[第277期]胰腺癌防治知多少

　　一、定义

　　胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。是我国最近几十年来发病率增加较快的恶性肿瘤。胰腺癌由于具有恶性程度高、病情发展快，转移早、预后极差等致命特点，被称为“癌症之王”。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后很差的恶性肿瘤之一。近年来在我国的发病率也不断升高，且呈年轻化趋势。

　　近年我国城市发病率大幅度上升，占全部恶性肿瘤的1-2%。死亡率上升到第5位。多发生在50岁以上，其中三分之二的患者大于65岁，近年年轻患者明显增加趋势

　　二、病因

　　1.吸烟：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变。   烟草中致癌物入血后经胰腺排泌， 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释放，导致血液中胆固醇水平明显升高。

　　2.饮酒因素：酒精>持续刺激胰腺细胞分泌活性> 胰腺慢性炎症 >胰腺损害

　　3.糖尿病：糖尿病是胰腺癌的风险因素之一,特别是老年低体重指数、无糖尿病家族史的病人，新发2型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。

　　关于2型糖尿病与胰腺癌两者的联系，目前存在两种说法，第一种说法认为2型糖尿病是胰腺癌的危险因素之一，另一种是糖尿病很可能是胰腺癌的首发症状。

　　在国内一项针对 2000 年 1 月至 2004 年 5 月的147 例胰腺癌患者进行的病例对照研究显示， 糖尿病组患胰腺癌的发病率明显高于非糖尿病组， 其中糖尿病病程 2 年以 内 者 发 生 胰 腺 癌 的 比 值 比 为23． 98，2～ 5 年者 OR 为 17． 04， 超过 5 年者比值比为33． 32。故认为糖尿病患者胰腺癌的发生率高于普通人群，而具 5 年以上病程的糖尿病患者胰腺癌的患病风险更高。

　　糖尿病作为胰腺癌发生发展的危险因素， 两者间可能存在如下关联机制：

　　①胰岛素 /胰岛素样生长因子 1 受体( insulin-like growth factor-1 receptor， IGF-1R) 活化。

　　有研究表明糖尿病发生胰腺癌的患者其血浆胰岛素样生长因子 1( insulin-like growth factor-1，IGF-1) 水平高于正常人群 。糖尿病患者往往存在周围胰岛素抵抗， 其血浆中胰岛素呈高水平状态。高浓度的胰岛素不仅通过与靶细胞表面的胰岛素受体结合， 使受体活化， 直接诱发胰腺细胞的恶性转化，同时可以促进 IGF-1 的合成、减少肝脏产生胰岛素样生长因子结合蛋白， 令外周循环中存在大量具有生物活性的游离 IGF-1。IGF-1 通过活化 IGF-1R，并与其结合，进而使受体后酪胺酸激酶发生磷酸化，激活下游信号通路， 最终促进细胞有丝分裂、抗细胞凋亡、诱导细胞分化， 刺激胰腺细胞恶性增殖、侵袭及转移 。由于胰岛素与 IGF 结构相似， 胰岛素受体与 IGF 受体结构亦相似， 因此两者还可以通过结合对方的受体及杂合受体介导生物信号。

　　②高血糖

　　长期高血糖状态对胰腺是一种慢性刺激， 可能导致胰腺细胞功能障碍甚至癌变。葡萄糖是肿瘤细胞的唯一能量来源， 糖尿病患者长期的高血糖状态可作为营养基而促进肿瘤细胞的生长。同时高血糖可刺激胰岛素的产生和分泌，间接形成高胰岛素状态，激活胰岛素/IGF-1R 信号通路， 促进肿瘤的发生和生长。

　　③免疫功能异常

　　糖尿病患者大多存在细胞免疫调节功能紊乱， T 淋巴细胞亚群比例失调 ，多种细胞因子释放， 免疫监视作用减弱， 使具有异常表面抗原的恶变细胞逃逸宿主的免疫监视而异常增殖，从而导致胰腺癌的发生。

　　4.慢性胰腺炎病史

　　5.饮食因素：低纤维、高肉类、高脂肪、过量饮用咖啡

　　6.环境污染、遗传因素

　　三、病理

　　(1)胰头癌:约占胰腺癌的2/3以上。

　　(2)胰体、胰尾部:约占胰腺癌的1/4。

　　(3)全胰癌:约占胰腺癌的1/20。

　　胰腺癌的三大特点

　　1.位置隐蔽 缺少早期典型症状

　　目前胰腺癌诊断主要靠影像学手段，但因为位置隐蔽，早期癌变的体检中难以被发现，而胰腺本身神经不丰富，早期肿瘤不会引起疼痛，也缺少典型症状。大多数患者只是有食欲不振、恶心呕吐、吃饭时腹痛等消化道症状，容易被误以为胃病。早期的胰腺癌是很难被发现的。不少患者只有到晚期肿瘤压迫到胰腺周围的神经，感觉到剧烈腰疼才发现病情。

　　2.发现时已是晚期 转移扩散快

　　因为胰腺宽度小，周围血管丰富，肿瘤很容易就长得超过胰腺的范围，向周围的脏器发生转移。这就是胰腺癌有“难发现、易转移”的特点。临床上发现的胰腺癌患者，有八成病情已经到了晚期，有不少病人发现时肿瘤已经出现了转移扩散。因为胰腺癌对化疗不敏感，治疗效果不太理想，所以这类患者生存期很少能超过半年。

　　3.存活期极短 病死率极高

　　由于缺乏早期诊断方法，而且胰腺癌早期就可广发转移，手术切除率低，术后常出现局部复发和远处转移。目前，只有10%-15%的患者有手术切除的机会，其中能根治者仅为5%-7.5%。胰腺癌的预后极差，美国国立卫生研究院报告，胰腺癌1年生存率为8%，5年生存率为3%，中位生存期仅6-10个月。我国外科的统计资料显示，5年生存率在5%左右。

　　胰腺癌的临床表现

　　1.食欲不振

　　胰腺癌的初期症状往往容易被忽视。所以如果近期出现饭量突然减少，甚至没有一点胃口，饭后消化不太好，还总是想吐的情况，那么要高度警惕。

　　2.脂肪泻

　　部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。不喜欢脂肪性菜肴，也出现脂肪性下痢，这是脂肪未被消化，而和粪便混合、排泄出来的下痢症状。

　　3.自发性胰腺炎发作

　　自发性的胰腺炎发作是胰腺癌早期正要症状之一，如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。由于癌肿溃烂和感染，一科因继发胆管感染而出现发热。

　　4.血糖突然升高

　　很多胰腺癌病人在临床中出现无诱因的糖尿病病史，因此对与年龄超过50岁，无明显诱因出现糖尿病症状者，均高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。

　　5.消化不良是胰腺癌早期的症状之一，如果近期出现模糊不清又不能解释的消化不良，而钡餐检查消化道正常，那么要高度怀疑排除隐藏的胰腺癌病变。

　　6.局部肢体浮肿

　　还有一种胰腺癌的特殊变现就是血栓性静脉炎，月15%--25%的患者在病期中出现肢体静脉的血栓性静脉炎，最常见为发生于下肢的局部肢体浮肿。

　　7.淋巴结肿大

　　胰腺癌的临床症状淋巴结肿大，晚期胰腺癌病例可出现腹水，并可在左锁骨上或直肠前陷凹扪及坚硬及肿大的转移淋巴结。

　　肿瘤扩散途径

　　1.局部侵润：胰头癌中，肿瘤对胰周的侵犯通常通过神经鞘进行，主要累及腹膜后脂肪组织，之后会侵及腹膜后静脉和神经。晚期可直接蔓延到邻近的器官、腹膜；胰体尾癌侵犯更为广泛

　　2.淋巴道转移

　　3.血行转移：肝转移最常见

　　实验室检查

　　(1) 生化检查: 早期无特异性血生化指标改变，

　　肿瘤阻塞胆管时可引起血胆红素升高，伴有丙氨酸氨基转移酶( ALT) 、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT) 及碱性磷酸酶( AKP)等酶学改变。

　　(2) 血液肿瘤标志物检查: 临床上常用的与胰腺

　　癌诊断相关肿瘤标志物有糖类抗原 CA19-9、癌胚抗原( CEA) 、糖类抗原 CA50 和糖类抗原 CA242 等， 其中 CA19-9 可以≥正常值的 10 倍。对于 CA19-9 升高者，应排除胆道梗阻和胆系感染才具有诊断意义。

　　(3)血、尿淀粉酶

　　(4)糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低

　　(5)肝功能 ：血清胆红素进行性升高

　　四、如何从中医角度识别胰腺癌？

　　1、近期出现的不明原因的进行性加重的厌食、消瘦；

　　2、不明原因的进行性加重的腹泻 ；

　　3、不明原因的的黄疸、上腹部疼痛、血糖增高

　　1、脾胃

　　中医有“脾主运化，胃主受纳”功能，如果脾不能运化，胃不能受纳，也就是不能接受食物，消化食物，吸收食物，则出现厌食（不想吃）、消瘦。

　　2、肝

　　《伤寒论.厥阴篇》提到：“厥阴之为病，消渴”，中医学认为，厥阴病风气太过，阴阳气不能顺接，与肝经有关。肝主疏泄（简单解释），肝不能正常疏泄则出现胆液循行受阻，郁于体内出现黄疸。

　　肝不能正常疏泄，气机不通，不通则痛，则出现上腹部疼痛，出现进行性加重。

　　二）中医辨证施治

　　1、寒热错杂证

　　“厥阴疏泄不利，气机失调，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，并进而影响脾胃不和，升降失常”

　　《伤寒论》厥阴病提纲所述症状与胰腺癌的常见上腹饱胀不适、腹痛、食欲下降的症状颇为相符，《伤寒杂病论》中乌梅丸为厥阴病寒热错杂证之主方

　　2、肝胆湿热证

　　胰腺癌并发梗阻性黄疸，多是肿瘤压迫胆管，胆管引流不畅而出现。

　　《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

　　《金匮要略·黄疸病脉证并治》曰：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”

　　3、肝胃不和证

　　《伤寒论》第243条曰：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”

　　第309条曰：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”

　　第378条曰：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”

　　4、中焦虚寒证

　　《金匮要略·腹满寒病宿食病脉证治第十》第14条曰：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒……大建中汤主之”

　　《伤寒论》第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒……宜理中丸。”

　　五、如何预防胰腺癌？

　　1.要少吃高动物蛋白、高脂肪饮食；适当多吃些粗粮、蔬菜和水果。

　　2.要戒烟和不吸烟。吸烟不但是肺癌的主要诱因，亦能使胰腺癌发病率明显升高。

　　3.要坚持体育锻炼。

　　4.要保持良好的心态。

　　5.要忌暴饮暴食。

　　一）饮食调理

　　忌油腻性食物及高动物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、贝类、花生、芝麻、油酥点心等。

　　忌暴饮暴食、饮食过饱。

　　忌烟、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如辣椒。

　　忌霉变、油煎炒炸、烟熏、腌制食物，如咸鱼、腌菜、核桃、花生、油炸食物等。

　　忌糖、甜点及含糖量高的加工食品等。

　　胰腺癌患者饮食除了以上忌吃食物外，胰腺癌患者膳食合理搭配有利于身体恢复：

　　注意碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例，要以碳水化合物为主，脂肪和蛋白质的量要适宜，要食用宜消化的蛋白质，如瘦肉、鸡蛋和鱼。烹调方法，以煮、炖、熬、蒸、溜等方法，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止胰腺过度的分泌胰液。

　　二）术后饮食选择

　　手术患者为少数。一般来说，手术后3天内禁食水、通过周围静脉营养和中心静脉营养来维持机体的生理需要，当排气后，可适当的吃些无油全流食如米汤，果水或蔬菜汁等，刺激胃肠道，待胃肠道逐步适应后，根据病情再改为低脂半流或低脂普食。

　　如果施行了小肠造瘘术，则可通过造瘘管给予匀浆膳食，要注意给予易消化吸收的食物，如馒头、鸡蛋、瘦肉、鸡肉(去骨)、黄瓜、西红柿、油菜、菠菜、豆制品等，将这些菜炒熟后，再捣碎机粉碎，粉碎的适宜颗粒要根据造瘘管的直径大小来确定，总之宜细不宜粗，防止造瘘管的诸塞。

　　三）胰腺癌的中医食疗方

　　(1)赤豆鲤鱼汤

　　原料：大鲤鱼（约1000克），赤豆50克，陈皮6克，冬瓜皮10克。姜、盐、绿叶蔬菜、鸡汤各适量。制法：鲤鱼洗净，赤豆煮之开裂与陈皮放人鱼腹内。鱼放盆内加入姜、盐、赤豆汤、鸡汤、冬瓜皮，蒸约60分钟，出笼放绿叶蔬菜入鱼汤即可。功效：理气散结，利水消肿。适应症：用于胰腺癌，气滞腹胀有块、腹水、双下肢水肿、食欲不振者。

　　(2)葫芦散

　　葫芦巴120克，精盐适量。将葫芦巴置于盐水中浸泡后，炒干研末即成。每日1次，每次10克，可用温开水服下。具有止痛，散结作用。

　　(3)栗子糕

　　生板栗500克。板栗放锅内水煮30分钟，冷却后去皮放入碗内再蒸30分钟拌均匀成泥状。可连续服用，具有益胃、补肾等作用。

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