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新冠肺炎勿忘“突变虚寒转为内伤” 曹东义 河北省中医药科学院 “突变虚寒转为内伤”是《中医热病新论》提出来的一个新概念，这是根据历代中医外感热病学史以及SARS瘟疫证候演变之中的规律提出的。 在这一次新冠肺炎（NCP）的临床救治之中，这个病人后期气虚欲脱、虚阳外越的问题很突出，值得大家重视。 “突变虚寒转为内伤”很常见 所谓“突变虚寒转为内伤”，是说张仲景六经辨证，经历了三阳病太阳病、阳明病、少阳病的阶段，有些病人会突然出现太阴病、少阴病、厥阴病的“三阴死证”变化，是一个阳气衰竭，或者虚阳外越的危险征兆，这个时候需要用四逆汤之类的方药急救回阳，而不能再继续用三阳病清热除邪的治疗方药了。 温病学的卫气营血辨证，没有虚寒证和回阳救逆的治疗大法，是其理论假设的严重缺陷。因为很多传染病、感染性疾病，其最严重阶段的衰竭死亡（休克、DIC等），都属于阴阳离决的阳气衰竭，或者虚阳外越，需要急救回阳，大补元气，再固守叶天士说的“炉烟虽熄，不可就云虚寒，恐灰中有火”，不以临床证候为依据，以“恐”代“察”，想不到证候的突然转变，由实热变为虚寒，就会失去治疗时机，变成不救身亡的严重后果。这一点在历史上的经验教训很多，在抗击SARS的时候也有所表现，只是还没有引起大家高度重视。 我们有的临床工作者，面对患者出现的虚寒证候不敢大胆使用温益药，思想被某些观念所束缚，就说明我们对于张仲景的学说还没有完全掌握。 外感热病的“病证结合分级诊疗” 外感热病是一个过程，《素问·热论》、张仲景、叶天士、吴鞠通都试图把握它们的变化规律。六经、卫气营血、三焦辨证，都是分阶段治疗。 实际上，热病既有阶段，也有瞬间的状态，这瞬间的状态就是证候。阶段是有限的，而瞬间的状态是无限的。这就如同线段与点的关系，线段是由无数个点组成的。这些点是不停变化的，像九曲黄河水流上的小舟，我们不能刻舟求剑式地希望舟不动，证不变。我们的治疗，都是对应着一定的点，也就是病人相对稳定的证候。对应得越准确，治疗效果就越好。所以历代医家，都在总结，都在找点（证候）。把张仲景对于外感热病认识的示意图折叠起来，稍加整理，就可以看出人体在外感热病过程中的阴阳之气的变化、转归，大热的时候，进行治疗有可能会出现“脉静身凉”，豁然而愈的过程；也可以逐渐转化，由阳证逐渐转为阴证；也可以逐渐消耗，阴损及阳，阴竭阳脱，阴阳离绝而死。 远远地看去，外感热病的示意图也象一个太极图，一个由阴阳之气互相转化、消长组成的太极图。当然，每一个轮回，都不是简单的重复，而是生命过程的螺旋式运动变化。历史唯物地看，任何过程都是由时空组成的，是唯一的。比如，今天我坐在这里，写我们的外感热病规律，我此时的状态、我的思考，都是唯一的。即使是我本人再一次做这样的工作，已经不是现在了，而是另外的一个时空。我们永远都不可能真正地回到从前，不可能回到当初。因此说，任何过程都是唯一的，是不可重复的。当然，这样绝对下去，就没有必要寻找规律了。很多现象，都可以在一定的条件下“重现”，这就是规律。这就是我们学习古人经验的前提。如果，每一个病人的病证都是不会重复的，那也就不会有规律被总结出来。只是病证的“重复”，受着许多因素的影响，比如致病因素、患者体质、年龄、季节、气候、饮食、性格、社会环境等等因素的影响，其重复出来的证候就会有所不同，差异性也就表现出来，治疗措施也会因此而有所变化，这就是中医辨证论治思想的意义所在。这是非常客观的、辨证的思想方法，是正确认识疾病，正确治疗疾病的先进原则，是人类的宝贵财富。 笔者认为，外感发热类疾病统一辨证，可以初略地分为五级病证结合的诊治体系，第一级的病就是热病，它包括所有以发热为主要表现的疾病。第二级的病，根据古人的认识的不同，分成广义伤寒、广义瘟疫、广义温病三大体系。第三级体系的病，包括以六经、三焦、卫气营血和邪伏膜原概括出来的病。第四级是用治法概括的病证，第五级是古人有效方剂认识、概括的疾病。笔者试图用这样一个大筐子，囊括所有符合体系的古今认识，并为未来预留空间，可以在各个不同的级别上发挥、创新。 病证结合，就是阶段与瞬间的有机结合，是线段与点的结合，也是河流与舟的结合，结合得好就能比较理想地帮助患者恢复健康；结合不好，就可能影响、阻碍患者恢复健康。为此，笔者试图用“外感发热类疾病五级病证结合的诊治体系”，来包容古人的认识经验，并且为后来的探索留下足够的空间，使人类对于外感热病的认识不断深化、治疗措施不断完善，而不是永远停留在某一水平上。所以，新的外感热病理论体系，是一个开放系统，一个不断发展完善的系统。它不取消经典，而是让人们站在一个全新的立场上，重新认识经典、发展经典。 2020-2-12 ( G$ ?) U+ J% F3 o5 m7 F2 S2 `9 y
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