杨思远：辨吐呕哕

辨吐呕哕

学习笔记　２０１７０９０９　杨思远

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中，多处涉及吐呕哕的论述。有时呕、吐、哕单用，有时呕吐、呕哕连用。历代注家对此解释不一，但呕、吐、哕是不同的病证，也有着不同的病机病理，如分辨不清，可能造成误判误治。

吐，是动词，意思是呕吐，有声音、有动作、有吐出物。即不自主地从嘴里吐出胃内容物，现一般称为呕吐。张仲景在书中讲到“吐”、“吐利”、“吐下”“吐逆”时，均与现在讲的呕吐意思相同，主要有两种含意。一是作为“汗、吐、下”的一种治疗方法，通过药物主动使患者吐，以清上焦之热。二是作为一种证候的描述，如“格则吐逆。”“水入则吐者，名曰水逆，”“朝食暮吐”以及吐涎沫，吐脓血、吐蛔等。虽然都有是吐，但其病机病理病位不同，治法自然也不同。六经及各脏腑病都可能引起呕吐，但吐证本身在阳明，也只有在阳明的吐证才可以吐法解。

一是胃中虚冷欲吐，当温之，宜四逆辈。二是胸中有寒，胸满腹胀，心中痞硬，气上冲者，当吐之，宜瓜蒂散。三是心中虚热，气逆欲吐者，当吐之，宜栀子豉汤。四是下焦寒，吐蛔者，宜乌梅丸。除此之外，还有用橘皮竹茹汤治妇人乳中虚而欲吐，以干姜人参半夏丸治妊娠呕吐不止的方法。由此可见，吐法虽为汗吐下法中的一种重要方法，但在使用中张仲景十分谨慎，不仅亡血家不可吐，许多欲吐或己吐的也不用吐法，而只有在上焦有热，且有气逆上冲时，才因势利导，使用吐法。即使如此，也一再强调，得吐则止，不可复吐。其重要原因就在于，胃气主降，上则为逆。因此，在使用吐法时，应把握三点，一是热在上焦，二是气逆上冲，三是脉浮，在不得不吐时方可吐之。

呕，动词，意指恶心欲吐，而未吐。只有声音动作，未见吐出物。呕虽然是一个重要的病证，但并没有一个单独的方剂是用于治呕的。原因在于，呕作为一种证状，从来都不是独立存在的，一般也不是主证，出现呕证的同时，必然伴随其他病证，所以对于呕的治疗，只是在于各种方剂中，以特定的药物即生姜、半夏、醋浆水、小麦汁止呕。且有呕家有脓血不可治呕，呕而有水不可治呕，脓血尽水饮去，其呕自止。

哕（yuě,huì），动词，意为（1）打呃、打嗝。引申为欲言又止貌。（2）呕吐。亦指呕吐物。（3）唾，用力吐唾沫。从张仲景原文看，主要使用前两种含义，但以打嗝之意为主。

如：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。[98]

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。[194]

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。[226]

伤寒，大吐大下之，极虚。复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。[380]

这里都是指的打嗝，其病机在于胃膈虚寒导致膈肌痉挛，而出现打嗝即哕的证状。其治法应以温胃理气为主，主方为橘皮生姜汤。而病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。之类的表述，其哕字则与呕吐意义相近，其治法亦与治呕吐相类。

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怎样快速认识中药材
　　                         学习体会20170912杨思远
　　
( }' `% B8 i2 l- F  k; k　　中药材成份复杂，有植物、有动物、也有矿物。有补益的、泄泻的、升发的、收敛的，还有些是有毒的。中药很少单味使用，中药方剂中，无论汤、散、膏、丹、丸，多为复方制剂。中药讲究配伍，根据病情、治则和药物的性味功能，选择多种药物组成方剂。配伍中既要考虑充分发挥每种药的药性和疗效，又要考虑药物之间相助、相克关系，消除药物的毒副作用，更要根据患者身体状况确定宜忌。因此，处方用药，必须既能准辨证，又能全面准确地了解、正确地使用药物的性味归经和作用。
　　但是，中药种类凡多，仅《本草》经就列有360多种，李时珍的《本草纲目》更是多达1892种。在医疗实践中，还不断有新的药物加入。种类如此繁多，要全面准确地认识并记住其性味作用几乎是不可能的。这就需要从中找出规律，找出一条便捷的方法来。
　　其实，各类本草书所列药材虽多，但在医疗实践中并非全能用到。之所以列入许多，其实只是为了方便选用和替代。有时，需要用一味药，可能当时找不到，但不能因此就不治病。这时就可以寻找一些具有同样性味和功能的药材来代替。而用以替代的也不一定出自本草书。因为处方用药，用的是药材的性味归经和功能，而并不一定是用某种特定的物质。这就为认识掌握本草药物提供了一条思路，就是根据治病需要去寻找具有特定性味归经和功能的物质，而不一定是特定的药材。据此，就可以更好地认识、了解和运用药材。
8 W  u9 v4 B. B, Y+ A　　基本思路：
& u* H1 j; r) _, t2 @. [  ?" V; m　　一是根据物质生存环境寻找和判断可用的药材
5 w2 n! g! _+ Z' |! I　　二是根据形状、颜色、气味寻找和判断可用的药材
　　学中医的都知道，中医讲究人与自然的统一性，或叫天人合一。中国有句古话，也是俗话，叫人同此心，物同此理。因为万事万物都是生长在这个世界上，同样的物质必有同样的属性，反之亦然，同样的属性也必然有着相同或相似的样貌。还有一句话叫物以类聚，人以群分，一方土地养一方人。也就是说，在同样的环境中存在的物质必须相同的属性，相同的属性也必存在于相同的环境中。据此，就可以去寻找和辨别可用的药材了。这就象地质堪探一样，找油找煤找金属，不是盲目地去挖掘，而是要从地形地貌和环境分析入手。
　　一般说来，生活在水中或水边泥沼之中的物质，必具有利湿排水的能力，否则它就无法存在。当需要利湿排水的药物时，就可以去水边找。在那里可以找到泽泻、苇茎、芦根、鲤鱼、白鱼、半夏等。
3 J2 l" S/ ^7 H　　而存在于阴凉潮湿环境中的物质，必具有助阳补阳固阳的能力，否则它也无法存在。当要采附子、找硫磺的时候，就需要到山谷中去走走。
1 L# }" V$ s8 ]8 U+ m9 E/ \" ~　　存在于干旱阳光充沛环境的物质，必具有涵养储存水分的能力，否则它就要被干死、旱死。在那里可能找到沙参、沙棘、西瓜、甜瓜、哈密瓜等。
　　根据这一规律，可以随时随地采撷药材。
　　同时根据肝主春、心主夏、肺主秋、肾主冬、脾主长夏和同气相求，同理相应的道理，可以在不同季节去不同地方采撷不同颜色气味的药材。比如要找夏枯草、半夏，就只能在夏季才能找到。
0 J! O& U4 x# Z: j4 f　　同样，还可以根据物质的形态、生长的位置及物质的不同部位辩别药材。比如，核桃仁形状如脑如肾，可补脑强肾，腰果豆类五倍子，形如肾如扁桃体，可用于肾和扁桃体病，藤类药物状如筋脉亦可通筋脉，且其依靠一根藤蔓既可为长在高处的枝头供应养份，自可依其性作为引水上升之药，瓜蒌剖面如心脏剖面，可治心脏病等。同一物质的不同部位也有不同的作用，如治上焦之病多用植物的枝、芽、叶、花，治中焦之病多用植物的茎，治下焦之病多用植物的根。动物的角和尾巴，一在督脉之首，一在督脉之尾，也都是治疗督脉病证的良药。
; O" C6 r' L: n& o" Z, V　　同样，我们知道质重主降，质轻主升，味厚入血分，味薄入气分。在寻找和使用药材时，自能根据药物属性灵活运用。如在需要提升气血津液时就不可能用代赭石、生铁落，在需要泻下时不会用升麻麻黄。
4 b- v6 i1 G: S1 T　　还有，植物的种子都是用于繁植物的，在药用中都具有补精的作用，如兔丝籽、覆盆子、车前子等。最为神奇的莫过于用鸡子黃的经方，取其中间悬浮之性，而留心中一滴血。其对物性之理解和应用之灵活，足可作为认识和使用中药的典范。
" g: S  s; E7 l; o. f% j/ ~2 Z　　总之，中医用药是用中药之性（寒、热、凉、温、平）、之味（酸、苦、甘、辛、咸、厚、薄）、之质（轻升重降）等，这些既决定了药物的归经，也决定了其功能。而酸主收敛、入肝经，苦主降能坚、入心经，甘主缓能补、入脾经、咸能软坚、入肾经，酸苦涌泄、甘淡渗利、辛甘发散等理论，都是认识和使用中药的根本依据，充分理解，活学活用，融会贯通，就不会被本草的繁杂困扰，就能因人、因时、因地制宜，随手采撷，药到病除、造福人类。