[第173期]支气管哮喘的防治

　　一、支气管哮喘的定义、本质

　　1、定义

　　支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反应性。

　　引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　2、特征

　　可逆性气道阻塞、气道反应性增高和支气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基础，

　　气道高反应性和气道阻塞的主要原因是气道炎症。由于哮喘的本质为气道炎症，因而最根本的治疗是抗炎，而且应当贯穿在哮喘治疗的全过程。

　　3、病理

　　早期表现：支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多；气道内炎症细胞浸润；气道平滑肌痉挛等。

　　后期表现：气道重塑--基底膜增厚、支气管平滑肌增生、 血管增生

　　二、哮喘的病因及发病机制

　　诱因（一）: 室尘螨（成虫、分泌物、尸体）；恒温动物，如猫、狗、鸟（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）；蟑螂；蚕丝

　　诱因（二）：风媒花粉；真菌

　　诱因（三）：香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟；二氧化硫、氨气；涂料、汽油、油漆；灭虫药气雾（DDV）、蚊香、来苏水；化妆品（香水、发胶、爽身粉）

　　诱因（四）：冷空气；气候骤然变化

　　诱因（五）：病毒性上呼吸道感染（如感冒）；胃食管反流；月经期、月经期前、妊娠；极度的精神波动（大哭、大笑）；心理因素（不良心理精神刺激）；剧烈运动（打球、跑步）、过度通气

　　诱因（六）：阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）；消炎痛、布洛芬、芬必得；心得安、氨酰心安、倍他乐克

　　诱因（七）：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、桃子；食品添加剂：酒石黄、 亚硝酸盐

　　三、哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断

　　1、临床表现 症状

　　外源性过敏性哮喘发作先兆： 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳

　　典型哮喘发作症状：呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽、有时咳痰

　　2、临床表现 体征

　　双肺弥漫性呼气相哮鸣音；呼吸频数；严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉

　　昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重

　　3、特殊类型哮喘

　　咳嗽变异型哮喘；阿司匹林性哮喘；运动性哮喘；职业性哮喘；月经性哮喘；妊娠期哮喘；

　　老年哮喘

　　4、哮喘发病金字塔:

　　5、实验室和其他检查

　　（1）血液常规:嗜酸粒细胞增多（＜10％）；合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增多；全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多。

　　（2）痰检: 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓透明的哮喘珠

　　（3）血气分析

　　（4）肺功能测定:FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降；相当数量患者的FEV1 、 PEFR呈明显昼夜节律（4～6AM最低、4～6PM最高）；PEFR昼夜波动率﹥20%

　　支气管舒张试验: FEV1 或 PEFR改善率﹥15%

　　支气管激发试验: FEV1 占预计值﹥70%者方可进行

　　激发物：特异、非特异性药物，运动

　　指标：PC20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸入激发物浓度 ）PD20- FEV1 His   PC20﹤7.8mmol

　　（5）胸部X线检查:发作期，呈过度充气状态，双肺透光度增加；缓解期，可无异常。

　　（6）皮肤敏感试验:用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）

　　6、诊　断

　　（1）诊断步骤和要求

　　明确有无支气管哮喘；确定其病因、诱因、分型；临床分期、分度

　　（2）诊断标准

　　A.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些

　　刺激物有关

　　B.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音

　　C.上述症状可经治疗缓解或自行缓解

　　D.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难

　　E.症状不典型者（如无明显喘息或体征）,至少具备以下一项试验结果阳性

　　①基础FEV1(PEFR)﹤80%预计值支气管舒张试验阳性

　　②PEFR日变率≥20%

　　③支气管激发试验或运动激发试验阳性

　　（3）哮喘分型

　　（4）支气管哮喘分期

　　急性发作期:患者出现以喘息为主的各种症状;其发作持续时间及程度各异

　　慢性持续期:在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作

　　缓解期:经治疗或未经治疗症状、体征消失后至少维持4周,并且肺功能恢复到发作前水平

　　（5）哮喘病情评估

　　A:治疗前哮喘病情严重度的分级

　　B:哮喘急性发作期病情严重程度分级

　　C:哮喘急性发作期病情严重程度分级

　　7、鉴别诊断

　　A:支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别

　　B:支气管哮喘与肺气肿的鉴别要点

　　四、哮喘的中西医治疗

　　1、治疗目标

　　哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段，虽然目前尚无根治办法，以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。

　　2、治疗目标

　　A．有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状

　　B．防止哮喘的加重

　　C．尽可能使肺功能维持在接近正常水平

　　D．保持正常活动（包括运动）的能力

　　E．避免哮喘药物的不良反应

　　F．防止发生不可逆的气流受限

　　G．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率

　　3、哮喘控制的标准

　　a. 最少（最好没有）慢性症状，包括夜间

　　b．哮喘发作次数减至最少

　　c．无需因哮喘而急诊

　　d．最少（或最好不）按需使用b2激动剂

　　e．没有活动(包括运动)限制

　　f．PEF昼夜变异率<20％

　　g．PEF正常或接近正常

　　h．最少或没有药物不良反应

　　4、目前常用于哮喘药物

　　缓解症状：β2激动剂、抗胆碱能药物

　　控制气道炎症：糖皮质激素（基本药物）；茶碱类；白三烯调节药物

　　5、糖皮质激素治疗哮喘的作用机制

　　抑制多种炎症细胞的趋化、聚集和活化，并促进凋亡。抑制炎症介质（白三烯、前列腺素）的释放，减轻微血管渗漏，降低气道高反应。

　　6、常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系

　　口服剂：强的松（5mg)，强的松龙（5mg)，甲强龙(4mg)

　　静脉用针剂：甲基强的松龙(40mg)，氢化可的松(20mg)，地塞米松（0.75mg）

　　7、治疗—β2受体激动剂

　　舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能。减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放。

　　吸入β2受体激动剂的分类

　　口服：舒喘灵、博利康尼、 美喘清

　　口服缓释剂：全特宁

　　不良反应：肌颤、头痛、恶心、心悸；β2受体数量下调

　　8、复合型制剂

　　9、治疗—茶碱类

　　抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌；兴奋呼吸中枢和呼吸肌；抗炎和免疫调节作用

　　片剂：氨茶碱  舒氟美  葆乐辉；静脉用针剂：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg?h；血药浓度检测：5～10ug/ml；不良反应：消化系  心血管   CNS

　　10、治疗—M胆碱受体阻断剂

　　溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)、思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者

　　11、治疗—白三烯调节剂

　　分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5－脂氧化酶抑制剂，白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（20mg,Bid），孟鲁司特(10mg,Qd），对于运动性哮喘有保护作用，过敏性鼻炎，可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘，有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘），

　　对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药），合用白三烯调节剂可减少ICS用量，口服2小时后起效，一周内症状改善。

　　12、治疗—其他抗炎剂：色甘酸钠，抑制肥大细胞释放介质；抗组织胺类： 酮替芬、曲尼司特 。

　　13、中医药分型及治疗

　　发作期

　　（1）寒哮：呼吸急促，喉中有哮鸣音，痰白不粘或清稀多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷。舌苔白滑，脉滑紧。

　　治法：宣肺散寒，豁痰平喘。

　　处方：射干10克，蜜炙麻黄15克，桂枝9克，五味子9克，干姜9～15克，制半夏30克，白芍30克，细辛6～9克，甘草9～15克。

　　加减：寒痰粘稠加旋复花9克（包煎），白芥子9克，莱菔子30克，苏子9克。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用成方：小青龙汤、三拗汤、射干麻黄汤等。

　　（2）热哮：气粗息涌，痰鸣如吼，胸胁胀闷，咳呛阵作，痰黄稠厚，咯吐不利，汗出，口渴喜饮，不恶寒。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：宣肺清热，涤痰止哮。

　　处方：麻黄15克，杏仁15克，石膏50克，甘草15克。

　　加减：痰多加川贝、桔梗、陈皮；咳嗽重加前胡、金沸草、白前；喘重加地龙、桑白皮、旋复花（包煎）；发热重加大石膏量，另加黄芩、知母、双花；喘息缓解期加冬花、紫莞、五味子。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用中成药：白果定喘汤、猴枣散及越婢加半夏汤等。

　　缓解期

　　（1） 肺虚：畏寒自汗，气短声低，极易感冒，每因气候变化而诱发。舌淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：养阴益气，补肺止哮。

　　处方：太子参9克，麦冬9克，五味子5克，陈皮5克，苏子9克，地龙9克，乌梅5克，磁石30克，紫河车6克，补骨脂9克，桃仁9克。

　　加减：偏气虚加黄芪；偏阴虚加生地、沙参、冬虫夏草；阳虚加附子、肉桂；血瘀加丹参、川芎；痰盛热瓜蒌仁，兼睥虚加六君子汤。

　　用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。

　　常用中成药：百舍固金汤、玉屏风散等。

　　（2）肾虚：平时气短，动则喘促，腰酸肢软，畏寒肢冷，面色苍白。舌淡，苔白，脉沉细。

　　治法：补肾纳气，温阳平喘。

　　处方：熟地、丹皮、泽泻、补骨脂各10克，茯苓、五味子各12克，山药20克，山茱萸15克，胡桃肉15克。

　　加减：偏肾阳虚加附子、肉桂、蛤蚧；偏肾阴虚加女贞子、石斛；咳嗽痰多加杏仁、苏子、半夏；食欲不振加神曲、山楂。

　　用法：上药每日1剂，水煎2次，分2次热服。

　　常用中成药：金匮肾气丸、都气丸、人参蛤蚧散、蛤蚧定喘丸等。

　　14、哮喘的吸入疗法

　　优点：吸入剂量小，全身不良反应少，药物直接到达靶位，起效快。

　　吸入方法：MDI雾化吸入

　　存在问题与对策： 吸入效果与吸入技术有关，主要问题是吸气与揿药同步性差

　　15、哮喘急性发作期处理的基本原则

　　严密观察病情和治疗后的反应，积极使用支气管舒张剂，有指证时，及时应用全身激素

　　吸氧（有需要时），做好人工通气的准备。

　　16、哮喘急性发作的治疗流程

　　要点：

　　首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价；急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案；给予相应的程序化、规范化治疗；反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗。抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者 。

　　17、哮喘急性发作的住院治疗

　　哮喘患者长期治疗方案的选择

　　18、  哮喘患者长期治疗方案的选择

　　19、缓解期治疗

　　巩固疗效，预防复发。尽力脱离过敏源，脱敏治疗；预防病毒性上呼吸道感染；忌用可诱发哮喘药物。避免剧烈运动；避免不良精神刺激，保持乐观情绪；治疗胃食道反流，过敏性鼻炎；

　　药物预防：吸入色甘酸二钠、酮替芬、肾上腺糖皮质激素。

　　20、哮喘中医特色治疗

　　三伏九贴敷疗法（冬病夏治、夏病冬治）：

　　主要适应症：哮喘缓解期的治疗、慢性支气管炎缓解期的治疗、过敏性鼻炎患者、慢性咽炎患者、慢性阻塞性肺疾病反复喘息者、身体虚弱反复易感者。

　　原理：依据中医“冬病夏治”理论, 三伏天穴位贴敷治疗对冬季易发的呼吸道疾病如哮喘、慢性支气管炎、过敏性鼻炎等具有很好的预防作用，“春夏养阳”，在三伏天贴敷能够扶助机体的阳气，起到扶正固本、增强机体抗病能力、预防冬疾复发的目的。而三九贴敷的作用一是可以在阴寒的天气下继续巩固治疗以固护机体卫气和阳气，二是对易发作的夏季热性疾病起到预防作用。

　　哮喘综合外治疗法（闪罐、穴位注射、贴敷）：

　　主要适应症：急慢性咳嗽、哮喘、急性咽喉炎、慢性支气管炎等。

　　原理：祛邪，补虚，温经，泄热。〔1〕临床操作是在辨证选取穴区，通过拔罐的负压作用将体内的风、寒、痰、湿、瘀血、火热等各种邪气从皮毛吸引出来,使经络得以疏通、达到通则不痛的目的，并给与穴位注射及贴敷，达到提高免疫力、减少发作的作用。〔2〕综和外治法可以减轻气道阻塞,缓解支气管痉挛, 改善哮喘发作。从而达到疏通经络、祛瘀生新、调整阴阳的治疗目的。

　　离子导入疗法：

　　主要适应症：哮喘、肺炎、胸膜炎、肺纤维化、慢性阻塞性肺部疾病、肺功能康复等。

　　效果：在直流电的作用下，将药物直接导入需要治疗的部位，并在局部保持比较高的药物浓度，进入到血液循环系统，继而到达呼吸系统。所用的药物是我科研制的中药药液，具有消炎、平喘、止咳、祛痰、舒张气道、增强免疫、抗过敏的作用。除药物的作用外，还有直流电的极性作用，通过特定穴位例如（定喘、肺腧、膏肓等），由穴位通过经络传递给肺脏，也可通过反射区，刺激感受器调节神经体液平衡，改善体内的血液循环和物质代谢，并调节内分泌和免疫系统的功能，使患者早日康复。

　　自血穴位注射疗法：

　　主要适应症：哮喘的预防、过敏性鼻炎、过敏性咳嗽、过敏性体质患者，慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎等所致的慢性咳嗽。

　　原理：纠正过敏体质、调节自身免疫功能、提高自身抵抗力。自血穴位疗法也叫蛋白质刺激疗法，自体血清有刺激机体免疫的作用，过敏体质的人注射后能降低机体敏感性，从而降低气道高反应性。 定喘穴为经外奇穴，主治咳嗽、气喘；曲池为大肠经合穴，足三里为胃经穴， 二穴对胃肠蠕动有双向调节作用，而胃肠的蠕动可助肺的肃降，并起到肃肺平喘作用。还可根据脾肾不足酌加脾俞、肾俞以补益肺肾之虚，起到健脾化痰、益肾纳气定喘之功。自血在特定穴位持久刺激，通过经络系统或穴位内多种感受器引起机体兴奋性提高，从而有效控制哮喘。

　　微创埋线治疗：

　　主要适应症：哮喘发作期和缓解期的治疗、慢性支气管炎急性发作及缓解期的治疗、过敏性鼻炎患者、慢性阻塞性肺疾病、身体虚弱反复易感者。

　　效果：根据病情在主穴的基础上辨证选穴，采用一次性微创埋线针，PGLA高分子线体，线体自然吸收，起到不同的疗效。哮喘发作时选取定喘、天突等穴，有平喘利气作用；缓解期可选用肺俞、关元、足三里等穴，有减少发作或减轻发作症状的作用。咳嗽时选取大椎、肺俞、孔最、内关等穴，能宣通肺气而治咳嗽。肺肾气虚者，选取肺俞、肾俞以壮肺肾之气。背俞穴中的肺、脾、肾三俞穴,在埋线刺激后可以调整脏腑阴阳,达到补肺、健脾、益肾,化浊除痰之功,为治本之法。

　　五、哮喘的教育和管理

　　1、随访

　　2、转诊指证

　　A：突发重度以上哮喘

　　B:中度哮喘治疗后5～7天无减轻或重度持续哮喘

　　C:进入红区的哮喘患者

　　D:既往一年内曾使用呼吸机、急诊、住院病史、长期口服ICS

　　E:合并其它脏器功能不全（心、肝、肾）

　　3、常见并发症及康复

　　常见并发症：自发性气胸、纵隔气肿；肺部感染；肺不张；药物不良反应；

　　常见并发症处理：适当体育锻炼，避免剧烈运动；科学饮食 ，减少食品增加剂；忌用药物；家养宠物（犬，猫）避免理化刺激

　　心理治疗：对未来充满信心；保持乐观情绪；避免过度紧张劳累；多与人沟通，交流

　　六、特殊人群哮喘处理

　　老年哮喘：老年人生理特点及哮喘的不典型，提高早期诊断水平，用药中注意事项，

　　对心血管系统不良影响，老年骨质疏松

　　妊娠妇女：育龄妇女怀孕后对哮喘的影响；育龄期妇女怀孕后用药的原则及注意事项

　　综合考虑哮喘对于母体、胎儿的影响，治疗哮喘用药对胎儿的影响；育龄期妇女怀孕后禁止应用的药物。

　　七、哮喘教育的形式、方法

　　1、开展多种形式的哮喘教育

　　（1）可开办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中系统的哮喘教育和经验交流

　　（2）组织患者观看电视专题或哮喘教育录像

　　（3）建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度

　　（4）发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读

　　2、哮喘教育内容

　　了解哮喘的本质及发病机制；熟悉哮喘发作先兆及应对措施；认识到通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘，帮助患者树立信心；了解诱发哮喘各种因素，帮助每位患者，找出具体诱发因素，以及避免诱因的方法。学会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。知道什么情况下应去医院就诊或看急诊；初步了解常用治疗哮喘药物的作用特点、正确用法，并了解各种药物的不良反应及避免这些不良发应的方法；正确掌握使用各种定量雾化吸入装置的技术。认识哮喘加重恶化的征象以及知道此时应采取的相应行动；根据每位患者病情程度的不同，医患双方联合制定出初步治疗方案；了解峰流速的使用，记录方法，学会根据PEF判断病情轻重。

　　3、长期管理目标

　　使哮喘患者对防治措施具有良好的依从性；尽可能控制、消除哮喘相关症状，包括夜间症状

　　医院就诊的次数达到最低限度，无需急诊就医；肺功能接近正常水平；使患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度。少用或不用短效β2激动剂；最少或没有药物不良反应；尽量使哮喘患者不发生不可逆性气流受限；减少哮喘患者发生猝死的几率。

　　八、哮喘的三级预防

　　一级预防：人群预防，重点：生活方式 -----衣、食、住、行

　　二级预防：高危人群－早发现早治疗，保持足够警觉性，规范诊断手段，提高早期诊断率。

　　三级预防：患病后预防，防止发生各种合并症，规范治疗，定期随访，教育管理。

微信扫一扫，分享给好友