王洪昇先生系列讲座资料：大家一起学习伤寒论

曹东义 · 发表于 2024-11-3 17:40:28

大家一起学习伤寒论
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年11月2日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十二）
内容简介：论治疗外感病使用汗下的一般原则应以辨证为前提，既要防止早下误下，也要避免应下失下。
[上节课讲到《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三第13条：凡人有疾，不时即治，隐忍冀差，以成痼疾。小儿女子，益以滋甚。时气不和，便当早言。寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。患人忍之，数日乃说，邪气入脏，则难可制。此为家有患，备虑之要。凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。服药不如方法，纵意违师，不须治之。]（接下来是本节内容）
14.凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣，未有温覆而当不消散者[温覆：服药后用衣被覆盖，使周身温暖，以利于汗解]。不在证治[在，《爾雅·釋詁》下:“察也。”]，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解，而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解，而内不消，大满大实坚有燥屎，自可除下之[除，敦煌P.3287作“徐徐”。]，虽四五日，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利[协热遂利：指表证因误下而邪内陷，致发生下利，称为协热利]，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃[困笃：指病变沉重难医]。重者必死矣。
[校注按語]本條論表裏同病而裏不虚的治療次第——必遵先表後裏之序。不爾則内虚而邪入，變證百出。
[语译]大凡伤寒病，多由感受风寒而致，开始风寒在表易治，传里就不易消除了。在服解表药时，温覆得当，表邪没有不消散的，不会再有其他证候，不须再作治疗。如果出现里实证，打算治以攻下，应注意是否还有表证，必须表解以后才可使用下法。如表证已解而里证未除，但不是大满，且还伴有寒热，此时虽用攻下，病也不会消除。如表证已解而里实证较甚，大满大实，燥屎坚结，自应该放胆使用攻下，虽然仅四五日，也不会有所妨碍。如不宜下而便用下法，必然正伤邪陷，发生协热下利、烦躁等难以数计的变证，轻的重笃难治，重的就成为死候了。
[提要]论治疗外感病使用汗下的一般原则应以辨证为前提，既要防止早下误下，也要避免应下失下。
[浅释]主要讨论以下几个问题。一是风寒表证，治当及时解表，再能温覆得当，就容易治愈。否则，表邪传里，就较难消散，即使兼有里实证，也应先解表，表解后再攻里，这是治疗外感病的一般原则。二是举出表证已解，里证未除的时候，使用下法还应根据里实程度的轻重，以及其他情况来全面衡量，然后作出决定。所谓“非大满”，说明里实的程度不甚，“犹生寒热”，说明还兼有外证，但是已断言表证已解，则这一寒热，不是太阳之表，属于少阳可知，既然少阳证尚在，当然也非下法所能治愈。
汪氏主张此是大柴胡证，可供参考。至于里实证已甚，肠有燥屎，大实坚满，则当及时攻下，切不可拘于日数，所以说“虽四五日，不能为祸也”。深刻地阐明了可下，不可下，迟下，早下，都应以辨证为依据，决不是固定于日数。后世“伤寒下不厌迟”的说法，显然是片面的。三是论述不应下而误下的后果，由于误用下法，势必正伤邪陷，从而发生协热下利、烦躁等许多变证，轻病加剧，重病则垂危莫救。
[选注]成无己：凡中风与伤寒为病，自古通谓之伤寒，《千金》曰：“夫伤寒病者，起自风寒，入于腠理，与精气分争，荣卫偏隔，周身不通而病。”始自皮肤，入于经络，传于脏腑是也。风寒初客于皮肤，便投汤药，温暖发散而当者，则无不消散之邪。先解表而后下之，则无复传之邪也。表证虽罢，里不至大坚满者，亦未可下之，是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热也。外有表证，里有坚满，为下证悉具。《外台》云：“表和里病，下之则愈。”下证既具，则不必拘于日数。下之不当，病轻者证犹变易而难治，又矧重者乎! [矧shěn文言连词。况；况且]
汪苓友：温覆而当，则在表之风寒已散，不至传入于里，不须再议汤药，故云不在证治。上言非大满，犹生寒热，是表虽解而未尽解也，若但下之，则病不除。愚意云：此是大柴胡汤证。成注云：非大满是邪未收敛成实，下之则里虚而邪复不除，犹生寒热，斯言误矣。上言四五日不能为祸，因医人于四五日之伤寒，每不敢轻用下药。要之下证悉具，即用下药，实无所害，非云证属可下，复可迟至四五日也。愚意云此是大承气汤证无疑。
喻嘉言：叔和笔力软弱缠绕，如此一段，入理深谈，正未可及。后人不善读者，每遇阳明二三日下证，借为口实，延至六七日方下，而枯槁无救者多矣，此则于叔和何尤!
[译释按语]成注与汪注尽管解释略有差异，但主要精神是一致的。成云“下证既具，则不必拘于日数”，汪云“要之下证悉具，即用下药，实无所害”，皆能重点突出。汪氏将“不在证治”连在“未有温复而当，不消散者”之后解释，顺理成章，可补成注之不足。至于释“犹生寒热”，成注确实牵强，汪氏纠之亦是。学习前人的论述，应该持这种态度。喻氏对叔和所作的《伤寒例》，主要是批判、否定，但对本条用下不拘时日，也不得不承认“入理深谈，正未可及”，由此可见，《伤寒例》的内容，也决非一无是处，必须具体问题具体分析，具体对待，决不可拘执成见，以人废言。
[相关内容：《伤寒论校注》卷第三辨太阳病脉证并治中第六 90.本发汗，而复下之，此为逆也，若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。91.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一15.夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。/水气病脉证并治第十四21.问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。（无论伤寒、杂病应分清表里病位/如果是虚寒证，则应根据脏腑为本，肌肉为标，正气为本，邪气为标，采用先治其里，后治其表的原则。）]
刘渡舟先生：从第50条到第56条[是本条内容]，这个文气都是连贯的，重点是说伤寒之病的治法、治则，以及伤寒之邪表里为病的先表后里法则。如果不按照这个法则，不是先表后里，下之太早了，就可能发生一些变证，甚至出现死亡。上边说表有邪要发汗，“汗不厌早”，这里又说里有邪要泻下，“下不厌迟”，泻下的药要晚一点用比较好。表邪没罢，慌慌张张地去用泻下之药，容易出毛病。在应用的时候一定要看准，必须等这个表邪入里了，才能下。
“凡风[伤]寒之病，多从风寒得之”，“凡风寒之病”的提法有两点意思;一点就是狭义的伤寒，狭义的伤寒不就“从风寒得之”嘛。风寒之邪伤人了，他就伤寒呐。广义伤寒更广泛一些，古人是把一切热病、温病都叫做伤寒，即发者为伤寒，不即发者，至春为温病，至夏为暑病。因此，狭义伤寒也好，广义伤寒也好，它的发病之源是“多从风寒得之”，这是表邪。
“始表中风寒，入里则不消矣”，“始”就是开始，开始的时候是表中了风寒了。“表”是个部位，体表被风寒所伤叫“中风寒”，这个是好治的，邪气轻浅，发发汗，一出汗就好了。“入里则不消矣"，等着邪气由表入里了则“不消矣”，这个“消”当散字讲，邪气盛而凝结了，它就不消散了。成无已注:“始自皮肤，入于经络，传于藏府是也。”由皮肤到经络到脏腑，入里就无法消散了。这样来看，入了里了，这个病就重了。为什么呢？“入里则不消矣”。我们不能够让邪气入里，邪气入里就是一个很大的失败，在表的这个阶段，就把它消灭了，这才是治疗的上策。
“未有温覆而当不消散者”[52]，为什么能够入里呢？就是说还应先解表啊，表解了它就不入里了，故第52条温覆解表。“当”就是正当、正确，“温覆”就是吃了药后，盖上被子保温，有发汗的意思。药后温覆是正确的发汗方法。如果没有这样做，表邪就不消散的。原文是双重否定变肯定，更突出温覆解表的重要性。只要是给他吃了药，发汗之法都非常正确的话，就不会出现邪气不消散的情况，它一定要消散。“始表中风寒，入里则不消散矣”，《伤寒论》的文章都有些意在言外，就是于无字处求之，“未有温覆而当不消散者”，换言之，他发汗，他温覆而不当，桂枝汤啊，麻黄汤啊，它都讲温覆啊，温覆才出汗呐，温覆就有一个正确的，有一个不正确的，有温覆的，还有不温覆的，就有可能不出汗，或者出汗出得不得法，他的邪气怎么能消散呢？邪气不能够消散了，它就往里来了。
“人里则不消矣”，等到讲太阳病篇的时候，就是反反复复地说这个发汗。发得得法的，发汗不得法的，甚至说是吃桂枝汤发汗有得法的，有不得法的，是不是啊？服桂枝汤大汗出，那就不得法;不出汗，那也不得法。汗出多了不行，不出汗也不行，故“温覆而当”是很不容易的。恰到好处，漐漐汗出，病就好了。前面讲了发汗之法呀，是不是啊？“时气不和，便当早言，寻其邪由，及在腠理，以时治之，罕有不愈者。”发汗有方法的问题，不是说是叫他发汗，就发汗了，这讲“温覆而当”，发汗有法。必须温覆，温覆还要正确，不能盖得太热了，也不能盖得太凉了，必须要恰好在于“温”。这样子他才出汗，汗出了以后邪气就消了。这要从两个方面来体会，不要看一条线，要看两面，有一个温覆而当，就有一个温覆而不当。不当他能出汗吗？邪气能够消散吗？是不是？要从两个方面来看问题。
“不在证治，拟欲攻之”，张仲景主张辨证论治，要是不根据辨证论治的法则，“拟”是计划的意思，就打算就用攻下，这是不行的。“犹当先解表，乃可下之”，它有表邪，还得先解表邪，表解已而里证在的，“乃可下之"。这就是说表里同病，要是用攻下，应当“先解表，乃可下之”。这样才符合辨证论治的法则。因为邪在表，表邪还没解，即使它里邪成了，也还有表邪。要是先泻下，不先解表，一泻下，那在表之邪随着泻下的情况，就入里了。这就是你导致的表邪入里。泻下之后，不但不能够解决里边的问题，而且把表邪引导到里边来了。这怎么可以呀？这是一点。第二点，凡是表有邪的，表邪还不解，里边还有邪的这种情况，往往是里实证还没达到十成的可下程度。也就是说，不但他有表邪，你不可以下，而且里邪也不是固结的，是否达到可下的程度呢，这也很难说。表邪未解的，你要攻里，那是错误的。表邪未解，你就攻里了，引贼破家，引表邪而内入。另外，你要是先泻下了，也伤着正气了。这是不可取的。从辨证论治的法则来看，凡是打算要攻里的，应当看看它有没有表邪。如果有表邪，就应当先解表，表解已，才可以下之，才可以治里。这是一个原则。张仲景的时代治病都是这个原则。在六经辨证里，这个原则体现得更明显了。“伤寒例”也讲出来了。这是一层意思，先治表，后治里。
“若表已解”，倘若是说这个表邪已经解除了，“而内不消”，就是里证不消，还有里证没去，是不是就当泻下呀？刚才说的外证解，“乃可下之”，现在表已解了，内里头还有病，内里邪气还不消散，是不是就可以泻下了？下边说是“非大满，犹生寒热，则病不除"，就是刚才说的里边那个实啊，它也不见得都是实，里是有点邪气，是不是大满呢？这就涉及里实程度的问题。里边的实，我们说是肠胃结实。肠胃的屎是不是炼结成实了？是不是“大满”了？“满”就是代表实，因为实热在满。如果不是“大满”，这个邪气还没炼结成实，就给他泻下，这就下之过早，下之过早了，它就有结果，什么结果呢？就是里虚而邪不除，里边虚了，邪气还不除，故“犹生寒热，则病不除”，它还可以有寒热之变，说明没有把这个寒热一下子都去掉。这一条意思就入微了。上边一条是有表邪，有里邪，先解表，后治里，这是一层意思;这一条是表解已，而内不消，是不是都可以下呀？你还要看它是不是成实了，是不是成了“肠胃燥结，大满成实"，如果大满成实，你可以泻下，泻下了，病就好了，因为下得有针对性，针对它的实。“实”，“表里寒热虚实"的“实”，它实在是个实邪。要不是大满的实邪，它还没成实，热的程度还没有到燥热的程度，还不够，如果下之过早，那就一定会伤脾胃之气。伤了脾胃之气，病就不除，还能够发生寒和热。为什么呢？因为“汗不厌早，下不厌迟”，泻下得悠着点来。如果太早了，它还没成实，就下之，就带来后果了。这是第二层意思。张仲景的文章写得好，步步为营，很有层次。一层一层的，耐人寻味。
“若表已解，而内不消，大满大实，坚有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。”这才说正确的泻下。上面说是下得太早了，“非大满，犹生寒热”。“若表已解，而内不消，大满大实”，“大满大实”就是针对“非大满”而言的，“坚有燥屎”，“坚”就是坚硬，就是大便硬，已经有了干燥的屎块了。“痞、满、燥，坚"，这不都有了嘛!到这样的程度了，“自可除下之”。“虽四五日，不能为祸"，虽然稍微耽误了那么几天，三四天，四五天，也不能为祸呀!这个同样有战略思想。发汗的时候越早越好，为什么呢？堵其邪不往里传，“善治者治皮毛”，发汗要快一点。泻下这个事，我们讲三阳篇，阳明病有“三急下证”，那是个特殊的情况。通过以上几条，“伤寒例”是说泻下要注意几个问题。第一，有表邪，有里邪，表里俱病，这个时候就得先解表，后治里，不要下之过早，否则表邪入里，那麻烦了。第二，没有表邪了，完全是里邪了，是不是就应该马上用泻下了呢？这也不行。不是大满，也不要泻下，否则就不是去的邪气，而是下的正气。正气受损了，脾胃受伤了，病不但不好，还有寒热之变。第三，表已经解了，内里邪气还不消，出现了“大满大实，坚有燥屎"，自然是可除下之了。底下说“虽四五日，不能为祸也”，虽然是有四天、五天的，也不要着急，还是强调下的时候要慎重，“下不厌迟"。
古人这两句话:“汗不厌早，下不延迟”，在哪里体现的？就是在这个“伤寒例”中体现的。这就从理论上提出了临床辨证的一个指导思想。遇见里证了，阳明热结即里实证，要用三承气了，就应当考虑这三条!一个是还有没有表邪？表证到底解没解？这人还有恶寒，“有一分恶寒，便有一分表证”，甚至脉还是浮的，而脉浮是太阳病的纲脉，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。他有恶寒，还有脉浮，甚至还有头疼，这都要分析清楚了，是不是表邪解了？表不解不能下。好了，表邪解了，光有里了，里气是不是完全成实了？阳明病是不是成实了？没成实，虽然是有里病，也不能下。这里有点指导思想，有点理论指导，让我们在临床上有法可依，有证可辨。为什么把《伤寒论》叫“理法方药兼备的体系”，带个“法”呢？什么叫“法”？“法”是法则，国家有法律，当医生的治病有法则，甚至也可以说是法律，喻嘉言的有本书不是叫《医门法律》吗？就是这样就对，那样就不对，那样做就犯法了，是很严肃的。这在《伤寒论》中体现得非常深刻，397法、113方，只有张仲景这样有法有方，“理法方药”，别的医书差一点，没有这么严谨。
“若不宜下”，若不应当用泻下，“而便攻之"，当医生的就用攻下了。这叫误下，误下就带来后果了，带来什么后果呢？一个是邪陷入里，因为误下以后内虚了，在表之热就进去了，“内虚热人”。这个泻下以后，表邪不解，使这个表邪入里，我们用四个字来概括，叫“内虚热人”，一腹泻，肠胃之气受误下的损伤，内里就虚了，在表之邪就入了。在表之邪一入，“协热遂利”，“协者同也”，就是协同这个表热，他就腹泻了。这是说误下之后有种种变证，其中有协热利的，就是协同表热而下利。将来讲葛根黄连黄芩汤，就是用于热性的协热利，而寒性的协热利，需要用桂枝人参汤，也就是理中汤加桂枝[相关条文：《伤寒论校注》卷第三辨太阳病脉证并治中第六 34.太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。卷第四辨太阳病脉证并治下第七159.伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。163.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。卷第七辨霍乱病脉证并治第十三 386.霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四 396.大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九5.胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。]。这两个方证都是误下之后，“内虚热入”，协同表热而发生寒性或热性的协热利。这是一种病变。也可以出现“烦躁”，误下之后，邪气入里，因故烦躁。烦躁有寒有热，寒性的是阴寒独盛、阴阳相搏的烦躁。显然，这些证候都是举例。总而言之，内虚热入以后，或者得协热利，或者得烦躁，“诸变，不可胜数"，这个很多了。
“轻者困笃，重者必死矣"，“笃”就是重的意思，“困”就是很难治，轻的病就变重了，就不好治了;如果是重的呢，那就“必死矣”。成无己注:“下之不当，病轻者证犹变易而难治”，这个证若是变易了，就难治了，“又矧重者乎”，这个“矧”当况字讲，要是病重的呢？重的就死了。误下之后，不要以为是个小事，这是个大错误。错误到什么程度啊？一个是轻的能使病严重，使病人“困笃”，一个是重的就“必死矣”。《伤寒论》中有没有这个？有。比如说大陷胸汤证下之太早，那就死了。
“若不宜下，而便攻之”，这里头涉及的问题是很大的，不是个小问题，误下的变证有四种情况，有的是病重了，有的就死了，故当医生的要很严肃地对待这些问题，能把握汗、下两关。太阳病篇是讲汗法的，汗法多一些，有可汗不可汗之辨;阳明病篇是讲下法的，有可下不可下之辨。来来回回就这么几条，来来回回地说，这样磨啊磨啊，磨人的思维，就像磨刀子、磨剪子似的，非得磨快了，把人的思维磨得锐利了，到临床一看就知道了，达到辨证论治的要求。当医生的能把汗、下两法掌握好了，科学地运用，对这个大夫就得翘大拇指头，很不容易的。这些都是我们中医学的科学成果，很不容易的。
有一年，北大创建医学院，设置了中医课，有一百多个学时的中医课，请中医学院的老师给他们讲，学校就派我去了。西医院校第一次上中医课，那时候用什么讲义呢？就是《中医学概论》。那个时候大力推行中医政策，西医学习中医呀，故我在那儿一讲课，教授们很多，老头们都秃顶，就在前面坐着听。后来就讲到了这个可汗不可汗，这堂课讲完下课了，前面坐的都是教授，都来跟我握手。他们说，过去没学过中医学，中医学太好了，这个发汗太科学了，真了不起!西医虽然也有发汗之法，但远不及中医的应用严谨。“尺脉迟者不可发汗”，“脉微者不可发汗”，“淋家不可发汗”，“脉浮紧者”不可用桂枝汤发汗，还有发汗太多，水流不止，会出现什么情况，有很多这样的文章，也很有意思，要知道这就是科学。
什么叫分析呀？辨证论治，辨就是分析。对于一个问题，分析得像头发丝那么细了，思维能力结合临床实践，水平达到了如此高峰，得通过多少病例？这不是科学是什么？要体会这个精神。读古人的书，要知道古人的心意，他为什么这么讲，这么写？他有他的思想性，他说的是什么？是干什么的？为什么？总要带这样的问题去深入研究。上边说的是一个汗，一个下，下面就总结了。
15.夫阳盛阴虚[阳盛阴虚：指热邪盛而里阴被灼的证候]，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛[阳虚阴盛：指寒邪盛而表阳被遏的证候]，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发[神丹；是一种发汗剂]，甘遂何可以妄攻[甘遂：为峻逐水邪的药物]？虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉!况桂枝下咽[桂枝：指桂枝汤]，阳盛即毙，承气入胃[承气：指承气汤]，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日，此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源[懵然：“懵”音“蒙”，糊涂的样子]，为治乃误，使病者殒没[殒没：即死亡]，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤!

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十二），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-11-10 14:18:37

大家一起学习伤寒论
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年11月10日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十三）
内容简介：以汗下治法各有宜忌，说明辨寒热虚实阴阳表里的重要意义。
[上节课讲到《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三第14条：凡伤寒之病，多从风寒得之。始表中风寒，入里则不消矣，未有温覆而当不消散者。不在证治，拟欲攻之，犹当先解表，乃可下之。若表已解，而内不消，非大满，犹生寒热，则病不除。若表已解，而内不消，大满大实坚有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。若不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃。重者必死矣。]（接下来是本节内容）
15.夫阳盛阴虚[阳盛阴虚：指热邪盛而里阴被灼的证候]，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛[阳虚阴盛：指寒邪盛而表阳被遏的证候]，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发[神丹；是一种发汗剂]，甘遂何可以妄攻[甘遂：为峻逐水邪的药物]？虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响，岂容易哉!况桂枝下咽[桂枝：指桂枝汤]，阳盛即毙[“阳盛即毙”成本作“阳盛则毙”]，承气入胃[承气：指承气汤]，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日，此阴阳虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源[懵然：“懵”音“蒙”，糊涂的样子]，为治乃误，使病者殒没[“殒没” 成本作“殒殁。” 殒没：即死亡]，自谓其分，至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤!
[语译]热邪盛而阴液损伤的证候，不可发汗，误汗就会导致死亡，应当攻下，泻去热邪，就能够痊愈。寒邪盛而卫阳被遏的证候，治宜发汗，不可攻下，发汗则邪自表解而病愈；误下则正伤邪陷而病变加剧，也可引起死亡。正因为这样，所以神丹岂可以误用，甘遂岂可以妄攻，需知虚与实的治法，相去很远，用药的当否与病情的安危，有着密切的影响，治病岂是容易的事呀!何况误用桂枝汤，阳热过盛就会毙命[《伤寒论校注》卷第二辨太阳病脉证并治上第五12.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
桂枝汤方
桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）
上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。]，误用承气汤，阴寒愈增就会死亡[《伤寒论校注》卷第三辨太阳病脉证并治中第六105.伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也。调胃承气汤主之。卷第五辨阳明病脉证并治第八248.太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。
调胃承气汤方
大黄四两（去皮，清酒洗）甘草二两（炙）芒硝半升
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
卷第三辨太阳病脉证并治中第六106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖）大黄四两桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
卷第五辨阳明病脉证并治第八208.阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘；有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。
大承气汤方
　　大黄四两（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）枳实五枚（炙）芒硝三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓。内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
小承气汤方
大黄四两（酒洗）厚朴二两（炙，去皮）枳实三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当**，不尔者尽饮之，若**者勿服之。]。[何况误用桂枝汤，阳热过盛就会毙命, 误用承气汤，阴寒愈增就会死亡]顷刻之间死生立判，眼望着病人死去，来不及计算日期。这种阴阳虚实交互错杂的变化，在证候表现上极其轻微，若误用了发汗吐下等治法，就会很快发生不良的后果。医术浅薄狭窄的人，糊糊涂涂地不了解病的根源，当然会犯治疗错误，促使病人死亡，还说是病人本来该死。以至误治而死的尸体遍于旷野，富有仁爱之心的人，能不感到痛心吗!
[提要]本条以汗下治法各有宜忌，说明辨寒热虚实阴阳表里的重要意义。
[浅释]辛温发汗法适用于表寒证，苦寒攻下法适用于里热证，法随证施，庶不致误。如果治法与证相反，里热证误用辛温发汗，表寒证误用苦寒攻下，那么，必致病变加剧，甚至死亡。所以说“虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响”。关于阳盛阴虚与阳虚阴盛，有着许多不同的解释，根据“邪气盛则实”、“精气夺则虚”的虚实定义[《素问·通评虚实论》篇第二十八黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者，肺虚也。气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余脏皆如此。]，所谓阳盛阴虚，当是指邪热盛而里阴虚，所以治宜下法以泄热救阴，切忌辛温发汗。所谓阳虚阴盛，当是指寒邪盛而表阳被遏，所以治宜发汗以解表散邪，切忌苦寒攻下。这就充分说明汗下治法各有所宜，亦各有所忌，万一误用，必然发生不良的后果。接着举出“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”，就是具体的证明。之所以会发生如此的错误，总由于庸医糊涂，辨不清病源的缘故。真是无限感慨!
[选注]王安道：夫邪之伤人也，有浅深焉，浅则居表，深则入里，居表则闭腠理，发怫热，见恶寒恶风头痛等证，于斯时也，惟辛温解散而可愈。入里则为燥屎，作潮热，形狂言谵语大渴等证，于斯时也，惟咸寒攻下而可平。夫寒邪外客，非阴盛而阳虚乎？热邪内炽，非阳盛而阴虚乎？汗下一差，生死反掌。
赵嗣真：《经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”因正气先虚，以致邪气客之而为盛实，于是有阴虚阳盛，阳虚阴盛二证之别。盖盛者指邪气而言，虚者指正气而言。且正气在人，阳主表而阴主里；邪气中人，表为阴而里为阳。若夫表之真阳先虚，故阴邪乘阳而盛实，表受邪者，阳虚也，脉浮紧者，阴邪盛于外也，是谓阳虚阴盛，所以用桂枝辛甘之温剂，汗之则阴邪消，温之则真阳长，使邪去正安故愈。又若里之真阴先虚，故阳邪入阴而盛实，里受邪者，阴虚也，脉沉实者，阳邪盛于内也，是谓阴虚阳盛，所以用承气酸苦之寒剂，下之则阳邪消，寒之则真阴长，使邪去正安故愈。如其不然，阳盛而用桂枝，下咽即毙，阴盛而用承气，入胃即亡，是皆盛盛虚虚，而致邪失正也。
王朴庄：“自谓其分”者，言医以误药之病诿诸大数，谓其分固当死也。按《伤寒论》自序云：“庶可以见病知源。”而叔和此章亦提出“病源为治”四字，欲读斯论者，知其所当然，又必明其所以然，始可出而应世也。
[按语]王氏赵氏注释均有阐发，对领会本条精神，极有帮助。
刘渡舟先生：“夫阳盛阴虚”，“阳盛”就是说这个人体内的阳热之邪太盛。阳一盛就伤阴，阴就虚了。也可以这么说，里边的阳热盛，表就没有病。总的来说，阳热盛，再阴虚，这个时候应当泻下，“汗之则死，下之则愈”，你要给他发汗，发汗就伤津液呀!阳热本来就盛了，阴分本来就虚了，你再给他发汗，又伤津液，阳邪就更盛，阴气就更虚，“汗之则死，下之则愈”。“阳虚阴盛"，“阳”是指卫阳，卫阳被风寒之邪所伤，叫“阳虚阴盛”，故“汗之则愈，下之则死”。因为他表有邪呀，一发汗病就好了，下之则使邪气入里了。这两条用这个阴阳、虚盛来说这个汗下的正常和非常。“阳盛阴虚”是指里热盛，故“下之则愈，汗之则死”；“阳虚阴盛”是指表受风寒，故“汗之则愈，下之则死”。这说明汗、下要有针对性。针对性强，恰如其分，这个病都可以好，要是汗下相背，不应当汗而汗，不应当下而下，阳盛了，你给他发汗，阴盛了，你给他泻下，这就是违背了，不但治不好病，而且带来不良后果。也就是说，汗、下是针对表里疾病而言的，一定要用准。“阳盛阴虚"应该泻下，不应该发汗；“阳虚阴盛”应该发汗，不应该泻下。如果违背这样一个治疗原则，那就发生危险了。
“夫如是”，像这样，“则神丹安可以误发？”“神丹”就是后汉时期的一种成药，属于丸药一类的，是发汗药。这个药可能是当时很出名的一种成药，故叫“神丹”，神丹妙药嘛。治这个外感病，发汗大半是很好的。如果像刚才所说的“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈”，即使是神丹这种发汗药也不可以误发，误吃了也能够死人，吃错了就危险了。“甘遂何可以妄攻？”甘遂是泻下药，怎么可以随意地攻下呢？“虚盛之治，相背千里”，以虚为盛，以盛为虚，拿虚证当实证治，虚证当实证治，这种治疗相背千里，是错误的。“吉凶之机，应若影响”，治疗有吉有凶了，汗下对了就吉，汗下失误了就凶，“应”是显应的意思，必定要在证候上、疾病上反映出来，好像是影子跟着人似的，这是很客观的，绝不能含糊的。“岂容易哉”，这个问题哪是容易的事情呢？我刚才给大家说汗下之法。能掌握汗下之法，这个医生很高明，很不容易。“神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻”呢？“虚盛之治”是接上文，阳虚阴盛，阳盛阴虚，这个要是错了，“相背千里”。“吉凶之机，应若影响，岂容易哉”，这就是张仲景写文章的四言句，是他的写作风格，前面也有很多这种条文。这是用当时的成药作个比喻，一个叫“神丹”，一个叫“甘遂”。
下边就说汤药了。“况桂枝下咽，阳盛即毙”，桂枝是发汗的热药呀，如果这个人阳热盛，桂枝喝下去了，就是“夫阳盛阴虚，汗之则死”呀。他是阳明病，阳明燥热很盛的，本来就阴虚了，再给他吃桂枝汤，他受得了吗？这个大家不要小瞧，“毙者毙命也”。为什么后世的大夫都不大敢用麻黄汤、桂枝汤，视之为虎狼之药呀？张仲景是一个实事求是的人，虽然他用桂枝汤、麻黄汤，但也在这里提出来了桂枝汤的不好用。关于桂枝汤，里头阳气盛了不可用，少阴阳气虚了也不可用。因此，不要认为桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，调和气血，调和脾胃，这个方子很好，“群方之冠”，如果用错了，“阳盛则毙”啊!也就是“阳盛阴虚，汗之则死”。
我们伤寒教研室以前有位老主任，叫陈慎吾。陈老就给我们讲，他有一个朋友，不是学医的，就是爱看医书，有文化底子，学问挺大的。这人只看《伤寒论》，别的书还看不进去，就学会了桂枝汤。当他的孙子出麻疹出不来的时候，他赶快把桂枝汤买来，煮了就吃，吃了以后，这孩子烦躁极了，就用两个手挠墙，把墙都挠得一道一道的，后来就死了。这是什么呢，“阳盛则毙”呀!疹毒是个热东西，太热了，太凉了都不行，桂枝是个辛温的药，疹毒的热性一下憋住了。“承气入胃，阴盛以亡”，承气是苦寒泻下之药，病已经到胃里了，里边阴寒太盛，给他吃承气汤，“阴盛以亡”啊!总之，论汗下之误，“桂枝下咽，阳盛即毙”就是误汗，“承气人胃，阴盛以亡”就是误下。用汗下之误才能引出汗下之“法”，故这个汗下非得讲“法”不可，滥用是不行的，那就性命关天了。
“死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日”，从上边来看，“神丹”和“甘遂”是成药，“桂枝”和"承气”是汤药，一旦被误用，“死生之要，在乎须臾”，很短的时间，就有死生的问题，“视身”就是看着人家的身体，“尽”就是完了，死亡了，“不暇计日”就是没有工夫说清楚几天死，很快就完了。这就是说明误治的后果严重，不要轻视这个问题。要讲“法”，要讲辨证论治。只有通过这个汗下之“法”，有了辨证论治的指导，才能够避免这些错误，才能够知道什么是阳盛，什么是阴盛，什么是可汗，什么是可下，否则造成了错误的后果，就后悔莫及!
今天讲了一个汗法，讲了一个下法，讲了一个汗下的错误。这是非常重要的，不要掉以轻心，不要等闲视之。从错误之中引出正确之法，这是很有意义的。
[此阴阳虚实之交错,其候至微,发汗吐下之相反,其祸至速。而医术浅狭,懵然不知病源,为治乃误,使病者殒没,自谓其分。至令冤魂塞于冥路,死尸盈于旷野,仁者鉴此,岂不痛欤?凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同。而执迷妄意者,乃云神丹、甘遂合而饮之,且解其表,又除其里。言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎；愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉!世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者居然能护其本,近取诸身，夫何远之有焉?]这一条总的精神是论治病用汗法、下法、吐法要谨慎。这些治法很猛烈，一旦误用，就会发生一些不良的后果。因此，这一条是对以上条文的大总结，叮咛、嘱咐、告诫医生：千万不要孟浪，不要以人命为儿戏，这会造成不良的结局。“此阴阳虚实之交错”，人在天地之间生存和生活，天地就是阴阳，天为阳，地为阴，阳为实，阴为虚，它们是上下交错的，“交”就是交通，“错”就是交错。从训诂学来讲，两方面的东西合在一起，这叫“交”；在交的时候不可能都是恰如其分，有的偏一点、歪一点，就叫“错”。“东西曰交，南北曰错”，东边和西边，南边和北边，这两个方向气也好，雾也好，互相交了，它们交得不是那么恰如其分，可能歪一点，斜一点，这叫“错”。“交错”，其实就是上下相交的意思。“其候至微”，由上下相交所致的证候非常微细，当医生的要了解阴阳的变化，虚实的变化。这种理论是从气来讲的，气候变化都很微细。“发汗吐下之相反”，用药治疗，发汗也好，涌吐也好，泻下也好，一旦相反了，就不能中病啊!病在表而治其里，不发汗，反泻下，这不是相反啦？“邪在上者，吐而越之”，病在下而用吐，是不是也相反啦？
因此，“发汗吐下”是针对疾病的部位而言的，也是针对“阴阳虚实之交错”的时行之邪而言的。用得不得当，相反了，相背了，不应当发汗的发汗了，不应当泻下的泻下了，不应当涌吐的涌吐了，和疾病相违背了，“其祸至速”，“至者甚也”，很快就带来了祸害，出现问题了。
“而医术浅狭，懵然不知病源”，“狭者窄也”，当医生的医术很浅，也很窄，知识面既不深，又不广，显然是不行的。这个医术要渊博啊!“懵"有两个意思，一个是不明白，另一个是无知。由于无知，对病的来源就不明白，这个样子去治病，“为治乃误”，他的治疗必定犯错，“使病者殒没”，这一错误不要紧，病人倒霉，“殒没”就是死亡了。当医生的还不知道是自己把人给治死的，“自谓其分”，庸医杀人，还不知道自己的“医术浅狭”，不知道是自己误治而造成的。“至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野”，这是一个对子句，文章的对偶。这个要从历史唯物主义来看待了，古人以为有冤魂，人被医生治死了，就叫“嵬魂"[wéi高大耸立]。“冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野”，这样的不是一个人、两个人，很多了。“仁者鉴此”，这个“鉴”当察看讲，有仁德之心的医生要看见这些事情，“岂不痛欤”，哪能不悲痛呢？他这个话跟张仲景的原序是吻合的：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七，感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，这个口气如出一辙。张仲景在原序当中带有批判的口吻。批判什么呢？批判庸医杀人。“庸医杀人不用刀”，一剂药、两剂药，人就完了。同时，张仲景也从医道、医德出发，以极其严肃的口吻，告诫我们当医生的；你要很好地学习，“以广其所知”，提高你的技术，才不发生这些问题呀!这个话语重而心长。我们要“勤求博采”，提高我们的水平，避免发生“冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野”的悲惨局面。这是这一大段。
16.凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者[用意《註解傷寒論》卷二作“妄意”/执迷用意：以意推测，固执已见而迷惑不悟]，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理实违。夫智者之举错也[举错：“错”同“措”，举动与措施]，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉[詭欺罔,强辯]!世上之士，但务彼翕习之荣[翕習盛貌,此喻顯赫的榮華。《後漢書·蔡邕傳》：“隆貴翕習,积富無崖。”]，而莫见此倾危之败[倾危：倾覆危害]，惟明者居然能护其本，近取诸身[近取諸身語出《易·繫辭下》,孔穎達《正義》：“近取諸身者，若耳目鼻口之屬是也。”此言從身邊的事物中受到啓發。]，夫何远之有焉。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十三），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

版权、免责声明：本次讲座“大家一起学习伤寒论”，讲课内容稿旨在倡导社会正能量，文中内容涉及到的参考文献、书籍和源自网络内容，版权归原作者及原出处所有。如涉及版权或者侵权问题，请及时联系我们，我们将第一时间删除内容！如有事件存疑部分，联系后即刻删除或作出更改。所涉及到医理，各类药方、验方等仅供参考学习，不作为医疗诊断依据，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！

曹东义 · 发表于 2024-11-24 10:02:37

大家一起学习伤寒论
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年11月24日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十五）
内容简介：专论给药的法度；对时气病口渴的护理原则。
[上节课讲到《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三第16条：16.凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理实违。夫智者之举错也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉!世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。]（接下来是本节内容）
17.凡发汗温暖汤药[“温暖”成本作“温服”]，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间[当促其间：即缩短服药的间隔时间]，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜当晬時观之[晬,终也。晬时：謂一日一夜十二時辰已盡]，如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。若汗不出者，死病也。
[按语] 讀本條當詳參太陽病上篇桂枝湯方後注,以明發汗之法度和規矩。
[语译]凡用发汗法，应该服温暖的汤药，处方上虽说明每日服三次，但若病情严重，一服后症状并不减轻，可以缩短每次服药的间隔时间，本应一日服完三次的，现在可改为半日服完。如果药不对证，服药后就会发现不适的感觉。病重的，应该日夜注意，加强护理，一周时后，再观察病情的演变。如服完一剂以后，病证仍然未减，可以再予原药饮服。至于不易出汗的，有连服三剂才能汗出而愈。若始终不能出汗，那就是死证了。
[提要]本条专论给药的法度。
[浅释]给药方法包括药汁的温凉，服药的时间，次数的多少等，对于方药的疗效，有很大的影响，所以无论医家、病家都是一个不容忽视的问题，它是前人长期实践的经验总结，值得珍视和研究。本条内容与《伤寒论》桂枝汤后的服法大致相同，显然录自《伤寒论》，可参考太阳病篇，但叔和也有补充，那就是服发汗药后不得汗解，并非都是病重药轻，药力不够，也有因为药不对证的，就不能照搬缩短给药间隔时间的办法，更不能连服二三剂。否则，定会发生严重的后果。怎样才能区别是药未胜病还
是药不对证呢？“若与病相阻，即便有所觉”，就是药不对证的主要根据。这一经验，足补仲景之不足，也不应忽视。
[选注]成无己；发汗药须温暖服者，易为发散也。日三服者，药势续也。病势稍重，当促急服之，以折盛热，不可拘于本方。设药病不相对，汤入即便知之，如阴多者，投以凉药即寒逆随生，阳多者，饮以温剂则热毒即起，是便有所觉。晬时者，周时也，一日一夜服汤药尽剂，更看其传，如病证犹在，当复作本汤以发其汗。若服三剂不解，汗不出者，邪气太甚，汤不能胜，必成大疾。《千金》曰：“热病脉躁盛而不得汗者，此阳脉之极也，死。”
王三阳：亦有黄芪建中补之而后汗出者，若服三剂发汗药，汗复不出，其死必矣，宜仔细候脉消息之，毋妄治也。
[按语]两注都有阐发。成氏引《千金》：“阳脉之极也，死。”与原意不尽相符。
刘渡舟先生：这一条是论温服汤药和发汗之法。张仲景的方剂都有“法”的指导。这个“法”有两层意思，一层意思是带有原则性，一层意思是治病的方法。原则性和方法是不可分的。也就是说，在一个原则的前提之下，指导这种治疗的方法。比如说，发汗是个方法的问题，吃药了，出汗了，表证就好了。同样，八法都是方法的问题。不过，发汗有一个基本的原则，就是这一条所讲到的。
“凡发汗温服汤药”，有表证了，就要用发汗之法，故吃这个汤药，既不能冷服，也不能太热，要温服。“其方虽言日三服”，这就是一个需要研究的课题了，有两个可能。一个可能是王叔和续说张仲景，以王叔和的口吻来说：张仲景的“发汗温服汤药”的那个方子啊，虽然是说一天服用三次药……因为这个书是经过王叔和的整理撰次的啊，所以里头有王叔和的一些话。第二个可能是张仲景的话。因为在张仲景的方子里，桂枝汤啊，大小青龙汤啊，都是来源于古《汤液经法》，所以他就拿这些方子如桂枝汤举例：《汤液经法》虽然说是一天吃三次……“其方虽言日三服”，显而易见，是有一个人来说另一个人的方子的。
“若病剧不解，当促其间”，如果这个病重，老不好，“促”就是催促，"间”就是间隔，比如说这个药一天吃三次，桂枝汤不就是“日三服”吗？“以水七升，煮取三升，温服一升，日三服”，吃这个药的目的是什么呢？是出汗呐。桂枝汤是解肌祛风的呀，吃了药以后他不出汗，“病剧不解”。他为什么不出汗呢？因为表邪太剧了。这样的话，服药“当促其间”，就不必拉得相等，下一次吃药可以提前一点。我举个例子，早晨起来，六点钟吃第一服，如果是四个小时吃一次药，第二服应当放在十点钟，吃了第一服以后不出汗，说明病重。我感觉这个话完全是桂枝汤方后注的翻版。那么，第二次吃药还要隔四个小时吗？你提前一点，两小时后就可以再吃一次，给它增加一点药力。“可半日中尽三服”，可以在半天里头把三服药都吃完。“若与病相阻，即便有所觉”，如果这个药和病互相阻碍，有一些不合适的地方，他就有所觉察，能够及时发现和处理问题了。
“重病者”，就是病重的人，“一日一夜”，要是发汗，不但白天要吃，晚上也要吃，“当晬时观之”，白天是12个小时，晚上也是12个小时，合起来是24个小时，这叫“周时”，也叫“晬时”，就是一个整天了，一个对头的时间，满24个小时要进行观察，古年间叫12个时辰，子丑寅卯，辰巳午未，申酉戌亥。12个时辰走完了，又到了对头的时间了，这叫“晬时”。今天早晨六点吃桂枝汤，白天也吃，晚上也吃，到了第二天的六点了，对头了，时间已经是一周，这叫“晬时”。观察什么呢？就是观察他出汗不出汗呐。并不是你给他吃了桂枝汤就万事大吉了。有的人吃了桂枝汤，“温覆令一时许，遍身絷，微似有汗”，这病就好了。有的人吃了桂枝汤，即使又喝了热稀粥，他也不出汗，这就提示病重、病剧，药的力量顶不上。他不出汗怎么办呢？可以“促其间”，提前给他吃，缩短他的服药间隔，如把四个小时改成两个小时，使后边的药和前边的药力互相衔接。要是严重了，“可半日中尽三服”，晚上也接着服，满了12个时辰以后再观察，看他出汗不出汗。“如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之”，吃了一剂药以后，也就是三服了，他这病还在，那怎么办呢？“复作本汤”，再来一剂吧，“复者，重复也”，再抓一遍桂枝汤给他吃。“至有不肯汗出”，“至者到也”，也有这样一些不肯汗出的，“服三剂乃解”，服了三剂桂枝汤才出汗。“若汗不出者，死病也”，如果吃了桂枝汤，始终汗不出的，说明表邪太盛了，汗不出则邪气不散。正气没有抗邪的力量，正虚邪盛，故汗不出。这个病就不好治了，甚至说是死病，危险了。
学习这一条，要和太阳病篇第12条的桂枝汤证互相参看一下。桂枝汤证的方后注：“若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。”这一条也提到了“促其间”，“半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，”“周时”就是“晬时”。“服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。"显然，这一条就是桂枝汤发汗法的缩影。张仲景是以桂枝汤的服法，在“伤寒例”上说明发汗的服药方法问题。两相一对照，这个意思就明白了。
桂枝汤不是张仲景的方子，后边的煎服法描述也不是出于张仲景。这是张仲景把桂枝汤这个古方，连带它的煎服方法，一并继承下来了。“其方虽言日三服”，从这个口吻来看，如果是张仲景说的，就是针对《汤液经法》而言。《汤液经法》不但有桂枝汤，还有它的煎服方法，这就叫原始材料。我们学这个“伤寒例”，解除了很多认识中的疑点和难点，而且能够扩展视野。其次，服药有一次吃的，有两次吃的，有三次吃完的，这是不等的。将来，我们看《伤寒论》113方，这个情况就可以知道了。比如说，《伤寒论》干姜附子汤证，“生附一枚一两姜，昼间烦躁夜安常，脉微无表身无热，幸藉残阳未尽亡。”那个药就是一下子吃完，就与桂枝汤分三次吃不同。
桂枝汤是个发汗剂，针对太阳病中风的，有解除肌腠风邪的作用。“桂枝本为解肌”，这是张仲景说的。桂枝汤的发汗是如何实现的呢？“法”，一个是方法的问题，一个是法则的问题，这是两个意思，不要把它搞混了。麻黄汤、桂枝汤是汗法，大青龙汤、小青龙汤也是汗法，葛根汤还是汗法。虽然都是汗法，但是这些方子的法则就不一样。比如说大青龙汤，方子里是六两麻黄，“二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄，枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。”这么多麻黄要是放在药锅里，那是一大把啊!说明吃这个方子是非发汗不可的。它的主症是“不汗出而烦躁者”，让汗憋得都糊涂了，都烦躁不安了。《伤寒论》中让汗憋得烦躁的，就是大青龙汤证，阳明病还有让大便拉不下来而憋得烦躁的，就是大承气汤证。汗憋的，屎憋的，把人憋得糊涂了、烦躁了。也就是说，大青龙汤中用六两麻黄，是必须要发汗的，而发汗是因为烦躁。“伤寒，脉浮而缓，身不疼但重”，这里不但是有寒，还有化热的倾向，故必须加石膏。一个麻黄，一个石膏，麻黄剂量大，六两麻黄。这个药吃下去以后，发汗就不由你了，麻黄就是走表发汗的呀。
张仲景用药法则的前提，一个是调和阴阳，一个是保胃气，存津液。这发汗不能发过头，既要发汗，又要控制汗出太过。这里有个法则，就是监督发汗的方法。大青龙汤证就得用大青龙汤，这是方法的问题，但是这个汗又不能发得太多，太多了人受不了了，就伤了胃气，伤了津液，阴阳就不能调和了，故张仲景想了一个办法，就用一些大米粉，在汗出多的时候往身上抹，就把汗孔堵住了。这就叫法则，就是以驱邪为止，不要伤正，一旦汗多伤肾，出现“烦躁不得眠"，人就不得了!不能够发汗太多，要达到保胃气，存津液的这样一个宗旨。这里既有方法的问题，又有原则的问题，这就是中医的巧妙之处，这叫祛邪而不伤正。治阳明病痞满燥坚实，吃了大承气汤以后，大便下来了，张仲景马上在底下加注“停后服"，就甭再吃了，说明下得不能太厉害，否则就伤了脾胃了。因此，在一个法里头，都有一个指导、监督的原则。这是中医的一个特点。
桂枝汤是发汗剂，其发汗法又和麻黄汤，大青龙汤不一样。它里头只有桂枝，没有麻黄，还加了一个绊手绊脚的芍药。芍药是一个阴药啊!桂枝汤能够发汗，靠的就是桂枝配生姜，这两个药是辛温的。芍药和甘草都是扯后腿的。在两组药当中，一组药走卫分，一组药走营分，故它的发汗力量就不是太强。怎么办呢？因为这是中风证，“发热，汗出，恶风”[卷第二辨太阳病脉证并治上第五 2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。]，本身他就出汗，再给他发汗，用之不当会汗漏不止，“其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”，[卷第二辨太阳病脉证并治上第五 20.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之]就会形成桂枝加附子汤证。张仲景用桂枝汤，“发汗而不伤正，止汗而不留邪”，它是这么一个方子。因此，单凭这个药的作用发汗，显而易见是不可能的。怎么办呢？张仲景采取了一些办法：一个是“温覆”，盖得暖暖呼呼的，增加热量，保住体温;再一个是“啜热稀粥”，呼噜呼噜地往里头喝热稀饭。桂枝汤刚吃下去了，本身有桂枝、生姜，加上外头保温，里头再来点热稀粥“一升余，以助药力”，帮助桂枝汤发汗。在《伤寒论》里，吃完药喝粥的有两个方子，一个是桂枝汤，一个是理中汤。要加上一种辅助条件，这样才能出汗。桂枝汤的发汗，就得给它一些条件。即使是这个样子，有的时候汗也出不来。张仲景记得很详细呀!吃了药不出汗怎么办？“小促其间，半日许令三服尽”。还不出汗怎么办？“一日一夜服”。把药吃了以后怎么办？再作一剂。还不好怎么办呢？再作一剂。最多能吃多少次呢？吃个两剂三剂都可以。怎么吃就是不出汗的话，张仲景说完了，这是死证，叫邪盛正却，邪气盛了，正气退却了，那也就没办法了。
还有一条，就是针药并施那一条，“太阳病初服桂枝汤，反烦不解者”，吃了桂枝汤反不见好，发热发得更厉害了，还伴有烦躁。针对这种情况，张仲景说用桂枝汤是对的。为什么“反烦不解”呢？这是邪气太盛了，病重药轻，拿不下来，故张仲景“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”，先给他扎两针，然后再吃桂枝汤。风池、风府呢，泻太阳经中之邪，一个叫风的池，一个叫风的府，风都藏在那个地方了，故叫池叫府啊!用针这一扎，疏通太阳经脉之气，泻风邪，先夺其势，然后再用桂枝汤发汗，汗就出来了。我们学了多少年的《伤寒论》了，可以从中得出一个结论：将来大家都要用桂枝汤哦，你光知道是五个药组成的，桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草，这还不算你会使用桂枝汤。什么叫会使用桂枝汤呢？啜粥、温覆，发汗，“遍身漦，微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，吃了第一剂药不出汗怎么办？不出汗，反烦躁，泻之不解者怎么办？吃了第二剂药还不出汗怎么办？只有这一些都明白了，才叫做会使用桂枝汤。
西苑医院成立了研究生班，招研究生第一道题就是：怎样使用桂枝汤？你看这个题很简单，等后来我们看卷的时候，那可就不行了，是都明白，又都糊涂。都明白的是都知道桂枝汤这几味药，都糊涂的是不知道“啜粥”，“取汗”，“小促其间，半日许令三服尽"，就是那方后注的功夫都没有了。因此，学《伤寒论》的理法方药，在方药里头不是光记那几味药，还得记住它的煎服法，要记它的方法和法则。它怎么用的？它的要求是什么？你看陈修园老先生，他给桂枝汤编的歌，你要一听，就听着喜欢，这个歌是怎么说的呢？“项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还借粥之功。”要想解肌，还要借粥的力量。你光给人家吃桂枝汤了，不让喝热稀粥，他能够解肌吗？“解肌还借粥之功”，你看现在有很多人吃桂枝汤不喝粥，就凭桂枝和芍药那点劲，它能解肌？解不了肌。这个要记住。这个叫法则!不是光有方法，还有法则。吃桂枝汤发汗和麻黄汤发汗的方法一样，都发那么多的汗，行吗？都得“微似有汗者益佳”，吃桂枝汤喝粥，吃麻黄汤就别叫他喝粥啦!麻黄汤再喝粥，那汗出得可就太多了。“七十杏仁三两麻，一甘二桂效堪夸，喘而无汗身头痛，温覆休叫粥到牙。”吃麻黄汤的时候，粥到牙的那个地方都不行。陈修园说千万不能喝粥啦!一个要喝粥，一个不喝粥。说这些事，啰啰嗦嗦说什么？一到临床，这脑筋就糊涂了，就是张冠李戴，桂枝汤没喝粥，麻黄汤喝粥了。这个说法不是夸张，是确有其事，故当医生的事情很不容易。
对于青年大夫，我常跟他们说：“这药方，你们写得清楚一点。”我在营口就遇见这么一个事，打了官司。一个小孩出麻疹，这位先生写字是大草，开药方都是神出鬼没的。他写了个“瓜蒌皮”，“蒌"写的像“姜”字似的，到了药房，一看是“姜皮”，分量还挺大。小孩出麻疹，吃那么一大把姜皮，他受得了吗？小孩死了，就打官司了。一查药，大夫还挺神气的：“他抓错了，我开的是蒌皮，他给了姜皮。我不负责任，这是药店的事。”药店的人一看：“哎，叫大家来看，这个字是个“蒌’字，还是个“姜”字？”最后，赔偿损失，药房和这个大夫两家排。因此，不能发生这样的事，写字一定要清晰。开方是给别人看的，是给那个抓药的人看的，不是你自己看的，千万不能发生这种阴差阳错的事。现在，有的大夫开的药方，连我都看不明白，有的“噌”一下子这一笔，而且还尽是点，当归也有点，黄芪也有点，点、点。点，这不都是毛病吗，是不是？我们要注意，我们要正统。
18.凡得时气病，至五六日而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之，与之常令不足，勿极意也”[勿极意也：不使过度的意思。]，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕[哕：音“悦”，呃道]，不可与之也。忽然大汗出，是为自愈也。
[语译]凡得时气病，到五六日的时候，口渴想饮水，而不能多饮的，那就不应当勉强给他水饮。为什么呢？因为病人里热未盛，不能消水，水入不行，必然增加它病。到了七八日口大渴欲饮水，还是应当依据病情，酌量饮服，勿使病人满足，譬如说病人能喝一斗，只可给予五升。若饮水后患者感到腹部饱满，小便不利，或气喘，或呃逆，就不可再与了。如果喝水后，忽然大汗出，那就是病要自愈的征象。
[提要]对时气病口渴的护理原则。
[浅释]口渴是时气病的常见症状，但渴饮的情况各有不同，所以应当分别对待。一是渴欲饮水而饮不能多，护理原则是“不当与”，因为里虽热而未甚，饮水不消反能增病。二是大渴欲饮，护理原则是“勿极意”，言能饮一斗，只与五升，以免过量。三是因过饮而水停气滞，发生腹满，小便不利，水气上逆，或喘或哕，护理原则是“不可与”，使忍耐不饮，还能起到治疗作用。四是停饮自解的转归，忽然大汗出，此是水气得以宣散的表现，因而知为“自愈。”
[选注]成无己：大热则能消水，热少不能消之，若强饮，则停饮，变为诸病。至七八日阳胜气温，向解之时，多生大渴也。亦须少少与之，以润胃气，不可极意饮也。若饮而腹满，小便不利，若喘若哕者，为水饮内停而不散，不可更与之。忽然阳气通，水气散，宣发于外，作大汗而解。
王朴庄：凡病必胃气有余，始能多饮，胃得水谷，敷布于外，使风邪随水气升腾，从皮毛出。若过多则胃反受困，火被水郁，阳气不伸，病既不愈，转生诸变。
[按语]成注“向解之时，多生大渴”，理由不足。王注对饮水后汗出而解机制的分析，比较合理，但究竟如何？还须进一步研究。
刘渡舟先生：这一条论热病容易发生喝水的问题。这个病人是个热病，就要饮水，这里有一个辨证的关系，以及给水的方法。因此，这一条对于医生和护士都是很重要的。“凡得时气病”，“时气病”就是外感之病，“至五六日”，到了五六天以后，“而渴欲饮水，饮不能多，不当与也”，他渴了，乐意喝水，但他喝的水量并不多，这个样子就不应当叫他多喝。“何者”，什么道理呢？“以腹中热尚少，不能消之”，因为他的脏腑之热还少，这个热不能够消水，故要给他这个水特多，“便更与人作病也”。这个不要轻视啊!热病到了五六天以后，渴欲饮水啦，是给他喝，还是不给他喝呢？这个要问。他喝的多少啊？他虽然是口渴，但喝得不多，就不要叫他多喝了。为什么呢？因为他的脏腑之热还很少，热不能够消水。喝得太多了，水就变成病了，就发生水证了，故不能给他喝得太多。
“至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与之”，到了七八天，里热盛了，他大大的口渴，愿意喝水了，和五六天渴欲饮水时不一样了，这个时候“犹当依证而与之”，“犹”当“还”讲，还应当依照病证的具体情况给他喝水。“与之常令不足，勿极意也”，要给他喝水的时候，比如说他乐意喝一碗，就给他喝半碗，或者半碗多一点，“常令不足”，就是叫他喝得常不够喝，“勿极意也”，千万不能够顺从患者的意思。为什么不行呢？“言能饮一斗，与五升”，能喝一斗的就给他五升，也就是一半。这里头有道理，不但是喝水，也包括吃饭在内。病人在床上躺着，他的饮食代谢处在一个低水平，因为是热病患者，里头有热，他要水喝，你给他点水，这是应该的，而且这点水对于里头的热也是有好处的，故可以喝水，但是不要过了，只能够少给，不能够多给，这就是一个方法的问题!为什么不能够满足他的意思而要少给呢？喝得多了，脾胃就不能够消水，喝得挺多，当时挺痛快，痛快一时，咕咚咕咚，喝了两满瓶，喝完了小便少了，尿不出来了，在里头蓄水了，心下悸呀，脐下悸呀，心下逆满，气上冲胸，出来水证了，容易发生这些问题。这里也有护理的知识，中医的护理学。不但是喝水，吃饭也是这个道理，只能给一半，不要满量。满量了，他消化不了，就要出问题。
“若饮而腹满，小便不利，若喘若哕，不可与之”，这个人喝了水以后，肚子胀了，小便也不利了，或者喘，或者哕，哕就是气上逆，就成了水气病。这就是三焦不利。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，现在由胃到脾，由脾到肺，由肺到肾，再到膀胱，水的道路不通，就停了水。里头有了水饮之邪，就会出现肚子胀满，小便不利，“若喘”，肺气不利则喘，“若哕”，胃气不利则哕。还给他喝水吗？不要喝了，他已经成为水病了。也可以说，在病人要水、喝水的过程中，就出现了“饮而腹满，小便不利，若喘若哕”这样的问题。如果要让他尽量地喝水，就会出现蓄水，故“不可与之"并不是在“小便不利，若喘若哕”以后，而是个倒装句，也可以摆到前面来。“与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升"，是不是啊？为什么不让他多喝呢？因为他一喝多，就会“饮而腹满，小便不利，若喘若哕”，故“不可与之”既可以搁在后边，也可以搁在前边。喝水不得法，就容易得水气病。总而言之，喝水既可能有好处，也可能带来问题。
“忽然大汗出，是为自愈也”，这个人得了热病了，他喝了水以后，水是津液，津液资助了正气，正气能够拒邪外出，忽然间出了一身大汗，“是为自愈也”，这个病自然而然就好了。因此，“忽然大汗出，是为自愈也”有这么两种情况：一个是承上文“若饮而腹满，小便不利，若喘若哕”，忽然大汗出，可视为自愈，因为阳气一通，水气一达，病就好了;一个是指这个热病，发热、口渴，给点水喝了以后，浑身见了汗了，出得也很多，噼里啪啦的，然后热就退了，这病就好了，得汗而解。什么道理呢？因为这个人是热病，他的胃肠是干燥的，缺乏津液，给他喝了水了，水属阴，能够支撑津液，里边阴液足了，能够使阴阳自和了，故浑身出汗，病就好了。我在临床看过好几次这种情况，就因为喝水，病就好了。病好的反应各不相同，有头晕的，也有浑身哆嗦的。中国人都有一些医学知识。比如说，妇女一生小孩，奶奶、婆婆就会告诉很多注意事项：“孩子啊，你现在是产后，不能吃凉的，出去的时候都得蒙上一块手巾，不要让风吹了。”坐月子有一套卫生的常识。在这个病的时候，一般家里人不敢给他喝凉水。这不是冷的吗？怎么敢给他喝？喝出毛病来怎么办啊？大夫去了，一看脉，是阳脉，内里有热，喝点没关系。一喝就浑身哆嗦，哆嗦一会儿就好了，热也退了。这个事情我经历过好几次。也有人喝热水，头昏一阵子。怎么头昏啊？在晕得厉害的时候，心也慌，头也昏，脸刷一下就白了，一下子就出汗了，然后就好了。这个叫“冒汗作濈”，那个叫“战汗作濈”。为什么要喝点水呢？这样能引阳入阴，津液恢复，阳热水邪外退，病就好了。什么事情都要一分为二。喝水多了能得病，喝水适当，对于热病来说，能够调整津液，使阴阳自和，它有时候能够助自解之机。喝水多的，那可真多。有一个司机找我看病，西医诊断为尿崩症，说是大脑前叶长了一个东西。他喝水喝得很多，但得开车，只能在开车前预备七瓶水，少一瓶都不行，然后一杯接着一杯的喝。我给他治疗了很久，一直用白虎汤，都没好。他那个病很特别。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-11-24 10:02:58

曹东义发表于 2024-4-14 14:42
- K1 m# X d) z* Q* x& K大家一起学习伤寒论3 i5 n5 l2 V$ r) [/ {8 x7 e' v8 H2 @- }0 F
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一" E0 J9 W) [4 G0 p4 m
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

曹东义，河北省中医药科学院:
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
   我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
   2024年11月24日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
   第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十五）
   内容简介：专论给药的法度；对时气病口渴的护理原则。

曹东义，河北省中医药科学院:
   祝贺河北涿州的中医学者王洪昇先生讲座成功！他讲述了《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十五）论给药的法度；对时气病口渴的护理原则。
   《伤寒例》说：“凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理实违。夫智者之举错也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉!世上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者居然能护其本，近取诸身，夫何远之有焉。”
      对于《素问·热论》所说：“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死，其两感于寒而病者，必不免于死。”张仲景提出：“凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。”这反映出明显的学术进步，“两感伤寒”不再是死证了，但是也必须分表里，有先后不同的治疗方法，不能守着一个方子，不知变通，不按照证候变化调整处方。对于神丹发汗、甘遂逐里的所谓“表里同治”，张仲景也进行了批评，说这是“言巧似是，其理实违”。提倡君子务本，举一反三，由近知远。
      感谢王洪昇先生的讲述和分享。

曹东义 · 发表于 2024-12-8 21:05:18

大家一起学习伤寒论
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年12月8日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十七）
内容简介：伤寒和伤暑的脉证特点。脉证结合、脉证合参，预测死候。据脉判断死候。热病阳存者生，阳亡者死。《伤寒例》的结语；《伤寒例》小结（上）。
[上节课讲了《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三第19-23条：19.凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者乃强与饮之，因成其祸，不可复数也。20.凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。21.凡治温病，可刺五十九穴。又身之穴三百六十有五，其三十穴，灸之有害，七十九穴刺之为灾，并中髓也。22.脉四损，三日死，平人四息，病人脉一至，名曰四损；脉五损，一日死，平人五息，病人脉一至，名曰五损；脉六损，一时死，平人六息，病人脉一至，名曰六损。23.脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。脉阴阳俱盛，大汗出不解者死。脉阴阳俱虚，热不止者死。脉至乍数乍疏者死；脉至如转索，其日死。谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。]（接下来是本节内容）
刘渡舟先生：脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。（69）此条论寒暑之邪伤人。寒和暑，都属于六淫之邪。寒暑伤人，脉有虚实之异。感受暑热之邪的脉象都是虚的，伤寒的脉象都是实的。“脉盛身寒”，脉跳得很盛，盛大有力，如果又包括紧脉，身上还怕冷，最后得出一个结论：“得之伤寒”，这个疾病是从伤寒而得的。一个是脉盛，是“平脉”之法；一个是身寒，是“辨证”。这就是"平脉辨证”。因为寒邪伤阳，所以病人身寒、怕冷。寒邪还伤营卫，营卫俱实，故脉来就有力。“脉虚身热”，脉跳得很虚，虚弱无力，还浑身发烧，最后得出一个结论：“得之伤暑”。“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，又在暑期的季令，故“得之伤暑”。暑是阳邪，在于夏令，故病人表现为身热。暑热之邪是伤气的，“热伤气，寒伤形”，气阴就虚了，脉象就表现为虚。李东垣认为，不仅要清暑，还要益气，就有了清暑益气汤。有时候，还可以用白虎汤、白虎加人参汤。
[清暑益气汤出于金元四大家之一李东垣著《脾胃论》、清·王孟英著《温热经纬》中，两方同名，均有清暑益气的作用，主治暑病兼气虚之证。但《温热经纬》中的清暑益气汤于清暑益气之外，重在（用石斛、麦冬）养阴生津，宜于暑热伤津耗气之证。《脾胃论》中的清暑益气汤清暑生津之力稍逊，但重于健脾燥湿，用治元气本虚，伤于暑湿证。/卷第五辨阳明病脉证并治第八 219.三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。/卷第二辨太阳病脉证并治上第五26.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。]
[脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。]这两句话还带有格言的性质。要是能记住这个格言，对临床辨证很有指导意义。暑邪能够伤气，这是因为肺属金，肺主一身之气，天太热了，“流火灼金”，肺气不足了，故脉虚。不仅气不足了，而且津液也伤了，津气都不足，故“脉虚身热”。总之，寒暑之邪伤人的脉有虚实之分，一个以寒为主，一个以热为主，一个是脉盛，一个是脉虚。
脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。(70)
第70条的重点是论脉盛不为汗衰。“脉阴阳俱盛”，不为汗衰，出汗以后脉还是盛，反映邪盛而正衰，正气不能够抗邪，故这个病是预后不良的。“脉阴阳俱盛”，这是伤寒，因为"脉盛身寒，得之伤寒”。寒伤阳气，“寒伤形"，寒邪在表，就应当给他发汗，汗而解之嘛！比如说，我们用了麻黄汤，汗出以后，“脉静身凉”，脉也静了，身上也不烧了，这个病就好了。如果“大汗出不解者”，汗出得很多，但邪气不解，脉还是"阴阳俱盛”，热不为汗衰，就反映邪气盛而正气挫，这是预后不良的。同志们也可能有这样的想法：“脉阴阳俱盛”不为汗衰，可能还有恶寒、发热。出汗以后，这些病都“不解”，还是仍然存在的，怎么就能够主死呢？是不是说得太严重了呢？这个理，应当这样来分析，用药来治病，发汗也好，泻下也好，它需要一个条件，就是依靠正气。发汗，只是一个手段，真正驱邪外出的是正气。给正气一个条件，一个驱邪的手段，而使正气得伸，能够驱邪外出，这就是治疗的意义。活人有病了，你给他吃药，他能好，对不对啊？人死了，你再给他往嘴里灌药，什么药都不行，因为他没有正气了，人都死了，你给他吃什么药还能行呢？
用药治病，这是治病的一个手段，一个方法，而主要是在于人的正气。现在的问题呢，恰恰反映正气不行了。吃药以后，大汗也出了，就是表不解，手段有了，条件有了，就是邪气不除。这意味着什么呢？不是药没有效，而是抗邪的正气衰了。“解铃还须系铃人”，真正解决问题的关键在于人体的正气。正气先衰了，这个病还怎么治呢？表邪摆在这个地方，脉盛、脉紧、头疼、恶寒，你给他发汗了，虽然是大汗出，一次出汗、两次出汗，就是表邪不解，正气无能为力了，这后果就是很严重的。
成无己引《内经》的话：“汗出而脉尚躁盛者死”，也是邪气不为汗衰。《千金方》也说过：“热病以得汗，脉尚躁盛，此阳脉之极也，死”。《千金方》和《内经》都是经典的著作，都告诉我们：邪盛正衰，无能为力，没有办法了。在那个时期，古人认为没有办法了。不过，时代是发展的，是不是啊？现在的方法就多了一些，比如输液、输血等的急救办法。也就是说，我们也不能百分之百地下一个定论，说是必死，现在还不好这么说，要客观一点，要尊重医学的具体情况。
这一条的意义是什么呢？张仲景是讲“平脉辨证”的，他必然要涉及疾病的生死问题。我们讲的这个生死，有从六经病讲的，有从时间讲的，比如“太阳病衰”，“阳明病衰”如何如何，伤寒两感如何如何，从脉上来讲的那就很少了。“平脉法”篇快结束了，他在后面写成这个伤寒的、外感热病的脉诊决死生之法，也是很有意义的。
脉阴阳俱虚，热不止者，死。(71)
这一条也是论正虚邪盛之脉，和“脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死”，虽然看起来是不同的，一个像是寒似的，一个像是热似的，比如温热，暑热，“脉虚身热，得之伤暑”，“脉阴阳俱虚”，热还不止，即使进行治疗，热也退不下去，但是“脉阴阳俱虚”同样反映了正气不足。“热不止”，说明邪气亢盛，邪热势力很强。“脉阴阳俱虚”又意味着什么呢？意味着正虚而邪盛。一个正虚，一个邪盛，这个就不好办。中医认为正气是为主的，最后邪盛而正气亡了，那人不就死了吗？不仅是中医，也包括西医，都认为发热不退不是个好事。这个发烧，用各种的方法治疗都不退，脉是越来越坏，“阴阳俱虚”，预后肯定不良。什么道理呢？就是正虚邪盛。比如一个病人发热，你看现在的医院，西医大夫的首要想法就是要退热。因为发烧能够引发种种的问题，所以西医大夫集中医疗之所有，也要把热退了。在医院里，这个“素”不行了。再用那个“素”，反正抓住一个点，就是要把热烧退下去。为什么要这么做呢？因为发热这种病很可怕。“热不止”而邪气不除，总在那里嚣张、发展，脉还“阴阳俱虚”，从正气和邪气两方面考虑一下，早晚得热死，这不得了啊！它就可以发生种种的变化。比如说，肝病要是发热不退，就会昏迷、出血；温病要是发热不退，就会谵语、抽风，也可以动血，甚至还会脱水。在现在临床，我们也要实事求是。西医有一套方法，例如输液，输蛋白，对热病的急救还是很有效的。如果在古代，高热不退，长此以往，就没有办法了。在这个病的不断磨练下，古代的中医学就形成了一个战略思想，叫“保胃气，存津液”。这个原则是在病之前，而不是在病之后。病之后倒是也行，那已经是“等而下之”了。必须使人正气不衰，才能立于不败之地。这就是和疾病进行斗争的过程总结出来的经验。
我们应该把第70条和第71条对比一下[脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。/脉阴阳俱虚，热不止者，死。]，因为一个是“脉阴阳俱盛"，一个是“脉阴阳俱虚”。“盛”与“虚”，一个说的是寒，一个说的是热，一个是大汗出而不解，一个是发烧而不退。不要看它们的文字很简短，意义却是很深刻的。我们从中就可以吸取，为什么两种情况均主“死”？死是容易的吗？无缘无故就说人死了？你得有根据，你得有道理。这两条深刻地反映出正邪之间的关系，并由此让人理解“死”的必然性。
脉至乍疏乍数者，死。(72)
第78[72]条这八个字很简单。原文说的是什么呢？是说得了伤寒病、温热病，血脉之气将绝，也可以说是脉气不续，这样就主死。相比而言，第68条讲的是损脉[脉四损，三日死。平人四息，病人脉一至，名曰四损。脉五损，一日死。平人五息，病人脉一至，名曰五损。脉六损，一时死。平人六息，病人脉一至，名曰六损。]，是论脏腑的气已绝，本条是论血脉之气绝。
“脉至”就是脉来、脉跳，“乍”就是忽然，“疏”就是很疏远，“乍疏”就是忽然很疏，“乍数”就是忽然又跳得很快。也就是说，脉很不均匀，有时候来得很慢，半天来一下，有时候来一下还很快。这既是“乍疏乍数”，也是“乍缓乍急”，反映了什么问题呢？成无己底下有一个注：“为天真营卫之气断绝也。”“脉为血脉，气血之先”，应于呼吸，脉搏的频率是有一定规律的。一呼一吸，脉一来一去，随着呼吸，随着脏腑之气而波动。“脉为血脉，气血之先”，它是很有规律的，既不快又不慢，既不大又不小。这样的话，阴阳之气才和，才是正常的。现在呢，它有病了，在这个病的过程当中出现脉的“乍疏”，来得很慢，半天跳一下，有时候来一下还挺快，一阵一阵的，脉总像抽风似的，这就说明到最后了，弥留了，血气到了断绝不续的程度，才有这种反常现象，一阵快，一阵慢，乱套了，不均匀了。一个生物，一个脏器，一个组织，它要坏了，要没有生气了，它必定有一个失常的状态。再要进一步呢，就是要完了。
“脉至乍疏乍数”也和各种病脉有关。病脉有迟脉，有数脉，有大脉，有小脉……脉的阴阳失常，如果不到死脉的程度，都是病脉。病脉到了一定的程度，到了最后的阶段，气血不续，脏真之气要完了，“脉至乍疏乍数”，是死脉。这和病脉可就不同了，要更深刻一些。“脉至乍疏乍数”，突然很慢，突然很快，突然脉跳得挺远，突然脉跳得挺近，是不是有一点像“虾游之脉”呢？什么叫“虾游之脉”呢？我们学这个都不懂的。虾在水里游的时候，它往往喜欢蹦，“虾游鱼翔”。虾“噌”一下就上来了，到水面上了，它在水面上不像鱼似的，“噌”一下就下去了，很快的。“噌”，到底下去了，在底下一会儿，“噌”，又上来了，偶尔的一阵快，一阵慢，“虾游之脉”。大家到水边上，看看虾在水里头的活动，就是这个样子的。脉搏取类比象，“虾游鱼翔”，就“乍疏乍数”。
脉至如转索，其日死。(73)
这一条论脉只有紧张，而无胃气。脉来得很有劲，但是没有柔软的胃气，故这个脉就很危险了，病人当天就死了，叫“其日死”。
“脉至如转索”，“索”就是绳索，脉来像转动绳索似的，两股绳子往一块拧。也就是说，脉来得躁动而有力，紧急而不软，没有胃气。脉转索，躁动紧急，又没有生气、胃气，故这种脉是非常不好的。这个短期之候，见了这种脉，病人很快就死了，叫“其日死”。实际上，“脉至乍疏乍数”“脉至如转索”，这都是没有胃气。有胃气之脉，是不迟不数，不大不小，不浮不沉，从容和缓。“乍疏乍数”里能有胃气？凡是命绝之脉，都是没有胃气的。有胃气，哪能死呢？大家看一看，这就是要细琢磨，你别看这个条文很短，里头还是很有意思的。
第70条和第71条都是既讲脉，又讲证[脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。/脉阴阳俱虚，热不止者，死。]。为什么会死呢？它们都有邪气的问题，还有正气的问题，既有邪气盛，又有正气亡，故才是死的。第72条和第73条，分别是“脉至乍疏乍数者死”“脉至如转索，其日死”，这两条都没提有什么症状，和前边那两条不一样。大家看看为什么不一样？前边那两条是说：因为这种病，见了这种脉，才主死。这两条是说：不论是什么病，只要是出现了“乍疏乍数”和“脉至如转索”这两种没有胃气之脉，肯定就是死了。也就是说，这两条是专门讲脉的，讲命绝之脉，讲无胃气之脉，死脉，“真脏脉见”；前边那两条还有一个正邪关系的问题，有病才出现了这种脉，不为汗衰，甚至是发热不退。
谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。(74)
这一条有生有死。死的原因主要是阳病见阴脉。在“辨脉法”头一条就讲了：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”
“谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生。”为什么生呢？因为脉浮大是阳脉，谵言妄语是热证，故它比较顺。热性的证，热性的脉，脉证同因，脉病相应，故这个是顺证，顺乎情理的。你不要看它是“谵言妄语”，其实它是死不了的证，“热虽甚不死”。如果手足逆冷，加上身疼凉，脉沉细，这就是阳病见阴脉，脉病不相应，就有一个发展的问题。阴病要是见阳脉，也是脉证不相应，但是在往阳，往强，往好的方向发展，往正气恢复的方向发展，故就生，就好。如果阳证见阴脉，这个病就向阴的方向发展，阴是消极的、虚弱的、寒冷的，是一个阳气削弱的，这就不好了。阳证阴脉，这意味着什么呢？有的时候是假象，说不定是阴盛格阳、戴阳，有的时候看起来是阳证，却见了阴脉，也像是前面所说的，邪气盛而正气衰，一方面阳热还太盛，一方面脉已经不足了，正气衰败，这就不好了，“不过一日死矣”，不过一天就死了。需要注意的是，虽然这个阳证阴脉不好，但是到了死的地步，那就不是一般的阳证阴脉，还是比较严重的。
温热病到了谵言妄语阶段，病就不会轻。我们上边不是讲了两个吗？一个是不知人，一个是不能识，一个是主神气的，一个是主后天胃气的，这两个病要是出现了，不论是什么病，都带有严重性，病都是很厉害的了。“谵言妄语”这样一个严重的病，阳热之病，脉要是浮大了，阳病见阳脉，那就是生；如果手脚逆冷，脉还见沉细，见了少阴脉，那就是阴盛阳脱，或者说是正气消亡，不外乎这样一些问题。这个病不能够持之以久，很快就死了。这一条在临床上很有指导意义。我们学习它，就是为了解决临床的问题，要提高我们的认识，增强我们的辨证能力。
如果在临床上看见这个伤寒病，伤寒也包括温病在内，一派的阳象，谵言妄语，而又出现周身逆冷，脉见沉细，就要仔细斟酌这种脉证不一了；阳热这样的证，它怎么出现阴脉呢？就拿温病来说，要说是谵言妄语，不就是气分证吗？气分证见了少阴脉，那病也够呛呀，那津液还有吗？不论是伤寒，还是温病，这里说的肯定是一种外感热病，必定有亡阴，亡阳、阴阳不续，邪正之间，正气衰败这样的问题存在，预后通常是不良的。
由此来看，从第68条到第74条[脉四损，三日死。平人四息，病人脉一至，名曰四损。脉五损，一日死。平人五息，病人脉一至，名曰五损。脉六损，一时死。平人六息，病人脉一至，名曰六损。/脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。/脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。/脉阴阳俱虚，热不止者，死。/脉至乍疏乍数者，死。/脉至如转索，其日死。/谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生；逆冷，脉沉细者，不过一日死矣。]，这些死证都是比较短期的，“短期而又决诊”，就看出这个热病的生死之诊，不是很遥远的，甚至是两天、三天、一个时辰的，当天死的。要把这些道理想清楚，要做到心中明朗，这也关乎人的生理病理、阴阳消长、正邪进退，这也是一门知识。过去的时候，我也有一个毛病，凡是遇见《伤寒论》中有关“死”的条文，就不愿意读了，心想：“反正是死，看它干嘛呢？”就没有兴趣了，以后慢慢纠正过来了。这里也很有学问。你把生死之机，正气、邪气，它为什么死的，把这个道理搞明白了，既增加了才智，也增强了辨证论治水平，还是有用的。
此以前是伤寒热病证候也。(75)
第75条，在“伤寒例”中是作为一个收尾的结语提出来的，是总结伤寒脉证之谓。以前的七十四条是伤寒热病的证候，这一句话是一个总结。以上我讲的是什么呢？我所说的都是伤寒热病的证候，证候也包括脉，是伤寒热病的“平脉辨证”，故叫“伤寒例”。我不是讲别的，我是讲伤寒热病证候的。“伤寒例”篇的这七十五条原文，内容还是很丰富的，讲天文，讲人事，讲事实，讲邪气为病，伏邪为病，内容很多。

《伤寒例》小结（上）
1.气候与外感病的关系：
(1)伤于四时之气，皆能为病；
(2)伤于非时之气，尤易为病。
2.四时正气为病，以冬伤于寒为例，有感而即发，伏而后发与重感变病三大类。例如冬伤于寒：
(1)感而即发--伤寒：
a.发病季节--霜降以后，春分以前。
b.病势与时间的关系：九、十月寒气尚微，病轻；十一，十二月寒冽已严，病重；正、二月，寒渐将解，病轻。
(2)伤寒与伤暑辩证：伤寒--脉盛身寒；伤暑--脉虚身热。
(3)伏而后发：至春变为温病；至夏变为暑病。
(4)重感变病：重感于寒---温疟；更遇于风---风温；更遇温热---温毒；更遇温气---温疫。
3.时行之气为病，感受非时之气而病，无论长幼，病多相似。感受非时暴寒而病，名寒疫；感受非节之暖而病，名冬温。
4.六经病发病日期与主要脉证：
(1)太阳病：当一二日发；脉尺寸俱浮，头项痛，腰脊强。
(2)阳明病：当二三日发；脉尺寸俱长，身热，目痛，鼻干，不得卧。
(3)少阳病：当三四日发；脉尺寸俱弦，胸胁痛，耳聋。
(4)太阴病：当四五日发；脉尺寸俱沉细，腹满嗌干。
(5)少阴病：当五六日发；脉尺寸俱沉，口燥舌千而渴。
(6)厥阴病：当六七日发；脉尺寸俱微缓，烦满而囊缩。
5.六经病预后：
(1)七日太阳病衰，头痛少愈。
(2)八日阳明病衰，身热少歇。
(3)九日少阳病衰，耳聋微闻。
(4)十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食。
(5)十一日少阴病衰，渴止，舌干已，而嚏。
(6)十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，精神爽慧而愈。
(7)若过十三日以上不间，尺寸陷者，大危。
6.两感病证：
(1)太阳与少阴俱病一一头痛口干，烦满而渴。
(2)阳明与太阴俱病一一腹满身热，不欲食，谵语。
(3)少阳与厥阴俱病一一耳聋囊缩而厥。
7.伤寒热病的治疗：
(1)未病先防：[a.春夏养阳b.秋冬养阴]适应气候的变化。
(2)得病应当早治，不可拖延。
(3)治病应结合地区、生活习惯和季节气候。
(4)治法宜忌：
a.阳盛阴虚，宜下禁汗；桂枝下咽，阳盛则毙。
b.阳虚阴盛，宜汗禁下；承气入胃，阴盛以亡。
(5)表里证同具的治疗规律：
a.当先解表，表解然后攻里。
b.表已解而内不消：非大满，犹生寒热——不可攻；大满实坚，有燥屎——可攻。
c.误攻变证——内虚热入、协热遂利，烦躁诸变。
(6)治疗温病，可用针刺法以泄热——选刺五十九穴。
8.服药方法：
(1)凡服发汗药，宜温暖服之。
(2)服药次数：
a.一般日服三次；
b.病剧者，半日中尽三服。
c.服一剂不解，可接服二三剂。
9.饮水调护：
(1)渴欲饮水，饮不能多者，不当与。
(2)大渴欲饮，当依证与之，常令不足，切勿极意恣饮。
(3)饮后腹满，小便不利，或喘或哕，不可与之。
10.预后推断
(1)伤寒热虽盛不死，若两感于寒者必死。
(2)脉动数，药后转迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证。
(3)损脉主死：四损三日死，五损一日死，六损一时死。
(4)脉阴阳俱盛，大汗出不解者，死。
(5)脉阴阳俱虚，热不止者，死。
(6)脉乍数乍疏者，死。
(7)谵言妄语，身微热：
a.脉浮大，手足温者，生；
b.脉沉细，手足逆冷者，不过一日死。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第六讲《伤寒论校注》卷第二伤寒例第三（十七），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-12-29 18:14:02

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老师好！以下问题向您请教。

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张仲景在《伤寒论•自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。

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老师好！截图中的红字“使《难经》提出的广义伤寒学说”，可以改为“继《难经》广义伤寒学说后”？（《难经》先于《伤寒杂病论》）谢谢您！

曹东义，河北省中医药科学院:
可以这样说

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谢谢老师！

曹东义，河北省中医药科学院:
不客气

曹东义，河北省中医药科学院:
[聊天记录]

曹东义，河北省中医药科学院:
你去广州开会？

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老师好！很想去（我出门的车票和旅馆都是孩子帮我办，这次年底了，我问问她还能不能买上）。谢谢老师！

曹东义，河北省中医药科学院:
不客气，你如果不方便，就不用去了。

曹东义，河北省中医药科学院:
在家里也可以学习

曹东义，河北省中医药科学院:
太远了

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刚和孩子说了，她正在查车次，我告诉她27，28号晚上到也行。我也问了公司群里的群友们，虽然多数都是博士，可他们都不了解中医，就像医生在伤寒论序言中说的，都不留神中医，精究方术，，，

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老师好！我的孩子给我买好了。（孩子很支持我学习中医）也谢谢老师啊

曹东义，河北省中医药科学院:
你辛苦了，广州见吧。

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老师辛苦，预祝大会圆满成功！

曹东义，河北省中医药科学院:
谢谢

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老师好！
此次来的匆忙
给老师预备了礼物（防蓝光花镜）
问您的花镜度数大约是多少度？

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老师好！您选个样子吧

曹东义，河北省中医药科学院:
谢谢，我不要了，我是近视眼

曹东义，河北省中医药科学院:
你到了吗？

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13点多到了东山宾馆，当时没有人上班，到了15点多，宾馆的服务员说可以拼房住（节约），后来等来了一位老师，这位老师的徒弟说只要不打呼噜就行，我说打呼噜，我再等等吧，再后来，就叫女儿在周边定了旅馆。老师辛苦了，明天去看您和同学们

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[位置]

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这个是我目前住的地方。（女儿说早起一回吃了早餐，走不长时间就到了）

曹东义，河北省中医药科学院:
好的，你辛苦了！

曹东义，河北省中医药科学院:
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曹东义，河北省中医药科学院:
从地图上看，走着需要十几分钟就到了，你问一下吧，不要迷了路。

曹东义，河北省中医药科学院:
步行就可以了，不用坐车

heil（处理解释一体化）:
好，谢谢老师！看在附近有共享车。老师放心吧，学生最早学的是测量专业，当时的老师们大部分是总参海道测量大队的，年轻时光顾着玩了，没有听老师们的谆谆教导，老了，才无奈学习中医，要是早听老师们的话就好了谢谢老师，老师辛苦了

heil（处理解释一体化）:
意思是学生不会迷路的，要是在西南那崇山峻岭中，不好好学习太阳和北极星定位法，就真走不会回来了

曹东义，河北省中医药科学院:
[语音聊天]

曹东义，河北省中医药科学院:
多注意身体，休息好，讲座可以少说点，按照理解的讲一下就可以了，不一定按照原文

heil（处理解释一体化）:
[图片]

曹东义，河北省中医药科学院:
上铺，注意安全，上下不方便。

曹东义 · 发表于 2024-12-29 18:15:17

大家一起学习伤寒论
第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四
（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年12月29日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四（二）
内容简介：痉病的基本症状；阐述湿痹的主要脉证及治疗原则；湿邪郁久化热的症状；湿郁于表的证候及误下的变证。
[上节课讲述了《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四中1-5. 1.伤寒所致太阳病痓湿暍此三種，宜應别论，以为与伤寒相似，故此見之。2.太阳病，發熱無汗，反恶寒者，名曰剛痓。3.太阳病，發熱汗出而不惡寒，《病源》云恶寒。名曰柔痓。4.太阳病，發熱，脉沉而細者，名曰痓。5.太阳病，發汗太多，因致痓。]（接下来是本节内容）
《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四 [痓音熾，又作痉，巨郢切，下同。]
6.病[病《玉函》卷二、《金匱要略》卷上下均有“者”。]身熱足寒,頸項强急,惡寒,時頭熱面赤,目脉赤[目脉赤《金匱要略》卷上作“目赤”。],獨頭面[面《金匱要略》卷上作“動”。]摇,卒口噤[卒:忽然的意思。],背反張者,痓病也[痓病也《玉函》卷二作“爲痙”。是。《金匱要略》卷上下有“若發其汗者,寒濕相得,其表益虚,即恶寒甚。發其汗已,其脉如蛇。”]。
[按語]  本條論傷於風陽之邪而成痙病。
概而論之,痙病或因風寒、風熱、風濕之外邪客於經脉所致。或緣發汗太過、新産、金創、出血太多、陰虚血少、經筋失濡而成。
[语译]病人身上发热,足部寒冷,颈项强硬拘急,并厌恶寒冷,有时头部烘热,面部及两目红赤,单是头面摇动,忽然口噤不开,不能说话,背部强直,角弓反张,这是痉病。
[提要]痉病的基本症状。
[浅释]首二条是从有汗无汗,恶寒与不恶寒,来辨别刚痉、柔痉的两种证型,本条所述才是痉病的基本症状,其中口噤和背反张,尤为辨痉病的确据。由于外邪郁滞筋脉,化热伤津,筋脉失养所致。外邪侵表,营卫失和,则身热恶寒;经脉郁滞,气血不畅,筋脉失养而拘急挛缩,则颈项强急,卒口噤,背反张;邪郁化热而上壅,因而头部烘热,面目红赤;阳气上升而不下达,是以两脚反冷。
[选注]成无已:太阳中风,为纯中风也,太阳伤寒,为纯伤寒也,皆不作痓,惟是太阳中风,重感寒湿,乃变为痓也。
方中行:此以痉之具证言,身热,头热,面赤,目脉赤,阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也,独头面摇者,风行阳而动于上也;卒,忽然也,噤,寒而口闭也,盖口者脾之窍,胃为脾之合,而脉挟口环唇,脾虚胃寒,故忽然唇口吻合噤急而饮食不通也。背反张者,太阳之脉挟背,故寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵弛也。
尤在泾:痉病不离乎表,故身热恶寒,痉为风强病,而筋脉受之,故口噤,颈项强,背反张,脉强直。《经》云“诸暴强直,皆属于风”是也。头热足寒,面目赤,头动摇者,风为阳邪,其气上行而又主动也。
程云来:身热头热,邪在太阳也;面赤目赤,邪在阳明也;颈属阳明,项属太阳,邪在二经,则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口,太阳之脉循背上头,故头独摇,背反张也。此其人必汗下亡血之后,正气已虚,而邪气但胜于上,其足则寒,此痉病之证具见也。
张令韶:此形容痉病之象,以明痉病不与伤寒中风同也。《经》云“因于风者,上先受之”,故上而身热;未及于下,故下而足寒也。颈项强急者，风伤太阳之经也,恶寒者,风伤太阳之气也,时头热面赤者,阳气上行于头面也。太阳之脉起于目内眥,风热伤于经脉,故目脉赤也。夫颈项强急则不能转舒而动摇,故独头面摇也,此风性动摇之象也。风邪客于会厌,故卒然口噤,风邪客于经俞,故背反张,此刚柔二痉其见病有如此也。
[按语]关于痉病成因,成氏谓为“太阳中风,重感寒湿”。尤在泾、张令韶等认为是风邪客于太阳经脉所致。方中行认为风行阳而动于上，既与太阳有关,阴邪逆于阴,又与脾虚胃寒有关。程云来则论证指出邪在太阳、阳明二经。从本条所述症状来看,成说比较牵强,但亦不是专在太阳一经,方氏虽然兼及脾胃,可是专责之寒,恐怕也未必确切。惟程云来主张邪在太阳、阳明二经,理由比较充分,尤其是强调“此其人必汗下亡血之后”,就邪与正两方面来分析病机,不仅有助于理解头热足寒,而且有利于痉病的全面认识。
刘渡舟先生: 这一条论述很典型的痉病。为什么这么说呢?因为这一条讲的证候多一些,全面一些。同时,这一条讲的是一个风阳为病的,风阳就是个阳邪,而且还是一个太阳、阳明二经受邪的痉病。这个病涉及到太阳、阳明两经,就有些类似于《伤寒论》中“并病”的情况。“恶寒”、“身热”,这些是表证的体现。由于是二阳受邪,太阳、阳明的经脉气血都不利了,太阳经脉行于项,阳明经脉行于颈,故它不是像之前的只是项强,而是前项后颈都发强、发紧。又因为是风阳之邪所致,而太阳经行于头,阳明经行于面,二经之邪不解,蕴郁之邪时发,就会见到“时头热面赤”,甚至会出现“目脉赤,独头面摇”。由此可见,风阳之邪是盛于上的。也就是说,伤了二阳之后,从表现上来说,还是偏于上的。“独头面摇”就是头来回地晃悠,是风邪的表征,“卒口噤,背反张”,突然间就出现口紧、张不开了,背也向后发强了。这是由于太阳经脉行于背,阳明经脉环于口,也体现了二阳受邪之后,经脉津液、气血不利的发病机理,而且阳热之邪盛于上,失于下达温煦,脚丫子反倒是表现得很凉。因此,这一条是讲的风阳之邪客于太阳、阳明二经。原文提到的这些表现为我们解决了两个问题:一个是理论上的问题,一个是临床上的问题。就是说,痉病,一般说来都是太阳病,因为它是太阳病的类证,但如果说是风阳之邪为患,也就是现在说的风热,不是风寒,就往往会伤及太阳、阳明二经，就不单纯的是太阳一经的病了。显而易见,这种痉病就比较严重了。又由于它是一个阳邪受于两条阳经,从症状上来看,头面部的表现比较突出。阳在上而阴在下嘛!另一方面,若是在临床上遇到的痉病除了项强背反张之外,还脸红,头也动摇,一摸脚丫子还凉,多半是太阳、阳明二经的阳热之邪盛于上,阳气不走于下的表现。上热下寒。这一条非常好地刻画了痉病的临床表现。以上讲的六条原文就很简略了,《金匮要略》中的内容要详细一些。不过,这六条也把重要内容都讲出来了。一个是风寒之邪,一个是风热之邪,这是痉病。从第7条开始,就要讲湿病了。
7.太陽病,關節疼痛而煩,脉沉而細[脉沉而細《玉函》卷二作“其脉沉緩”,《脉經》卷八作“脉沉而緩”。]一作缓者,此名濕痹[濕痹《玉函》卷二作“中濕”。]。一云中濕。濕痹之候,其人小便不利,大便反快，但當利其小便。
按語  本條論濕痹脉證與治法,兼論濕家之證候特點,以及濕家忌下的原则。
[语译]太阳病,全身关节疼痛而心烦,脉象沉而且细,这叫湿痹。病人的小便不利,大便反而畅快,治当渗利小便。
[提要]阐述湿痹的主要脉证及治疗原则。
[浅释]湿为六淫之一,有内湿和外湿之分,外湿伤人,首先犯于太阳肌表,所以初起亦有恶寒发热头痛;湿邪留著于关节,则关节疼痛,烦扰不安。内湿多由脾胃不能运化,水谷停滞而产生,湿邪既滞,则脾气更困，湿不得下行,故小便不利,脾之清气不升,故大便反快,至于脉沉而细,亦是湿邪阻滞的征象。脉证参合,可知这是内外合邪而里湿偏重的湿痹证，所以治疗本病的原则是但当利其小便,小便得利,则湿邪自除而湿痹自会随之痊愈。/湿家,指久患湿病的人,必内湿偏重,今一身尽痛,当是又感受外湿而浸渍肌肉所致。内湿与外湿相合,郁遏生热,如同罨酱一般[罨yǎn],故发热而皮肤黄色如熏。这种熏黄,乃湿邪久郁,不可误作阳虚寒湿的阴黄。
[选注]成无己:《金匮要略》曰:“雾伤皮腠,湿流关节。”疼痛而烦者,湿气内流也。湿,同水也,脉沉而细者,水性趣下也。痹,痛也,因其关节烦疼,而名曰湿痹,非脚气之痹也。《内经》曰:“湿胜则濡泄。”小便不利,大便反快者,湿气内胜也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气,古云:治湿之病,不利小便,非其治也。
张令韶:此论湿流关节也,关者,机关之室,真气之所过也,节者,骨节之交,神气之所游行出入者也;神真之气,为湿邪所伤,故关节疼痛而烦也。湿为阴邪,故脉沉细,此名湿痹,痹者闭也。然风寒湿三气皆能为痹，非独湿也,故又申言湿痹之候,必水道不行而小便不利,湿淫于内而大便反快,但当利小便,水道行而湿邪去矣。
方中行:此以湿之入里者言,关节疼痛者,寒湿之气走注内渗,所以脉沉而细也。痹以疼痛言,小便不利,大便反快者,湿即水,甚则横流,不遵故道,妄逆而暴乱也。利其小便者,导其遵故道而行,禹之治功也。
尤在泾:湿为六淫之一,故其感人,亦如风寒之先在太阳,但风寒伤于肌腠,而湿则流入关节,风脉浮,寒脉紧,而湿脉则沉而细,湿性濡滞而气重着,故名湿痹,痹者闭也。然中风者,必先有内风,而后召外风,中湿者，亦必先有内湿,而后感外湿,由其人平日土德不及,而湿动于中,由是气化不速,而湿侵于外,外内合邪,为关节疼痛,为小便不利,大便反快。治之者,必先逐内湿,而后可以除外湿,故当利其小便。东垣亦云:“治湿不利小便,非其治也。”
[按语]诸注对湿痹的病因、病机,均有阐发,尤注对内湿与外湿关系的分析尤为透辟。成注释大便反快为濡泄,似欠妥切。
为什么说这一条讲的是“湿痹”呢?主要是因为关节疼痛,而且是“疼痛而烦”,“烦”就是剧烈的意思,说明疼痛的程度很重。在《黄帝内经》里,就有“风寒湿三气杂至,合而为痹”等对痹证的描述。“痹者闭也”,闭塞不通了,“不通则痛”,经脉里的津液、气血都不流通了,就表现出痹证的特点。痹证是个关节疼痛之病,要是严重的时候,不但浑身疼,连路都走不了!古人写文章是非常之好的，他能把痹证的特点一言道破。为什么说是太阳病呢?因为关节疼痛也是湿邪在表的证候,再有风邪为病,脉是浮的,寒邪为病,脉是浮的,太阳病的脉也是浮的，而这一条讲的湿痹就不一样了。这三种邪气导致的病,是作为太阳病的类似证出现的,和太阳病的那一套发病体系还不一样,故它的脉也不一样,就是“沉而细”。湿是阴邪,是个水湿之邪,在脉象上看就是细脉,细脉主湿。李时珍的《濒湖脉学》中,“细脉萦萦血气衰,诸虚劳损七情乖,若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频,入关腹胀胃虚形,尺逢定是丹田冷,泄痢遗精号脱阴”。李时珍就总结了细脉的主病,一个是伤津血,一个是属于虚劳病,再一个就是湿邪伤人。湿邪为病，会出现脉细、脉沉、脉濡。湿温病发热已经到了39℃、39.8℃，脉还是软软的,是濡的,跳得也不快,所以他的脉和他的热是相反的,叫做身热不扬。这里的脉沉而细,就说明这个痹病不是受了风邪、寒邪,而是受了湿邪,留着在体表肢节,闭塞了营卫气血的流通道路,所以他疼痛得很厉害。
下面是对湿痹的补充。湿痹为患,除了在脉上的表现外,还有表现在外的主要的证候,其特点在于“小便不利,大便反快”,既然是有湿在里出不来,成为了致病的邪气,因为湿为水湿之邪,影响到了三焦水道的通利,小便就不利了。临床时要问小便的特点,这很重要。现在当医生的诊断水平有所下降,一问小便就是“黄不黄”,要是小便黄为有火,小便白则无火,到这儿就算问完了!能不能够想到湿痹的问题?湿邪为患所引起的小便不利。当然也是有这样的高明医生的，但是少啊,太少了!现在《伤寒论》不是讲的六经辨证吗?我又提出个“六气”的问题,有的人就很赞成,有的人就很反对,说把《伤寒论》搞出这么些东西,越来越复杂了。
我为什么要提到这个“六气”呢?举个例子,什么是“肝风”?西医大夫就会说:你们中医也太神秘了,一个肝脏就完了,哪有风啊?他是不懂中医的理论,我们说“诸风掉眩,皆属于肝”,面部眼睛老是抽啊抽啊的,用些蝎子、蜈蚣、钩藤、羚羊角粉什么的一吃,他就不抽了,那不是有风吗?你用些当归,白芍什么的,养肝血而熄风嘛,“治风先治血,血行风自灭”,说的就是治肝的,肝主藏血啊!它有现实意义,所以就得承认肝主风。这个“湿”根本就是“六气”啊!风、寒、暑、湿、燥、火嘛!有外湿,脾主湿,所以也有内湿。湿和燥还是对立统一的问题,阳明病是以燥为主,所以它大便秘结小便多;太阴病、湿病,大便调和,但是小便不利,湿是主三焦的,湿是一种代谢的产物,三焦要是不利,一些湿邪不能从小便排出,停聚体内,就叫“湿邪”了。为什么太阳病里那么多是“水气”病?苓桂术甘汤证、五苓散证、苓桂枣甘汤证、奔豚气、真武汤证什么的。因为太阳是个含水之经,膀胱就是管水,水之气就是寒,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,为什么不说“头项强痛而发热”呢?张仲景用的字是有道理的,太阳从标也从本,它是寒热虚实都有的,但主要以寒为主。
阳明病是以有燥屎为主,以大便下不来为特点,而湿邪以小便不利为主。这体现了燥湿不同气,燥能伤人津液,而湿能伤人阳气。治阳明病要用到三承气汤,得泻下燥热!治湿病就要利小便!“治湿不利小便,非其治也”,这句话不就从这儿来的嘛!怎么利这个小便,可就大有文章了!在这个病的治疗上,利小便是总的原则。用什么样的利尿药,要开那一经的路子,这就需要具体问题具体分析了。我们说的上中下,那是说的三焦,湿邪是顺着三焦而来的。辨温病要辨卫气营血,辨湿温要辨三焦,这个话还是有些道理的。为什么会出现“大便反快”呢?这里就有两层意思。一个就是燥湿不通气,这个病是湿病,张仲景还是讲风寒暑湿燥火六气的!阳明燥结是大便干燥,小便不利,湿病的时候,大便就痛快一些,只是小便的问题,只治疗小便就可以了。第二层意思,是不是大便有些太痛快了，就有点儿腹泻的意思呢?成无己《注解伤寒论》的解释是:“《内经》曰:湿胜则濡泄。小便不利,大便反快者,湿气内胜也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。"这里面就证实了这一点。
这一条告诉我们,湿痹的浑身疼痛特别厉害,不是一般的疼,故叫“疼痛而烦”。不过,还不能发汗,因为湿家忌汗。一般来讲,浑身疼痛是要用汗法的,毕竟是体表的病,而且这个病还有小便不利,但是一发汗就犯错误了,不是伤阴,就是伤阳。这是不对的。若不能用汗法,这个湿邪从哪里走呢?邪气去得有个道儿,故要“但当利其小便”。一利小便,湿邪就从三焦下面的膀胱排泄出去了,这不就好了吗?这个病的治疗原则,证候特点、禁忌,寥寥几个字,表达得非常清楚。不过,张仲景的书里有缺点,咱们不能说咱们的圣人如何如何,但它这里的确没有舌苔描述。现在看病是要看舌苔的,最好在老先生的“脉沉而细”后面补上“苔白腻”这么几个字。湿邪痹在三焦,停在体内,代谢不出去,舌苔上就表现为白腻。这是合情合理的。有的内容,咱们想补,但是不知道,有的时候能补,就得补上。
8.濕家之爲病[湿家:指久患湿病的人。],一身盡疼[“一身尽疼” 《玉函经》作“一身疼烦”。],發熱,身色如似[似《金匱要略》卷上無。]熏黄[熏黄:形容色黄而晦如烟熏。]。
[语译]久患湿病的人,全身皆疼,发热,皮肤颜色黄而暗晦,好像烟熏一样。
[提要]湿邪郁久化热的症状。
[浅释]湿家,指久患湿病的人,必内湿偏重,今一身尽痛,当是又感受外湿而浸渍肌肉所致。内湿与外湿相合,郁遏生热,如同罨酱一般[罨yǎn],故发热而皮肤黄色如熏。这种熏黄,乃湿邪久郁,不可误作阳虚寒湿的阴黄。
[选注]黄坤载:湿盛则气滞,故疼作;阳郁故发热,土郁故色黄,黄而兼黑色如烟熏,故曰熏黄。
成无己:身黄如橘子色者,阳明瘀热也。此身色如似熏黄,即非阳明瘀热。身黄发热者,栀子柏皮汤主之,为表里有热,则身不疼痛;此一身尽疼,非伤寒客热也,知湿邪在经而使之。脾恶湿,湿伤则脾病而色见,是以身发黄者,为其黄如烟熏,非正黄色也。
尤在泾:湿外盛者,其阳必内郁,湿外盛为身疼,湿内郁则发热,湿与热合,交蒸互郁,则身色如熏黄。熏黄者,如烟之熏,色黄而晦,湿气沉滞故也;若热黄则黄而明,所谓身黄如橘子色也。
高学山:湿流关节,故初期则关节烦疼,湿久化热,而热充经表,故一身尽疼而发热也。黄为土色,身色如熏黄者,湿热伤脾,在上之汗孔不疏，在下之小便不利,故蒸其湿土之色于外也。
[按语]观诸家所注,本条熏黄亦由于湿热郁蒸,但以湿为主,如成氏说“脾恶湿,湿伤则脾病而色见”,尤氏说“色黄而晦,湿气沉滞故也”。因此,与阳明偏热黄而鲜明的发黄不同。后世将黄色晦暗专属之阴黄,单就颜色区分,显然不够妥切。
刘渡舟先生：这一条论湿热为病。湿之为病,有寒湿、风湿、湿热、暑湿这么四大类。“湿家"这个称呼,是古人的一种习称，就是说这个病人是患湿邪了。类似的还有《伤寒论》中的“风家”“喘家”“汗家”“亡血家”等等。杜牧的诗云:“借问酒家何处有?”古人习惯这么说。“一身尽疼”,是说全身疼痛为是病的特点。说发热,但没提恶寒,咱们在读的过程中要思考,这里应该还有小便不利的情况,因为这是湿热为患的情况。身体的肤色偏黄,这个黄色和黄疸有所区别。黄疸也是湿热之邪所致,但多数是热大于湿的,它的黄色是很深的,颜色是明亮的,鲜明而如橘色;本病是微发黄色,而且颜色很暗,就像是我们黄种人的皮肤加上烟熏过似的，这就是湿热很重的一个特点。因为湿是土之色,土是和脾相应的,中医就讲这个理论,脾土之湿邪与热相争,就呈现出这么个黄色,和黄疸要有所区别。
我有一次看一个病人,他很胖。他的脸色和胳膊上的颜色就像是烟熏过似的发黄,还有胸闷头重,舌苔也很腻,就是一派湿热之象。咱们都是黄种人,黄皮肤,但他自己都说和别人黄得不一样。说他是黄疸吧,他也没有恶心、厌油腻这些情况,说明他是湿热之邪相争于肢体关节,而肤色表现出这个颜色。通过对“如似熏黄”这句话的理解,可以更加体会到古人“练字”的功夫很深。这个很有意思,后学者得细细反复的咀嚼体会。
9.濕家,其人但頭汗出,背强,欲得被覆向火，若下之早則噦,胸滿,小便不利[小便不利《脉經》卷八作“小便利”,下有小注“云不利”。/“小便不利”《玉函》作“小便利”。],舌上如胎者[舌上如胎:胎同苔,舌上好像有苔生长。],以丹田[丹田方有執《傷寒論條辨》卷七注:“下焦也。”/丹田:按照抱朴子的说法,在脐下为下丹田,在心下为中丹田,在两眉间为上丹田。这里所称应是位于脐下的下丹田。]有熱,胸中有寒,渴欲得水[得水《玉函》卷二作“飲”。],而不能飲,口燥煩也[“口燥烦也”《脉经》作“则口燥也”。]。
[语译]久患湿病的病人,只在头部出汗,而脊背强硬,想要盖被和烤火。如果早用泻下药,就会发生呃逆,胸中闷满,小便不利,舌上好似有苔;这是下腹部有热,胸部有寒,口渴想要水,而又不能喝,主要因为口中干燥而烦的缘故。
[提要]湿郁于表的证候及误下的变证。
[浅释]湿邪外郁肌表,卫阳被湿邪所遏,而不达于外,所以身冷欲得被覆向火。内郁之阳升越于上,所以但头汗出。湿为黏滞之邪,滞着于太阳经脉,所以项背强硬,《内经》说“诸痉项强,皆属于湿”,即指此类证候。这时当以温经祛湿为治,以冀表湿外解,使卫阳得以伸展,则诸证可愈。今反误用攻下,致胃气被戕,因而胸满呃逆,肾气损伤,故小便不利。胸中阳气因误下而下陷,则郁而为下热;胸中之阳因陷下而相对不足,则表现为上寒,于是形成上寒下热的局面。胸阳不振,寒湿郁阻,所以舌面似有湿润的白滑苔。湿阻而津不上布,则口渴欲饮,但毕竟不是津伤,所以虽渴却不能饮,这就表明渴欲饮水仅是口燥烦而已,决不可误认为是真正的热邪。由于本证比较复杂,寒热疑似,对于临床辨证极有启发和帮助。
[选注]成无己:湿家有风湿,有寒湿,此寒湿相搏者也。湿胜则多汗,伤寒则无汗,寒湿相搏,虽有汗而不能周身,故但头汗出也。背,阳也，腹,阴也,太阳之脉,夹脊抵腰,太阳客寒湿,表气不利而背强也。里有邪者,外不恶寒,表有邪者,则恶寒。欲得被覆向火者,寒湿在表而恶寒也。若下之早,则伤动胃气,损其津液,故致哕而胸满,小便不利。下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦,为丹田有热;表中寒乘而入于胸中,为胸上有寒,使舌上生白苔滑也。藏燥则欲饮水,以胸上客寒湿,故不能饮,而但口燥烦也。
尤在泾:寒湿居表,阳气不得外通而但上越,为头汗出,为背强,欲得被覆向火,是宜温药以通阳,不可与攻法以逐湿,乃反下之,则阳更被抑而哕乃作矣;或上焦之阳不布而胸中满,或下焦之阳不化而小便不利,随其所伤之处而为病也。舌上如胎者,本非胃热,而舌上津液燥聚如胎之状，实非胎也。盖下后阳气反陷于下,而寒湿仍聚于上,于是丹田有热而渴欲得水,胸上有寒而复不能饮,则口舌燥烦而津液乃聚耳。
黄坤载:湿盛阳郁,发而为热,则热蒸皮毛泄而为汗。若其人但头上汗出,阳壅遏于上,未至盛实于中也。湿在太阳之经,脉络壅阻,是以背强。阳气郁遏不得透发,故皮肤恶寒,欲得被覆向火。俟其湿热内盛而后可下,若下之太早,则胃败气逆,哕而胸满,小便不利,舌上如脂,以太阴土湿,木气不达,脾肝郁陷而生下热,热在丹田而胸中无热,惟有湿寒,虽渴欲得水,而却不能饮,止是口中燥烦而已。以其阳郁于上,故头汗口渴,舌窍于心,阳虚火败,肺津不布,凝塞心宫,故舌上如脂,如脂则非盛热生胎矣。盖湿证不论寒热,总因阳虚,阳郁不达,是以生热;阳气极虚,则不能化热,止是湿寒耳。
[按语]各家对“丹田有热,胸上有寒”的解释虽然有所不同,成注为“上焦阳气因虚而陷于下焦,为丹田有热,表中寒乘而入于胸中,为胸上有寒”,尤注为“下后阳气反陷于下,而寒湿仍聚于上”,黄注为“脾肝郁陷而生下热,热在丹田,而胸中无热,惟有湿寒”,而基本精神是一致的,皆说明丹田有热,由于阳气陷而郁于下,并非真热;胸上有寒,既有胸阳不足的一面,又有寒湿困聚的一面,属于正虚邪实,“舌上如胎”,正是属寒而不属热的确据。惟其假热,所以渴欲得水仅是口中燥烦;惟其阳虚寒湿,所以却不能饮。由此可见,后世医籍有引本条作为“上寒下热”的例证,显然是不确当的。
刘渡舟先生：这一条是论说湿家误治之后的一些变证、坏病的。首先,“胸满”应该是念作“胸闷”。人得了湿热之邪后,得把这些邪气排出体外的,而咱们人体自身就有正气存内,而祛邪外出的这一个机能,就像西医说的免疫力和代偿机制似的,所以说有些病,即使你不吃药也能好。人固然是高级动物,生病了知道吃药,但是动物若是生病了怎么办?它们没药可吃,也没见着说动物一得病就死了,它也大部分都活过来了,这就是由于自身内在正气的调整作用。咱们在治病的过程中,要顺着人体的这一机能,比如人得感冒了,太阳病风寒了,脉是浮的,正气有保护自身的使命,就会抗邪,推着邪气往外走,这个时候给他发一发汗,顺着正气的作用方向，就能一汗而解,这就是“顺治”之法。如果这个时候非得用一些大黄、芒硝，往里引,往下泻,这不就是逆着正气的作用方向了吗?那就是错误的治疗,为“逆”。湿病出现的这些证候,就是治疗时逆其病势的误治后果,是很严重的。燥邪伤人津液,湿邪伤人阳气,湿热之邪有粘滞之性。相比而言,风性善行而数变，它无论伤了那里,游走、变化得都很快,而湿邪无论在哪里,都会着而不去。古人有时候把这个湿邪比作是油,黏黏糊糊的,能阻碍气血阳气的运行。阳气伤了之后,就会怕冷,乐意多穿些衣服,喜欢火烤一烤,而湿邪很多时候又留滞关节,阻碍了经络气血的运行,背部的经脉失于濡养,就表现出背强。这样一来,就成为湿痹了,浑身无汗,阳气要祛邪外出的,但是却被湿邪的粘滞之性纠缠，而不能通达周身,使全身得汗而解,只是头上面能出那么一点汗。“但头汗出”,这是一语双关:一个是说明只是头面部有汗,这是表面意思;另一个就是说除了头面部以外,其他的部位无汗。怎么办呢?应该祛寒湿而通阳气,比如说用后世李东垣的羌活胜湿汤,都可以治这个病,稍微地用一些祛风燥湿的药,量不能用得太大。然而呢,医者不知道用上面的方法来治疗,他用了泻下之法,这是逆其病势的治疗。这样一来,就伤了人的阳气了,使阳气下陷,后果就是湿从寒化,若胃阳伤则哕,胸闷是胸阳之气被伤,小便不利是下焦阳气被伤,气化不利导致的,而湿痹本来也有小便不利的特点。上面有寒湿之邪,所以说“胸中有寒”,下面“丹田有热”,所以表现出渴欲得水,但要注意的是,这个热不是真正的热,是误下而阳气受了挫折之后,不能升腾而内陷,所以这个热不能消水,就不能下咽。这也是胸中有寒湿之邪阻滞的表现。阳气虚了之后,不能气化津液,所以“口燥烦”。
这一条总结起来就是一个湿痹的患者,阳气受伤闭塞,湿布于表,而不用祛寒湿以通阳气之法治疗,反而用了下法,误下之后,湿邪不去而从寒化,阳气被伤而下陷,因此出现了上面有寒,下面有热的这个情况。上焦有寒则胸闷,中焦有寒则哕,下焦有寒则小便不利,舌面上就像长了一层苔一样,类似我们生活中看到的潮湿的石头上面长的青苔,这就说明是湿气内盛了。湿家用下法是错误的，用汗法也是错误的,“但当利其小便”,就好了嘛!这里的发汗还要补充一下,不是说湿家完全不能用发汗的方法,比如说麻黄加术汤。也就是说,湿家治疗时要有原则性,也要有灵活性。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著  王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四（二），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2025-1-12 16:28:58

大家一起学习伤寒论
第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四
（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2025年1月12日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由我来讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四（五）
内容简介：太阳暑病的症状；中暍兼水湿的成因与脉证；太阳中暍兼湿的脉证及治禁；小结。
[本讲讲述了《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四中1-13.1.伤寒所致太阳病痓湿暍此三種，宜應别论，以为与伤寒相似，故此見之。2.太阳病，發熱無汗，反恶寒者，名曰剛痓。3.太阳病，發熱汗出而不惡寒，《病源》云恶寒。名曰柔痓。4.太阳病，發熱，脉沉而細者，名曰痓。5.太阳病，發汗太多，因致痓。6.病身熱足寒，頸項强急，惡寒，時頭熱面赤，目脉赤，獨頭面摇，卒口噤，背反張者，痓病也。7.太陽病，關節疼痛而煩，脉沉而細一作缓者，此名濕痹。一云中濕。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便。8.濕家之爲病，一身盡疼，發熱，身色如似熏黄。9.濕家，其人但頭汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水，而不能飲，口燥煩也。10.濕家下之，額上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死，若下利不止者亦死。11.問曰：風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也?答曰：發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。12.濕家病，身上疼痛，發熱面黄而喘，頭痛鼻塞而煩，其脉大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞。内藥鼻中則愈。13.病者一身盡疼，發熱日晡所劇者，此名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。]（接下来是本节内容）
14.太陽中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也[渴也《玉函》卷二，《脉經》卷八下有"白虎湯主之”，《金匱要略》卷上無“也”字，下有“白虎加人參湯主之”。]。
[语译]太阳经受到暑热侵袭，而引起的病证，就是暑病。病人的症状是汗出恶寒，发热口渴。
[提要]太阳暑病的症状。
[浅释]暑邪亦属六淫之一，感受了暑邪，也是先犯太阳之表，由于暑热蒸腾，腠理开泄，所以汗出。汗出则表气不固，所以恶寒，它与感受寒邪，卫阳被郁遏的恶寒不完全同。暑热最耗津液，所以不但周身发热，而且口渴。
[选注]方中行：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍，汗出恶寒者，太阳表不固也。身热者，暑邪伤阳也。渴者，亡津液而内燥也。然渴为内证，太阳主表而有渴，何也?炎暑之时，阳浮外越，人之津液本少，渴为常事，况更汗出而重亡津液乎!且太阳温病已有渴，又况暍乎?
尤在泾：中热，亦即中暑。暍，即暑之气也。恶寒者，热气入则皮肤缓，腠理开，开则洒洒然寒，与伤寒恶寒者不同。汗出发热而渴，知其表里热炽，胃阴待涸，求救于水，乃中暑而无湿者之证也。
钱天来：暍者，盛夏暑热中之邪气也。暍证三条，有本证变证之不同，盖示人以病无定情，证变不一，勉人当随证立法，无一定不移之治也。此条先言本证之情形如此，而以中热二字通解暍字之义，即《内经·热论》所谓病暑也。王肯堂云：“中暍、中暑、中热，名虽不同，实一病也。”谓之暍者，暑热当令之时，其气因暑为邪耳，非即夏月暑热当令之正气也。
[按语]方注概念清楚，尤注析理确切，钱注引王肯堂语来论证暍、暑、热三者的关系，名虽不同，实为一病，亦颇中肯，皆有助于对中暍的理解。
刘渡舟先生：下面讲暑热病。暑热病共三条，这一条论暑热的证治。热证，古人叫喝。喝就是暑热病，这是有季节性的，“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”所谓“有其时而有其气”，若冬天得暑病，除了是伏邪，其他的情况是不太可能的。我看过一个医案，很有意思。一个人冬天得了病，大夫说是暑病，病人家属都懂医，知道这大夫是胡说八道。病人确实出现了一些暑热病症状，于是大夫开始造理，问他冬天是不是穿了棉衣服，然后说是捂的暑热病，显然是邪理，是狡辩。暑热病有季节性，“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，这是名句，讲了温和暑的分水岭。蒲辅周蒲老是四川的名医，他就很讲究这个，什么是温病?什么是暑病?
暑热病的特点呢，一个是暑热之邪，伤气伤阴，故汗出而身热不退。气分有热，还口渴，这就是伤了津液了。暑热之邪伤人，故汗出，暑热必排津液。幸亏是能出点汗，不出汗就更不好了。出汗，不仅是一种症状，从某种程度上讲，还是一种起保护作用的生理现象。内热很盛，出汗就能起到泄热的作用。否则不就憋坏了吗?因此，出汗既是暑热致病的特点，又是暑热外泄的途径，是涵盖了生理病理两方面的一个证候。
为什么恶寒呢?因为热能伤气，肺气受伤，肺胃之气不足，故恶寒。伤津液则口渴，伤气则恶寒。暑是热邪，故令人身热而汗出。这个病要用人参白虎汤来治疗，也就是白虎汤加人参。这个方子是很好用的。“阳明白虎辨非难，难在阳邪背恶寒，知六膏斤甘二两，米加六合服之安。”《伤寒论》里也有白虎汤加人参汤证，“大烦渴，背微恶寒者。”
15.太陽中暍者，身熱疼重而脉微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也[所致也《玉函》卷二下有“瓜蒂散主之”，《金匱要略》卷上，下有“一物瓜蒂湯主之”。]。
按語  上條論太陽中熱，爲暑熱傷氣；本條論太陽中暍又復傷冷水，爲暑濕傷形。《金匮要略》前證治宜白虎加人参湯，後證治以一物瓜蒂湯。
[语译]太阳经中暍的病人，发热身疼且重，而脉象微弱，这是因为夏季伤于冷水，水湿侵入皮肤腠理所致。
[提要]中暍兼水湿的成因与脉证。
[浅释]本条太阳中暍，与上条单纯暑热伤津有别，不仅身热，而且沉重疼痛，脉象微弱无力，很明显是水湿之邪侵入皮肤肌腠所致。中暍本为暑邪致病，何以会出现水湿见证?这是由于夏季炎热，用冷水沐浴，而水湿自皮肤渗人之故。“此以夏月伤冷水，水行皮中所致”，正是对上述脉证病因病机的说明。由此可见，虽然同是中暍，而施治是绝对不可混同的。
[选注]成无已：《经》曰：“脉虚身热，得之伤暑。”身热，脉微弱者，暍也；身体疼重者，水也，夏时暑热，以水灌洗而得之。
方中行：身热疼重，而曰夏月伤冷水，水行皮中所致者，土主肌肉而恶湿，水渗土而蒸发也；脉微弱者，热则血干而气耗也。然夏日则饮水，固人之常事，而曰伤，何哉?良由暑迫，饮之过多，或得之澡洗，暑反内入也。
黄坤载：冷水洗浴，汗孔未阎，水渍经络，而皮毛闭塞，经热不泄，故身热而疼，水阻气滞，故肢体重浊，热伤肺气，故脉微弱。肺气遏闭，必生痰饮，《金匮》以瓜蒂吐之，是定法也。
尤在泾：暑之中人也，阴虚而多火者，暑即寓于火之中，为汗出而烦渴；阳虚而多湿者，暑即伏于湿之内，为身热而疼重，故暑病恒以湿为病，而治湿即所以治暑，故《金匮》以一物瓜蒂，去身面四肢之水，水去而暑无所依，将不治而自解，此中暑兼湿之证也。
《金鉴》：太阳中暍之证，身热疼重者，暑伤形也，脉微弱者，暑伤气也。以此证脉揆之，亦其人夏月盛暑，喜贪风凉，过饮冷水，水气输行于皮中，表为邪束，不得汗泄所致也。
[按语]诸注大致相同，惟对“伤冷水”，成氏认为是以水灌洗，黄氏亦主张是冷水洗浴，比较符合原文精神。方氏与《金鉴》皆认为是饮冷过多，虽然也有可能，但与水行皮中不太吻合。黄氏对于病机分析，极为透辟精当，但最后引申“肺气闭遏，必生痰饮”，未免蛇足。并主张以瓜蒂吐之，尤其欠当，殊不知《金匮》一物瓜蒂汤是水煎顿服，意取散泄皮肤中水气，《金鉴·金匮注》明确指出“肿胀则以瓜蒂一物汤下之可也”。李彣更直接提出“瓜蒂治头面四肢浮肿，散皮肤中水气，苦以泄之也”[李彣，字珥臣，清康熙年间钱塘(今杭州)人，生卒年月不详，李自幼体弱多病，而留心歧黄之术，师从当地名医钱塘医派开山鼻祖张卿子、名医潘邓林二人，熟读《内经》、《难经》，又穷年力索仲景之学，认为 “欲入仲景之室而究《伤寒论》之旨者，舍《金匮要略》无由从，于是取而释之”，撰《金匮要略广注》三卷，成书于1668年以前，首刊于康熙二十一年(1682年)。]。由此可见瓜蒂汤决非吐剂，黄氏竟视作吐剂，当是误汤为散的缘故。
刘渡舟先生：这一条论暑病夹湿的证治。暑病容易夹湿。古人把暑病分为阴暑和阳暑，“暑中须分阴与阳，阴邪无汗似寒伤，壮热心烦或呕泻，香薷扁朴二香汤，更兼昏愦蒸蒸汗，面垢喘渴证为阳，不省熨脐灌蒜水，益元苍参白虎汤。”也就是说，香薷饮、滑石散是治阴暑的，白虎汤、益元散是治阳暑的。阴阳之分最关键，要看它湿大湿小。湿邪重，就会暑中夹湿。“太阳中喝者，身热”，当然身热了，身热是暑啊!“因于暑，……体若燔炭，汗出而散”。吴崑就说，不是汗出而畅，是汗出而不畅，越出汗，身越热。“疼重”，浑身又疼又沉，这就是湿的特点。
这就告诉我们，临床的时候遇到患者身疼痛，尤其是腿疼，你就要问他：“同志，你腿疼的时候，两条腿沉不沉?”如果不沉，只是疼，走路挺好的，那就按寒治，或是按风治。如果他说：“同志，你说得对啊，我这腿疼得迈不开步，像灌了铅似的，又胀又沉。”这就是湿，要利小便。一利小便，腿就轻了，因为湿邪有沉重的表现。“三痹之因风寒湿”，风寒湿合而为痹。三痹之中有风盛的，有湿盛的，有寒盛的，要分别治疗。
风盛行痹是上下流动的，即“风盛行痹寒痹痛”；寒盛痛痹以疼痛为主；湿盛着痹以沉重为主，即“湿盛着痹重难支”。这就是中医核心的东西，要根据这些来临床辨证。“疼重”就反映了湿邪的特点，暑中夹湿，这个是有客观指标的，“而脉微弱”，湿热的脉都是虚弱脉。“寒伤形，热伤气”，寒性的脉就是脉紧，湿热的脉就是微弱了。这个病是暑热夹湿，不可能出现紧脉，而是微弱脉。微弱即无力之意，暑热伤气，气伤而虚，故脉虚。这一条很简洁，有脉有证，脉是微弱脉，证是疼而重。除此之外，有没有其他的证呢?比如暑热常有的口渴之类呢?也是可能有的。
这种病是怎么得的呢?“此以夏月伤冷水，水行皮中所致也”，夏天炎热，人为了避暑，就常喝凉的东西，洗澡沐浴也要凉的。接触的凉水有两种，一种是喝进身体里，一种是《伤寒论》中讲的是“以水灌之”，灌溉的意思。夏天人容易出汗，喝了冷水，或是洗了凉水澡，“水行皮中”，凉水阻遏，故暑湿相抟，才导致了这种病。这个要和《伤寒论》中的文蛤散证互相参考了。文蛤散证也是湿。吃文蛤散不好怎么办呢?用五苓散，即一证两法。文蛤散是化湿，兼去热郁水郁，而此证是暑中夹湿。《金匮要略》用一物瓜蒂散治疗暑中夹湿之证。大家可能会问；以水灌之而得者，这个可以理解，因为冷水凉遏，汗出不畅，喝冷水是怎么致病的呢?暑天天热，肺气不运，喝冷水之后，“形寒饮冷则伤肺”，“形寒”是指皮毛而言，肺气会受伤，肺主皮毛嘛!“饮冷”是指喝了冷水，也会伤及肺气，因为手太阴肺脉从胃中过，下边大肠通贲门。胃里有冷水实邪，比如小青龙汤证，其下的水寒之邪就向上阻遏肺气，肺气郁遏，“肺者合皮也，其荣毛也”，也会出现这个症状。因此，外面冷水淋浴，内又暴饮冷水，容易得这种病。
广州《新中医》杂志伤寒版的主编曾跟我聊起他为什么学中医。他说上海当时有个青年会舍，里面有泳池，夏天天热，就去游泳，因此得了咳嗽喘，憋气、喘，怎么治都治不好，也看了西医，没用。后来，他找到陆渊雷陆先生，一看是小青龙汤证，吃一剂小青龙汤就好了。寒水郁遏，跟这个证的病机类似。他也就因此觉得中医很神奇，就报了陆渊雷先生的函授班，是这么学的中医。《难经》上说“形寒饮冷则伤肺”，不是空话，而是实践之言。
16.太陽中暍者，發熱，惡寒，身重而疼痛，其脉弦細芤遲，小便已，洒洒然[洒酒(xiǎn 顯)然寒貌。]毛聳，手足逆冷，小有勞身即熱，口開，前板齒燥。若發汗則惡寒甚，加温針[温針與燒針同類，詳法待考。]則發熱甚，數下之則淋甚。
按語  本條論中暍挾濕之脉證，治當清暑益氣兼以化濕。發汗、温針、攻下諸法皆當禁用。
[校勘]《脉经》“中暍者”无“者”字，“逆冷”作“厥冷”，“身即热”作“身热”，“口开，前板齿燥”作“口前开，板齿燥”，“发热甚”作“发热益甚”，“淋甚”作“淋复甚”。
[语译]太阳经感受暑热的病人，发热，恶寒，身体沉重而且疼痛，他的脉象弦细芤迟，小便后洒洒然毛孔耸立，手足逆冷，稍有劳累，身体就发热，口一张开，前面的板齿就感到干燥。如果治以发汗，则恶寒更甚，如果加用温针，发热就会更甚，数用下法，小便就会淋涩更甚。
[提要]太阳中暍兼湿的脉证及治禁。
[浅释]本条太阳中喝的病因为暑湿相兼而又气阴不足，因而病情十分复杂。发热恶寒，身重疼痛，乃暑湿在表；脉弦细芤迟，为气阴不足；小便已洒洒然毛耸，因为太阳膀胱之气被湿邪所困，小便时阳气随尿外泄而一时虚馁，所以尿后毫毛耸立洒淅形寒。手足逆冷，乃阳气为阴湿所遏，不能外达四末。劳则伤气，气虚阳浮，所以小有劳身即发热。暑热灼津，津不上承，所以张口则前板齿燥。总之，本证是暑兼湿邪，正虚邪实，治疗必须兼顾，既要清暑利湿，又要益气滋阴。发汗、温针、攻下皆属禁例。误发其汗，则伤阳气而恶寒甚；误用温针，则助暑邪而发热甚；误用攻下，则阴液伤而小便淋涩甚。所谓“甚”，当是指原有的证情因误治而更加严重。
[选注]张路玉：发热恶寒，身重而疼，太阳中喝表证也。表证脉当浮，今不能浮，而反弦细芤迟者，明系元气不足，不能鼓动其脉于外，盖弦细者阳虚也，芤迟者阴虚也，阴阳俱虚，故不胜劳。小便已，洒然毛耸者，太阳经火气内伏也。手足逆冷者，太阴气弱不胜时火也。口开，前板齿燥者，阳明中喝之本证，亦津液内伤之确征，所以发汗复虚其卫，则恶寒甚，温针复损其营，则发热甚，下之复伤其阴，则淋甚，以夏月阴气在内故也。《灵枢》所谓阴阳俱不足，补阳则阴竭，补阴则阳亡，惟宜甘药补正以解其热，东垣制清暑益气汤深得其旨。然仲景俱言太阳，而不言脾肺者，以热邪炽甚，则寒水必致受困耳。
尤在泾：中暍即中暑，暑亦六淫，太阳受之则为寒热也。然暑、阳邪也，乃其证反身重疼痛，脉反弦细而迟者，虽名中暍，而实兼湿邪也。小便已洒洒毛耸者，太阳主表，内合膀胱，便已而气馁也。手足逆冷者，阳气聚而不外达，故小有劳，即气出而身热也。口开，前板齿燥者，热盛于内，而气淫于外也。盖暑虽阳邪，而气恒与湿相合，阳求阴之意也。暑因湿入，而暑反居湿之中，阴包阳之象也。治之者一如分解风湿之法，辛以散湿，寒以清暑可矣。若发汗则徒伤其表，温针则更益其热，下之则热且内陷，变证随出，皆非正治暑湿之法也。
程云来：《内经》云：“先夏至为病温，后夏至为病暑。”又曰：“热病者，皆伤寒之类也。”以其太阳受病，与伤寒相似，亦令发热恶寒，身重而疼痛也。《经》曰：“寒伤形，暑伤气。”气伤则气消而脉虚弱，所以弦细芤迟也。小便已毛耸者，阳气内陷不能卫外，手足亦逆冷也。劳动则扰乎阳，故小劳身即热也。《内经》曰：“因于暑汗，烦则喘喝。”故热甚而口开，口开则前板齿燥也。发汗虚其阳，则恶寒甚，温针动火邪，则发热甚，下之亡津液，则淋甚也。
[按语]诸家对本条都有阐发，张路玉正虚与邪实并举，理解较为全面，但未注意兼湿，略嫌不足。尤在泾联系到湿邪，关于暑与湿的关系，解释得也较中肯，但偏重于暑湿，正气方面又注意不够，亦属缺陷。程云来与张氏一样，也忽略了兼湿问题。此外，对于本条的病因病机，还有许多不同的解释，但大多不太确切，不拟赘述。
刘渡舟先生：这一条是论暑邪夹有寒湿，表里为病的脉证。“太阳中喝者，发热恶寒，身重而疼痛”，暑病是个季节病，“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”，暑热之病为何有恶寒呢?前边我们讲过，“其人汗出”，“身热而渴”，因为热伤气，所以才恶寒，并没有浑身疼重症状。正因为它是暑热夹有湿邪，湿邪就是寒，所以除了热病的发热以外，还有恶寒、身重和疼痛。这就说明是有夹杂之邪，夹杂的是湿邪，故脉就不是单纯的暑脉了。暑脉本当脉虚而大，现在是“其脉弦细芤迟”。弦细脉属于寒湿，弦是紧，属于寒，细属于湿。之前讲过，湿病脉沉细。芤迟脉属于暑热，芤脉中空，因为热伤气。因此，这个脉里边既有寒，又有湿，而且还伤了气，故脉中空无力，芤迟。“小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷”，又有寒湿，又有暑伤气，伤了膀胱之气，膀胱之气不足，再加上湿寒之邪的影响，小便完了就“洒洒然”，这是形容像冷水淋浴那么一激灵，“毛耸”，毛就是身上的毫毛，耸就是耸立，人冷的时候，身上的毫毛都立起来了，小孩儿小便的时候常有这种现象，打冷战。还有一种情况，澡堂里很热，有些人喜欢烫水，喜欢把皮烫得充血才觉得痛快，可是当他把脚伸进热水里，他会打个冷战，大家都习以为常而不察。这个怎么理解呢?这就要讲太阳气化学说了，太热动了太阳的本寒之气了，所以会打冷战，即先恶寒而后发热。我有个朋友就来分析太阳之气本寒标热，说外感风寒不好举例，就拿这个事作例子。为什么不先发热呢?因为寒是本，标是热，所以张仲景说恶寒是在先，就是这个道理。这也可能是歪理，反正有这么个说法。
“小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥”。一个是暑热伤气，气虚；一个是湿寒之邪伤阳，故小便有反应，发冷，手足逆冷。阳气既虚且抑，气虚且有湿寒凝滞，阳气不达四肢使手足逆冷，这个可以看做是寒湿的一个特点。“小有劳，身即热，口开，前板齿燥”，这是暑热的特点，因为稍微一活动，动则生阳，阳气浮动，加之本身有暑热之邪，所以身上发热。这时候，他会伴气喘，用口呼气，张口喝喝而喘，前牙失津干燥，所以“因于暑……体若燔炭”，这是刻画它这个证候。热邪伤气，动则暑热增加，所以气不够用，呼吸时喝喝而喘，加上暑热伤津，前牙失津干燥。这个病既有暑，又有湿，暑湿合邪，“若发汗，则恶寒甚”，若是给他发汗，就伤了他的阳气，导致怕冷更甚；“加温针，则发热甚”，若是给他上温针，温针伤营动血，导致发热就更甚；“数下之，则淋甚”，若给他数下之，就会伤及津液，导致小便不利。对于这一条的病情，张仲景没给出处方，应当用些白虎汤、益元散、苍术白虎汤，湿盛的话，可以用刘河间的桂苓甘术饮。只能用这些方子来治，不能用发汗、温针、泻下之类的方法。
以上就把太阳病的类证，包括痉病、湿病和暑热病讲完了，总共是十六条。

小结  本篇分三部分，痉病、湿病、暍病。
1.痉病
（1）成因---风邪伤经，筋脉拘急：过汗筋脉失养。
（2）主要脉证---项背反张，脉沉细。
（3）其他证候---恶寒，足寒，身热，口噤，头热面赤，目脉赤，头面摇。
（4）类别：有两类，刚痉---发热无汗，反恶寒；柔痉---发热汗出，不恶寒。
2.湿病
（1）湿痹：脉证---关节疼烦，小便不利，大便反快，脉沉细。治则---但当利其小便。
（2）湿郁化热---身疼发热，色如熏黄。
（3）湿郁于表---但头汗出，背强，欲得被覆向火。
（4）[湿郁于表]禁用下法
a.下早变证：胸满而哕，小便不利，舌上如胎，口烦燥，渴不能饮；丹田有热，胸中有寒---病机特点。
b.误下危证：额上汗出，微喘---阳越于上；小便利，或下利不止---阴脱于下。/阴阳离决。
（5）风湿
a. 成因---汗出当风，或久伤取冷。
b. 症状---一身尽疼，发热，日晡所剧。
c. 治则：宜微似汗---风湿俱去，病可愈。忌大汗出---风去湿在，病不愈。
（6）头中寒湿
a.症状---身疼发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦。
b.脉象---大。
c.辨证---自能饮食，腹中和。
d.治法---纳药鼻中。
3.暍病
（1）本证
a. 成因---暑热之邪侵犯太阳经。
b. 症状---发热，汗出，口渴，恶寒。
（2）兼证
a.兼水：成因---夏月伤于冷水，水行皮中；脉证---身热疼重，脉微弱。
b.兼湿：症状---发热恶寒，身重疼痛，小便已洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。/脉象---弦细芤迟。/病机---暑湿交蒸，气阴不足。/治禁---汗下温针：发汗则恶寒甚。/温针则发热甚；数下之则淋甚。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《刘渡舟伤寒论专题讲座》刘渡舟著  王庆国、李宇航、陈萌整理
【5】《伤寒论集解》（历代医家伤寒论注解辑要）聂惠民、王庆国、高飞编集
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒论条辨》明·方中行
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《医宗金鉴》主编：吴谦等
【15】部分内容源自网络

第七讲《伤寒论校注》卷第二辨痓湿暍脉證第四（五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢一念健康欣然老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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武当弟子 · 发表于 2025-1-14 09:11:22

关于脉诊的技能的要求在内经病能论篇第四十六有呈述，看看**：“所谓深之细者，其中手如针也，摩之切之，聚者，坚也；博者，大也。《上经》者，言气之通天也；《下经》者，言病之变化也；《金匮》者，决死生也；《揆度》者，切度之也；《奇恒》者，言奇病也。所谓奇者，使奇病不得以四时死也；恒者，得以四时死也。所谓揆者，方切求之也，言切求其脉理也；度者，得其病处，以四时度之也。”在此有必要对**翻译一下，翻译：所说的渗透到人体深层细微之处是指手指按中经络穴位如同有针刺进一样。用手指的渗透力来回研磨旋转循环切按，使经络穴位聚集坚挺，畅通运行达到极限。《上经》是说循环运动与时间运动相通产生的物理现象结果；《下经》是说可以使疾病突变转化的条件；《奇恒》是说这种技能可以掌握改变疑难杂症。所说的疑难杂症是说可以掌握改变疑难杂症按照四时的规律消去，使生命长久是说掌握按照四时的规律使疾病消亡。所说的诊断是说判断索求正在进行的生命运动的根据，是说切脉探索生命运动脉理的技能的依据，是得到生命运动有问题的尺度，按照四时的规律为标准判断生命运动好坏的技能准则。

武当弟子 · 发表于 2025-1-14 09:16:15

曹东义发表于 2024-4-14 14:42$ z2 V& l% L5 ]
大家一起学习伤寒论1 x1 [* v. Z' r2 `& a
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一
" J+ r6 X5 [5 b4 |8 `; D（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

王氏“若夫杂病，则脉之数者，脏亦有热，脉之迟者，腑亦有寒”的说法，脏应该是藏，腑应该是府。不应该改原文

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