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辛温解表“本质”是“除热”，而非“散寒” 曹东义 河北省中医药科学院 目前，新冠状肺炎瘟疫流行，全国很多省市出台了中医防治方案，推荐的治疗方药很多，众说纷纭，让人看不明白，也不容易说清楚其间的差别与优劣，这样不统一的局面，不利于中医学术的对外交流和传播。 国家中医药管理局组织专家应急出台了一个看上去具有“普适性”的中药方剂“清肺排毒汤”，基本上由麻杏甘石汤、五苓散、小柴胡汤三个经方，再加上止嗽散加减而成，可以说是“广覆盖”的一张大网。虽然它可以弥补没有中医的缺憾，但是距离经典的伤寒与温病学，以及张仲景倡导的“观其脉症，随证治之”，还有很远的距离。 一般的中医人员，更应该反思，伤寒与温病学说如何在诊治瘟疫之时发挥作用？其中，辛温与辛凉解表的区别，是不可跨越的“高压线”吗？ 学习中医学的人，基本上都知道伤寒辛温解表，温病辛凉解表，甚至有人说伤寒病“非辛温不足以开其闭，非大剂温热不足以散其寒”，以为这就是张仲景的“心法”，其实这是对于张仲景的误解，也不了解外感热病的学术发展史。 古无“辛凉解表法”，理论与临床证据很多 通过学术史的研究，我们可以看到仲景之前无辛凉解表法，古人皆以温热药解表。 《素问·热论》认为，“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。 《素问·生气通天论》认为：“体若燔炭，汗出而散”，也指出了用发汗的方法治疗外感表证。而发汗除了可以用针刺和摩膏之外，主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热，攻里不远寒”；“发不远热，无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热，下利故用寒不远寒”；“故发汗者，虽热生病夏月，及差亦用热药以发之。”由此可见，秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。 在发掘出土的汉代医简中，存有两个较完整的治疗伤寒的药方，均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成，其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”，可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。 《神农本草经》所收载的药物，虽然有许多可以用于外感热病的治疗，但是明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味，而明确注明可以发汗解表者，仅有乌喙、麻黄、葱实三味，皆为温热之品。 敦皇卷子有陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》，其中转引伊尹《汤液经》的方药，也是用辛温解表方药治疗外感热病。晋代皇浦谧云：“仲景论广伊尹汤液，为数十卷，用之多验。”张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，皆出于其中。 辛温解表“难用而可用”，出于不得已 辛温发汗非倡自仲景，不得已而沿用之。 仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”，或“当散寒邪”，而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂。并且要温覆，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，其慎辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证，详加论述，多达六十余条，也说明了这一问题。 盖以热药解表和辛温发汗由来已久，非仲景所独创。在没有辛凉解表的时代，仲景非常谨慎地沿用之，并以种种法度，使难用之麻桂得心应手，游刃有余，恰如其自序所云：“自非才高识妙，岂能探其理致哉！” 关于辛温解表难用的论述，仲景之后代有所记，然而临床误治时有发生。宋代伤寒学兴盛之后，辛温解表便成为主要争论的题目。刘完素既学法于韩祗和“伤寒乃伏阳为热”而自制辛凉清解之剂，也仿效庞安常、朱肱等学者于麻桂方中加寒凉药，变辛温方药为辛凉解表之剂。刘完素对辛温辛凉解表均可散邪获效的机理进行了探讨，发前人所未发。他在《素问玄机原病式》中说：“一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也。然发之不开者，病热转加也。如桂枝、麻黄类辛甘热药，攻表不中病者，其热转甚也。是故善用之者，须加寒药，不然则恐热甚发黄，惊狂或出矣。如表热当发汗者，用辛甘热药，苟不中病，尚能加害，况里热郁结，不当发汗，而误以热药发之不开者乎？”此论阐发了他所主张的“伤寒即是热病”的思想。 因为伤寒是热病、热证，而不是寒病、寒证，所以当用寒凉之药清之解之。但寒气在表，恶寒无汗，以辛热之品开表致汗，也可获效于一时。然而药性之热与病证之热，两相矛盾，用之不当反能助其热势使病情加重。辛温解表可用而难用，不若辛凉解表易施，少有变证。 辛凉解表探索千年，法出于张子和 《肘后》、《千金》、《外台》之中已收有一些辛凉解表方药。 宋代韩祗和《伤寒微旨论》倡导“伤寒乃伏阳为热”学说，发汗解表全不用仲景方药，而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂，开辛凉解表之先河。其后，宠安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物，使辛温之方变为辛凉之剂，古方得以新用，颇为得法，后世多于遵从。 韩祗和《伤寒微旨论》云：“盖太平之人，饮食动作过妄而阳气多，若用大热药发表，则必变成坏病，故参酌力轻而立方也。”他从自己当时所处“太平盛世”的时代，认为当用辛凉解表，对仲景麻桂辛温之剂，概予舍弃不用。 张子和《儒门事亲》与韩祗和“太平盛世”不可用辛温解表说法完全不同，张子和云：“解利伤寒、温湿热病，治法有二：天下少事之时，人多静逸，乐而不劳，诸静属阴，虽用温剂解表发汗，亦可获愈。及天下多故之时，荧惑失常，师旅数兴，饥饥相继，赋役既多，火化大扰属阳，内火即动，外火又侵，医者不达时变，犹用辛温，兹不近人情也。止可用刘河间辛凉之剂，三日以里之证，十全八九。予用此药四十余年，解利伤寒、温热、中暑伏热，莫知其数，非为炫也，将以证后人之误用药者也。” 张氏这段论述认为“乱世”当用辛凉，与韩祗和所论“治世”当用寒凉之剂，似乎两相悖谬，但他们都强调自己所处的时代，当远辛温而用辛凉。因此，他们都向我们暗示了一个认识：辛温解表难用。张子和还第一次明确指出，寒凉清解之药亦可致汗解表。他说：“世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”寒凉能清解郁热，使阴阳和利，故能汗出而愈。 吴鞠通云：“至王安道始能脱却伤寒，辨证温病。”但是，笔者认为，王安道不云辛温发汗之难用，也不言不可用麻、桂方治温病，却提出：“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设。”自此论出，云仲景方不可治温病之风大盛，且越演越烈，余波及今。 王安道所云温暑之病，系伏寒外发，无恶寒表证。无麻、桂汤证，何有用麻、桂方之理！若其证壮热而渴，不恶寒，以仲景之白虎、承气等加减化裁又何以不能用！故若云不可用麻、桂方治温暑则可，若言仲景方不可治温暑则非。仲景非仅麻、桂两方。王氏不仅错误地认为仲景方不能治温病，而且倡导非大剂辛温不足以治伤寒，大悖仲景之旨，致使人们局限于外感热病病名的差别，而忽视《伤寒论》辨证论治的基本学术思想，在寒温论争中起了明显的消极作用。尤其是清代温病学成熟之后，“温病”一词的含义发生了变化，广义温病实质上已等同于广义伤寒，寒温关系变为复杂，而王氏“仲景方不为温暑设”的观点，依然有着很大影响。并且这种观点被某些温病学家有意识的喧染利用，使正确评价仲景学说和处理寒温关系，产生了巨大困难。 辛凉解表不可过于寒凉，防止“表闭不解” “温热病因学说”容易引导人们过用寒凉，甚至在表证阶段就使用寒凉药，致使如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”，或者在外感热病的病程之中，过用寒凉，导致伤阳害胃。 比如，著名的金元四大家之一的刘河间，就曾经因为过用寒凉，而致病情缠绵难愈。 《金史·张元素传》云：“河间刘完素病伤寒八日，头痛脉紧，呕逆不食，不知所为。元素往候，完素面壁不顾。元素曰：‘何见待之卑如此哉？’既为（刘完素）诊脉，谓之曰：‘脉病云云’。曰：‘然’。‘初服某药，用某味乎？’曰：‘然’。元素曰：‘子误矣！某味性寒，下降走太阴，阳亡，汗不能出。今脉如此，当服某药则效矣。’完素大服，如其言，遂愈。” 这则医案，虽然简短，但是张元素批评刘完素自己处方之中的药味过于寒凉，导致“汗不能出”，可见是一个表证不解，误用清里热凉药的案例，切中刘氏之弊。 辛凉解表虽为广义温病学治疗外感热病的主要方法，但也不可过用寒凉，否则表闭不解，病亦不去。 叶天士所云：“在卫汗之可也，到气才可清气。”说明不到里热亢盛的气分阶段，就不可应用寒凉药物直折其热。 章虚谷也云：“邪在卫分，汗之宜辛凉表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重也。”吴鞠通将仲景桂枝汤收为《温病条辨》第一方，用以治有恶寒表证的温病，此虽遭后世讥议，但其出方立论必有所据。总之，辛温、辛凉发汗，皆取其辛散透邪。否则，过温则有碍病势之热，过凉则闭其腠理，使邪热不能外达，故均非所宜，但辛凉比辛温易施，少有变证。 温病概念的变迁，导致古代发于春季的伏气“狭义温病”，逐渐演化为泛发于四季的“广义温病”，导致了寒温关系的复杂化（有关论述，请参考曹东义《中医外感热病学史》2004年中医古籍出版社出版）。 寒温关系复杂化的实质，是使温病与伤寒在初起证候上的差别消失，其治法也因之而完全相同。即广义温病等于而不是属于广义伤寒。 病因之寒温，缘于古今医家认识上的差别，不是区分伤寒与温病的依据。 2020-2-12
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