【名医讲名方㉓】史载祥:升陷汤,益气举陷 ,神机来复. c" l/ x$ r( X- d' q
中国中医药报官方号 2023-06-19 12:53 发表于北京
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来源|中国中医药报6 w+ i( T$ b! a1 b8 m, A* n
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本期主讲者:全国名中医 史载祥3 V* Q1 Y5 P( G/ g. D' r# M
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2 C& ?9 u' S0 Q9 r•张锡纯从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药,加上知母和桔梗,创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤,但其治疗范围却广于补中益气汤,实因二方立意不同。
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9 H: O G- }# ?8 p8 O# z( l9 _•在升陷汤的临床应用中逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方,遵“胸中大气”理论为指导治疗,确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。3 K t/ K( n( L' f
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生命活动的基本形式是“升降出入”,《素问·六微旨大论》谓:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。故无不出入,无不升降。化有小大,期有近远,四者之有,而贵常守,反常则灾害至矣。”
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8 d; x. a: n1 { B9 u: u当下,我国慢性病如心脑血管病、代谢疾病等死亡率占总死亡率92%,从中医辨证角度看,气机虚陷是这些疾病最重要的核心病机之一,用升陷汤加减辨治疗效显著。现就升陷汤之传承、功效及应用经验分述如下。
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+ c4 @2 c; D9 c# ?7 [" l) m“大气下陷”渊源
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% R0 U2 w2 O1 l, V( R' L) u# D0 `升陷汤出自中西汇通派医家张锡纯所著《医学衷中参西录》。该书被誉为“医书中第一可法之书”,书中所创“胸中大气”学说是张锡纯传承创新最突出的成果之一。其所述之“大气”,实为《黄帝内经》之“宗气”,《素问·平人气象论》谓:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中明确写道:“至大气即宗气者,亦尝深考《内经》而得之。”亦基于《内经》“少火生气”,提出:“此气既由少火发生,以徐徐上达。培养于后天水谷之气,而磅礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府,而盘踞之根固。是大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也,至胸中之气,独名为大气者,诚以其能撑持全身,为诸气之纲领……”依据《灵枢·客邪》“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉”,提出“大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领矣”,“则大气之关于人身者,何其重哉”,大气虚陷则诸疾丛生,尤其呼吸及循环系统疾患更为多见,可见“百病皆生于气”之言不虚。
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6 M+ T0 D' C3 F! m+ }- g大气下陷病因及脉证8 z2 |! [* o1 E5 K
9 V; m( K+ }/ W7 m9 n! x, c大气下陷的成因,《医学衷中参西录》云“其证多得之力小任重或枵腹力作,或病后气力未复,勤于动作,或因泄泻日久,或服破气药太过”,又提及“或气分虚极自下陷,种种病因不同”。结合现代临床可概括为外源性病因和内源性病因。外源性病因包括:1.过劳,熬夜;2.饥饿少食,饮食不节;3.严重创伤大失血,大手术后;4.严重感染后(包括病毒、细菌等);5.久服破气药及过度放化疗后。内源性病因包括:1.先天不足,禀赋素虚;2.心肺脏器功能受损;3.慢病久泻,消化及吸收功能障碍;4.惊恐,严重精神创伤(“恐则气下”)。
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2 v3 N( z& v) M K" p! |3 K症状可见:短气,上气与下气不能相接续;乏力,肢体酸懒,精神昏聩,脑力心思,为之顿减(健忘);咽干,口渴(津液不能随气上潮);时作寒热,自汗,内脏下垂,崩漏,倒经。舌脉可见:舌胖大,有齿痕,淡红或暗紫,苔薄白,脉沉迟微弱,关前尤甚,或六脉不全,或三**调。" }% _) `7 c( A+ G6 p# ~" y
+ f, }" f. ~$ ]5 x( m另结合现代临床心、肺功能检查及理化检测,如血氧饱和度、呼吸通气弥散功能、心电图、超声心动图射血分数、脑钠肽等相关结果均可作为参考。
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升陷汤方源与传承4 y3 E# Z5 N: X8 C7 h' }. X* C
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张锡纯创制的升陷汤,即为治疗大气下陷证的代表方剂。世人多知升陷汤化裁于李杲的补中益气汤。笔者认为本方滥觞于张仲景的薯蓣丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸方主之。”薯蓣丸方:薯蓣三十分,当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分,甘草二十八分,人参七分,川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿胶七分,干姜三分,白蔹二分,防风六分,大枣百枚为膏。上二十一味,末之,炼蜜和丸,如弹子大,空腹酒服一丸,一百丸为剂。”由于本方叙症甚简,而药物却达21味之多,在张仲景方剂中是仅次于鳖甲煎丸的。由于薯蓣丸证之复杂性——“虚劳诸不足,风气百疾”,因此治疗上需要气血双补,脾肾同治,滋阴助阳,扶正祛邪,所以其方药配伍也多重交叉,包含了“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》)的炙甘草汤及治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸等各方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、地黄、阿胶、大枣是炙甘草汤去麻仁,生姜换干姜,生地黄易干地黄而得;桂枝、甘草、芍药、大枣体现了小建中汤的组方;地黄、薯蓣、桂枝、茯苓体现了肾气丸组方。更有四君子汤补气、四物汤养血、理中汤温补脾阳等机理蕴含在内。总而言之,可以用气血阴阳双补、扶正祛邪兼顾而笼统言其功效。
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而到金元之时的李杲,舍去薯蓣丸庞大芜杂治疗“虚劳诸不足”之法,单取脾胃一途,以四君子汤为基础。将大队碍胃的养血滋阴药物去除,加上峻补益气的黄芪及升阳举陷之升麻等药,化裁为补中益气汤。该方药物组成的70%取自薯蓣丸,等于是从其治疗全身脏器多发虚损的“大而齐”的治法,改为专治脾胃气虚的“专而精”的思路。李杲认为,脾胃是人体元气的根本,气机升降运动的枢纽。在脾胃的气机升降方面,又特别强调脾胃的生长和升发。他说:“《五常政大论》云‘阴精所奉其人寿,阳精所降其人夭’。阴精所奉,谓脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿;阳精所降,谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故其人夭。”(《脾胃论·卷上》)因此,脾胃虚衰,元气不足,清阳下陷即为病。本方补中益气,升阳举陷,故名为“补中益气汤”。该方是为饮食劳倦,损伤脾胃,致使脾胃气虚、清阳不升之证而设立。根据《素问·至真要大论》的“下者举之”“劳者温之”的治疗原则,以调补脾胃、益气升阳而立法。李杲曰:“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤外为有余,有余者泻之;伤内为不足,不足者补之。”“内伤不足之病……唯当以甘温之剂,补其中,升其阳……盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳。”(《内外伤辨惑论·卷中》)。: ~' q. _% N! ~% r. i
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张锡纯在此基础上,从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药,加上知母和桔梗,创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤,但其治疗范围却广于补中益气汤,实因二方立意不同。补中益气汤专攻于脾胃气虚,但升陷汤所升举的“大气”,除了来源于脾胃的水谷之气外,还有肺呼吸之清气。而“大气”的内涵不仅比脾胃之气更广,其作用范围和重要性也要大于水谷之气。
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8 O1 V2 T6 L" B! C3 T升陷汤秉承《素问·至真要大论》“下者举之,结者散之”的治疗原则。《医学衷中参西录》曰:“升陷汤,以黄芪为主者,因黄芪既善补气,又善升气。唯其性稍热,故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫,能载诸药之力上达胸中,故用之为向导也。”其实《神农本草经》载“知母味苦寒,无毒,主治消渴热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。”明言知母有益气作用,因此其在方中不仅仅是凉润以制约黄芪之热的用意,其本身也有益气的作用。8 i# N% B0 A2 M: W. W
/ f% c$ s4 Q3 O$ p2 {" O$ L- J/ T升陷汤主治与应用
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张锡纯所创升陷汤由黄芪18g、知母9g、柴胡4.5g、升麻3g、桔梗4.5g组成,治胸中大气下陷,气分虚极下限者酌加人参,或再加山萸肉,收敛气分之耗散,使升者不至复陷。若大气下陷过甚,至少腹下坠疼痛者,酌情加大升麻用量。张锡纯依大气下陷兼心肺阳虚、气分郁结、脾气虚极诸证,分别以升陷汤为主衍化出回阳升陷汤、理郁升陷汤及醒脾升陷汤。所治疾病之临床症状,除前述脉证以外,尚可见“有肢体萎废者,有食后易饥者,有二便失禁者,有癃闭身肿者,有张口呼气外出而气不上达、**突出者,在女子有下血不止者,更有经水逆行者,种种病状实难悉数。”" E) L- Q4 h6 n5 c3 P
: k, r# y+ q C- L4 _升陷汤所主治病种,在现代临床可见于呼吸及循环系统多种疾患,如呼吸功能低下、衰竭,低氧血症,慢性阻塞性肺疾病,肺纤维化,间质性肺炎,肺不张,慢性心力衰竭,冠心病心绞痛,扩张性心肌病,心律失常,心房纤颤,以及糖尿病等代谢性疾病,也包括新冠病毒感染转阴后出现的心悸、乏力、失眠、心律失常等。9 B% W, J. O: K: `" v" O& p
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笔者长期从事中医内科、中西医结合临床工作,对升陷汤应用略有体会,现举例如下。) a/ C6 o( C+ d' L7 X
2 u/ n! a: t; F7 v. l案一:冠状动脉支架置入术后心绞痛( `% C; \5 D# ~! n* O8 c. T
2 X6 Z% Y( C# v" ]* e沈某某,男,48岁,2002年7月18日初诊。患者2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术,术中顺利,术后规范服用抗凝血、抗心绞痛药物,症状一度消失,心电图恢复正常。近1个月来,心绞痛再次发作,且发作次数较频繁,服用抗心绞痛药物效果不显。刻下:胸闷、心前区疼痛,动则加剧,发作时伴胸骨后发痒,心悸,气短,自服速效救心丸后可减轻。舌暗、苔薄白,脉沉细。心电图示:ST-T改变,冠状动脉供血不足。" S7 e; C6 q: P( l6 s
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诊断:冠状动脉支架置入术后心绞痛(气阴不足、大气下陷、血瘀络阻)。
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处方:生黄芪25g,知母10g,桔梗4g,柴胡10g,升麻4g,西洋参10g,麦冬10g,五味子10g,三棱12g,莪术12g,生牡蛎30g,山茱萸15g,十大功劳30g,北五加皮3g。水煎服,每日1剂,早晚温服。9 q4 P9 u7 y0 @! G4 h
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用药7剂,症状明显减轻,14剂后已停服速效救心丸,30剂后诸症消失。
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拟用巩固方:生黄芪20g,升麻6g,柴胡10g,桔梗4g,麦冬10g,五味子10g,知母10g,三棱6g,莪术6g,生鸡内金12g,山茱萸15g,生牡蛎30g,北五加皮3g。水煎服,每2日1剂。9 g* R8 t3 j! I3 s
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前后治疗3个月,随访半年,未再发作。
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3 D$ M. {& \- S9 B, N0 v按 经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段,该技术在临床上的应用挽救了无数患者的生命。但有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄和心绞痛。如何防止冠状动脉术后再狭窄,已成为困扰现代医学的难题。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》早已提出,“阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚故也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其人脉阴弦故也”。可见大气虚陷、血瘀络阻者,在行冠脉支架术后虽可有效改善心外膜冠状动脉的血供,但冠脉微循环改善往往有限,心肌组织水平的血供仍未恢复。故治疗宜以升陷汤、生脉散益气升陷,养阴活络;三棱、莪术、生鸡内金活血祛瘀,改善微循环;山茱萸、生牡蛎“收敛气之耗散,使升者不至复陷更加”(《医学衷中参西录》);佐以十大功劳、北五加皮清热养阴。综观全方,益气举陷,祛瘀通络,药证相合,故收全功。
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. f8 C1 z0 o/ N; ]! n案二:肺不张7 w; ~& n' ^3 D2 @1 D
( O4 x1 M8 F( E$ J) _李某,男,71岁,2002年5月15日初诊。主诉:胸闷、气短2年余。患者于2000年4月经**X线片、CT等检查,诊断为左上肺叶不张。患者于2年前曾有外伤史。诊见:胸闷、憋气、气短、活动后加重,口干,夜寐欠佳,每天睡眠3~4小时,梦多,夜尿2~3次。患者自述左下肢浮肿长达10年,皮色暗,右足亦时有浮肿,舌淡暗、苔白,脉弦。检测肾功能、血常规、尿常规、便常规及生化指标正常,血清甲胎蛋白阴性,C反应蛋白阴性,心电图基本正常,核磁共振成像结果提示“左上肺叶不张”。( _% V' Y. S3 d" y9 |; W! `
5 }0 B3 T1 Q5 T诊断:胸痹(大气下陷、络脉瘀滞)。" }$ d0 a; P6 ]! e) |. W
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治法:益气升陷,活血通络。5 F+ l3 N% Y4 D3 _# H, ^* Z
, z# q. O0 o: i! d# U5 [处方:生黄芪10g,知母10g,桔梗9g,柴胡10g,升麻6g,党参10g,生牡蛎30g,山茱萸15g,炒酸枣仁30g,三棱12g,莪术12g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。
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二诊:患者症状明显减轻,下肢水肿渐消,活动后仍感胸闷、憋气、气短,舌淡稍暗、有齿痕,苔薄白,脉沉细。效不更方,原方黄芪加至30g,并加益母草30g。14剂。
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8 e4 t: ^3 H0 [) V& [1 {三诊:患者剧烈活动时胸闷、气短,下肢浮肿消失,略感口干,脉短滑,原方加麦冬10g、炮穿山甲珠10g(冲),加减治疗4个月,症状消除,做核磁共振成像检查,结果提示肺部正常,肺不张消失。
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按 患者表现为胸闷、憋气、气短、动则加剧,**X线片及核磁共振成像结果提示为左上肺叶不张,根据其症状体征,当属胸痹范畴,辨证为胸中大气下陷、络脉瘀滞,故以升陷汤益气升陷;加生牡蛎、山茱萸收敛元气,三棱、莪术祛瘀通络,酸枣仁汤养血安神。诸药共奏益气举陷、肺叶复张之功。
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% q6 `' f% q3 B: c! D+ x( z" ~案三:新冠后房颤加重案
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9 J4 y2 v. }) Z: t) ]王某,女,79岁,2023年2月20日初诊。主诉:心悸3年,加重伴胸闷、失眠、乏力3个月。患者3年前出现心悸,诊为房颤,目前口服利伐沙班片,其间房颤偶发,3个月前感染新冠病毒后出现心悸加重,房颤每周发作1~2次,每次持续十几分钟,伴胸闷、失眠、乏力、气短,步行二三十米即气喘,就诊时由家人陪同坐轮椅进入诊室。盗汗量大,每晚需更换衣物1次,晚上11点入睡,半夜2~3点醒,醒后难再入睡。自觉傍晚时分下肢皮肤略饱满,尚无明显浮肿。胃脘痞满,大便每天1~2次,便黏。舌淡暗,苔腻胖大,脉虚大,左寸无力。既往史:高血压10余年,平时血压150~160/50~60mmHg。目前服用沙库巴曲缬沙坦 每次50mg,每日2次,托拉塞米每次5mg,隔日1次,西尼地平每次10mg qd,每日1次。糖尿病史30年,目前空腹血糖7.1mmol/L,糖化血红蛋白5.9%,具体用药不详。# {, ?7 P/ @; D2 l ^/ T7 {
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西医诊断:心律失常(房颤)、高血压病、糖尿病。
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+ a# N! ^0 q+ x中医诊断:心悸、消渴(气陷血瘀、气阴两虚)。+ t( l8 P C# [) \; \: I
7 n* Z+ S- s. c/ w* k1 k9 k治法:益气升陷,养阴复脉。* U( K# Y0 J( |3 `# M( \
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处方用升陷汤合三甲复脉汤加减:黄芪30g,知母15g,升麻10g,桔梗10g,柴胡10g,三棱10g,莪术10g,益母草30g,山茱萸15g,龟甲15g,煅牡蛎30g,鳖甲15g,炙甘草15g,生地15g,麦冬15g,火麻仁5g,阿胶8g,白芍15g,枳壳10g,炒白术10g,陈皮10g,防风10g。7剂,水煎服。: W; ]7 K' U; c# {
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2月27日二诊:心悸、胸闷好转,房颤未发作,盗汗减少,夜间已不需更换衣物,睡眠改善,早醒时间由原来的凌晨2点延后至凌晨4点,乏力、气短改善,运动耐量增加。舌暗苔腻微黄,脉弦大。上方去阿胶,加全瓜蒌15g、薤白30g、当归10g,加龟甲至30g,生地至30g。14剂,水煎服。; v) G* }+ I6 A' t+ C. @
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3月13日三诊:诸症进一步改善,近2周房颤未发作,胸闷、失眠、乏力、气短进一步改善,前方加减再进14剂。" g9 S# e- z* q
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3月27日四诊:房颤近1个月未发作,胸闷未作,眠安,可步行数百米无明显气短,前方加减再进14剂以善后。$ E* i- {/ o( M
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按 临床中常见新冠病毒感染后出现心悸、胸闷、失眠、乏力、神疲等表现,尤其在老年基础病基础上叠加新冠病毒感染,则大气虚陷更为突出,阴津亏损,血瘀络阻。正如本案老年女性,既往房颤、高血压病、糖尿病,其素体有气阴不足之本,感染新冠病毒后,疫邪内陷,邪气稽留血脉,血瘀络阻而成痼疾,故以升陷汤合三甲复脉汤加味合治。# s4 n$ j& R. O1 E4 ^5 J4 ?( ?, B
4 _& F! f. k* Z& }0 \! x* H笔者在升陷汤的临床应用中,依大气生成、虚陷的病理生理,并结合气血、津液、阴阳辨证,又逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方,遵“胸中大气”理论之“大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领”为指导治疗,确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。 |