杨思远与曹东义讨论《伤寒论》六经辨证的本质问题

杨思远说：

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学习《伤寒论》要避免两大误区

杨思远

在学习《伤寒论》中，很多人，包括一些医学名家，都容易陷入两大误区：

一是把张仲景的辨证体系混同于经络辨证和脏腑辨证；

二是把辨证论治混同于辨病论治。在此特作提示如下：

一、张仲景的辨证体系统是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。

《伤寒论》共分10篇，其中前8篇是一个完整的理论体系。第1-3篇是“辨太阳病脉证并治”，第4篇是“辨阳明病脉证并治”，第5篇是“辨少阳病脉证并治”，统称为“三阳篇”。第6篇是“辨太阴病脉证并治”，第7篇是“辨少阴病脉证并治”，第8篇是“辨厥阴病脉证并治”，统称为“三阴篇”。由于其篇名与十二经脉及脏腑名称相近，许多人，包括一些医学大家都将张仲景的辨证体系称为“六经辨证”，在注释时又多与脏腑辨证混同，因此误导学者产生许多错误观念，对完整正确地理解张仲景的医学思想贻害甚大。在此必须予以澄清。

《伤寒论》三阳三阴篇的篇名分别是“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”，而不是太阳“经”病、阳明“经”病、少阳“经”病、太阴“经”病、少阴“经”病、厥阴“经”病，与经脉辨证有着跟本区别，不可混崤。

太阳病就是体表的阳性病，也就是体表发热的疾病，这是讲病位和病性，病在体表、躯壳，病性为热。所以，身疼痛，包括四肢、皮肤、肌肉疼都属于太阳病。因病在体表，所以要驱邪外出必须发汗。这就是“太阳病法当汗解”的原因。

人体十二经脉都循行于体表，太阳病绝不是指足太阳膀胱经和手太阳小肠经循行部位的疾病，足太阳膀胱经仅循行于背部至睛明穴处，手太阳小肠经仅循行于上肢外侧，而太阳病是指整个人体外表躯壳，包括了各条经脉在体表的循行部位。

阳明病是身体之里，是肠胃之里的阳性病，也就是肠胃中的实热证。所以说“阳明之为病，胃家实是也”，这也是讲病位和病性，病在肠胃之里，病性为实热。由于病在里，又是实热证，所以要驱除病邪要用寒凉泻下的方法。

少阳病是半表半里的阳性病，也就是病位在半表半里的发热性疾病。所谓半表半里，就是在躯壳之里、肠胃之外的整个胸腹腔间。由于各脏腑都在胸腹腔间，胸腹腔间有热会影响到各脏腑，特别会影响到联系各脏腑器官的原膜或叫筋膜，也就是“三焦”。所以病性复杂，往来寒热。同时由于肝主筋，所以对肝影响较大，但若说半表半里的病就是肝胆的病，这样理解就窄了。由于病在半表半里，要驱邪，无论发汗或泻下都不起作用，所以治疗有用“和”法。

因为表病、里病都比较容易区分，所以《伤寒论》先讲表、后讲里，除了表和里就是半表半里，少阳篇放到最后讲，这样比较容易掌握。在三阴篇中，《伤寒论》则用相反的顺序来论述，先讲里阴病太阴、再讲表阴证少阴，最后讲半表半里的厥阴，也是为便于读者掌握辨证方法。

太阴病是里阴证，病位与阳明病相同，都在肠胃里，但病性相反，是虚寒证。简单地将太阴归为脾病是不对的。由于病在里，性虚寒，所以太阴病治法当温里。

少阴病是表阴证，病位与太阳病相同，都在体表，但病性相反，是虚寒证，由于病位在表，内有虚寒，所以治当解表同时温里。

厥阴病是半表半里的阴证，病位与少阳病相同，都在半表半里，但病性相反，以阴寒虚为主，但同样病性复杂，表现为寒热错杂。由于病在半表半里，不能发汗也不能泻下，治法当“和”。

概括起来，《伤寒论》的辨证是先辨阴阳，将病分为阳性热证和阴性虚寒证，即“三阳篇”和“三阴篇”，然后辨病位，也就是区分表、里、半表半里，再辨虚实，如太阳病分表虚证的太阳中风和表实证的太阳伤寒，而辨虚实的主要依据是津液血液的多少，也就是看卫气营血。由此可见，虽然张仲景没提出八纲辨证和卫气营血辨证这个词，但其辨证方法始终是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。这也符合疾病的发展规律，人受外邪侵袭后，如果正气足，能奋起抵抗，就会热化形成阳性病，相反，正气不足，邪气压倒正气就会寒化形成阴性病。不管阳性热性，如不及时治疗就会由表向内传并逐渐加重。张仲景就是根据疾病的发展规律，区分不同阶段进行辨证治疗的。在《金匮要略》论杂病时，才突出脏腑辨证。至于经络辨证，张仲景也用到了，但因为主要是讲方药，涉及针灸很少，所以经络辨证的内容不多。

二、《伤寒论》是辨证论治而不是辨病论治

很多人在学《伤寒论》时，总是自觉不自觉地把其中的方药与某种病名相对应，这是十分错误的，而且往往会因此在临床上犯错。张仲景从没说过“辨证论治”这个词，但始终遵循辨证论治的原则，而这一原则最典型的表述就的第16条讲的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字。另外，《伤寒论》每一篇的题目都是“辨XX病脉证并治”，第一个字是“辨”，辨什么？辨“脉”和“证”，他始终讲的是辨“证”而不是病或“症”，脉也是证。症与疾病是一个意思，而“证”是疾病的发展趋势，是人体与疾病作斗争及欲从什么方向驱除病邪的反应。如脉浮，不但说明病在表、有热，同时也反映出人体要从表驱除病邪的趋势，这就为治病提供了思路的方向，既然人体要从表驱除病邪，治疗中就要顺势而为，用药促其发汗。

如果把辨证治疗错误地理解为辨病治疗就会犯错。如太阳病并不是一个病，而在在体表的一系列阳性病，既包括太阳中风、也包括太阳伤寒，太阳中风的证是脉浮弱而汗出，根据这个证就要用桂枝汤，而太阳伤寒的证是脉浮紧不汗出，根据这个证就要用麻黄汤。太阳表在不同的发展阶段，其证不同，所以用的方药也不同。如果误为辨病治疗，凡是太阳病都用麻黄汤，就会出大错，甚至害人性命。中医看病最忌按病名开方，比如有的患者在医院诊断为痢疾，中医从没有说哪个方药是治痢疾的，而是根据辨证，区分是协热利还是寒利，有没有肚子疼、呕吐等，据证选择不同的方剂，都是痢疾，寒热不同用药完全相反，都是寒性痢疾，证不同用药也有很大差别。所以，所谓辨证论治，最重要的是辨证，而辨证最后要辨到方证上，否则治不好病，甚至会治错。

而所谓方证，就是某个方子所对应的适应证，如桂枝汤对应的是发热、脉浮弱或浮缓，自汗出，头项强痛而恶寒，“发热、脉浮弱或浮缓，自汗出，头项强痛而恶寒”这就是桂枝汤证。有是证便用是药，用错了就是误治，会造成坏病。

辨证论治是中医的特色和优势，学《伤寒论》最重要的就是学会辨证论治，这样才叫中医，才能真正学会看病、治病。否则，按病名出药方，那就算不上中医。

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这是一个很有意思的问题，也是历代争论比较多的问题。

曹东义 发表于 2020-11-2 18:10
这是一个很有意思的问题，也是历代争论比较多的问题。

曹东义2004年出版《外感热病学史》，其中谈到了这个问题：
《中医外感热病学史》
! N1 i. v& f# P) [曹东义著
2004年1月
中医古籍出版社出版
5 q4 Y$ ^5 p, C' F& L, o
目   录
3 I& O2 h/ a1 U) m* `引        言        1
' ~% H: F* S9 E9 ^5 g第一章  汉代以前的外感热病学说        3
第一节  《素问》《灵枢》伤寒只云热病        4
5 K, _. e( g* a  K第二节  《难经》“伤寒有五”的广义学说        13
0 H% d1 |6 W1 J' Y3 D第三节  《伤寒例》与“伤寒有十”        17
第四节    《伤寒论》如何处理伤寒与温病        23
第五节  华佗的伤寒“六部传变”学说        29
第二章  晋唐时期的寒温论争        33
$ D4 S, J( o6 a( V1 A第一节   王叔和与外感热病        33
第二节  《肘后方》与《小品方》的争论        37
0 Z( N( }6 ]1 _5 x  w第三节  孙思邈与外感热病学说        39
" J  q  W$ J- C: _. |第四节  《外台》《医心方》按病日列方        43
$ `+ c+ x5 B% s+ Y7 G# B第五节  《诸病源候论》演绎温病        46
2 ?2 B9 L8 J  Y4 c9 K第三章  宋元温病概念的演化与争鸣        48
第一节   韩祗和解表不用仲景方        50
第二节  庞安常辛温发汗加凉药        52
. n$ Y! `' W9 X7 C7 T第三节  朱肱等探讨六经实质        55
+ L$ X' ]% v, y& j$ i5 e- \* r第四节  郭雍认为发于春季皆温病        59
第五节  刘河间、张子和创论辛凉解表        61
0 ^! ?! W5 L( m6 A% e% ?第六节   许叔微、尚从善八纲辨伤寒        62
第七节  王好古对外感热病的贡献        64
  O7 O7 R/ |5 s第四章  寒温论争引发金元医学争鸣        66
/ E3 Z7 B7 ?; E' u8 T7 u第一节  金元之前详于外感略于杂病        67
0 N1 A9 E2 |, C) L9 x. n第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪        70
第三节  易水创论内伤杂病功在补益        73
第四节　后世遥承易水创肾命水火之论        80
. ?/ t* f( p: y  a3 f第五章  错简与补亡论下的寒温论争        83
第一节  王安道在寒温论争中的地位        84
第二节   陶华论温病不可作寒医        90
& T  h5 ^: u3 v第三节    吴又可著成《瘟疫论》        93
第四节  方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》        97
7 y! u0 u& n" ?+ z- b$ R第五节  柯韵伯将《伤寒论》引向杂病证治        102
5 _7 l. B) N* _* w第六章  现代广义温病向广义伤寒回归        104
& K6 q$ X4 k6 p第一节  明末清初温病学说勃兴并发        105
) `- n7 \* g$ \( x5 c; p& j! f6 q第二节  清代温病不取仲景定义        111
3 j" u' v" s' P* R第三节  寒温论争的关键在于解表        115
# a+ W) N! V+ N0 r第四节  伤于寒与感于温病因说的优劣        118
第五节  热病证治的进步与寒温学说互补        122
第七章  中西医结合背景下的外感热病学说        125
第一节  中西医论争下的外感热病学说        125
第二节  中西医团结时期的外感热病学说        128
第三节  中西医结合时期的外感热病学说        134
# `' e6 a5 \% N# J7 j1 _# @  G) |+ h第四节   缚住“瘟神”之后        145
& m0 T( R, T, C; E附：试论中医基本理论内核的合理性        150

第三节  朱肱等探讨六经实质
6 I4 M- ?/ f- Z    朱肱是北宋名医，字翼中，乌程（今浙江吴兴）人。公元1088年中进士，1114年被聘为医学博士，因曾为奉议郎，故人称朱奉议。朱肱深心研究仲景伤寒学术，于1108年，写成《伤寒百问》，阐发仲景《伤寒论》中的证治。又于公元1118年，将《伤寒百问》重加校正，并增加附方，改名为《南阳活人书》，又名《类证活人书》，全书共为20卷，内容丰富，影响深远。
朱肱《类证活人书》提出，仲景伤寒学说的六经即经络说。朱肱《类证活人书》云：“特以伊尹汤液，仲景经络，常人难晓。”“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。邪气未除，真气受毙 。”朱氏强调了六经病和经络的密切关系，有助于人们从整体上把握伤寒病的全过程，有利于探讨伤寒病与脏腑经络之间的关系。朱肱这种认识来源于仲景《伤寒论》中关于六经辨证与经络关系的论述，即关于六经实质的学说。
有关六经实质的问题，众说纷纭，争论不休。为了弄清六经与经络的关系，我们必须实事求是地尊重仲景对经络学说的见解和具体运用。仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”，而《素问•热论》即以脏腑经络分类法罗列热病证候，并揭示其传变规律和治疗大法。仲景云：“夫天布五行以运五类，人禀五常以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”又说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也------若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”从中不难领会，仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。
% i5 z/ B  m! W/ i2 z  i   《伤寒论》中，仲景处理经络与证候的关系较为灵活，因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切，但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强，少阳病的胁下硬满，阳明病的面赤、便结，太阴病的腹满吐下，少阴病的咽痛小便不利，厥阴病的胁满吐逆等等，均与其所属经络脏腑有关；而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘，阳明之咽燥、谵语，少阳病之咽干、目眩，少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满，厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等，均与其所属的经络脏腑没有直接关系。
9 z, }: Z2 \: _3 K+ J+ ], }    一种疾病可以呈现多种症状，分属于多个脏腑经络，而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络。当此之时，是信守经络学说而肢解证候，拟或着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述，这是完全不同的认识方法。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问•热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟氏 、时振声氏 所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。
4 Z6 _/ c! G5 |  E   《素问•热论》主张“日传一经”，并提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病证依次传变的学说，仲景接受了这种从整体上把握疾病发展规律的学术特色，故也按六经分篇论述。同时仲景又认为不能拘守这种理论，因为它与临证实际不尽相符，故仲景学说突出辨证论治。在六经病篇中，虽无伤寒传变的系统论述，但仍可见到“日传一经”的学术影响和仲景处处以证候为据的辨证思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”
仲景在《伤寒例》中，也改进了“日传一经”学说。《伤寒例》云：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。”
' k1 k$ w. w) K: @" l: X( P《伤寒例》这段论述的理论依据，源自《素问•热论》，但也有不少改动和补充，涵义深远。《热论》云“伤寒一日，巨阳受之”，为限定之词，此则改为“当一二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入府”，因腑病多用攻下法，而脏腑较少有可下之证。将“可泄而已”改为“可下而已”，《热论》用“泄”字，或与其用针灸治法有关，此改为“下”字，则与六经篇中诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证候之前，与仲景重视脉诊的特色也颇为一致。如仲景六经各篇之篇名均为“辨××病脉证治”，其自序云“评脉辨证”，治坏病的法则也是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等等，均为脉在证先，观脉识证。韩祗和《伤寒微旨论》据此发挥说：“凡治杂病，以色为先，以脉为后；治伤寒，以脉为先，以证为后。”《伤寒例》所提出的六经脉证，在宋金元时期受到普遍重视，其作用相当于后世所谓“六经提纲”。庞安常、朱肱、许叔微、郭雍等伤寒名家，悉宗《伤寒例》之说。
然而，过分拘泥六经辨证与经络关系的学说，则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候，他说：《伤寒论》中，“至若前篇所引《内经》所叙六经病证，除太阳少阴为后篇所有外，其阳明篇无目疼，少阴篇言胸胁满而不言痛，太阴篇无嗌干，厥阴篇无囊缩。若此者，非皆本无也，必有之而脱之耳。”王氏据此推测，得出错简论断，虽似有理，然而过分强调仲景继承《素问》的一面，对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献，认识不足。
% G0 c& e6 H. A. M( c' g0 R9 ~2 @$ O6 a  A宋金元医家在临证实践中，观察到某些病候归类，与其所属经络不尽相符，或与仲景原论难以合拍，但往往是看作伤寒传入手经，或视为脏腑辨证对六经辨证的补充，没有引起足够的重视，也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证，谵语斑疹属心肺热盛的有关论述，皆得之于临证，不拘于仲景六经学说，体现了与后世温病学有渊源关系，也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。
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曹东义 发表于 2020-11-2 18:11
曹东义2004年出版《外感热病学史》，其中谈到了这个问题：
《中医外感热病学史》
曹东义著

* D3 {7 c/ k- g5 A2 f8 r谁说的有道理？
9 v% A% ^; {# ]大家不妨各自发表自己的看法，以便澄清和解决这个历史疑案。