寒温论争的关键在于解表& v1 L! S) @7 Y- L
曹东义《中医外感热病学史》
; Z0 X, O/ c( w* @% G 历代倡导不可以伤寒法治疗温病的医家之中，最为有名的就是明初王履（王安道）。王履在《医经溯洄集》中提出“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的“著名论断”，虽然出言不确，但却将此前用辛温解表治疗外感热病的通行做法，置于极为不利的地位，极大地限制了辛温解表方法的运用。但是，王履对于仲景关于伤寒里热证的治疗方法，未能提出反对意见。 王履《医经溯洄集》“伤寒温病热病说”云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也”。按王履的理解，仲景所说的温病、热病是没有表证的，“不渴而恶寒者，非温、热病矣”。所以，王履说：“伤寒即发天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也；温病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之，此仲景桂枝、麻黄等汤，独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也。” 王履上述论述有几点误解了“仲景立法本意”：首先，仲景所说的温病热病是没有表证的，没有表证就没有使用麻黄汤、桂枝汤的指征，也就是说，仲景是不会用麻黄汤、桂枝汤治疗他所说的温病热病的；温病热病既然是里热外发，那么，《伤寒论》中的许多清热泻火的方剂是可以加减使用的，后世温病学家如吴鞠通的《温病条辨》就广泛地吸收了柴胡、白虎、承气、黄芩等汤；因此，可以说麻黄汤、桂枝汤，仅仅是仲景治疗外感热病表证的两个方剂，而不是“仲景方”的全部，仲景方并不是“独治外者”；仲景清里泻热的的许多方药不仅可以治疗伤寒，而且可以治疗温病热病，王履所持仲景方“不兼为不即病之温暑设”之论，以偏概全，立论不当；仲景时代没有辛凉解表的法则与方药，但他并没有提出“非辛甘温之剂，不足以散之”，而是一贯持慎汗解表的态度，倡导辛温解表不是“仲景本意”。 王履虽然自知理亏，却强词夺理：“或者知一不知二，故谓仲景发表药，今不可用，而攻里之药，乃可用，呜呼！其可用不可用之理，果何在哉？若能辨其因，正其名，察其形，治法其有不当者乎？彼时行不正之气所作，及重感异气而变者，则又当观其何时何气，参酌伤寒、温热病之法，损益而治之，尤不可例以仲景即病伤寒药通治也。” “今人虽以治伤寒法治温、暑，亦不过借用耳，非仲景立法之本意也。”王履以他所掌握的所谓的“仲景心法”，必欲人们接受他的仲景方“不兼为不即病之温暑设”而后快。 综观外感热病的发展的历史，仲景之前是没有辛凉解表治疗方法的，这可以从以下几方面得出这一结论： 首先，在理论上，《素问·热论》认为“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为病热”，把外感热病的病因归结为感受寒邪所致。《难经》也认为“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”由此形成的广义伤寒学说，长期指导着中医临床治疗。《素问·热论》认为，“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泻而已”。《素问·生气通天论》认为：“体若燔炭，汗出而散”，也指出了用发汗的方法治疗外感表证，而发汗除了可以用针刺和摩膏之外，主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热，攻里不远寒”，“发不远热，无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热，下利故用寒不远寒”。“故发汗者，虽热生病夏月，及差亦用热药以发之。”由此可见，秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。 在发掘出土的汉代的武威、居延医简中，存有两个较完整的治疗伤寒的药方，均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成，其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”，可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。 《神农本草经》所收载的药物，虽然有许多可以用于外感热病的治疗，但是书中明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味，而明确注明可以发汗解表者，仅有乌喙、麻黄、葱实三味，皆为温热之品。 敦皇卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》中，转引伊尹《汤液经》的方药，也是用辛温解表方药治疗外感热病，张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，皆出于其中。张仲景撰写《伤寒杂病论》时，“勤求古训，博采众方”，吸收了《素问·热论》和《难经》的广义伤寒学说，其中“体若燔炭，汗出而散”；“发表不远热，攻里不远寒”；“发不远热，无犯温凉”等思想，无疑对其产生了深远的影响。伊尹《汤液经》治疗外感热病的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，也被他吸收进《伤寒杂病论》中。尽管如此，张仲景《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时，表现出了极为谨慎的思想。 《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”、“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”；对用辛温解表方药治疗表证，严立禁忌症和适应症，法度森严；除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药；并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生它证；详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病，凡温针、火劫取汗，皆视为误治----。由此可见，张仲景处于当时的历史环境下，对用辛温解表方药发汗治疗表证，是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效，但其法度不易掌握，一有偏失，便成弊端。所以，晋唐以降寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。 晋唐时期，除继承前代用辛温解表方药治疗表证的经验之外，也创制了许多新的解表方药，其中也有一些辛凉解表方药，尽管当时还没有在理论上提出“辛凉解表”的法则。在剂型方面除继承前代汤剂之外，发展了以丸、散、膏、丹、薰洗等取汗的解表方法。 晋代葛洪所著《肘后方》，收载了很多以单味为主的发汗解表的小方，其中不乏辛凉解表方药，《肘后方》云：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之者，若初觉头痛肉热，脉洪起，一二日，便作葱豉汤，----顿服取汗。不汗，复更作，加葛根二两、升麻三两----必得汗；若不汗，更加麻黄二两。”这种以偏重于辛凉解表方药普治外感表证的经验，得到后世的重视，影响较深。 《千金要方》和《外台秘要》所收集的解表方药虽多，但多是寒性药与热性药所组成的方剂错杂陈列，也不分经用药。既有古代方剂所常用的乌喙、附子、肉桂、细辛等热性药物组成的方剂，也有张仲景所习用的麻黄汤、桂枝汤，还有新创制的解肌汤、葳蕤汤等辛凉解表方剂，对后世有一定影响。 孙思邈晚年著《千金翼方》时，对张仲景辛温解表方药十分推崇，反对以寒凉药物治伤寒，他说“伤寒热病，自古有之，名贤俊哲多所防御，至于仲景特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”孙氏所谓以冷物治伤寒“百无一效”的病症，应当为外感表证，因为若为伤寒入里，即应化热为热证，里热炽盛之时，以“大青、知母等诸冷物投之”，不会“百无一效”。孙氏的论述不分表证里证，笼统地反对以寒凉药物治疗伤寒热病，对《伤寒论》虽尊崇有加，但不免有以偏概全之嫌。他说：“夫寻（《伤寒论》）方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”他这样理解仲景之书，难怪宋臣林亿谓其“不能修明之”。 张仲景《伤寒杂病论》虽然是外感热病治疗上的里程碑，但在唐代之前流传不广，孙思邈称之为“江南诸师秘仲景方不传 ”。 张仲景《伤寒杂病论》，经过晋唐若隐若现的流传，到宋代出现了空前繁荣的局面，涌现出大量的伤寒学家和许多著名的伤寒著作。在深入学习和验证伤寒学说的同时，对使用辛温解表不当所造成的坏病、变证，有了更为深刻的认识，提出了许多新的学说和方法，为辛凉解表法的创立奠立了基础。 北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。 金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。 明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《瘟疫论》，专门阐发瘟疫证治，反对以伤寒辛温解表法治疗瘟疫。但他与王履一样，也承认仲景清泻里热的方药是有效的。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道的自相矛盾有些相同。 清初的伤寒学家如喻嘉言、汪友苓等，也强调不可用麻黄汤、桂枝汤治疗温病。到温病学学说成熟之后，便把辛凉解表作为外感热病表证的基本治法。吴鞠通所创制的银翘散、桑菊饮等辛凉解表方药，至今仍十分盛行。 在强调辛凉解表方药解表法优点的同时，温病学家也没有忘记外感热病初期病邪在表，用药不可过用寒凉，否则寒凉之气使毛窍闭塞，而致“表闭不解”，病亦不去。恰如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”。叶天士云：“在卫汗之可也，到气才可清气”。章虚谷注云：“邪在卫分，汗之宜辛平表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”吴鞠通《温病条辩》将桂枝汤列为第一方，虽遭后世之讥，但其立方当有临床依据。 通过上述论述，不难看出，在张仲景《伤寒杂病论》之前，以温热药治疗广义伤寒表证的治疗方法，十分普遍。仲景虽然将麻黄汤、桂枝汤作为基本解表方剂，但在具体运用上十分谨慎，对各种误汗后变证的治疗尤为独到，《伤寒杂病论》甚至被后世誉为补偏救弊之书。晋唐时期虽已有辛凉解表方药，但既无理论认识，也往往药不分经，寒热杂陈。宋金元时期对辛温发汗易致变证，造成弊害的认识较深，诸医学名家纷纷著述立说，辩辛温发汗之难用，倡辛凉解表之易施，影响深远。明清温热病学家将辛凉解表作为基本法则，但也认为外感热病表证初期不可过用寒凉药物，否则表闭不解，病也不除。然而，辛凉比辛温易使，少有变证。辛凉解表法的创立，经历了漫长的历史时期，是几代医家的反复探索。所以说，从辛温发汗到辛凉解表的发展历程，体现了外感热病表证治法的进步，也反映出古今医家对外感热病认识的不断深入和古今温病概念的变迁。
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