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借助《辅行诀》，体悟张仲景 ——祝贺衣之镖先生《辅行诀二旦四神方研究》出版 曹东义 河北省中医药科学院 河北省威县中医院衣之镖先生，长期研究《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》），出版了一系列的重要著作，他的新作《辅行诀二旦四神方研究》即将出版，展读书稿，受益良多，也激发了我的有关思考。 我觉得《辅行诀》带着众多的疑点，问世40多年以来，以其独特的价值，正在逐渐引起学术界的重视，大有即将成为一部经典的趋势。它就像中医界的《红楼梦》，让人在研究之中，破译很多古代中医之谜。 张仲景在中医历史上具有不可替代的作用，他的《伤寒杂病论》横空出世，有人说“仲景之前，有论无方；仲景之后，有方无论。”他的著作被后世尊为医经，他本人也获得了“医圣”的桂冠。他为何能够取得如此重大的成就？历代虽有一些医家进行研究，但不能以确凿的证据指出张仲景的学术来源。 谁启迪了张仲景的思想？他心中的英雄是谁？ 国医大师邓铁涛先生说，在汉代以前，医学有四大流派，分别是医经、经方、神仙和房中。张仲景主要继承前两家的学术，以医经家的理论结合临床实践(平脉辨证)去整理经方家的方药。“勤求古训，博采众方”，在前人的基础上研究出成果，确立了辨证论治这一中医精华，并整理出“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统，这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药，可见其影响深远。 笔者按照《辅行诀》提供的线索，探索张仲景写作《伤寒杂病论》时的矛盾心理和大胆创新的学术贡献，以期抛砖引玉，就正于海内方家。 张仲景为何避而不谈《汤液经》？ 魏晋之际，皇甫谧（公元215-282）在《甲乙经》自序之中说：“仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验。” 陶弘景(公元456─536)《辅行诀》说：“外感天行，经方（《汤液经》）之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。” 他们二人虽然相隔200多年，但是，都认定张仲景在写《伤寒论》时，主要依据了《汤液经》。但是，张仲景在自序之中，谈到了自己参考的前人著作，却只字未提《汤液经》。他说：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大論》、《胎臚药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。” 张仲景并不避讳自己采用了前人的著作，但是却刻意不提《汤液经》，这是为什么？ 难道《汤液经》当时流传不广，不重要，不值得张仲景揭示出来？ 陶弘景《辅行诀》说：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。” 根据皇甫谧、陶弘景的说法，《汤液经》非常重要，而且当时流传很广，很多医学家都学习它，应用它。张仲景也应该见到了这部著作，并且采纳了其中的方剂内容。 陶弘景说《汤液经》有代表“六合正精”的系列方，是一套体系完整的组合方阵，分别是分为大小的阳旦汤、阴旦汤、青龙汤、白虎汤、朱鸟汤、玄武汤，这和古人对于时空整体的认识是完整一致的，并且各有深意：“阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，柴胡为主；青龙者，宣发之方，麻黄为主；白虎者，收重之方，石膏为主；朱鸟者，清滋之方，鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。” 对于《汤液经》“六合正精”的完整体系，张仲景的态度是完全否定，而不是继承发扬。陶弘景说：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。” 那么，张仲景为何否定“六合正精”、“避道家之称”？这需要结合那个时代的政治风云来加以考察。 东汉末年社会动荡，道教广泛传播 追求健康长寿的“神仙思想”，记载于《山海经》之中，在战国时期诸子著作里也时有探索，分布在楚地及燕齐地区，是流行很广的思想。秦皇汉武把求仙的活动，做到了极致，影响深远。但是西汉中期以后，方术少验，同时黄老之学在政治上日益失势，传人队伍逐渐萎缩，因此黄老学与神仙术遂逐渐结合在了一起，由宫廷走向民间，催生了道教的兴起。 张陵 （公元34年？—公元156年），又称张道陵，于 顺帝汉安元年(142年)，在鹤鸣山自称受太上老君之命，封为天师，创立天师道（俗称五斗米教），以老子《道德经》为蓝本，著作了《老子想尔注》 ，引道入教，把方术、黄老专为君王服务的做派，改为替普通百姓“降妖除魔，治病祛灾”，为后期道教发展奠立了基础。经过长期发展，其孙张鲁 在巴蜀地区建立了政教合一的政权，长达20多年。张鲁于 公元215年（ 建安二十年），被曹操降服之后，拜为镇南将军，天师道得以保存，此后逐渐向北方传播。 在北方，巨鹿郡 张角(今河北省平乡人)创立的太平道，也是依托黄老之学，据说他得到道士 于吉等人所传《太平清领书》，创“太平道”，自称“大贤良师”，拳事黄老道，以阴阳五行、符箓咒语为根本教法，信“中黄太一”之道，“持九节杖，为符祝，教病人叩头思过，因以符水饮之，得病或日浅而愈者，则云此人信道；其或不愈，则为不信道”。 起初，张角的活动似乎仍属普通的宗教活动。但经过不断传播，蓄积力量，到熹平年间（172－177），随着汉王朝内部宦官集团和外戚士人等政治斗争的加剧，社会动荡不安，民众思想混乱。张角以符水咒说为民治病，发展徒众，十余年间达数十万人，遍及青、徐、幽、冀、荆、扬、兖、豫八州，分大方三十六，小方六七千，各立渠帅。于灵帝中平元年(184年)，张角扬言“苍天已死，黄天当立，岁在甲子，天下大吉”，三十六方遂同时起事。他自号“天公将军”，以其弟张宝为“地公将军”、张梁为“人公将军”。部众皆着黄巾以为标帜，故称“黄巾军”。 汉灵帝慌忙调集各地精兵，进剿黄巾军。各地豪强地主也纷纷起兵，配合官军镇压起义，其中著名的有袁绍、袁术、公孙瓒、曹操、孙坚、刘备等。 黄巾军起义之后不久，张角病死于军中，张宝、张梁先后战败被杀。 黄巾起义之后，加速了东汉政权的衰败，中平六年(189)，董卓率兵进入洛阳，废少帝，立陈留王刘协（181-234）为帝，史称汉献帝。董自为相国，独揽朝政。次年关东诸侯推袁绍为盟主，讨伐董卓，卓败，挟持献帝西走长安，并驱使洛阳数百万口西迁长安。行前，董卓的士卒大肆烧掠，洛阳周围二百里内尽成瓦砾。到192年董卓被王允、吕布所杀，历时3年。社会经历了深刻的变革，此后三国群雄先后登场，成为乱世的开端。 曹操曾经在《薤露》诗中评价董卓之乱说：“贼臣持国柄，杀主灭宇京。荡覆帝基业，宗庙以燔丧。播越西迁移，号泣而且行，瞻彼洛城郭，微子为哀伤。” 蔡文姬在《悲愤诗》中深刻揭露董卓之乱造成灾难：“汉季失权柄，董卓乱天常。志欲图篡弑，先害诸贤良。逼迫迁旧邦，拥主以自强。海内兴义师，欲共讨不祥。卓众来东下，金甲耀日光。平土人脆弱，来兵皆胡羌。猎野围城邑，所向悉破亡。斩截无孑遗，尸骸相撑拒。马边悬男头，马后载妇女。长驱西入关，迥路险且阻。还顾邈冥冥，肝脾为烂腐。所略有万计，不得令屯聚。” 这就是张仲景著作《伤寒杂病论》的时代背景。 张仲景为何“避道家之称”？ 张仲景的时代，张陵、张鲁、张角、张宝、张胜等人，先后利用道家、道教建立政权，或者发动农民起义，是引发社会动荡的一个因素。张家人在当时“人才辈出”，惹人耳目。 张角等人的黄巾军起义，于公元184年被镇压；张鲁政权一直存在到公元215年，被统治者蔑称为“米贼”。 在这个时期，张仲景开始了《伤寒杂病论》的写作。他说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年（公元196年）以来，犹未十稔（即205年之前），其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 大病之后，常有大疫，在这长达几十年的社会动荡之中，站在潮头的张家人大批死亡和逃亡，张仲景的姓氏，由于名机，字仲景，是否受到“株连九族”的拖累？据说的他的师父叫张伯祖，也是老张家本族。 当然，张仲景“避道家之称”的原因，应该不仅仅是因为他姓张。 天师道首领张鲁以《老子道德经》为主要经典，他教育道徒要互助互爱，“诚信不欺诈”。道徒有病，则“自首其过”。为此，设立“靖庐”，作病人思过修善之所。又设“祭酒”，主要为病人请祷。对犯法之人，不随便处罚，“三原然后乃行刑”。他还命人在境内大路边建立“义舍”，教人们不要蓄积私财，多余的米肉交义舍，以供过往之人食用。不过，只能“量腹取足”，不可多吃多占，“若过多，鬼辄病之”。 天师道、太平道，借助为大众治病，来发展道教，号令天下的政治手段，已经引起了朝廷的注意，就好像前些年邪教利用“轮子功”危害社会，让气功一词一落千丈，很多人谈气功色变，不再相信气功了。 张仲景愤世嫉俗的情怀 社会上思想混乱，读书的士大夫阶层觉得生命如飘荡的蓬草，不再追求健康长寿的养生保健，而是得过且过的苟且偷生。张仲景批评说：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。” 在一本医学著作的序言里，如此批评社会，批评读书人，是非常罕见的。 张仲景对于从业医生的批评，也是很尖锐的。他说：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。” 张仲景批评社会，看不起当时读书人的浅薄；批评医学人才庸碌无为，他心目中的英雄和榜样，就是扁鹊秦越人以及少数古代名医。他说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。” 整个两汉时期，长达400多年，其中也有葫翁、郭玉等名医，但是在张仲景的眼里，都不是人物。“下此以往，未之闻也”，这样的论断，必定出于一个自视甚高的人物之口。 华佗的遭遇让张仲景有所顾忌？ 张仲景与华佗都生活在东汉末年，现有的资料没有说他们互相认识，但是，华佗的遭遇，张仲景应该有所耳闻。曹操杀害华佗的时间，虽然没有准确的日子，但爱子曹冲（196－208年）的夭折是一个佐证。尽管曹冲是一个神童，八岁时就能称象，却因病情危重难疗，死于非命。曹操拉着曹冲冰凉的小手，想起了华佗，他老泪横流，捶胸顿足地说：“吾悔杀华佗，令此儿强死！” 也就是说张仲景写《伤寒杂病论》序言的时候，华佗应该已经遇难了。 华佗何罪？怀璧其罪！不好好地为当权者服务，就可能引来杀生之祸。 张仲景“坐堂行医”的传说，应该不是空穴来风。也就是说，当权人士杀一个医生，在那个时代是很容易的。张仲景如果不做官，想回家做一个医生，他的待遇也许和华佗有某些相似，因此他才不得已而“坐堂行医”。 在这样的乱世，张仲景在著作的序言里，才有可能不再避讳东汉光武帝刘秀的名讳，而说“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也！” 在东汉末年，董卓之乱之后，张仲景不避讳“秀”字，还因为当时的书不是印刷品，文字狱还没发明出来。文人对君亲名字的避讳，还是一个尊重先辈的“自觉行为”，而不是罪名。 乱世出英雄，大胆创经典 在西汉儒教尊敬经典的时代，很难出现拆了《汤液经》，改造《素问》六经，编制《伤寒论》的事情。 东汉末年，群雄并起，天下大乱，天师道、太平道等大胆制造经典，才给了张仲景突破藩篱的精神力量，他对前人流传下来的医学经典，进行了颠覆性的改造。 首先，在著作的编排上，《汤液经》用脏腑辨证论百病，用“六合正精”系列方药，治疗外感热病和天行。先列五脏辨正体系，有小补心汤、大补心汤；小泻心汤、大泻心汤。也有小补肺汤、大补肺汤；小泻肺汤、大泻肺汤。还有补肝、泻肝；补肾、泻肾；补脾、泻脾的方剂，并且都是有大有小，对仗整齐，体系完整。 《伤寒杂病论》的编写体例与《汤液经》不同，后者五脏辨证百病在前，诊治热病天性的“六合正精”四神方在后。 张仲景如果按照《汤液经》的体例写一部新书，应该叫《百病热病学》，而不是《伤寒杂病论》。 《汉书艺文志》记载的经方，以及《素问》《灵枢》论述百病，都重视脏腑辨证。《金匮要略》虽然也重视脏腑，但是在形式上远没有《辅行诀》所收载的五脏补方、泻方各分大小那样规整，一般也不用脏腑命名方剂。 张仲景为了突出伤寒病的诊治，把百病统称为“杂病”，可见伤寒病的“独尊地位”的确立，是张仲景留给后人最重要的“家训”。此前的《素问》《灵枢》，只有用“热病”命名的章节，没有用伤寒命名的专篇。 张仲景之后，伤寒学家、伤寒著作逐渐涌现，“热病”、“天行”很快就成了“绝学”，没有人专门研究，也没有人撰写专著。 这是中医历史上，诊治模式的重大转化。模式是人们解决复杂问题，最简单实用的技术路线。此后，明清温病学家的崛起，也是“模式转化”的结果。 张仲景对于《素问·热论》的传经理论，以及《汤液经》的“六合正精”的方剂体系，从临床实际出发，进行了大胆的改造和创新。 改传经理论，尊古不泥经 《素问·热论》对于“伤于寒”的热病，按照每一日传一个经的模式，分类临床证候，发病日期具有“决定作用”，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴，日期与证候的对应关系，非常严格，固定不变。并且提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。 验之临床，“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷十分突出。是遵从经典，将错就错？还是大胆改革？如何改革？ 张仲景吸收《素问·热论》学说之精华，按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。 《伤寒论》之中，论述伤寒的病程，经常见到“二三日”、“四五日”、“五六日”、“十余日”等不确定的日期描述，这种“或然”之词，完全基于临床实际情况，也是对于“日传一经”的明确否定。 当然，张仲景治疗伤寒病的丰富方法，也绝对不是汗法、泄法可以概括的。 变革“六合正精”，提倡“随证治之” 陶弘景《辅行诀》说：“外感天行，经方之治，有二旦六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。山林辟居，仓卒难防，外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间，岂可疏忽！若能深明此数方者，则庶无蹈险之虞也。” 陶弘景既主张《汤液经》与《伤寒论》之间的继承关系，又强调了《汤液经》治疗天行热病方剂的重要性。 陶弘景说阳旦、阴旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武，“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。” 《汤液经》的“六合正精”方剂，如同排兵布阵的战法，号称与天地阴阳、四时万物相呼应，具有“升降阴阳，交互金木，既济水火”的功效，被尊封为“神明之剂”。 对于“古贤”这样神圣的方剂，一般人都会膜拜不已。但是，张仲景却故意“避道家之称”，改名换药，经常加减，如同拆旧房盖新屋，把“六合正精”做成自己的原料。 按照衣之镖先生的研究，阴旦汤、阳旦汤有一个共同的药物组成，都有芍药、甘草、生姜、大枣四味药，可以叫“混元汤”；它加桂枝为小阳旦，加黄芩则成小阴旦；再加人参，就成为“大方”。这是一个规律性很强的原则。 张仲景在《伤寒论》之中，并没有完全遵循这些原则，而是“另起炉灶”，根据病情提倡“观其脉证，随证治之”。 以热病天行为例，仲景不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，无论病程是几天，都需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。 临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。 这样一来，既摆脱了《素问·热论》的“日传一经”束缚，也不受《汤液经》的“六合正精”限制，而是根据“辨证论治”的实际需要，产生出一系列的“经方”，每一个“经方”都是不同病机的概括，而不是膜拜“神明之剂”，不敢越雷池一步。 《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。 仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此！决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。 仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。” 王叔和作为有幸整理《伤寒杂病论》的第一人，他在《脉经》之中，把张仲景的著作精华吸收进来，并且是按照“可”、“不可”汗、吐、下等治法进行分类，而不能完全揭秘张仲景六经辨证的突出贡献。 唐代医学大家孙思邈说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。 王叔和、孙思邈所说的“伤寒热病”，强调了伤寒学家对于热病学术的继承，却没有揭示从热病到伤寒的“诊治模式转化”，也难以预见日后的温病学创新。 仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。由于缺乏《辅行诀》这样的学术著作提供线索，所以，在长达两千年的历史过程里，人们对于张仲景的困惑，以及他的贡献，知之不多，研究不够。 总之，张仲景在东汉末年，受到当时社会动荡，人们崇信道家、道教所遭受的深重创伤，故而“避道家之称”；也因为道家创始人张道陵、张角等大胆借助经典，开创新说的鼓舞，完成了由《素问·热论》、《汤液经》，到《伤寒杂病论》的升华，成为影响中医几千年的“医圣”。 借衣之镖先生大作出版之际，略作畅想发挥如上，知我病我，都是日后的事情了。我要感谢的是衣之镖先生，他让我有机会向大家做了一次深入的笔谈。 2016、12、26
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