辅行诀》所收载的五脏补方、泻方各分大小那样规整，一般也不用脏腑命名方剂。

    张仲景为了突出伤寒病的诊治，把百病统称为“杂病”，可见伤寒病的“独尊地位”的确立，是张仲景留给后人最重要的“家训”。此前的《素问》《灵枢》，只有用“热病”命名的章节，没有用伤寒命名的专篇。

    张仲景之后，伤寒学家、伤寒著作逐渐涌现，“热病”、“天行”很快就成了“绝学”，没有人专门研究，也没有人撰写专著。

    这是中医历史上，诊治模式的重大转化。模式是人们解决复杂问题，最简单实用的技术路线。此后，明清温病学家的崛起，也是“模式转化”的结果。

张仲景对于《素问·热论》的传经理论，以及《汤液经》的“六合正精”的方剂体系，从临床实际出发，进行了大胆的改造和创新。

改传经理论，尊古不泥经

    《素问·热论》对于“伤于寒”的热病，按照每一日传一个经的模式，分类临床证候，发病日期具有“决定作用”，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，日期与证候的对应关系，非常严格，固定不变。并且提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。

    验之临床，“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷十分突出。是遵从经典，将错就错？还是大胆改革？如何改革？

    张仲景吸收《素问·热论》学说之精华，按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。

    《伤寒论》之中，论述伤寒的病程，经常见到“二三日”、“四五日”、“五六日”、“十余日”等不确定的日期描述，这种“或然”之词，完全基于临床实际情况，也是对于“日传一经”的明确否定。

当然，张仲景治疗伤寒病的丰富方法，也绝对不是汗法、泄法可以概括的。

变革“六合正精”，提倡“随证治之”

    陶弘景《辅行诀》说：“外感天行，经方之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。山林辟居，仓卒难防，外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间，岂可疏忽！若能深明此数方者，则庶无蹈险之虞也。”

陶弘景既主张《汤液经》与《伤寒论》之间的继承关系，又强调了《汤液经》治疗天行热病方剂的重要性。

    陶弘景说阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武，“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”

    《汤液经》的“六合正精”方剂，如同排兵布阵的战法，号称与天地阴阳、四时万物相呼应，具有“升降阴阳，交互金木，既济水火”的功效，被尊封为“神明之剂”。

    对于“古贤”这样神圣的方剂，一般人都会膜拜不已。但是，张仲景却故意“避道家之称”，改名换药，经常加减，如同拆旧房盖新屋，把“六合正精”做成自己的原料。

    按照衣之镖先生的研究，阴旦汤、阳旦汤有一个共同的药物组成，都有芍药、甘草、生姜、大枣四味药，可以叫“混元汤”；它加桂枝为小阳旦，加黄芩则成小阴旦；再加人参，就成为“大方”。这是一个规律性很强的原则。

    张仲景在《伤寒论》之中，并没有完全遵循这些原则，而是“另起炉灶”，根据病情提倡“观其脉证，随证治之”。

    以热病天行为例，仲景不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，无论病程是几天，都需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。

    临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。

    这样一来，既摆脱了《素问·热论》的“日传一经”束缚，也不受《汤液经》的“六合正精”限制，而是根据“辨证论治”的实际需要，产生出一系列的“经方”，每一个“经方”都是不同病机的概括，而不是膜拜“神明之剂”，不敢越雷池一步。

    《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。

    仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此！决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。

    仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”

    王叔和作为有幸整理《伤寒杂病论》的第一人，他在《脉经》之中，把张仲景的著作精华吸收进来，并且是按照“可”、“不可”汗、吐、下等治法进行分类，而不能完全揭秘张仲景六经辨证的突出贡献。

    唐代医学大家孙思邈说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。

    王叔和、孙思邈所说的“伤寒热病”，强调了伤寒学家对于热病学术的继承，却没有揭示从热病到伤寒的“诊治模式转化”，也难以预见日后的温病学创新。

    仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。由于缺乏《辅行诀》这样的学术著作提供线索，所以，在长达两千年的历史过程里，人们对于张仲景的困惑，以及他的贡献，知之不多，研究不够。

    总之，张仲景在东汉末年，受到当时社会动荡，人们崇信道家、道教所遭受的深重创伤，故而“避道家之称”；也因为道家创始人张道陵、张角等大胆借助经典，开创新说的鼓舞，完成了由《素问·热论》、《汤液经》，到《伤寒杂病论》的升华，成为影响中医几千年的“医圣”。

    借衣之镖先生大作出版之际，略作畅想发挥如上，知我病我，都是日后的事情了。我要感谢的是衣之镖先生，他让我有机会向大家做了一次深入的笔谈。

2016年12月26日