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《中医外感热病学史》
8 n8 O1 M- [; e/ e热病证治的进步与寒温学说互补自从叶天士提出温病的卫气营血辨证，吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后，温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳，成为外感热病辨证的一套新体系，被广大医学家所接受，并很快被应用到临床治疗之中，使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然，温病学说的卫气营血与三焦辨证，也有不完善之处，受到后世医家的批评，甚至被伤寒学家诋毁，也不足为怪。 外感热病是一大类病症，它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病，比如感冒、扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性和病毒性肺炎、白喉、猩红热、脑脊髓灰质炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胸膜炎、流行性出血热、鼠疫、霍乱、疟疾、斑疹伤寒、肠伤寒、黑热病等等，这么多的病症，除了都有发热症状之外，不仅临床表现各不相同，其发展变化与转归及其治疗，都是不尽相同的。古人限于当时的历史条件，不能一一细加区别。另一方面，他们在当时遇到的疾病流行的病种和病情表现可能互不相同，只能根据自己所见到的情况，总结它们病理过程之中所表现出的共性，总结出一套或几套辨治规律。那么，这种“共性规律”必然会有这种或那种缺陷，不能深入指导到每个疾病的具体细节，而医疗过程应当是非常个体化的。现代医学所说的某个传染病，在不同的人的身上，因为体质强弱、精神状态、发病季节、有无合并症等不同条件，其表现也是千差万别的，不可一概而论，更不用说将众多外感病归纳在一起论述了，其复杂性是可想而知的。 伤寒的六经辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证，都反映了外感热病由表入里，由轻而重的发展变化过程，有其合理的因素。但它们又有所区别，六经辨证重在经络，大多数病症集中在“足三阳”的太阳、少阳、阳明阶段，属于腑的病症。中医学认为，六腑“传化物而不藏”，外感热病传播到极盛的阳明阶段，治疗时除了可以用白虎汤清泄里热之外，如果热邪深结在里，出现便秘神昏时，可以用三承气汤泻下攻逐在里之瘀热，往往能使病情得到迅速缓解，是其学说的长处，吴又可、叶天士、吴鞠通等都学习其承气汤法。“三阴死证”，多属于外感热病最后阶段的表现，仲景回阳救逆方药有其独特之处。 卫气营血辨证，只不过代表了外感热病的四个阶段，按照传统的中医理论分析，存有不少问题，也引起了陆九芝等传统伤寒学家的反对。叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营。”因此看来，卫气营血似乎只与心肺二脏有关。中医学认为，五脏主贮藏精气而不能输泻，所以五脏的病症与六腑不同，由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血，出现神志昏迷时，只好清心开窍，而不应使用三承气汤，使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法，受到理论上的限制，是其缺点。叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性，所以他说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”另外，叶天士的观点乃后人整理而成，其中辞不达意者，也许不少。比如，叶天士虽然主张温病按卫气营血传变，却又说湿温“其病有类伤寒，其验之之法：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”湿温不传变吗？在卫气营血的哪“一经”不移？又比如，“肺主气属卫，心主血属营。辨卫气营血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”肺的病只属于卫分吗？肺病不可以有营血分的证候吗？桂枝汤主调营卫不和，伤寒病的营卫与温病的营卫，概念完全不同，怎么能说“辨卫气营血虽与伤寒同”呢？ 叶天士关于温热病过程中神昏属于心营，传变多与心肺有关的论述，遭到了陆九芝《世补斋医书》的强烈批评，陆氏云：“夫人病之热，惟胃为甚。胃热之甚，神为之昏。从来神昏之类属胃家。”当然，除了阳明腑实的神昏之外，仲景还有热入血室的“独语如见鬼状”、下焦蓄血的“其人如狂”证，这似乎更支持叶天士的邪入营血而发神昏谵语的观点，陆氏之说似非全面。陆氏又云：“夫胃者，腑也，肺与心，脏也，本是腑病，而偏要说成脏病，遂乃舍腑治脏。夫岂有脏腑而可以不分者？人病腑为轻而脏为重，此时一治其腑，病无不除，亦何至领邪入脏，死于非命哉！”陆氏此论，确为至当。 叶天士的卫气营血辨证，非常强调外感热病后期，热邪深入营血而见斑疹隐隐，或见斑诊透露。其实许多热病是不发斑疹的，即使到了最后阶段也见不到“斑疹隐隐”。而发疹的风疹、麻疹病，在临床上证候多数并不重，甚至发热很轻微就“斑疹透露”了。这时的营血证，反而不如伤寒的阳明证深重和凶险。“卫气营血辨证”作为描述外感热病由浅入深、自轻而重的一般规律，远不如六经辨证那样贴切成熟。 吴鞠通《温病条辨》的三焦辨证，认为温病传变“始上焦，终下焦”，受到王孟英、叶子雨的批评，其说已俱述于上一节。柳宝诒《温热逢原》也批评说：“试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣”。 叶天士的“初用辛凉轻剂”，吴鞠通的“治上焦如羽，非轻不举”的学说，也受到后世医家的批评，柳宝诒说：“叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅。”认为辛凉轻剂轻描淡写，治不了温热病。陆九芝对于温病学家用药轻浅的弊端，十分不满。认为医家不应仅仅看到病邪会按照卫气营血的顺序逐渐深入，更重要的是切断它们发展的趋势，治愈疾病。使温热病的传变“本可以不若此（按卫气营血逐步深入）也。”不应当医者虽层层设防，病邪却步步深入。陆九芝对叶天士《临证指南·温热门》中“席姓医案”，逐句逐项进行了批点，陆氏认为叶天士对此病人诊断虽然正确，但用药却轻描淡写，无济于事，致使病情因为失治而逐渐深重。陆氏云：“凡此所用药后，种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者皆不一问：其药之取效，固有如是者乎？” 姜春华先生对陆九芝的批语颇有同感，按语说：“叶氏开首便错，不得不错到底”。“以上系陆九芝对《临证指南》温热门中一些医案的批评，我大体上同意。所奇者叶氏一些医案之效果如此，何以学叶氏者竟不问其效果，偏要依样葫芦？直至今日尚有广大医者师其法、护其法、传其法。当然，一个医生不能通治百病，有些病也不能全然治愈，我们不能专责叶氏，不过当自己感到疗效不佳时，必须反躬自问，‘勤求古训’、‘汲取新知’，以求提高疗效，决不能为一家之言所限，墨守成规，不求进步。”也许，正是基于这种认识，姜春华先生才大胆地提出和敢于坚持截断、扭转温病传变的学说。姜春华说：“时代要求我们，治疗温病要掌握截断方药”。姜春华先生所说的“时代要求”，就是说在现代医学高度发达后的今天，在中西医并存、中西医结合的条件下，我们不但能够，而且必须找到可以截断温热病传变过程、扭转其逐步深入趋势的有效方药。 《姜春华论医集》云：“我们看过清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）过程中常险症百出，令人触目惊心，其效果之所以不佳者，正是受此老（叶天士）用药清淡如儿戏之教。”《温热论》云：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐入于营也。”姜先生批评说：“既然用了‘辛凉散风，甘淡驱湿，’病应该好转，非惟不见好转，反欲入营，是药没有对病起作用”。《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”姜春华批评说：“当病一开始，用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等‘到气才可清气’，也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻剂，往往错过治疗机会，如果及早用些真能‘治病’的药物，则病可早愈，大可不必受‘前后不循缓急之法，虑其动手便错’的警戒”。 姜春华先生对叶天士在温热病学说上的贡献，也有很高的评价，并非全盘否定。他说：“叶氏的辨舌苔、论战汗、疹培枯润等，均系经验之谈，对临床辨证有一定作用，尤其叶氏采用至宝、紫雪之类有苏醒、强心作用，对于高热持久防止心力衰竭，以及神识昏迷甚有作用，此为叶氏在温热治疗上的重大贡献。”姜春华对叶天士阐明卫气营血传变，也持肯定态度。他说：“叶氏根据温病的全过程分为卫气营血四个阶段，正确反映了温病发展的规律，所以为后来医家所重视。但是医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是能够截断或扭转疾病的发展，使之即在本阶段而消灭之，否则，听其自然发展以至于死亡，那么这种医生还要他何用？” 姜春华先生看到“近年来由于中西医结合，医疗有新的发展，如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高；过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果也差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效也高。” 正是基于上述认识，姜春华提出了著名的截断扭转的学说，提出对于温病重证，不能仅仅见症辨证，因证施治，按部就班，因循等待，尾随其后，必须要有预见性地“先发制病”，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断疾病的恶化。 姜春华先生截断扭转学说的提出，完全基于中西医结合。其实在中西医结合的背景之下，许多久争不解的问题都可以迎刃而解。比如叶天士的卫气营血辨证，针对的是所有以发热为主要症状的疾病，其中有许多属于西医所说的感冒，或是上呼吸道感染，这一类病症一般只有卫分或气分的症状，用叶天士所说的“辛凉轻剂”就可以治愈，而不需要“截断扭转”。相反，需要“截断扭转”的外感热病，必定要越过卫分阶段，走入气分高热，或是气营两燔、邪陷心包、肝风内动的阶段，因此才会有“截断扭转”的必要。 再有，既然是感冒，或者上呼吸道感染、扁桃体发炎，在中西医结合的背景下，用辛温或辛凉解表，都会有助于病情的治愈或好转，而不必担心会因为辛温发汗，引发发黄、狂躁之疾。近代名医戴丽三、徐小圃、祝味菊、马云翔等善于重用附子治疗温热病，时用经方起大证，或许其所治疗的患者正属于心衰、中毒性休克前期，附子强心作用明显，恰能切中病情，故能挽狂澜于既倒。但是戴丽三常重用附子达60---100余克，其毒副作用能完全避免吗？在《药典》作为判定医疗责任标准的今天，谁还敢再使用如此大剂量的附子？ 我们不妨放胆设想一下，在中西医结合的背景下，能产生卫气营血辨证吗？在微生物致病学说已经阐明各种感染性、传染性疾病的病原微生物的今天，还会产生伤寒与温热病邪的病因学说吗？在有了现代解剖学、生理学的时代，还会产生以阴阳五行、脏腑经络为理论核心的中医学吗？
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