这张方子大寒大热，却是慢性肠炎腹泻的克星[color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298039)]马家驹 [url=]悦读中医[/url] 3天前( C( o% d+ M( _, \$ ^" A* ^9 J
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 小 编 导 读 : K p# X. N: }
如果一张药方里面有附子、干姜、蜀椒等大热之药，又有大剂量黄连、黄柏这样的大寒之药，一般人恐怕都会觉得开方的大夫是位胡乱开药的庸医。可这张药方却是出自医圣张仲景之手，还是治疗久泻久利的经典方剂，其中的奥秘在哪里呢？看马家驹老师为我们细细解析——
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! z$ U7 m* u9 T8 T7 F! Y. q1 w 《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。” 3 y, r9 e* B. M$ G
组成：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两，桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。 : R$ |1 k! H# A2 I# \
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乌梅丸可能是《伤寒论》中最“复杂”的一首方剂了，用药很矛盾，既有热药，又有寒药，是一个聚集了大寒大热药物的方剂，温热药物除了我们常用的附子、干姜，还有桂枝、细辛和蜀椒。寒凉清热的有黄连、黄柏，寒凉药虽然只有两味，但黄连却是方中剂量最大的药物。我们把乌梅丸看作寒热药并用的代表方，和柴胡桂枝干姜汤一样，视作厥阴病的代表方。 ; ~& x7 h; ~0 a$ g3 s: c+ D
这个时候可以以方测证，通过方药组成来推测临床的适应症。首先，乌梅丸不具备明显的解表效果，虽然方中有桂枝六两，但是剂量相对较轻，而且还是丸剂，我们之前分析了，桂枝汤的解肌发汗作用更多在于辅汗法及生姜作用，因此乌梅丸中虽然有桂枝，但剂量相对较小，而且是丸剂，所以乌梅丸不具备解表发汗的效果，不属于表证。 ' X$ \8 v- Y: ]
乌梅 图片来源：《中药饮片图鉴》 : S7 b: ]+ r4 D" q) S
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从方药组成来看，既有清热的药物，又有温阳的药物，也就是说从以方测证的角度来看存在着寒热错杂的情况，同时寒热症状相对都比较明显。方中除了清热温阳的药物之外，还有两个补虚的药物，一个是人参，一个是当归，起到益气养血补虚的作用。
9 @9 t8 D6 u- l/ O, ` u0 w之前在讲柴胡桂枝干姜汤的时候，说方中有桂枝、干姜可温下寒，乌梅丸中也有桂枝和干姜，从理论上来讲，这是一个寒热错杂、虚实夹杂的情况。有人说这是病位在里的阳证与病位在里的阴证合病，也就是阳明太阴合病，以方测证来看似乎没有问题，但我们并不认为乌梅丸属于阳明太阴合病，这是什么原因呢？ $ ]# P4 A9 D2 @5 ^
桂枝 图片来源：《中药饮片图鉴》 0 E) A& N5 ]- I+ S( N
阳明病是偏于热的，太阴病是偏于虚的，从六经角度来说，与其把乌梅丸归为阳明太阴合病，不如把它归为厥阴病更为合适，因为厥阴病本身是寒热错杂的，病位在半表半里，一般情况下是不会出现下利的症状。下利、久利，属于胃肠症状，之前讲太阴病篇的时候说过，胃肠道症状多属于太阴，但是在一些特殊情况下也可以出现，比如厥阴病提纲条文第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”条文就有“利不止”。 ) @# [6 S* T) a6 k
厥阴病本身属于上热下寒，下寒重的情况下，或者错误的给予了下法，加重了下寒，就会导致“利不止”。因此把乌梅丸归属为厥阴病，而不是阳明太阴合病，也不是少阳太阴合病。 - G2 r6 v; W- h( J }# M
干姜 图片来源：《中药饮片图鉴》 8 `: X; u! M3 }5 Q) |
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4 k! X0 s; f" ]1 J" u随着卫生条件的改善，尤其在城市当中，蛔虫见到的越来越少，那么乌梅丸是否失去了临床应用的机会？其实并不是这样的，条文最后一句“又主久利”是关键点，我们查找与乌梅丸相关的医案，大多数是用来治疗久利的，因此临床当中乌梅丸方证我们还是能够经常遇到的。
, \' y6 U. P% C- |: ^ 案 例
; Z2 p9 l" M4 M2 _ f- _ }索某，男性，57岁，初诊日期：1965年7月16日。胃脘痛，心下痞满，腹痛腹泻两年余，西医诊断为过敏性结肠炎，长期服中西药物皆罔效，近服香砂六君子汤加减，诸症更加重。近一周来每日大便两到三次，便溏，伴见肠鸣、头疼、口苦、咽干、思饮、四肢逆冷，苔白腻，脉沉弦细。 + t& W2 t; Z: }0 v5 x
证属半表半里虚寒证，寒热交错，为乌梅丸的适应证。 * Q, g/ G% \2 A1 p& | T8 u
处方：乌梅15g，细辛6g，干姜6g，黄连6g，当归6g，制附片10g，川椒10g，桂枝10g，党参10g，黄柏6g。 : \4 n1 ?" z, w4 z$ B: X) ]* M
结果：上药服六剂，口苦减，四肢觉温，大便每日一到两次。上药继服十四剂，胃腹疼消除。
; Q0 k+ G! P! t' F患者近一周来每日大便两到三次，大家看大便频且溏，说明病位在里，太阴病的可能性大。但是患者除此以外还有口苦、咽干的症状，这明显又是一个半表半里上热的症状，因此我们并不把它归属为少阳太阴合病，而直接归属为厥阴病，辨证为厥阴病的上热下寒证，上热的表现是口苦、咽干、头疼、思饮，下寒的表现是大便频溏、肠鸣、四肢逆冷、苔白腻、脉沉弦细，而且又是以下利为主症，因此这是一个乌梅丸方证，所以医案中也是给予乌梅丸，服六剂，症状明显改善。
# t i4 ?( o" F; m% Y& z5 L$ ]黄连 图片来源：《中药饮片图鉴》 # i6 w6 K; d$ M8 n0 U
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小 结. a$ C- J) y# ^9 P
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9 E2 A$ V d2 N; o/ h! c5 R. S可能大家觉得乌梅丸是一个复杂方剂，主要用来治疗疑难疾病，但是经过我们剖析之后，发现临床应用的思路其实很简单，希望大家能清晰掌握乌梅丸的思路，在临床中不断去验证，同时对于经方的学习不要有畏难情绪。 5 _5 q) Q, l4 h( v7 ~
临床当中应怎么去辨证？第一我们要先辨六经，辨六经后发现患者属于半表半里的厥阴病，同时又以久利为主要症状，且伴有大便频、便溏、病程久，这时我们考虑是乌梅丸方证。开完方后，需要给患者交代这个方子味道较苦，这就是为什么张仲景将此方做成丸药，用蜂蜜佐助的道理。 ; T& k: _) m, b- W: z7 U
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