张仲景愤世嫉俗,大胆创制经典
. E0 t) \7 M, p* x: A“尊师重道”是亘古不变的传统,在西汉儒教尊敬经典的时代,“师法”、“家法”都很严格,很难出现拆了《汤液经》,改造《素问》六经,编制《伤寒论》的事情。但是,东汉末年“太学经师”,解释经典走向了烦琐哲学的异端,一句话的解释可以达到十几万言,“皓首穷经”也学不了多少真东西。! d" r: R/ c" X. {/ K W7 V; |
东汉末年,鸿都门学重视辞赋、文艺,受到汉灵帝政府重用,严重地冲击了太学的经典传承。“举秀才不知书,举孝廉父别居”,世风日下。黄巾军起义,群雄并起,天下大乱,天师道、太平道等大胆制造经典,也给了张仲景突破藩篱的精神力量,他对前人流传下来的医学经典,进行了颠覆性的改造。
, B9 Q9 w1 A5 H) y首先,在著作的编排上,《汤液经》用脏腑辨证论百病,用“六合正精”系列方药,治疗外感热病和天行。先列五脏辨正体系,有小补心汤、大补心汤;小泻心汤、大泻心汤。也有小补肺汤、大补肺汤;小泻肺汤、大泻肺汤。还有补肝、泻肝;补肾、泻肾;补脾、泻脾的方剂,并且都是有大有小,对仗整齐,体系完整。; D( @: ~3 w, d. {
《伤寒杂病论》的编写体例与《汤液经》不同,后者五脏辨证百病在前,诊治热病天性的“六合正精”四神方在后。张仲景如果按照《汤液经》的体例写一部新书,应该叫《百病热病学》,而不是《伤寒杂病论》。
# h5 d1 `/ C( I5 i《汉书艺文志》记载的经方,以及《素问》《灵枢》论述百病,都重视脏腑辨证。《金匮要略》虽然也重视脏腑,但是在形式上远没有《辅行诀》所收载的五脏补方、泻方各分大小那样规整,一般也不用脏腑命名方剂。
6 o% j, ~7 u. ]! N" \; O$ w张仲景为了突出伤寒病的诊治,把百病统称为“杂病”,可见伤寒病的“独尊地位”的确立,是张仲景留给后人最重要的“家训”。此前的《素问》《灵枢》,只有用“热病”命名的章节,没有用伤寒命名的专篇。
6 b! k$ i' a4 X% \& }张仲景之后,伤寒学家、伤寒著作逐渐涌现,“热病”、“天行”很快就成了“绝学”,没有人专门研究,也没见有人撰写专著。
6 ~4 M& v, p3 n6 p/ t( b! u这是中医历史上,诊治模式的重大转化。模式是人们解决复杂问题,最简单实用的技术路线。此后,明清温病学家的崛起,也是“模式转化”的结果。. j3 K& R+ ^% G7 A; _
张仲景对于《素问•热论》的传经理论,以及《汤液经》的“六合正精”的方剂体系,从临床实际出发,进行了大胆的改造和创新。
, _& a; `" @1 Y" W8 B张仲景改传经理论,尊古不泥经0 K9 c6 Q, P, K% i" _; x$ G+ R- V
《素问•热论》对于“伤于寒”的热病,按照每一日传一个经的模式,分类临床证候,发病日期具有“决定作用”,一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,日期与证候的对应关系,非常严格,固定不变。并且提出“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”。
2 J+ Y+ q) z8 l验之临床,“日传一经”,并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述,其缺陷十分突出。是遵从经典,将错就错?还是大胆改革?如何改革?/ \; i; L$ ^1 J. s* q: h. }3 X
张仲景吸收《素问•热论》学说之精华,按六经分篇述其证治,同时又不拘泥“日传一经”,处处以证候为据,体现了辨证论治的治疗思想。如:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也”,“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”。7 A: K' U0 ~8 y
《伤寒论》之中,论述伤寒的病程,经常见到“二三日”、“四五日”、“五六日”、“十余日”等不确定的日期描述,这种“或然”之词,完全基于临床实际情况,也是对于“日传一经”的明确否定。) I5 H. u8 N7 x5 a, Z) p/ n4 S
当然,张仲景治疗伤寒病的丰富方法,也绝对不是汗法、泄法可以概括的。2 w3 u3 D- _8 z$ l. { [" l5 E
变革“六合正精”,提倡“随证治之”
4 Y9 a# V G/ @$ T按照衣之镖先生的研究[5],阴旦汤、阳旦汤有一个共同的药物组成,都有芍药、甘草、生姜、大枣四味药,可以叫“混元汤”;它加桂枝为小阳旦,加黄芩则成小阴旦;再加人参,就成为“大方”。这是一个规律性很强的原则[6]。
3 P6 @' I1 J, ?; S& I, V, v+ O张仲景在《伤寒论》之中,并没有完全遵循这些原则,而是“另起炉灶”,根据病情提倡“观其脉证,随证治之”。2 ~# K8 T7 j# S3 Y
以热病天行为例,仲景不仅注重外感病的发热,而且对发热的不同程度,发热的伴随症状,都进行了细致的区别,给予不同的治疗方法,也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒,属于表证发热,无论病程是几天,都需要发汗解表治疗。再进一步划分,在发热恶寒同时存在的时候,如果属于没有汗出,或有脉浮紧和呼吸喘促,可以使用麻黄汤;如果发热恶寒,伴有汗出,或有鼻鸣干呕,应当使用桂枝汤;如果是素有咳喘,又新有外感表证,则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁;如果外感表证,发热恶寒的同时,有饮邪停聚心下,则需要用小青龙汤进行治疗;如果发热恶寒的同时,兼有内热口渴,烦躁身痛,则需要用大青龙汤治疗。
8 O. y4 B& Q% L F7 F% ^临床上常常有误治之后,表证未去又添新的正气损伤,如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证,应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。! ^3 M2 z9 S; R, g- N7 @
这样一来,既摆脱了《素问•热论》的“日传一经”束缚,也不受《汤液经》的“六合正精”限制,而是根据“辨证论治”的实际需要,产生出一系列的“经方”,每一个“经方”都是不同病机的概括,而不是膜拜“神明之剂”,不敢越雷池一步。1 J8 e% b( C* x$ C3 X. F
《伤寒论》对下法的使用,也很细致:用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里;桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结;十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结,或是痰饮与热互结,等等。
/ d9 H0 [9 I% V. }" e% Q% f" F! d仲景治疗伤寒的法则、方药,细密如此!决非汗、泄二法,或汗、吐、下三法的几个药方,所能简单概括。2 H |4 g4 f$ e8 o! t( i
仲景六经辨证的内容,博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说:“仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞技能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”9 k4 W1 g. \) r6 Z ^
王叔和作为有幸整理《伤寒杂病论》的第一人,他在《脉经》之中,把张仲景的著作精华吸收进来,并且是按照“可”、“不可”汗、吐、下等治法进行分类,而不能完全揭秘张仲景六经辨证的突出贡献。
1 r; _! [; r2 m0 } X, d; _唐代医学大家孙思邈说:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰”。
3 u' }; \3 [- @- [4 q! l4 k5 d王叔和、孙思邈所说的“伤寒热病”,强调了伤寒学家对于热病学术的继承,却没有揭示从热病到伤寒的“诊治模式转化”,也难以预见日后的温病学创新。0 Q' `/ o# g' I
仲景六经辨证的学术特长,是在宋代之后才被认识的。由于缺乏《辅行诀》这样的学术著作提供线索,所以,在长达两千年的历史过程里,人们对于张仲景的困惑,以及他的贡献,知之不多,研究不够。7 Q* q9 l [( L. K: q- m
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