中医儿科第十二讲

                                                         反复呼吸道感染

小儿频繁发作上、下呼吸道感染，在单位时间内超过一定次数，即为反复呼吸道感染。古代医籍的虚人感冒、体虚感冒与本病接近。

反复呼吸道感染多见于6个月—6岁的小儿，1—3岁的幼儿更为常见。以冬春季气候变化剧烈时易反复发病不已，夏天有自然缓解的趋势，一般到学龄期前后明显好转。如果反复呼吸道感染治疗不当，容易发生咳喘、心悸、水肿、痹症等病症，甚至影响小儿的生长发育。

病因病机：

小儿反复呼吸道感染多因正气不足，卫外不固，造成屡感外邪、邪毒久恋，稍愈又作，形成往复不已的态势。病因大致有以下几个方面：

1，禀赋不足，体质柔弱：如果父母体弱多病或在妊娠期间罹患各种疾病，或早产、双胎、胎气孱弱，出生后肌骨嫩怯，腠理疏松，不耐自然界中不正之气的侵袭，稍感即病，父母及同胞中也常有反复呼吸道感染病史。

2，喂养不当，调护失宜：人工喂养或母乳不足，过早断奶，或偏食、厌食，营养不良，脾胃运化能力弱，饮食精微摄取不足，脾肺气虚。

3，少见风日，不耐风寒：户外活动少，日照不足，肌肤柔弱，卫外不固，对寒冷的适应能力差，一旦形寒饮冷，或他人感冒，一染即病。

4，用药不当，损伤正气：感冒之后，过量使用解表剂，导致表卫气虚。药物使用不当，损伤小儿正气，抵抗力下降而反复感冒不已。

5，正虚邪伏，遇感乃发：外邪侵袭之后，由于正气虚弱，邪毒往往不能廓清，留伏于里，一旦受凉或疲劳之后，新感易受，留邪易发。或虽无新感，旧病复燃，诸证又起。

复感儿病位主要在肺，发病时以外邪犯肺，宣发肃降失职为主。复感儿之所以反复呼吸道感染，病机由于禀赋不足、喂养不当、少见风日、用药不当、正虚邪伏等原因导致气、阴、阳亏虚，肺、脾、肾功能不足失调。机理或肺脾气虚、肌表不固；或卫阳不足、营阴失守；或脾肾两虚、体弱易感；或肺脾阴虚、不耐邪热。以致卫外功能薄弱，对外邪的抵抗力差，加上寒热不能自调，则风邪易侵，他邪兼夹，不论从皮毛而入，或从口鼻而入，首先犯肺，发生感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病。发病与否，在于邪正的消长变化，发病时以邪盛为主，缓解后以正虚为主，又有正虚邪恋的迁延期改变。

临床诊断

诊断要点

（1），＜2岁小儿，每年呼吸道感染≥12次，其中气管支气管炎≥3次、肺炎喘嗽≥2次。2＋-5岁小儿，每年呼吸道感染≥10次，其中气管支气管炎≥2次、肺炎喘嗽≥2次。5+--14岁小儿，每年呼吸道感染≥9次，其中气管支气管炎≥2次、肺炎喘嗽≥2次。

（2）若按半年计算，则要求呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次（其中肺炎喘嗽≥1次）。

辨证论治：

1，辨证要点：小儿反复呼吸道感染的辩证，重在审查邪正消长变化。感染期以邪实为主，迁延期正虚邪恋，恢复期以正虚为主。初起时多有外感表证，当辨风寒、风热、外寒里热的不同，夹痰、夹积的差异，标实本虚的病机。迁延期邪毒渐平，热、痰、积等邪气未尽，肺脾肾虚显现。恢复期正气暂胜而邪气渐退，辨证要点在肺脾肾、气阴阳虚损以哪一方面为主。气虚证、阴虚证多见于肺脾二脏，阳虚证常为卫阳不足，气阳两虚证多见于脾肾二脏证候。

2，治疗原则  在呼吸道感染期间，应按不同疾病治疗，同时适当照顾到小儿正虚的体质特点。迁延期以扶正为主，兼以驱邪。本病在恢复期治疗以固本为要，或补肺固表，或健脾益气，或温卫和营，或健脾温肾，或养阴润肺。

3，证治分类

（1），肺脾气虚

证候：反复外感，面黄少华，形体消瘦，肌肉松软，动则多汗，少气懒言，食少纳呆，或大便溏薄，唇口色淡，舌质淡，苔薄白，脉无力，指纹淡。

辩证要点：本证型多见于后天失调，喂养不当，或久病耗气者。肺虚为主者屡感外邪，动则多汗，少气懒言；脾虚为主者面黄少华，肌肉松弛，唇口色淡，厌食便溏。

治法：补肺固表，健脾益气

方药：玉屏风散合六君子汤加减。常用黄芪补肺固表；白术、党参、山药健脾益气；煅牡蛎敛表止汗；陈皮健脾化痰；防风走表而祛风邪。补中有疏，散中寓补，共奏健脾益气，培土生金功效。

（2）营卫失调

证候：反复外感，恶风畏寒，面色少华，四肢欠温，多汗易汗、汗出不温，舌淡红，苔薄白，脉无力，指纹淡红。

辩证：本证多见于素体卫阳不足，或外感后屡用解表发汗伤阳，以致卫阳失于固护、营阴失守外泄，外邪易于入侵。辨证要点在于恶风畏寒，四肢不温的卫阳不足，与多汗易汗的营阴外泄证候，其汗出多而不温是本证辩证要领。

治法：温卫和营，益气固表

方药：黄芪桂枝五物汤加减。常用黄芪益气固表；桂枝通阳散寒；白芍和营敛阴；炙甘草、大枣调中；煅龙骨、煅牡蛎固表止汗。

（3），脾肾两虚

证候：反复外感，面色萎黄或面白少华，形体消瘦，肌肉松软，鸡胸龟背，腰膝酸软，形寒肢冷，发育落后，乏力气短，多汗易汗，食少纳呆，大便溏烂，或食后即泻、或五更泄泻，夜尿多，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，指纹淡红。

辩证：本证多见于先天禀赋不足，后天调护失宜，或多病久病的小儿，其脾肾两虚以气阳不足为主。患儿面黄少华，形体消瘦，纳呆便溏是脾虚主证；发育落后，腰膝酸软，形寒肢冷是肾虚主证。

治法：温补肾阳，健脾益气

方药：金匮肾气丸合理中丸加减；常用熟地黄、山药、山茱萸补益三阴；附子、肉桂、干姜温补阳气；党参、茯苓、白术、炙甘草益气健脾。

（4），肺脾阴虚

证候：反复外感，面色潮红，或颧红少华，皮肤不润，唇干口渴，盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，舌苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。

治法：养阴润肺，益气健脾

方药：生脉散合沙参麦冬汤加减。常用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋养肺脾；太子参、白扁豆、茯苓健脾益气；炙乌梅、白芍、甘草酸甘化阴。

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                                                    口疮
小儿口疮以齿龈、舌体、两颊、上颚等部位出现黄白色溃疡，疼痛流涎，或伴有发热，周身不适为特征。若果满口糜烂，色红疼痛者，称为口糜；溃疡发生在口唇两侧者，称为燕口疮。口疮的病名，最早见于《素问•气交变大论》：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以茂，燥烁以行……民病口疮，甚则心痛。”指出口疮的发病与火热之邪上攻有关。本病属于西医学口炎范畴，包括溃疡性口炎、疱疹性口炎、口角炎等。
. m$ I4 n- ?3 ~, x0 W- S口疮一年四季均可发病，发病年龄以2—4岁多见。一般预后良好。体虚患儿，口疮可以反复出现，迁延难愈。
病因病机
5 o  P4 j9 y6 \/ Y: C小儿口疮发生的原因有外因和内因。内因责之于素体积热或阴虚，外因责之于感受外邪。发病与风热乘脾、心脾积热上熏，或阴虚火旺上攻口舌有关。脾开窍于口、舌为心之苗、肾脉连舌本、胃经络齿龈，所以口疮病位在心、脾胃、肾，病机关键是火邪灼伤口舌。
1，风热乘脾  外感风热之邪，由口鼻及肌表侵入，内乘脾胃，火热循经上炎，熏灼口舌牙龈，口疮粘膜破溃，形成口疮。
2，心脾积热  护养过温或喂养不当，蕴而生热，循经上炎；或口腔不洁和破损，秽毒入侵，内热与外邪相合，均可导致邪热积聚心脾，循经上炎导致口疮。
3，虚火上炎  素体虚弱，气阴两虚；或久病久泻，耗损阴津，肾阴内亏，虚火上炎，熏灼口舌而生疮。
, g7 {7 d9 x# I) m! n9 |" m临床诊断：
（1），有喂养不当，过食炙煿（bo），或外感发热病史。
; ~0 m# U8 p5 y- ]# R: E. C（2），齿龈、舌体、两颊、上颚等部位出现黄白色溃疡点，大小不等，甚则满口糜腐，疼痛流涎，可伴有发热或颌下淋巴结肿大、疼痛。
" ~" }5 K: T/ N（3），血常规，白细胞及中性粒细胞偏高或正常。
9 x, [- |0 m+ ?) z# B8 b辨证论治：
1，辨证要点：口疮的辩证首先以八纲辨证分虚证、实证，然后以脏腑辨证明确病位。凡是起病急，病程短，口腔溃烂及疼痛较重，局部有灼热感，口臭流涎，或伴有发热，烦躁，哭闹拒食等症状者，多为实证；起病缓，病程长，反复发作，口腔糜烂及疼痛较轻者，或伴有低热，颧红盗汗，或神疲、面白、纳呆、便溏等症状者，多为虚证，实证病位多在心脾，虚证病位多在肾；口疮见于舌上、舌边溃烂，并伴有烦躁哭闹、夜眠不安、尿短赤者，病位多在心；口疮发生在口颊部、上颚、齿龈、口角，以溃烂为主，并伴有口臭、流涎、大便秘结者，病位多在脾胃。
2，治疗原则：实热证治以清热解毒，泻心脾积热；虚证治以滋阴降火，引火归元。本病同时使用外治法，轻证可以单用外治法，重症以内治法为主，配合外治法。
3，证治分类
（1），风热乘脾
证候：口疮溃疡较多，分布于口颊、口角、上颚、齿龈、口唇等部位，也可以是先见疱疹，继而破溃形成溃疡，周围焮红，灼热疼痛，流涎拒食，烦躁多啼，口臭，大便秘结，小便短赤，发热恶风，或咽红肿痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。
辩证要点：本证型起于外感风热之后，以起病急，溃疡多，周围焮红，多伴有发热为特征。并初起，风热在表，多有发热，恶寒；风热内乘脾胃，口臭便秘；湿热偏重，疮面色黄或糜烂。
治法：疏风散火，清热解毒。
方药：银翘散加减。常用金银花、连翘、板蓝根清热解毒；薄荷、牛蒡子疏风散火；竹叶、芦根清心除烦；甘草解毒，调和诸药。
（2），心火上炎
证候：口疮溃疡或糜烂，以舌边尖比较多，红肿灼热，疼痛较重，心烦不宁，叫扰啼哭，面赤唇红，口干欲饮，进食困难，小便短黄，舌边尖红，苔薄黄，脉细数，指纹紫滞。
+ v2 y. @: G' i1 Y# R; v* N* G辩证要点：本证型由心火炽盛，邪热循经上炎导致疾病发生。舌为心苗，故而舌上、舌边溃烂，色赤疼痛，心烦不安，舌尖红赤，苔薄黄为特征。
% s$ [, T8 v) x治法：清心凉血，泻火解毒
方药：泻心导赤散加减。常用黄连泻心火；地黄清热凉血；竹叶清心除烦；通草导热下行；甘草泻火，调和诸药。
- u8 w, U1 s$ z9 x7 @% B（3）脾胃积热
& Q+ I7 g  V/ C1 ]3 C证候：口颊内、上颚、唇角、齿龈等处粘膜出现破损溃烂，色黄或白，呈圆形或椭圆形，溃疡较深，大小不一，有的融合成片，甚则满口糜烂，边缘鲜红，灼热疼痛，恶进饮食，口臭，涎多粘稠，可兼发热，面赤唇红，烦躁不安，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄，脉数，指纹紫滞。
辨证要点：本证型多有伤食、伤乳史，起病急，由脾胃积热、火热上攻导致疾病发生。以口颊内、上颚、唇角、齿龈等处溃疡较多，边缘鲜红，疼痛重，口臭，涎多粘稠，大便秘结为特征。
# M& A; X" o3 T" X% u治法：清胃解毒，通腑泻火
# x0 r+ u) \) t# X方药：凉膈散加减。常用黄芩、连翘、栀子清热解毒；大黄、玄明粉通腑泻火；竹叶清心除烦；薄荷升散郁火；甘草解毒，调和诸药。
（4）虚火上炎
: |# d; p4 |# C+ I证候：口疮溃烂，周围色不红或微红，无疼痛或微痛，反复发作或迁延不愈，神疲颧红，手足心热，口干不渴，舌质红，舌苔少或花剥，脉细数，指纹淡紫。
# h  k. Z& o; p# h" M辨证要点：本证型病程日久，肾阴亏虚，虚火上炎。以口舌溃疡，稀疏色淡，反复发作，神疲颧红，舌红少苔为特征。兼心阴虚，溃疡以舌尖多见，心烦不寐；兼脾阴虚，以口唇、齿龈多见，食少纳呆。
! X- x0 Y. T; o7 C0 g$ y4 Z0 W治法：滋阴降火，引火归元。
方药：六味地黄丸加肉桂。常用熟地黄、山茱萸滋阴补肾，山药、茯苓补益脾阴，牡丹皮、泽泻泻肝肾虚火，加少量肉桂引火归元。
脾肾阳虚，虚阳上浮，见口舌生疮，手足欠温，大便溏薄，小便清长，反复发作，迁延不愈者，治以温补脾肾，引火归元，可用理中丸加肉桂。
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