大家一起学习伤寒论4 q2 N! b$ O2 H& U; t+ \! H. G
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一
9 k# @- \7 L) N1 A- }* g5 Z(指导老师:曹东义 讲课:王洪昇)8 E1 `! p# A# G& j2 \
尊敬的曹东义老师,各位中医同道、中医爱好者,您们好!
6 U3 F3 J F x$ H- Q1 L+ a6 _我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。0 k/ I4 G: t. e0 ?! h
2024年4月28日(20:30)周日晚上,世界中医药学会联合会“一技之长 空中课堂”,由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
$ U- d$ s( F6 a3 j$ m% r4 b8 b第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一(五)。. ~5 Y5 X2 k4 ]) P1 B- B* R
回顾讲过的条文:
: h o* e+ G5 @* C, e; J[1.问曰:脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
8 n: |2 Q5 @ x: g2.问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食,身体重,大便反鞭,名曰阴结也,期十四日当剧。
$ H M6 I3 k1 @# }3.问曰:病有洒淅恶寒,而复发热者何?答曰:阴脉不足,阳往从之,阳脉不足,阴往乘之。曰:何谓阳不足?答曰:假令寸口脉微,名曰阳不足,阴气上入阳中,则洒淅恶寒也。曰:何谓阴不足?答曰:尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也。阳脉浮,一作微。阴脉弱者,则血虚,血虚则筋急也。其脉沉者,荣气微也。其脉浮,而汗出如流珠者,卫气衰也。荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。- R9 ]9 q' P" i% ^
4.脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也。一云秋脉。
9 y1 [0 e# O( }0 E0 [5.脉累累如循长竿者,名曰阴结也。一云夏脉。
' c' R2 E7 C) u0 d+ K6.脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也。) a l0 \; |7 ?2 q& z
7.脉萦萦如蜘蛛丝者,阳气衰也。一云阴气。# X G" `. c5 m# s7 D
8.脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。, `- ^- M+ t. j9 ~ @
9.脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。一作纵,脉阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。2 u( O: Y% o7 g: U y
10.阴阳相搏,名曰动。阳动则汗出,阴动则发热。形冷恶寒者,此三焦伤也。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。+ j, B$ m: |8 q, M- M! ~, _
11.阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名曰缓也。7 [2 a2 t. M4 w& [8 m
12.脉浮而紧者,名曰弦也。弦者,状如弓弦,按之不移也。脉紧者,如转索无常也。- K6 [' a4 P' F! G
13.脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名为革,妇人则半产漏下,男子则亡血失精。
" q- [1 E. K! u( K" o% a5 |; L14.问曰:病有战而汗出,因得解者,何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。
2 c9 n# J& D7 ~5 ?+ E7 F l15.问曰:病有不战而汗出解者,何也?答曰:脉大而浮数,故知不战汗出而解也。
3 T- F5 J4 c; |% G/ y8 r R16.问曰:病有不战不汗出而解者,何也?答曰:其脉自微,此以曾发汗、若吐、若下,若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。
! D( b+ R, y0 k$ M3 \" b17.问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?答曰:此为欲解也,解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。$ x2 F: |9 I: z% f: E
18.问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小浮沉迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。/ k& e9 \/ H* `1 i
19.师曰:立夏得洪(一作浮)大脉,是其本位,其人病身体若疼重者,须发其汗。若明日身不疼不重者,不须发汗。若汗濈濈自出者,明日便解矣。何以言之?立夏脉洪大,是其时脉,故使然也。四时仿此。
, u& _! ~# \8 ], Q5 e20.问曰:凡病欲知何时得,何时愈。答曰:假令夜半得病者,明日日中愈,日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病夜半愈者,以阳得阴则解也;夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。
) @/ c8 [5 K, z4 F21.寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在府,迟为在藏。假令脉迟,此为在藏也。, B* @/ r4 g$ j3 Z2 V, U R9 J
22.趺阳脉浮而涩,少阴脉如经者,其病在脾,法当下利。何以知之?若脉浮大者,气实血虚也。今趺阳脉浮而涩,故知脾气不足,胃气虚也。以少阴脉弦而浮,一作沉,才见,此为调脉,故称如经也。若反滑而数者,故知当屎脓也。《玉函》作溺。: E. m8 J$ q3 E. i9 Q# @' w/ m
23.寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。4 }0 D |2 U$ Y3 d2 P+ S
24.趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便硬,气噫而除。何以言之?本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便硬,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴,数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥,数脉不时,则生恶疮也。
! k, o8 N8 Z8 h5 }25.师日:病人脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热,无休止时,夏月盛热,欲著复衣;冬月盛寒,欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热,此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微,不能胜冷,故欲著复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知亡血也。]- a. L& M- N# w8 y" Z
26.脉浮而大,心下(心下 指胃腕部或上腹部)反鞭,有热,属藏(属脏 泛指病邪偏于里)者,攻之,不令发汗;属府(属府 泛指病邪偏于表)者,不令溲(溲 小便)数,溲数则大便鞭。汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。% W! j1 b: N* [' s+ t+ n
[语译]脉浮而大,心下部位反而硬满,是有热邪,而深入于里的,治疗当用攻下,不可发汗,热邪盛于表的,治疗时不可利小便,利小便则大便干燥。发汗透彻就会退热,汗出不彻则大便困难,便难而脉迟就不可攻下。
( l2 G, ~' ^3 K" \2 B) {4 u1 b2 f[按語]文中的「府者」、「藏者」,即表证、里证之代言。表证当汗,发汗宜透,透则邪解而热去;里证当下,下之当慎。古人云:汗不厌早,下不厌迟,其斯之謂也。
6 D( m( D* F: W1 Q属脏:是病邪在里的意思。指出“属脏”就意味着病邪深入于里,并不是五脏真有病变。+ `7 h& v1 L% N' h
攻之;是治疗的意思,不可一概认为攻下。辨厥阴病脉证并治第十二372.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。就是很好的注脚。; a8 `, E C$ E E9 c; ?' a' Z
属府:是邪热炽盛的意思。古人以大热属胃,不一定是肠有燥屎。张隐庵认为指膀胱水府,似嫌有悖原意。
( E6 c6 @( M7 k0 U/ D# l1 g[提要]本条揭示热证发汗、利水法的禁例与热证汗多、汗少的不同机转。' S& k6 ?# A+ F i8 `% V! @
[浅释]浮大脉一般主病在表,不应该心下硬,现在反而见到心下硬,这时对浮大脉就应作具体分析,而不能机械地视为表脉。心下硬而脉浮大,当是阳热之邪结于胸脘部位。所谓入脏,就是指热邪在里,所以不可治以汗法。所谓属府,又是指在里的阳热炽盛,由于热盛最易耗伤津液,所以也不可渗利小便。假使误用渗利,而致小便过多,那么津液外泄,就必然引起大便燥硬。关于汗多则热愈,汗少则便难,又是指出阳热证候可能发生的两种情况:一是汗多则邪有出路,热可随汗而解;一是汗少而邪不得外泄,热邪耗津可引起大便困难。治疗这种便难,当然可以酌用清热通下方法,不过还须结合脉象,如果脉迟,标志着营阴不足,那么攻下方法又当慎用。1 G/ d6 V, ]& @/ w2 C% d" n4 |
[选注]林观子[林澜(1627-1691年)明末清初医家。字观子。杭州(今属浙江)人。清顺治初(约1645年)补诸生。后弃儒研医,尤邃于医经。以《灵枢》早于《素问》,互为表里,故纂《灵素合钞》十五卷。仿滑寿《素问钞》,自摄生至运气,分十二类。又集中外历代医籍数千卷,考辨参订,辑为《伤寒折衷》十二卷,附以《伤寒类证》八卷。评述伤寒诸证,备列诊治方药。]:
$ H* e6 m8 M- s6 a: \林观子:心下硬与腹硬满不同,腹硬邪已结聚成实,此但在心下,自与非下不可者异矣。府与脏对举而言,见一为入里,一犹属表之义也。
& ?: u/ I* W7 z& o# w/ \成无己:浮大之脉,当责邪在表,若心下反硬者,则热已甚而内结也。有热属脏者,为别无虚寒,而但见里热也。脏属阴,为悉在里,故可下之。攻之谓下之也,不可谓脉浮大更与发汗。《病源》曰:“热毒气乘心,心下痞满,此为有实,宜速下之。”虽心下硬,若余无里证,但见表证者,为病在阳,谓之属府,当先解表,然后攻痞。溲,小便也。勿为饮结而利小便,使其溲数,大便必硬也。- q/ z! M' R: G, \% k# R K( k
《经》曰:“小便数者,大便必硬。”谓走其津液也。汗多则邪气除而热愈,汗少则邪热不尽,又走其津液,必便难也。硬家当下,设脉迟则未可攻,以迟为不足,即里气未实故也。) g0 `4 q/ M _/ m# G2 C7 y
陈莲舫:发汗利溲,皆伤津液,津液少大便硬,故宜攻下为是,然亦不可执一而论也。有汗多则热愈者,有汗少则便难者,故当因证审脉,辨其属脏属府,属实属虚,始无乖误,岂得概谓之攻下哉!' }* g. ? W! d' ?: B
[按语]腹部硬满当下,心下硬满不当下,林氏之见,颇有理致。成氏注“攻之”就是攻下方法,殊与文义不合。陈氏提出“故当因证审脉”,极是。总之,临床辨证,必须脉证合参,进行分析,才能得出正确的结论。; h& c: \$ D, r& V: @& ?: s
27.脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁(形体不仁 是身体不知痛痒),乍静乍乱(“乍”,忽然的意思。乍静乍乱 忽而安静,忽而烦躁),此为命绝也。又未知何藏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留(阳反独留 阳热之邪独留而不去),形体如烟熏,直视(直视 眼睛呆滞转动不灵)摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢漐[zhí出汗的样子]习(四肢絷习 谓振颤摇动不休的样子。(指病人手足出汗颤抖。))者,此为肝绝也。环口黧黑(黧lí,黑中带黄之色。环口黧黑 指口的周围带黄黑色。),柔汗(柔汗 冷汗)发黄者,此为脾绝也。溲便(溲便 小便、大便)遗失,狂言、目反(目反 即戴眼,两目上吊)直视者,此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝,若阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。: y0 [/ j& p, e. W* [ H! j$ v
[语译]脉浮而洪大,身上出汗如油,喘而不能休止,汤水不能下咽,身体不知痛痒,精神忽然安静而忽然又烦乱,这是生命将要断绝的表现。更不知哪一脏气先受到损害,如果汗出头发湿润,喘息不停的,这是肺气先绝。如果阳热独盛,身体有如烟熏之色,两目直视而摇头的,这是心气先绝。如果口唇青紫,四肢颤动振摇不休的,这是肝气先绝。如果口唇周围黑黄,出冷汗而发黄色的,这是脾气先绝。如果大小便自遗,狂言乱语和两目上吊呆滞凝视的,这是肾气先绝。又不知哪一脏的阴气先绝和阳气先绝,如果是阳气先绝,阴气后竭的,病人死后,身体必然呈青色;如果阴气先绝,阳气后竭的,病人死后,身体必然呈赤色,腋下是温的,心窝是热的。
3 x6 `! a9 K7 ^7 H; k/ n+ \1 h. Q- F[按語]五藏命絶之脉證,乃是决死生預後之方法,當結合臨床進一步研究。
9 Q* d* d Q! j& a[提要]辨生命将绝与五脏脏气之绝的脉证。+ B4 T" ^) C4 ^8 ~
[浅释]本条可分三节,自“脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。”为第一节,论述生命将绝时的临床情况。但是必须注意脉证互参的原则,综合整个情况来细致分析,才可能得出正确的诊断,否则就难保不发生错误。例如浮洪脉象,如不与汗出如油、喘而不休等证同见,能说是死脉吗?这里值得深究的是,为什么生命将绝时脉会浮洪呢?王肯堂对此曾分析指出:“火之将灭也必明,脉来浮洪涌盛,此将去人体之兆也”,当然,这仅是洪大脉的一种变局,不能视为常规,还必须与证互参,所以王氏又说:“然得此脉者,又必兼下一二证,而后可断其命绝也。”6 n3 u/ m1 H0 n; d F& s
自“又未知何藏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。阳反独留,形体如烟熏,直视摇头者,此为心绝也。唇吻反青,四肢漐习者,此为肝绝也。环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。溲便遗失,狂言、目反直视者,此为肾绝也。”为第二节,依据五脏的生理、病理特点,分别指出了五脏死候。0 ^3 Y0 a8 G8 T% z) w( P0 T
自“又未知何藏阴阳前绝,若阳气前绝,阴气后竭者,其人死,身色必青;阴气前绝,阳气后竭者,其人死,身色必赤,腋下温,心下热也。,为第三节,辨阳气前绝阴气后竭与阴气前绝阳气后竭之征,主要佐证是死后皮肤的颜色。大抵寒病多阳气先绝,阴气后竭,所以皮肤色青;热病多阴气先绝,阳气后竭,所以皮肤色赤,并且腋下尚温,心下还热。
# O! [, A: p0 ^% p[选注]成无己:病有不可治者,为邪气胜于正气也。《内经》曰:“大则邪至。”又曰:“大则病进。”脉浮而洪者,邪气胜也。身汗如油,喘而不休者,正气脱也。四时以胃气为本,水浆不下者,胃气尽也。一身以荣卫为充,形体不仁者,荣卫绝也。不仁,为痛痒俱不知也。《针经》曰:“荣卫不行,故为不仁。”争则乱,安则静,乍静乍乱者,正与邪争,正负邪胜也。正气已脱,胃气又尽,荣卫俱绝,邪气独胜,故曰命绝也。肺为气之主,为津液之帅,汗出发润者,津脱也;喘不休者,气脱也。肺主气,心主血,气为阳,血为阴,阳反独留者,则为身体大热,是血先绝而气独在也。形体如烟熏者,为身无精华,是血绝不荣于身也。心脉挟咽系目,直视者,心经绝也。头为诸阳之会,摇头者,阴绝而阳无根也。唇吻者,脾之候,肝色青,肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝绝则筋脉引急,发于所胜之分也。絷习者,为振动,若搐搦[chù nuò不随意运动的表现,是神经-肌肉疾病的病理现象,表现为横纹肌的不随意收缩。],手足时时引缩也。脾主口唇,绝则精华去,故环口黧黑;柔为阴,柔汗,冷汗也,脾胃为津液之本,阳气之宗,柔汗发黄者,脾绝而阳脱,真色见也。肾司开阖,禁固便溺,溲便遗失者,肾绝不能约制也。肾藏志,狂言者,志不守也。《内经》曰:“狂言者,是失志矣,失志者死。”《针经》曰:“五脏之精气,皆上注于目,骨之精为瞳子。”目反直视者,肾绝,则骨之精不荣于瞳子,而瞳子不转也。阳主热而色赤,阴主寒而色青,其人死也,身色青,则阴未离乎体,故曰阴气后竭;身色赤,腋下温,心下热,则阳未离乎体,故曰阳气后竭。《针经》曰:“人有两死,而无两生。”此之谓也[“人有两死,而无两生。”出自《灵枢经》营卫生会篇,黄帝曰:夫血之与气,异名同类。何谓也?岐伯答曰:营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名同类焉。故夺血者无汗,夺汗者无血,故人生有两死而无两生。/《素问·评热病论》:汗者,精气也。《灵枢·营卫生会》:血者,神气也。故汗,为精气,为根;血,为神气,为枝叶。人有两死,即枝叶死和根死。若根不死,只是枝叶死,只要遇到适宜的环境,枝叶又会吐出新芽。但是若是根死了,枝叶也不可能存活。故无两生,即根未死,枝叶死,枝叶还会复生。但若根死,枝叶是绝对不会再生了。这里体现了中国文化的本末观]。7 q% m- `* \ [1 l$ V
方中行:汗出发润,即身汗如油变文之互词,喘而不休同。然上节曰命绝,此曰肺绝,何也?曰:人以气在则生,气绝则死,肺主气,气主命,故以总一身而概言之,则曰命绝。及以通下文析五脏而详言之,则又曰肺先绝也。阳反独留,乃承上接下之词,人之有生,气血焉耳,气在则生,气去则死,死道之常,气先绝也。然血气之交,亦有偏胜而不可以常论者,故曰阳反独留,言上节之证,若不先见,则是肺不先绝,阳气反独迟留。阳反独留,则阴先绝,阴、血也,心主血,故次言之。烟熏,火欲烬而昏暗先形也。
- ~/ `& B/ {. Y- t1 H9 L- V9 Z" o. m直视者,少阴之脉,其支者从心系上挟咽系目也。摇头者,头为诸阳之会,阴去则阳无所依附,故不宁也。口唇边曰吻,肝之脉,其支者从目系下颊里,环口里。青,肝之色也,四肢,手足也,漐,汗出焉,习,鸟数飞也,头摇,如鸟之习飞,奋振而不已。盖肝属木而主风,脾属土而主四肢,土受木贼,木欲折而风不息,土受伤而欲崩坏也。口为脾之窍,黧黑,熏黄黑暗,土败之色也。柔汗,俗谓冷汗是也。盖汗者,血之液,血虽阴,行之者阳,脾败不统血,则阴不守阳不固也。发黄者,脾属土而主肌肉,土欲败而色外夺也。溲便,遗溺也。肾司阖辟,阖辟废,故二便皆无禁约也。肾藏志,《经》曰:“狂言者,是失志矣,失志者死。”肾主骨,骨之精为瞳子,目反直视者,骨之精不上荣于瞳子,瞳子背而不能转也。7 P2 R' j' u+ p% u
[按语]成、方之注,均理明词达,足资参考。方氏对“命绝”与“肺先绝”含义的异同分析,极为中肯,尤有助于理解。
- l, C3 O5 O& a w% O# F: N相关条文有,《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一中:6 J+ R! w S. B( F3 o; e
“3.问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死(一云腹中冷,苦痛者死)。鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉,不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。1 S9 I, c* V/ b0 Q+ l# Z$ ?
4.师曰:病人语声寂然,喜惊呼者,骨节间病;语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病(一作痛)。
# t7 P3 {. j! n. j7 ^5.师曰:息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者,欬;息张口短气者,肺痿唾沫。- ~0 N: Q0 f+ Z5 M6 U7 T9 C8 b
6.师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促,在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。8 Y! c2 n- N. d3 z8 J
7.师曰:寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色。肝色青而反白,非其时色脉,皆当病。”- n6 v2 h. q5 @
28.寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆(「逆」,错也,謂误治。大逆 大错,即误治。)。浮则无血(浮则無血 方有執《傷寒淪條辨》卷七:「浮為氣,故曰無血。」「無血」猶言血分無病。),大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃(乃 却、反的意思。本条“医乃不知,而反饮冷水”,是“乃”与“反”并用。《敦煌殘卷》作「反」,亦「乃」「反」義同之证。)不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人即䭇(䭇(yè噎)。是气逆而噎塞。/与哕的情况略同,但哕有声,而噎无声,王肯堂说:轻则为噎,重则为哕。张隐庵说:䭇者,微呃无声之谓。)。
( m$ F$ m$ T8 R; Q& g' v" b[语译]寸口脉浮大无力,医生反用泻下法治疗,这是很大的误治。因为浮是气病而血不病,大是中寒而阳气浮于外,内里寒气相迫,就产生肠鸣。医生却不知是里寒,反而叫病人饮冷水,以使病人大汗出,这时冷水遇到里寒之气,寒与冷相互搏激,病人就会出现气逆噎塞的证候。
4 d% {; f( y {3 |[提要]本条说明里虚证也可见到浮大脉,不可误下、误汗,及误用的变证。
' l; p6 ~/ X6 A: F4 O4 Q[浅释]临床辨证必须脉证合参,决不应只据脉而下结论。本条就以浮大脉为例,说明浮大脉并不一定都见于表证、热证、实证,也可见于里虚寒证。由于血虚中寒,阳气虚浮于外,所以脉见浮大,但必是浮大无力,脉似有余而实不足。阳浮中寒,必然伴有肠鸣,所以说“浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣”。既然是虚寒证,而反用下法,当然是很大的错误了。既然是虚寒证,而反以冷水发汗法,同样也是错误的,因而产生气逆噎塞的变证。本条旨在示人浮大脉有属于里证寒证,切不可误作实证、# D( C' a. X, d, ]0 P$ b- X3 p2 N
表证,而误进下法、汗法,提出“此为大逆”,以引起注意。+ `# B! {/ t7 s) m
[选注]张令韶:此论浮大之脉,不可下,复不可汗也。浮大之脉,虚浮于外,外似有余,而内实不足,医反下之,其害不可胜言,故曰此为大逆。然浮大之脉,不特不可下,抑且不可汗。盖血虚于内则脉空浮于外,气寒于中则脉亦空大于外,寒气相搏于中,则为之肠鸣。医乃不知浮大为里寒,而反疑为外热,反饮冷水令大汗出,夫外来之水,得本气之寒,两冷相搏,其人即饷。饱者,气噎而无声也。- n/ D+ N: J. m0 D! q6 T
程扶生:言邪气在表,妄下之变也。寸口浮大,而无硬满脏热证,法应发汗,若反下之,则为大逆。既经妄下,则所渭浮者,至于内空而无血,所谓大者,变为里虚而有寒,虚寒相搏,则肠鸣响。医见脉大,以为有热,而饮以冷水,欲令水寒胜热而作大汗,里先寒虚,又得冷水,与之相搏,则冷结上焦,必致咽噎塞而气不通也。
2 [2 }" K; h8 p3 `5 h% f: r[按语]张注妥切。程氏注本条之浮大脉为邪气在表,法当发汗,与原意不合,把肠鸣作为误下的变证,亦欠确切,肠鸣的性质并不怎样严重,怎能称得上大逆?/ g9 H G: @: i, L9 F9 r, N# h
29.趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气䭇,言胃气虚竭也。脉滑则为哕(古称的"哕",俗称“打呃”,也就是呃逆,是指胃气上逆导致膈肌拘挛,声自咽部冲出,发出一种不由自主的呃呃声。嗳[ài表示伤感、惋惜、懊恼或惊讶的语气。]气是指胃中气体上出咽喉而发出的长而缓的声音,古称“噫”,俗称 “打饱嗝”。噫[yī1.表示悲痛或叹息。2.表示惊异]气即指嗳气,是胃中气体上出咽喉所发出的声响,其声长而缓,古代称为噫气,亦属胃气失和而上逆的一种表现,与短促冲击有声的呃逆不同。恶心又称反胃,指胃气上逆,泛恶欲吐之证。干呕为胃失和降,胃气上逆所致,有声无物为干呕。),此为医咎(咎 过失),责虚取实(责虚取實 用治实之法去治虚证。),守空(守空 营血属阴而称内守,守空即营血空虚)迫血(迫血 劫迫陰血。责虚取實,守空迫血 求病為虚,反以治實证之法治之,對空虚之证,反更劫迫陰血。此泛言误治。)。脉浮,鼻中燥者,必衄(衄 出血)也。
7 X5 P' e9 z& }9 [, N[语译]趺阳脉浮,浮是阳气虚,阳虚里寒相搏则气结而上逆,所以发生噎塞,就其主因来说,是胃气虚竭。如气逆甚而脉滑,就会发生呃逆。这是医生诊断治疗的过错,误把虚证作实证治疗,以致内守的荣阴亏耗,而迫血妄行。如果脉浮而鼻中干燥,那就可能发生鼻子出血。
0 B) y, b2 Z6 ]6 G% i[提要]趺阳脉浮属于虚证的病理机转及误治的变证。
% o8 q+ o6 l+ t$ |& R, \[浅释]上条以寸口脉浮大有属于虚候,本条提出趺阳脉浮亦有属于虚候,示人应注意鉴别,以免发生诊疗错误。阳虚里寒气逆致噎,病机与上条相同,不需赘述。但是,虚寒致噎的病情尚轻,如果气逆严重,还能发生呃逆,由于胃气搏激,趺阳脉可能出现滑象,所谓“脉滑则为哕”,应当明确,滑由虚致,这仅是一种特殊情况,决不能视作常规。关于责虚取实,指治法的错误,守空追血,是误治的后果,脉浮鼻燥必衄,又是对病变的预断。* L' ?) [$ x7 V/ ^
[选注]方中行:此承上条又出趺阳,而以哕与衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,过愆[qiān 1.罪过;过失 2.错过;耽误]也。责虚,言求病于虚,虚与上条寒互文;取实,言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守,故曰守空;迫血,言劫汗也。 h9 W; C. b% p. t( b% L
张隐庵:此言趺阳经气相搏而为饱,气虚则哕,经虚则衄,医者不宜汗下也。趺阳脉浮,阳明经脉之不足也,浮则为虚,阳明胃气之不足也。浮虚则搏,经脉之浮,胃气之虚,两相搏激,故令气䭇。又申言所谓虚者,言胃气虚竭也,胃气虚竭而脉滑,则为哕,聚而忽沉曰滑,呃而有声曰哕。此为医咎者,言经气皆虚,而医汗下之致也。责虚取实者,言责其虚而取其实,取实者,下之之意也。守空迫血者,守空于内而迫其血,迫血者,汗之之意也。夫胃气虚则哕,经脉虚则衄,若趺阳脉浮而鼻中燥者,必衄也。
* o4 G+ P- U3 a$ y. n& y王肯堂:䭇与噎通哕,即俗谓之吃逆者是也。李东垣、王海藏[王好古]以哕为干呕,而陈无择[陈无择(1131-1189年),名言,字无择,原籍宋青田鹤溪(今浙江省丽水市景宁县鹤溪镇)人。长期居住温州,行医济世。他精于方脉,医德高尚,医技精良,学术造诣深遽,除从事医学理论研究之外,并多著书立说。因此,不但求医者众,而受业者更是纷至沓来。陈无择穷研受病之源,阐发"三因学说"。著成《三因极一病证方论》18卷,简称《三因方》,又称《三因极一病源论粹》(1174年),为中医病因学的专著,对后世病因病理学有很大影响。由于他的名著《三因方》为永嘉医派奠定了学术基础,因此,陈无择也就成了永嘉医派的创始人。/ j. G1 W3 P7 h4 E$ g
"感冒"的由来。感冒"一词源出于官场,翻遍中医经典,均无"感冒"一词。说来别致,该病名的直接源头不在医家,却在官场。南宋年间,馆阁(中央级学术机构)设有轮流值班制度,每晚安排一名阁员值宿。当时值班阁员开溜成风,开溜的名堂,代代阁员约定俗成,在值班登记簿上均填写"肠肚不安"。一位名叫陈鹄的太学生,硬被拉去馆阁值宿。他开溜时,偏不循例照写"肠肚不安",却标新立异大书"感风"二字。陈鹄之所以发明出"感风"这个新奇用语,自有客观原因。在很长时期内,中医对病因的表述都不规范明晰。南宋医学理论家陈无择首次把引致百病的病因区分为外因、内因、不内外因三大类;就外因而论,又区分为六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火等六种反常气候变化。陈鹄对他的同时代人陈无择尚未获得张扬的新学说显然已有了解,故而在开溜时能够卖弄小聪明,随手借来六淫之首"风",并前缀以"感"--感者,受也。陈鹄所创先例,为其后数世官场不时因袭,迨至清代,却发生突破性形变。却说清代官员公事完毕后请假休息,例称请"感冒假"。"冒"--透出也。"感冒假"作为一个意义总体,可作如是阐释:本官在为该公务操劳之际,已感外淫,隐病而坚持至今,症状终于爆发出面(来),故而不得不请假将养。]陈无择又以哕为咳逆,皆失之。按《灵枢经》云;“哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已。无息[鼻息不通]而疾迎引之[连取其嚏],立已。大惊之,亦可已。[夫谷入于胃,散精于心肝,大惊则肝心之气分散,胃之逆气亦可从之而外达也。按胃络上通于心,肝脏之脉挟[xié]胃,此言阳明之气,从肺气而出于气分,亦可从肝心而出于血分也。]”今之吃逆,以此三法施之,则立止,若以施之干呕,呕不为止也,且呕自有呕条,而又别出此,不已赘乎!若古之所谓咳,即今之所谓嗽,与吃逆又无干也。䭇与哕,皆因妄下之后,复与之水以发其汗,胸中虚气逆而作,轻则为䭇,重则为哕;以趺阳脉候之,浮则为䭇,滑则为哕。䭇,即东垣书所载咽喉噎塞,口开目瞪之证,然无声也。哕则气自脐下直冲上出于口而吃吃然作声,频频相续为实可治,半时哕一声为虚,难治也。
% }% X% h3 E( r1 C张令韶:趺阳者,胃脉也,浮则为胃虚,以胃之虚,脉之浮,两相搏激,故令气䭇,言胃气虚竭而䭇也。无声为䭇,有声为哕,浮虚相搏之极,即往来流利而为滑矣。滑则无声之䭇即变为有声之哕矣。此非自虚,乃医责虚取实之咎也,虚则宜补,反责之;实则宜泻,反取之。阴在内阳之守也,责其虚故守空于内而迫血于外矣,未知从何道出,若脉浮鼻燥,此经脉虚不能摄血,必从鼻出而为衄也。
, b. @, S7 Y% N[按语]各家对本条的解释基本一致,惟方中行、张隐庵解迫血为劫汗,似嫌欠切,不如张令韶“迫血于外”的解释合理。王氏对哕即吃逆的论证,既有理论依据,又有临床证明,从而有力地纠正了李、王、陈等氏的错误,至于噎与哕之辨,以及哕证虚实之辨,非常细致精辟,对于临床裨益不小。
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【14】部分内容源自网络- z* w: ]) I6 e- a- P: w
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第四讲《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一(五),到此结束。感谢曹东义老师!感谢各位中医同道!请批评指正。祝您们新年健康快乐,吉祥如意!
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3 }0 @; m8 p9 T4 ^3 Z [) ]. z版权声明:本次讲座“大家一起学习伤寒论”,文中内容涉及到的参考文献、书籍和源自网络内容,版权归原作者及原出处所有。所涉及到医理,各类药方、验方等仅供参考学习,不作为医疗诊断依据,请勿盲目试用,本平台不承担由此产生的任何责任!
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