王洪昇先生系列讲座资料：大家一起学习伤寒论

曹东义 发表于 2024-4-14 14:42
大家一起学习伤寒论
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一
2 k9 g2 L. J5 S& \( d（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）

+ ^4 ]# Z  J+ e: o     祝贺河北涿州中医学者王洪昇先生讲座成功！他讲述了 第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（三），主要讨论了“病有战而汗出，因得解者；病有不战而汗出解者；病有不战不汗出而解者”的主要内容。
         出汗就退烧，如今都知道，《内经》两千多年之前说“体若燔炭，汗出而散”，服桂枝汤之后，加用啜热粥，热敷来帮助出汗；有人正气虚，不能顺利出汗，经过多日努力，而发生战汗，就像举全国之力，拼命一战而获得胜利；不战汗而痊愈，是身体正气不虚，可以轻松得汗而痊愈。当然，内热消散，炉烟熄灭，也可以不出汗而退热、痊愈。
; H2 ~2 o! S# L( a       痊愈的情况因人而异，也可以从脉象、症状、时辰加以推测，来预测痊愈的时间和过程。读古人的论述，可以了解当年不做“核酸检测”，不化验白细胞，也能掌握疾病的进退，也可以加以治疗，从而帮助患者早日痊愈。

1 {- G/ y* Y! R. z# V' `+ D/ ]      感谢王洪昇先生的讲述和分享。

大家一起学习伤寒论
8 P" ?3 J9 \) R2 u9 o第四讲 《伤寒论校注》【1】卷第一 辨脉法第一
1 U0 f+ K% i' s! g（指导老师：曹东义  讲课：王天云）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道、中医爱好者，您们好！   
/ |- G# S* w6 t3 o4 H我是河北涿州的中医爱好者王天云。
2024年4月21日（20：15）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长 空中课堂”，由王天云讲述《伤寒论》。题目是：大家一起学习伤寒论。
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（四）。
内容简介：趺阳脉和少阴脉合参，可以确诊病变部位，与推断病势的发展趋向；太阳病表实证的脉证治法；根据趺阳脉的变化情况，辨析误下后变证的病机与后果；辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
卷第一 辨脉法第一（四）
回顾讲过的条文：
$ _3 F6 Y2 \, R' c- e, A[1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
+ W: o* `: L2 u3 x. ?3.问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。
* A) t( D  ^% [( d8 p: a4.脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。一云秋脉。
5.脉累累如循长竿者，名曰阴结也。一云夏脉。
6.脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。
7.脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。一云阴气。
3 f% W0 m3 J+ p/ ~8.脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。
9.脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。一作纵，脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。
10.阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。
11.阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。
12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。
  E9 A( N2 U8 K: i' e' P: N, r1 S# b13.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
14.问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。
15.问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
! M- z1 m5 q7 B' f( D/ h( Z, @$ O16.问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下，若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。
17.问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大汗出也。
18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
- R4 T9 O! u" T6 H0 k1 k- R21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。]
, x' ]8 Q/ b" Q! X& U$ b# a4 I# ?22.趺阳脉(足背部的动脉，在第二、第三跖[zhí1.脚面上接近脚趾的部分。2.脚掌。3.践；踏]骨之间，相当于冲阳穴部位。足背上的脉动处，属足阳明胃经所过，以候脾胃之气)浮而涩，少阴脉(少阴脉 足内踝后跟骨之间的动脉、属足少阴经所过，以候肾气，亦称太溪脉)如经者(经、正常也。如经，如常。指少阴脉如常，没有变化)，其病在脾，法(常也)当(法当，按理应当)下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮(《太平圣惠方》卷八、《敦煌殘卷》作「沉」。是)一作沉，才(仅仅)见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎(屎《玉函》卷二、《敦煌残卷》《太平圣惠方》卷八作「溺」)脓也。《玉函》作溺。
0 L; a  d' p' ?* A  [[语译] 【3】趺阳脉浮而涩，而少阴太溪脉是正常的，其病在脾，按理应当见到下利。根据什么知道的呢？如果脉浮大的，是气实血虚。现在是趺阳脉浮而涩，所以知道脾气不足，胃气是虚的。因为少阴脉弦而又只兼见浮脉的，这是调和的脉象，所以说它是正常的。如果太溪脉反见滑而数，因此知道下焦有热就会有便脓。
& V# |2 S) F( B$ [3 {- n[按語]趺阳脉浮而涩，知下利缘于脾，太溪脉滑而数，知便膿血因于腎。此乃仲景握手必及足之诊法，以补“独取寸口”之不逮[dài不逮1.有不足 2.比不上，达不到]。
, }+ f& k6 v* j) {- C8 `[语译]趺阳脉浮而且涩，少阴脉如常的，这是病变在脾，照理应当发生下利。怎么知道的呢？如果脉浮而大，则是气实血虚，现在趺阳脉并不浮大，却是浮涩而不畅，所以知道为脾胃气虚。因为少阴脉弦又现浮象，乃调和无病之征，所以说少阴脉如常。如果反见脉滑而数，则为火热内伤经脉，将发生便下脓血。
7 i. A6 w% @0 S[提要] 【4】趺阳脉和少阴脉合参，可以确诊病变部位，与推断病势的发展趋向。
! ~2 t# |+ \) Y! X9 h' j[浅释]前人的经验证明，趺阳脉可候中焦脾胃的病证，少阴脉可候下焦肾经的病证，因此，诊察这两个部位的脉象，就可以测知两经的病变情况。本条指出少阴脉如常，表明少阴无病，趺阳脉浮而涩，标志着脾胃虚弱，按理分析，应当发生下利。然而必须注意浮涩与浮大不同，如果脉浮大，就属于气实血虚，切不可与浮而涩相混。为什么说少阴脉弦而浮，是少阴无病，这是因为弦脉属肝属木，浮脉属肺属金，少阴脉现弦浮，是金能生水，水能生木，子母相生，经气调和，所以说少阴如常。如果少阴脉反而见到滑数，则是下焦有热的明证，火热内伤经脉，又可能发生下利脓血的变证。
  |& [8 w; o- b& F[选注]成无己：趺阳者胃之脉，诊得浮而涩者，脾胃不足也。浮者以为气实，涩者以为血虚者，此非也。《经》曰：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚。”若脉浮大，当为气实血虚。今趺阳脉浮而涩，浮则胃虚，涩则脾寒，脾胃虚寒，则谷不消而水不别，法当下利。少阴肾脉也，肾为肺之子，为肝之母，浮为肺脉，弦为肝脉，少阴脉弦而浮，为子母相生，故云调脉。若滑而数者，则客热在下焦，使血流腐而为脓，故屎脓也。
; p# o2 [' v6 p' K0 e  {0 M张令韶：趺阳、少阴，为气血生始之原，故以趺阳、少阴合论也。趺阳者，足阳明冲阳之动脉也。少阴者，足少阴太溪之动脉也。经、常也。趺阳脉迟而缓，乃胃气之常脉也。今浮而涩，而少阴脉如经者，非少阴之气不与阳明相合而为病，乃脾不能为胃行其津液而为病也。病在脾，法当津液偏渗于大肠而下利。何以知其病在脾也？若脉浮大者，阳明之气实而少阴之血虚也。今趺阳脉不浮大而浮涩，故知脾气转输之不足，以致胃气之虚，非关少阴也。夫所谓如经者，以少阴脉弦而浮，才见此阴柔之气上与阳明相合，故称如经之调脉。若反滑而数，得少阴君火之气，热甚于经，非若脾病之下利，故知当屎脓也。
周学海；趺阳浮涩，少阴如经，病不在肾而在脾，法当下利。所以知其下利者，凡脉浮大者，气实血虚也。今见趺阳浮涩，趺阳、胃脉也，故知脾气不足，胃气虚也，是下利伤脾中津液也。然少阴病有下利证，此不在少阴者，今少阴脉才见弦浮，才见，略见也，是为调脉，故称如经，是邪气动脾而未动肾也。若下利而少阴脉反滑而数者，是邪热内郁而下陷，水竭火燔[fán1.焚烧 2.烤]，其后必当屎脓，即便血之类也。
张隐庵：今趺阳脉浮而涩，故知脾气之不足，胃气之内虚，而病趺阳之脾胃也。夫所谓如经者，以少阴脉弦而浮，得春生上达之象，故称如经之调脉而神气自转。若脉不弦而浮，反滑而数，则少阴君火之气留滞于内，不能循经出入，故知当屎脓也。屎脓者，火热之气内伤经脉也。
[按语]从以上选注来看，还有两个问题需要进一步研究：一是趺阳脉浮而涩下利的机转，成氏注释为：“浮主胃虚，涩则脾寒，脾胃虚寒则谷不消而水不别，法当下利。”张氏注释为：“脾气转输之不足，以致胃气之虚，津液偏渗于大肠而下利。”周氏注释为“下利伤脾中之津液也。”说法虽有差异，但都属脾胃之虚，则是一致的。然而趺阳脉浮而涩，是否必然下利？事实是否定的，[《伤寒论校注》247.趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。]阳明病篇是胃气强的大便硬，[《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七5.趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。]《金匮》呕、吐、哕、下利篇是脾伤不磨的“胃反”，脉全同而病迥异，这就证明临床必须脉证合参，决不是据脉定证。二是对于“少阴脉弦而浮，才见此为调脉”究应如何理解？周注突出“才见”二字，认为才见就是略见，少阴脉才见浮弦，故称如经。成氏以五行生克之理解释，认为少阴脉浮弦体现了肺金、肾水、肝木三者母子相生的关系，故云调脉。张令韶认为此种脉表明阴柔之气与阳明相合，故称如经之调脉。尽管都有一定理由，却很难体会。惟张隐庵解释“少阴脉弦而浮，得春生上达之象，故称为如经之调脉”。虽然也较抽象，但这一譬喻颇能体现该脉的形神，[212.伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。290.少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。]假使再与阳明病篇212条的“脉弦者生”，少阴病篇290条的“脉阳微阴浮为欲愈”等条文互勘，脉弦何以主生？阴浮何以为欲愈？就可能得到较深刻的体认。
23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣(荣《玉函》卷二作“营”。下同)，荣卫俱病，骨节烦疼(烦疼 甚疼，剧疼。《周禮·司集》：“則役其烦辱之事。”鄭玄注：「烦，猶劇也」)，当发其汗也。
[《伤寒论校注》相关条目：3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。]
[语译]寸口脉浮而紧，脉浮是有风邪，脉紧是有寒邪。风邪伤卫气，寒邪伤荣血，荣气与卫气皆病，骨节就会剧痛，应当发汗。
[按語]本条论风寒伤人之病理变化与脉证特点，后世“三纲”分类之説即源于此。
[提要]此条是论述太阳病表实证的脉证治法。
[浅释]脉象浮紧，是太阳表实证的主脉。由于风寒外束，荣卫受病，以致经气凝滞，所以骨节烦疼，邪既在表，当然须用发汗方法。所谓脉浮为风，脉紧为寒，风则伤卫，寒则伤荣，不过是分别解释病理，其实风寒并不能截然分开，不必拘泥。后世有部分注家，将风伤卫，寒伤荣，风寒两伤荣卫，绝对化起来，并说成三纲鼎立，未免脱离实际。诚如张隐庵所说：“后人不参旨意，谓风必伤卫，寒必伤荣，欲以一言而赅全论，不思寒亦可伤卫，风亦可伤荣，不思既在荣卫，何以复病骨节，既病骨节，何以复当发汗，只袭糟粕，而违圣理，致本论终于蒙蔽也。”这种求实精神，是甚为可贵的。
/ J4 f2 U8 s$ v4 r" O  V[选注]成无己：《脉经》云：“风伤阳，寒伤阴，卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。《易》曰‘水流湿，火就燥’者是矣。”卫得风则热，荣得寒则痛，荣卫俱病，故致骨节烦疼，当与麻黄汤发汗则愈。
' m1 d# S* ?  S$ h6 \王肯堂；风、阳物也，其体在外，其伤在卫，飘然流行于上者，其脉不得不浮也。寒、阴物也，其体在中，其伤在荣，揪然缴急而敛缩者，其脉不得不紧也。荣卫俱病，骨节烦疼，当开户以逐之，故以麻黄发汗。
. X9 ]$ n, `* F, {柯韵伯：风寒本自相因，必风先开腠理，寒得入于经络。营卫俱伤，则一身内外之阳不得越，故骨肉烦疼，脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒，而从浮见，阴盛阳虚，汗之则愈矣。紧者，急也，即数也。紧以形象言，数以至数言。紧则为寒，指伤寒也，数则为热，指发热也。辞异而义则同，故脉浮数浮紧者，皆是麻黄证。脉法以浮为风，紧为寒，故提纲以脉阴阳俱紧者，名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧，故名中风。则脉但浮者，正为风脉，宜麻黄汤，是麻黄汤固主中风脉证矣。麻黄汤证发热，骨节疼，便是骨肉烦疼，即是风寒两伤，营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤，麻黄汤治寒伤营而不伤卫，桂枝汤治风伤卫而不伤营，曷[hé文言疑问代词。谁；什么]不以桂枝证之恶寒，麻黄证之恶风一反勘耶？要之冬月风寒，本同一体，故中风伤寒，皆恶风恶寒。营病卫必病，中风之重者，便是伤寒，伤寒之浅者，便是中风，不必在风寒上细分，须当在有汗无汗上着眼耳。
% {/ t: S8 A+ [  t[按语]风寒两伤荣卫主以大青龙之说，始见于北宋朱肱的《类证活人书》，陈陈相因，逐渐形成太阳病三纲鼎立说，其实是错误的，不应当再把错误沿袭下去。成氏、王氏都主张用麻黄汤，是符合原文精神的。柯氏对旧注荣卫截分的错误论点的批判尤为精当，值得认真一读。
/ x) S+ n+ U+ T+ G3 p24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾(动 猶[yóu1.如同 2.还；尚且 3.姓]伤也。本条「浮則伤胃，数則动脾」，「伤」与「动」对举，是「动」猶「伤」也。动脾 伤脾)，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除(噫ài气噫而除，气机因噫气而通畅。/嗳气后即觉爽适)。何以言之？(《玉函》卷二下有「脾脉本缓」四字)本以(本以，《玉函》卷二作「今」)数脉动脾，其数先微，故知脾气不治(治 旺也，旺盛。《素問·逆渊论》：「少水不能减盛火，而阳独治」。王冰注：「治者，王也。」通「旺」)，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷(邪热不杀谷，热本来能消化食物，但是太过的热，反而不能消化食物。杀，就是消化的意思。)，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时(数脉不时，数脉始终不退。)，则生恶疮也。
- D/ O: x; i" t- X[语译]趺阳脉迟而缓，为胃气正常。趺阳脉浮而数，浮是胃气受伤，数是脾气受扰动，这不是脾脏本来的病象，而是由医生误用攻下之法造成的。荣卫内陷，趺阳脉由数先变微，脉反而只见浮象，病人必然有大便干燥，嗳气始觉舒畅。根据什么这样说呢？本来数脉主伤脾气，现在先出现数脉后变微脉，所以知道脾气变弱，因而出现大便干燥，嗳气才感到舒畅。现在脉反而见浮象，数脉变成微脉，邪热独留不去，所以心中感到饥饿，但邪热不能消化食物，它只表现出发潮热和口渴，数脉应当变成迟缓脉，因为脉在病前病后的次数是正常的，病人也就知道饥饿而能食了，如果数脉经久不退，就要发生恶疮。
  ?% D; E' A3 n* O[按語]本条当着眼于「跌阳脉迟而緩，胃气如经」之义，知趺阳脉之常，便可籍以衡其变也。
[提要]根据趺阳脉的变化情况，辨析误下后变证的病机与后果。
[浅释]趺阳脉迟而缓，迟即不数之意，缓为和缓，这是有胃气的常脉，故说“胃气如经也”。如果趺阳脉不迟缓而是浮数，则表明胃气不能如经，已经发生了病变。所谓“浮则伤胃，数则动脾”，与“荣卫内陷”，就是病变机制的分析；其人必大便硬，气噫而除，又是由病理推断可能发生的临床表现。这些脉证，一般不是脾胃本身自生之病，大多由误下所致，因此，提出“医特下之所为也”。以上是第一节。何以言之以下一节，则是对变脉变证的进一步分析：根据数脉动脾的经验，从病人的趺阳脉微数，不难推知脾的功能发生了障碍，首先是不能正常输布津液而肠中干燥，则大便必硬，大便硬必然腹满气滞，所以“气噫而除”。此时的病情尚轻，如果脉浮数甚，则正气损而邪气独留。胃热熏灼，故“心中则饥”，正虚邪盛，故“邪热不杀谷”而“潮热发渴”。这里有一点必须明确，“其数先微”与“其数改微”二个“微”字，不是指脉微，而是对数脉程度的形容，“其数先微”，意谓脉不甚数，也就是微数；其数改微，意谓改掉了微，不是微数而是数甚了。许多注家仅就字面解释，把“微”解释成微脉，是不符合实际的。如果真是脉微，怎么会有“潮热发渴”等证。最后又补充说明还有转愈或转剧的两种情况，一是由于医者治疗合乎法度，脉由浮数仍转迟缓，胃气恢复如常，又知饥能食；二是脉数始终不变，热留肌肉经脉而发生恶疮。
# p- h! h! r4 n# c2 s6 a[选注]《金鉴》：趺阳胃脉，迟而和缓，是胃气不病如经脉也。今趺阳脉浮而数，按之无力，浮以候府，浮而无力，则为伤胃；沉以候脏，数而无力，则为伤脾。询之病者，特为医下之所为，以致荣卫之气内陷，其先数脉变微，为脾弱也。浮脉仍浮反甚，为胃强也，胃强则邪气独留，故大便硬，潮热，发渴也。脾弱则脾气不运，故邪热不能杀谷，虽饥不食，气噫而快也。医者前后施治如法，而浮数之脉自当迟缓如经，则饥欲食，病者愈也。若施治失宜，数脉始终不退，则生恶疮也。
/ z+ u3 y9 b( X, [黄坤载：趺阳脉迟而缓，是胃脉如常也。若趺阳脉浮而数，非复胃家常脉矣。浮则伤胃，数则动脾，以胃为阳明而主降，故数不伤胃，浮则气逆而伤胃；脾为太阴而主升，故浮不动脾，数则阴灼而动脾。趺阳脉本迟缓，今忽见浮数，胃伤而脾动，是何以故？盖此非胃家本病，乃医特下之所为也。若下之，而荣卫内陷，其数先化为微。脉之浮数者，反但浮而不数，是今之浮而数者，先为浮而微也。其人必大便坚硬，气噫而除。何以知之？本以脾为阴土，数脉最动胃气，若浮数先为浮微，此不过胃气之弱，约结不舒，下则粪粒坚小，上则气化凝滞，而脾气未动，则中脘一通，上下皆愈，故知脾气不治，便硬气噫而除，以其上通而下达也。今者脉反浮而数改其微，是不浮微而浮数，则脾气动矣。脉浮数则邪热独留，熏灼脾阴，心液消耗，心中则饥，心中虽饥却不消食，此为邪热不杀谷，但觉潮热发渴耳。盖数非胃家常病，脉当见迟缓，脉乃前后度数如法，出入升降，按乎漏刻，土气冲和，病者则谷消而觉饥，此中气之复，非邪气独留之饥也。若数脉动脾，精血消亡，其害非小，不止热渴而已，当不时而生恶疮也。
$ Z, Z% ?' N( g$ _- X" m' M2 O张令韶：土性柔和，故迟缓为胃气如经之调脉，今不缓而反浮，浮为虚，故伤胃，不迟而反数，数为热，故动脾，此非脾胃本然之病，必医妄下之以致伤胃而动脾也。夫谷入于胃，其清者为荣，浊者为卫，若下之则荣卫之气不能外达，内陷于中，荣卫内陷，其脉必微，今其数先微，不但不微，而反但浮，故其人未见荣卫内陷之病，而先见大便硬、气噫而除之脾胃病也。硬，难也，除，去也，《经》云：“厥逆从下上散，复出于胃为噫。”言气从上散，复上出于胃而除去也。又申言何以知脾气不治，大便硬，气噫而除？本以数脉动脾，其数先微之故也。今若脉反其浮，数改为微，是荣卫内陷，邪气独留也。脉反浮，不浮也，数改微，不数也。荣卫内陷，故心中则饥，邪气独留，故不杀谷，动脾则脾虚而潮热，伤胃则胃虚而发渴，此脾胃之气又因荣卫内陷而为病者如此。然前之数脉，后当转而迟缓，即胃气如经之脉，所谓脉之前后度数如法也。若不如法，则荣卫仍内陷于中，故病者则饥也。脉不循度数即谓之不时，今数脉不时，留于心之邪热，复外出于皮肤之间，则生恶疮也。
[按语]本条内容比较费解，因而注家见仁见智，分歧颇大，有许多概念截然相反，起码有以下几点。一是“其数先微”，《金鉴》、黄氏等都作微脉解，《金鉴》注“其先数脉变微，为脾弱也”，黄氏注“先为浮而微也。”从原文的设问讨论来看：“何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。”脾气不治，并不等于脾弱，即便是脾弱，也不会严重到脉微的程度，由此可见，把“其数先微”解释为脉浮微，显然不够确切。至于“其数改微”，作为微脉解释的就更多了，如张令韶直接指出“数改微，不数也”，惟黄氏注为“数改其微，是以不浮微而浮数，比较符合病情。二是“脉因前后度数如法”，多数注家都就脉的变化解释，如脉由浮数转为迟缓，故为度数如法。试问这里存在什么度数？如什么法？实难解释清楚。《金鉴》从治法解释，释为“医者前后施治如法，而浮数之脉自当迟缓如经”，似较易理解。三是“病者则饥”，张令韶仍作病证解释，不得不添加“若不如法，则荣卫仍内陷于中，故病者则饥也。”而《金鉴》注为“则饥欲食，病者愈也”。黄氏也认为饥属正复，“病者则谷消而觉饥，此中气之复，非邪气独留之饥也”。这两种主张联系全文来看，又以后者较符原意。
$ w, {, H2 J4 a  |25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复(复 《太平圣惠方》卷八作「厚」)衣；冬月盛寒，欲裸(裸 原作「祼guàn 1.古代酌酒灌地以祭。2.古代君主对朝见的诸侯酌酒相敬」。今據《註解伤寒论》卷一改。下同。露也)其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗(此医发其汗，《敦煌殘卷》作「医数发汗」)，使(使，《註解伤寒论》卷一作「令」)阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
[语译]医师说：病人的脉微而涩的，这是被医生误治造成的。由于误用大发汗，又屡次的泻下，使病人津血亏耗，病人应当出现怕冷，而后发热，并且没有休止的时候，夏天炎热，却想多穿厚衣；冬季严寒，却想裸露身体。所以这样是因为阳气衰微就怕冷，阴气弱就发热，这是由于医生误用发汗法，使阳气衰微，又用大攻下法，使阴气衰弱。五月时节，阳气在表，胃中阳气虚冷，因为里阳不足，抵不住寒冷，所以想穿厚衣。十一月的时候，阳气在里，胃中烦热，因为在内的阴气虚弱，抵不住里热，所以想要裸露身体。又因尺部脉迟涩，所以知道是津血不足。
[按語]本条论大汗伤阳，大下伤陰之脉证。文中「夏月盛熱，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身」之説，似应当活看為允。
/ E+ \3 v' I( C( F8 @  o[提要]辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
& G0 p/ N9 _) \[浅释]本条从脉微而涩为阳微阴弱的标志，推知恶寒发热无休止时的证候不是外感病，而是由于医生误治所致，不应汗而误发其汗则伤阳，不应下而误用攻下则伤阴，阳伤则产生恶寒，阴伤则产生发热，阴阳两伤，所以恶寒发热无休止时。这种恶寒发热，除了脉微而涩可作确诊依据外，其本身也有着显著特点，那就是阳微恶寒的患者，纵当极热的季节亦欲着复衣，阴虚发热的患者，纵当极冷的季节亦不欲近衣。至于文中仅提冬夏二季，意在说明机体与自然节气的关系，因为夏季阳气在外，阴气内生，夏天的井水反冷，就是这个缘故，人体应之，也是阴气在内，阳虚的人一经误汗，则里阳更微，胃中虚冷，阳虚不能胜寒，故而欲着复衣。冬季阳气在里，所以冬时井水反温，人体应之，亦阳气在里，阴虚的人一经误下，则里阴更弱，胃中烦热，阴虚不能胜热，故而欲裸其身。所谓亡血，乃津伤血虚的互词。尺脉为阴，尺脉迟涩，正是荣血亏虚的有力依据，文末又着重提出，极有意义。
[选注]王肯堂：大发其汗伤阳也，宜其脉微而恶寒，又数大下之伤阴也，宜其脉涩而发热。阴阳两伤则气血俱损，而首末独言亡血者，何也？曰：下之亡阴不必言，汗亦血类故也。内虚之人，夏月阳气在表，则其内无阳也，故不胜其寒；冬月阳气在里，里阴既虚，不能当阳之灼烁也，故不胜其热。然诸脉弦细而涩，按之无力者，往往恶寒，苦振栗不止，或时发躁，蒸蒸而热如坐甑 [zèng 1.古代炊具，底部有许多小孔，放在鬲（lì古代炊具，样子像鼎，足部中空。）上蒸食物。] 中，必得去衣居寒处，或饮寒水，则便如故，其振寒复至。非必遇夏乃寒，遇冬乃热也。此但立其例，论其理耳。
6 O0 D  E! _- L) F成无已：微为亡阳，涩则无血。不当汗而强与汗之者，令阳气微，阴气上入阳中，则恶寒，故曰阳微则恶寒；不当下而强与下之者，令阴气弱，阳气下陷入阴中则发热，故曰阴弱则发热。气为阳，血为阴，阳脉以候气，阴脉以候血，阴脉迟涩为荣血不足，故知亡血，《经》曰：“尺脉迟者不可发汗，以荣气不足，血少故也。”
7 O8 }6 M; {# _) p陈莲舫：末二句证明脉涩为亡血，且云迟者，阴虚极矣。汗为血液，发之即所以亡之也，而又下之以伤其阴，阴血亦随之以亡，正不必失血后而始称之为亡血也。愚见如此，敢质之高明者。
柯韵伯：先寒后热，阳微阴弱，具证与上文同[陈亦人先生按：指辨脉法第3条：问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。]。前条病因在血脉虚，此病因在妄汗下，以致亡血而脉微涩也。“夏月”四句，是写寒热发作时状，始而恶寒，虽在盛夏，欲着复衣；继而发热，虽当隆冬，欲裸其身。此是设词，且以无休止时，作绵连冬夏解也。医发其汗以下，又重释前义，亦蛇足矣。又：此条又可分作四证者：寒热往来不休如疟者，为一证；或阳气内微，但恶寒不发热，病在盛夏而欲着复衣者，为一证；或阴气内弱，但发热不恶寒，病在隆冬而欲裸身者，为一证；或其人绵连冬夏，在盛暑反恶寒，隆冬反发热为一证。此各从元气之厚薄，而寒热为之浅深耳。
[按语]本条的恶寒发热是属误治后的虚证，所以脉象微涩，以上注家均有阐发。张氏对亡血的解释极是；王氏抓住“内虚”病机，对寒热的具体描绘，较有助于临床辨证；柯氏联系第三条讨论病机，得出两者的异同，也颇有助于理解，特别是四证之分，对全面、深入地领会本条精神，提高理论指导临床实践的水平尤有启发和帮助。
# b- H0 |0 v  K6 J* F9 |4 E第四讲《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（四），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！
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参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟 钱超尘等
【2】《古今医案按译注》原著 清·俞震，主编李俊龙
【3】《伤寒论语译》刘度舟 钱超尘等
【4】《伤寒论译释》陈亦人
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
6 r9 c* d/ R" K【6】《注解伤寒论》金·成无己
9 H6 U9 f1 Y) O) k4 P【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
; R9 z2 S. M* H, g# s【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
4 m- y' ?- N4 b1 W3 q/ k【9】《伤寒悬解》清·黄元御
【10】《伤寒论集注》清·张志聪
【11】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
4 t8 J. a# s, x8 _3 t2 T" ~0 ?- T1 ?2 p【12】部分内容源自网络
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版权声明：本次讲座“大家一起学习伤寒论”，文中内容涉及到的参考文献、书籍和源自网络内容，版权归原作者及原出处所有。所涉及到医理，各类药方、验方等仅供参考学习，不作为医疗诊断依据，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！
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曹东义 发表于 2024-3-24 06:59
* `4 ~9 e) Q8 v6 J1 G: s& o' Y& x1 o祝贺河北涿州的中医学者王洪昇讲座成功！他讲述了第三讲 《伤寒论校注》的校注说明、后记及序言 ...

     祝贺河北涿州的中医学者王天云讲座成功！她讲述了《伤寒论》 第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（四）
1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
1 l$ B$ e7 h' n+ I2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
         通过脉诊了解身体的状况，是扁鹊创立的学术体例，张仲景崇尚扁鹊，因此《伤寒杂病论》在卷首，首先列述脉象与疾病的关系。
        脉道、脉象、脉理、脉学，这四个概念不同，含义也不一样。《内经》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，这显然指的就是脉道；浮沉迟数等，都是脉搏、脉动所代表的“脉象”；“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”和“其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也”，这都是脉理；把这些内容综合起来，就是“脉学”。

        感谢王天云女士的讲述和分享！

大家一起学习伤寒论
: N7 D* y# f3 l3 e: w第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一
（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）
; H$ o1 i; J$ r- ]+ y4 Q尊敬的曹东义老师，各位中医同道、中医爱好者，您们好！   
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年4月28日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长 空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
* c* T& S) K; N- U第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（五）。
回顾讲过的条文：
: E4 h6 s$ r4 |( I! c3 P[1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
" ?3 k  q9 x* J8 G7 Z3.问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。
4.脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。一云秋脉。
5.脉累累如循长竿者，名曰阴结也。一云夏脉。
6.脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。
# w1 M; c' r4 i$ L9 P7.脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。一云阴气。
' V, j  I% ?, F8.脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。
9.脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。一作纵，脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。
10.阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。
" c, h/ y/ u) e2 i3 |' \" ^# y1 ^11.阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。
1 z* g, @" U  m1 `6 ~9 Y) d! K5 {, n12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。
13.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
14.问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。
; N4 I% l/ }# k; {15.问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
) d& {- c+ ?' e$ h  Y+ B16.问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下，若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。
17.问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大汗出也。
$ B6 ]  Z/ m& N: n18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。
22.趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮,一作沉，才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。《玉函》作溺。
23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。]
, ?8 U! [& L$ y, x26.脉浮而大，心下(心下 指胃腕部或上腹部)反鞭，有热，属藏(属脏 泛指病邪偏于里)者，攻之，不令发汗；属府(属府 泛指病邪偏于表)者，不令溲(溲 小便)数，溲数则大便鞭。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
  a6 m% t' X. z[语译]脉浮而大，心下部位反而硬满，是有热邪，而深入于里的，治疗当用攻下，不可发汗，热邪盛于表的，治疗时不可利小便，利小便则大便干燥。发汗透彻就会退热，汗出不彻则大便困难，便难而脉迟就不可攻下。
9 |& }* T0 f  t3 H( [[按語]文中的「府者」、「藏者」，即表证、里证之代言。表证当汗，发汗宜透，透则邪解而热去；里证当下，下之当慎。古人云：汗不厌早，下不厌迟，其斯之謂也。
属脏：是病邪在里的意思。指出“属脏”就意味着病邪深入于里，并不是五脏真有病变。
攻之；是治疗的意思，不可一概认为攻下。辨厥阴病脉证并治第十二372.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。就是很好的注脚。
属府：是邪热炽盛的意思。古人以大热属胃，不一定是肠有燥屎。张隐庵认为指膀胱水府，似嫌有悖原意。
# V, X3 B$ e* ^, I  l[提要]本条揭示热证发汗、利水法的禁例与热证汗多、汗少的不同机转。
, U/ [7 e8 B/ ?9 E" L2 m: |3 B# O8 s[浅释]浮大脉一般主病在表，不应该心下硬，现在反而见到心下硬，这时对浮大脉就应作具体分析，而不能机械地视为表脉。心下硬而脉浮大，当是阳热之邪结于胸脘部位。所谓入脏，就是指热邪在里，所以不可治以汗法。所谓属府，又是指在里的阳热炽盛，由于热盛最易耗伤津液，所以也不可渗利小便。假使误用渗利，而致小便过多，那么津液外泄，就必然引起大便燥硬。关于汗多则热愈，汗少则便难，又是指出阳热证候可能发生的两种情况：一是汗多则邪有出路，热可随汗而解；一是汗少而邪不得外泄，热邪耗津可引起大便困难。治疗这种便难，当然可以酌用清热通下方法，不过还须结合脉象，如果脉迟，标志着营阴不足，那么攻下方法又当慎用。
[选注]林观子[林澜（1627-1691年）明末清初医家。字观子。杭州（今属浙江）人。清顺治初（约1645年）补诸生。后弃儒研医，尤邃于医经。以《灵枢》早于《素问》，互为表里，故纂《灵素合钞》十五卷。仿滑寿《素问钞》，自摄生至运气，分十二类。又集中外历代医籍数千卷，考辨参订，辑为《伤寒折衷》十二卷，附以《伤寒类证》八卷。评述伤寒诸证，备列诊治方药。]：
; J+ I, ]3 E, i9 o林观子:心下硬与腹硬满不同，腹硬邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者异矣。府与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。
成无己：浮大之脉，当责邪在表，若心下反硬者，则热已甚而内结也。有热属脏者，为别无虚寒，而但见里热也。脏属阴，为悉在里，故可下之。攻之谓下之也，不可谓脉浮大更与发汗。《病源》曰：“热毒气乘心，心下痞满，此为有实，宜速下之。”虽心下硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属府，当先解表，然后攻痞。溲，小便也。勿为饮结而利小便，使其溲数，大便必硬也。
; \- m" K8 G! W; P& p9 a. T" X《经》曰：“小便数者，大便必硬。”谓走其津液也。汗多则邪气除而热愈，汗少则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，设脉迟则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。
陈莲舫：发汗利溲，皆伤津液，津液少大便硬，故宜攻下为是，然亦不可执一而论也。有汗多则热愈者，有汗少则便难者，故当因证审脉，辨其属脏属府，属实属虚，始无乖误，岂得概谓之攻下哉!
0 X2 O8 }/ V- u" b, F9 R[按语]腹部硬满当下，心下硬满不当下，林氏之见，颇有理致。成氏注“攻之”就是攻下方法，殊与文义不合。陈氏提出“故当因证审脉”，极是。总之，临床辨证，必须脉证合参，进行分析，才能得出正确的结论。
27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁（形体不仁 是身体不知痛痒），乍静乍乱(“乍”，忽然的意思。乍静乍乱 忽而安静，忽而烦躁)，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留(阳反独留 阳热之邪独留而不去)，形体如烟熏，直视(直视 眼睛呆滞转动不灵)摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐[zhí出汗的样子]习(四肢絷习 谓振颤摇动不休的样子。（指病人手足出汗颤抖。）)者，此为肝绝也。环口黧黑(黧lí，黑中带黄之色。环口黧黑 指口的周围带黄黑色。)，柔汗(柔汗 冷汗)发黄者，此为脾绝也。溲便(溲便 小便、大便)遗失，狂言、目反(目反 即戴眼，两目上吊)直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。
# K# Y- z) n+ Z) f; r% _( G[语译]脉浮而洪大，身上出汗如油，喘而不能休止，汤水不能下咽，身体不知痛痒，精神忽然安静而忽然又烦乱，这是生命将要断绝的表现。更不知哪一脏气先受到损害，如果汗出头发湿润，喘息不停的，这是肺气先绝。如果阳热独盛，身体有如烟熏之色，两目直视而摇头的，这是心气先绝。如果口唇青紫，四肢颤动振摇不休的，这是肝气先绝。如果口唇周围黑黄，出冷汗而发黄色的，这是脾气先绝。如果大小便自遗，狂言乱语和两目上吊呆滞凝视的，这是肾气先绝。又不知哪一脏的阴气先绝和阳气先绝，如果是阳气先绝，阴气后竭的，病人死后，身体必然呈青色；如果阴气先绝，阳气后竭的，病人死后，身体必然呈赤色，腋下是温的，心窝是热的。
[按語]五藏命絶之脉證，乃是决死生預後之方法，當結合臨床進一步研究。
[提要]辨生命将绝与五脏脏气之绝的脉证。
6 n' j- V0 V& S; k; h[浅释]本条可分三节，自“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”为第一节，论述生命将绝时的临床情况。但是必须注意脉证互参的原则，综合整个情况来细致分析，才可能得出正确的诊断，否则就难保不发生错误。例如浮洪脉象，如不与汗出如油、喘而不休等证同见，能说是死脉吗？这里值得深究的是，为什么生命将绝时脉会浮洪呢？王肯堂对此曾分析指出：“火之将灭也必明，脉来浮洪涌盛，此将去人体之兆也”，当然，这仅是洪大脉的一种变局，不能视为常规，还必须与证互参，所以王氏又说：“然得此脉者，又必兼下一二证，而后可断其命绝也。”
3 I) F* h* [2 N. c. \& m! p8 G自“又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。”为第二节，依据五脏的生理、病理特点，分别指出了五脏死候。
自“又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。，为第三节，辨阳气前绝阴气后竭与阴气前绝阳气后竭之征，主要佐证是死后皮肤的颜色。大抵寒病多阳气先绝，阴气后竭，所以皮肤色青；热病多阴气先绝，阳气后竭，所以皮肤色赤，并且腋下尚温，心下还热。
[选注]成无己：病有不可治者，为邪气胜于正气也。《内经》曰：“大则邪至。”又曰：“大则病进。”脉浮而洪者，邪气胜也。身汗如油，喘而不休者，正气脱也。四时以胃气为本，水浆不下者，胃气尽也。一身以荣卫为充，形体不仁者，荣卫绝也。不仁，为痛痒俱不知也。《针经》曰：“荣卫不行，故为不仁。”争则乱，安则静，乍静乍乱者，正与邪争，正负邪胜也。正气已脱，胃气又尽，荣卫俱绝，邪气独胜，故曰命绝也。肺为气之主，为津液之帅，汗出发润者，津脱也；喘不休者，气脱也。肺主气，心主血，气为阳，血为阴，阳反独留者，则为身体大热，是血先绝而气独在也。形体如烟熏者，为身无精华，是血绝不荣于身也。心脉挟咽系目，直视者，心经绝也。头为诸阳之会，摇头者，阴绝而阳无根也。唇吻者，脾之候，肝色青，肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者，脾所主，肝主筋，肝绝则筋脉引急，发于所胜之分也。絷习者，为振动，若搐搦[chù nuò不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。]，手足时时引缩也。脾主口唇，绝则精华去，故环口黧黑；柔为阴，柔汗，冷汗也，脾胃为津液之本，阳气之宗，柔汗发黄者，脾绝而阳脱，真色见也。肾司开阖，禁固便溺，溲便遗失者，肾绝不能约制也。肾藏志，狂言者，志不守也。《内经》曰：“狂言者，是失志矣，失志者死。”《针经》曰：“五脏之精气，皆上注于目，骨之精为瞳子。”目反直视者，肾绝，则骨之精不荣于瞳子，而瞳子不转也。阳主热而色赤，阴主寒而色青，其人死也，身色青，则阴未离乎体，故曰阴气后竭；身色赤，腋下温，心下热，则阳未离乎体，故曰阳气后竭。《针经》曰：“人有两死，而无两生。”此之谓也[“人有两死，而无两生。”出自《灵枢经》营卫生会篇，黄帝曰：夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。/《素问·评热病论》：汗者，精气也。《灵枢·营卫生会》：血者，神气也。故汗，为精气，为根；血，为神气，为枝叶。人有两死，即枝叶死和根死。若根不死，只是枝叶死，只要遇到适宜的环境，枝叶又会吐出新芽。但是若是根死了，枝叶也不可能存活。故无两生，即根未死，枝叶死，枝叶还会复生。但若根死，枝叶是绝对不会再生了。这里体现了中国文化的本末观]。
方中行：汗出发润，即身汗如油变文之互词，喘而不休同。然上节曰命绝，此曰肺绝，何也？曰：人以气在则生，气绝则死，肺主气，气主命，故以总一身而概言之，则曰命绝。及以通下文析五脏而详言之，则又曰肺先绝也。阳反独留，乃承上接下之词，人之有生，气血焉耳，气在则生，气去则死，死道之常，气先绝也。然血气之交，亦有偏胜而不可以常论者，故曰阳反独留，言上节之证，若不先见，则是肺不先绝，阳气反独迟留。阳反独留，则阴先绝，阴、血也，心主血，故次言之。烟熏，火欲烬而昏暗先形也。
直视者，少阴之脉，其支者从心系上挟咽系目也。摇头者，头为诸阳之会，阴去则阳无所依附，故不宁也。口唇边曰吻，肝之脉，其支者从目系下颊里，环口里。青，肝之色也，四肢，手足也，漐，汗出焉，习，鸟数飞也，头摇，如鸟之习飞，奋振而不已。盖肝属木而主风，脾属土而主四肢，土受木贼，木欲折而风不息，土受伤而欲崩坏也。口为脾之窍，黧黑，熏黄黑暗，土败之色也。柔汗，俗谓冷汗是也。盖汗者，血之液，血虽阴，行之者阳，脾败不统血，则阴不守阳不固也。发黄者，脾属土而主肌肉，土欲败而色外夺也。溲便，遗溺也。肾司阖辟，阖辟废，故二便皆无禁约也。肾藏志，《经》曰：“狂言者，是失志矣，失志者死。”肾主骨，骨之精为瞳子，目反直视者，骨之精不上荣于瞳子，瞳子背而不能转也。
[按语]成、方之注，均理明词达，足资参考。方氏对“命绝”与“肺先绝”含义的异同分析，极为中肯，尤有助于理解。
相关条文有，《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一中：
/ r8 e) I; w, j2 ?2 D“3.问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
" e' {9 L0 S" N4 H# B4.师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。
8 H# E  e" ~- p6 H8 S# Z4 o7 L5.师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，欬；息张口短气者，肺痿唾沫。
6.师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
1 s- w- r; o: L8 N7.师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”
% N# D) p7 U8 Y8 d/ g- l2 f& l8 L28.寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆(「逆」，错也，謂误治。大逆 大错，即误治。)。浮则无血(浮则無血 方有執《傷寒淪條辨》卷七：「浮為氣，故曰無血。」「無血」猶言血分無病。)，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃(乃 却、反的意思。本条“医乃不知，而反饮冷水”，是“乃”与“反”并用。《敦煌殘卷》作「反」，亦「乃」「反」義同之证。)不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇(䭇(yè噎)。是气逆而噎塞。/与哕的情况略同，但哕有声，而噎无声，王肯堂说：轻则为噎，重则为哕。张隐庵说：䭇者，微呃无声之谓。)。
; Y# ]7 }- G/ ][语译]寸口脉浮大无力，医生反用泻下法治疗，这是很大的误治。因为浮是气病而血不病，大是中寒而阳气浮于外，内里寒气相迫，就产生肠鸣。医生却不知是里寒，反而叫病人饮冷水，以使病人大汗出，这时冷水遇到里寒之气，寒与冷相互搏激，病人就会出现气逆噎塞的证候。
! d- E5 s! m2 g7 d3 \[提要]本条说明里虚证也可见到浮大脉，不可误下、误汗，及误用的变证。
4 F. D3 D+ a# G- O[浅释]临床辨证必须脉证合参，决不应只据脉而下结论。本条就以浮大脉为例，说明浮大脉并不一定都见于表证、热证、实证，也可见于里虚寒证。由于血虚中寒，阳气虚浮于外，所以脉见浮大，但必是浮大无力，脉似有余而实不足。阳浮中寒，必然伴有肠鸣，所以说“浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣”。既然是虚寒证，而反用下法，当然是很大的错误了。既然是虚寒证，而反以冷水发汗法，同样也是错误的，因而产生气逆噎塞的变证。本条旨在示人浮大脉有属于里证寒证，切不可误作实证、
$ y1 N: x2 t5 K# |* Z+ |( b; C表证，而误进下法、汗法，提出“此为大逆”，以引起注意。
, p& w) X# p  a6 s" x( ?[选注]张令韶：此论浮大之脉，不可下，复不可汗也。浮大之脉，虚浮于外，外似有余，而内实不足，医反下之，其害不可胜言，故曰此为大逆。然浮大之脉，不特不可下，抑且不可汗。盖血虚于内则脉空浮于外，气寒于中则脉亦空大于外，寒气相搏于中，则为之肠鸣。医乃不知浮大为里寒，而反疑为外热，反饮冷水令大汗出，夫外来之水，得本气之寒，两冷相搏，其人即饷。饱者，气噎而无声也。
程扶生：言邪气在表，妄下之变也。寸口浮大，而无硬满脏热证，法应发汗，若反下之，则为大逆。既经妄下，则所渭浮者，至于内空而无血，所谓大者，变为里虚而有寒，虚寒相搏，则肠鸣响。医见脉大，以为有热，而饮以冷水，欲令水寒胜热而作大汗，里先寒虚，又得冷水，与之相搏，则冷结上焦，必致咽噎塞而气不通也。
  Z- g# {, @* B& J& |% e  _[按语]张注妥切。程氏注本条之浮大脉为邪气在表，法当发汗，与原意不合，把肠鸣作为误下的变证，亦欠确切，肠鸣的性质并不怎样严重，怎能称得上大逆？
29.趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕(古称的"哕"，俗称“打呃”，也就是呃逆，是指胃气上逆导致膈肌拘挛，声自咽部冲出，发出一种不由自主的呃呃声。嗳[ài表示伤感、惋惜、懊恼或惊讶的语气。]气是指胃中气体上出咽喉而发出的长而缓的声音，古称“噫”，俗称 “打饱嗝”。噫[yī1.表示悲痛或叹息。2.表示惊异]气即指嗳气，是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气，亦属胃气失和而上逆的一种表现，与短促冲击有声的呃逆不同。恶心又称反胃，指胃气上逆，泛恶欲吐之证。干呕为胃失和降，胃气上逆所致，有声无物为干呕。)，此为医咎(咎 过失)，责虚取实(责虚取實 用治实之法去治虚证。)，守空(守空 营血属阴而称内守，守空即营血空虚)迫血(迫血 劫迫陰血。责虚取實，守空迫血 求病為虚，反以治實证之法治之，對空虚之证，反更劫迫陰血。此泛言误治。)。脉浮，鼻中燥者，必衄(衄 出血)也。
" q4 C9 ~# N2 }# o/ h[语译]趺阳脉浮，浮是阳气虚，阳虚里寒相搏则气结而上逆，所以发生噎塞，就其主因来说，是胃气虚竭。如气逆甚而脉滑，就会发生呃逆。这是医生诊断治疗的过错，误把虚证作实证治疗，以致内守的荣阴亏耗，而迫血妄行。如果脉浮而鼻中干燥，那就可能发生鼻子出血。
[提要]趺阳脉浮属于虚证的病理机转及误治的变证。
& w5 C, H" D9 r. I2 _# U[浅释]上条以寸口脉浮大有属于虚候，本条提出趺阳脉浮亦有属于虚候，示人应注意鉴别，以免发生诊疗错误。阳虚里寒气逆致噎，病机与上条相同，不需赘述。但是，虚寒致噎的病情尚轻，如果气逆严重，还能发生呃逆，由于胃气搏激，趺阳脉可能出现滑象，所谓“脉滑则为哕”，应当明确，滑由虚致，这仅是一种特殊情况，决不能视作常规。关于责虚取实，指治法的错误，守空追血，是误治的后果，脉浮鼻燥必衄，又是对病变的预断。
. L5 ~# v$ N+ [3 p( T0 h[选注]方中行：此承上条又出趺阳，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过愆[qiān 1.罪过；过失 2.错过；耽误]也。责虚，言求病于虚，虚与上条寒互文；取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守空；迫血，言劫汗也。
张隐庵：此言趺阳经气相搏而为饱，气虚则哕，经虚则衄，医者不宜汗下也。趺阳脉浮，阳明经脉之不足也，浮则为虚，阳明胃气之不足也。浮虚则搏，经脉之浮，胃气之虚，两相搏激，故令气䭇。又申言所谓虚者，言胃气虚竭也，胃气虚竭而脉滑，则为哕，聚而忽沉曰滑，呃而有声曰哕。此为医咎者，言经气皆虚，而医汗下之致也。责虚取实者，言责其虚而取其实，取实者，下之之意也。守空迫血者，守空于内而迫其血，迫血者，汗之之意也。夫胃气虚则哕，经脉虚则衄，若趺阳脉浮而鼻中燥者，必衄也。
王肯堂：䭇与噎通哕，即俗谓之吃逆者是也。李东垣、王海藏[王好古]以哕为干呕，而陈无择[陈无择(1131-1189年)，名言，字无择，原籍宋青田鹤溪(今浙江省丽水市景宁县鹤溪镇)人。长期居住温州，行医济世。他精于方脉，医德高尚，医技精良，学术造诣深遽，除从事医学理论研究之外，并多著书立说。因此，不但求医者众，而受业者更是纷至沓来。陈无择穷研受病之源，阐发"三因学说"。著成《三因极一病证方论》18卷，简称《三因方》，又称《三因极一病源论粹》(1174年)，为中医病因学的专著，对后世病因病理学有很大影响。由于他的名著《三因方》为永嘉医派奠定了学术基础，因此，陈无择也就成了永嘉医派的创始人。
"感冒"的由来。感冒"一词源出于官场，翻遍中医经典，均无"感冒"一词。说来别致，该病名的直接源头不在医家，却在官场。南宋年间，馆阁(中央级学术机构)设有轮流值班制度，每晚安排一名阁员值宿。当时值班阁员开溜成风，开溜的名堂，代代阁员约定俗成，在值班登记簿上均填写"肠肚不安"。一位名叫陈鹄的太学生，硬被拉去馆阁值宿。他开溜时，偏不循例照写"肠肚不安"，却标新立异大书"感风"二字。陈鹄之所以发明出"感风"这个新奇用语，自有客观原因。在很长时期内，中医对病因的表述都不规范明晰。南宋医学理论家陈无择首次把引致百病的病因区分为外因、内因、不内外因三大类;就外因而论，又区分为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火等六种反常气候变化。陈鹄对他的同时代人陈无择尚未获得张扬的新学说显然已有了解，故而在开溜时能够卖弄小聪明，随手借来六淫之首"风"，并前缀以"感"--感者，受也。陈鹄所创先例，为其后数世官场不时因袭，迨至清代，却发生突破性形变。却说清代官员公事完毕后请假休息，例称请"感冒假"。"冒"--透出也。"感冒假"作为一个意义总体，可作如是阐释:本官在为该公务操劳之际，已感外淫，隐病而坚持至今，症状终于爆发出面（来），故而不得不请假将养。]陈无择又以哕为咳逆，皆失之。按《灵枢经》云；“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。无息[鼻息不通]而疾迎引之[连取其嚏]，立已。大惊之，亦可已。[夫谷入于胃，散精于心肝，大惊则肝心之气分散，胃之逆气亦可从之而外达也。按胃络上通于心，肝脏之脉挟[xié]胃，此言阳明之气，从肺气而出于气分，亦可从肝心而出于血分也。]”今之吃逆，以此三法施之，则立止，若以施之干呕，呕不为止也，且呕自有呕条，而又别出此，不已赘乎!若古之所谓咳，即今之所谓嗽，与吃逆又无干也。䭇与哕，皆因妄下之后，复与之水以发其汗，胸中虚气逆而作，轻则为䭇，重则为哕；以趺阳脉候之，浮则为䭇，滑则为哕。䭇，即东垣书所载咽喉噎塞，口开目瞪之证，然无声也。哕则气自脐下直冲上出于口而吃吃然作声，频频相续为实可治，半时哕一声为虚，难治也。
) z4 L% n  X( J8 @张令韶：趺阳者，胃脉也，浮则为胃虚，以胃之虚，脉之浮，两相搏激，故令气䭇，言胃气虚竭而䭇也。无声为䭇，有声为哕，浮虚相搏之极，即往来流利而为滑矣。滑则无声之䭇即变为有声之哕矣。此非自虚，乃医责虚取实之咎也，虚则宜补，反责之；实则宜泻，反取之。阴在内阳之守也，责其虚故守空于内而迫血于外矣，未知从何道出，若脉浮鼻燥，此经脉虚不能摄血，必从鼻出而为衄也。
[按语]各家对本条的解释基本一致，惟方中行、张隐庵解迫血为劫汗，似嫌欠切，不如张令韶“迫血于外”的解释合理。王氏对哕即吃逆的论证，既有理论依据，又有临床证明，从而有力地纠正了李、王、陈等氏的错误，至于噎与哕之辨，以及哕证虚实之辨，非常细致精辟，对于临床裨益不小。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟 钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟 钱超尘等人
+ K& i+ o. i' m' P【3】《伤寒论译释》陈亦人
& t% k  M* s# X  P3 c6 a0 a; j【4】《灵枢经集注》清·张志聪
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
+ D( F( R! u; K# f; g  X& R【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
6 G4 m+ P) Q/ E3 ~0 a) t% E- H! k【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《伤寒悬解》清·黄元御
【11】《伤寒论集注》清·张志聪
* O0 p) D( V# ~0 y" U/ f: Z! A【12】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【13】《伤寒论条辨》明·方中行
【14】部分内容源自网络

第四讲《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！
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大家一起学习伤寒论
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一
（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，祝您们五一节日愉快！   
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
/ n& b% R) @) R/ y2024年5月5日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长 空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（六）。
. v  y7 B( e* A' i' a/ R" w回顾讲过的条文：
[18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
; q5 p& y, ~' K* {19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
* E- M0 f8 g) e2 j20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。
22.趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮，一作沉，才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。《玉函》作溺。
6 u0 F( t; `0 R& x$ n6 {23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
26.脉浮而大，心下反鞭，有热，属藏者，攻之，不令发汗；属府者，不令溲数，溲数则大便鞭。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
4 s5 c' c7 g! y$ M1 }" I4 k. L27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。
' W! M, ?* G9 ]/ f, ]& j28.寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇。
1 @! u& E/ |8 H- u- D$ |& X8 D0 x29.趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄也。]
' S4 ~( g( I' o8 U- [6 j卷第一 辨脉法第一（六）
5 D- k. h& Y6 u- z30.诸脉浮数，当发热而洒淅惡寒。若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。
, k( l5 }& a( w+ ~; f. {; [7 v[语译]脉象浮数，应当发热和身上如洒冷水一样的恶寒。如果身体有疼痛之处，饮食和平常一样的，这是畜积有脓的表现。
. ?" E# P9 W+ F" i, ~# O$ n2 @$ {[提要]外感与痈疡辨证。
8 W$ U7 j- k, x' ~4 d" w- K0 U. [3 t[浅释]浮数脉，一般多见于表证，所以说当见发热恶寒等证。但是痈疡外科病也会出现脉浮数发热恶寒[痈疡一般是指痈疽疮疡，中医痈疽疮疡通常是指痈、疽和疮疡三种疾病。1、痈：痈是指气血被邪毒壅聚不通而发生的一种化脓性疾病，一般可以分为内痈和外痈，会导致患者肌肉之间突然肿胀疼痛，而且还会逐渐地肿大。2、疽：疽是指急慢性化脓性疾病，一般情况下可以分为头疽和无头疽，会导致患者出现局部肿胀以及剧烈的疼痛。3、疮疡：疮疡泛指一切体表浅显的外科疾病，同时狭义的疮疡是指各种致病因素侵袭人体后，引起的体表感染性疾病，是中医外科最常见的疾病。如果患者已经出现了痈疽疮疡一定要及时进行治疗，以免延误最佳治疗时间，影响到病情的恢复。]，那就不是外感表证，因此，必须注意鉴别。本条特提出两点：一是必伴有局部疼痛，二是饮食如常，极有辨证意义。王肯堂依据“蓄积有脓”句，认为是内痈，并补充出肺痈、肠痈、胃脘痈等临床特征，可作参考。但是体表痈疡在成脓的时候，亦往往会有发热恶寒，所以也不都是内痈，还应结合整个情况具体分析判断。
[选注]程郊倩：脉证似伤寒，若不与若有痛处，饮食如常之证参酌，而误以辛温发散，助其阳热；或则误以寒凉彻热，遏住邪气，滋害深矣。
张路玉：若有焮肿[xìn烧，灼。焮肿，肿胀]，为热壅经络，若无肿处，必邪留脏腑，随内外而发痈脓也。
/ T# ]- f2 N" f. `柯韵伯：浮数之脉，而见发热恶寒之症，不独风寒相同，而痈疡亦有然者。此浮为表而非风，数为实热而非虚矣。发热为阳浮，而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒，当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛，非痛偏一处也。外感则呕逆，或干呕，不得饮食如常。如此审之，有蓄积而成痈脓者，庶不致误作风寒治，则举疮家一症例之。治伤寒者，见脉症之相同，皆当留意也。
$ ~' Y9 a" a  b9 G. b5 U# `  I" I6 W; u[按语]发热恶寒，虽同于伤寒病，而局部疼痛，则为外疡所独有，这确是辨证的眼目，临床能够掌握这一要点，自不难作出区别。程、张、柯诸家注释各有阐发，均有参考价值。
31.脉浮而迟，面热赤而战惕者(惕 《註解傷寒淪》卷一作「惕」。是。战惕 振战发抖。周激之说：“战惕，阳气跃跃欲出而力不能也。”)，六七日当汗出而解，反发热者，差[chài]迟(「差」通「瘥」。瘥即病愈。差迟 病愈的時間延迟。《方言》卷三：「南楚病愈者謂之差。」；)。迟為無阳不能作汗(無阳 猶言正氣虚。无阳 无即少，此指正气虚弱)，其身必痒也。
[语译]脉浮而迟，颜面潮红而有身体颤抖和心里发冷的[面部发热色红而周身发生颤抖的]，到六七日应当汗出而愈，如果不汗出反而发热的，愈期就会推迟。因为迟脉是里阳虚弱而不能作汗，邪郁肌表不能外透而身体必然瘙痒。
[提要]论阳虚不能作汗的脉证和病理机转。
; i3 S6 M& \, B' b% f8 F" f! z( n[浅释]邪在肌表，是以脉浮，阳气虚弱，是以脉迟。邪气怫郁，是以面热且赤，正邪相争，是以战惕。六七日是正复邪衰的时期，如果正能胜邪，就能汗出病解。但是如果里阳素虚，正气当欲解时期虽能奋起驱邪，而发生战惕，毕竟因里阳不继，终未得汗出，反而发热，则病愈的日期势必推迟，而病程就必定延长了。邪不得及时外解而郁于肌表，因而肌肤瘙痒，《伤寒论校注》“太阳病篇”第23条[太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。] 这与“太阳病篇”23条中“以其不能得小汗出，身必痒”的机制略同，只是正虚较甚而已。
[选注]成无己：脉浮面热赤者，邪气外浮于表也；脉迟战惕者，本气不足也。六七日为邪传经尽，当汗出而解之时，若当汗不汗而反发热者，为里虚津液不多，不能作汗，既不汗邪无从出，是以差迟。发热为邪气浮于皮肤，必作身痒也。
程扶生：此言阳虚不能作汗之脉也。浮则邪在肌表，迟则阳虚，气怫郁而不得越，则面热赤，正与邪争而不得出，则身战惕。至六七日传经尽，当汗解之时，乃不得汗，反发热者，其差必迟。盖阳虚不能令汗出，其热邪浮于肌皮，必作身痒也。
4 b" z/ G' S+ E: ^( n' W, s$ V9 N黄坤载：脉浮而迟，面色热赤，而身体战栗者，阳郁欲发，虚而不遽发，故面热而身摇。待至六七日，经尽阳复，当汗出而解。若反热者，则解期差迟。以脉迟是为无阳，无阳则但能发热而不能作汗，气郁皮腠，其身必痒也。
7 K1 \9 p/ W8 z5 T* B9 d* [柯韵伯：此阳明之虚证虚脉也。邪中于面，而阳明之阳上奉之，故面热而色赤。阳并于上而不足于外卫，寒邪切肤，故战惕耳。此脉此证，欲其恶寒自止于二日间，不可得矣。必六七日胃阳来复，始得汗出溱溱[zhēn1.盛多貌。2.汗出貌]而解。所以然者，汗为阳气，迟为阴脉，无阳不能作汗，更可以身痒验之，此又当助阳发汗者也。
5 h% e- V' Q7 ~" Q. Q7 H' y& e[按语]本条是邪郁肌表，由于阳气内虚，不能化汗达邪，所以虽作战惕而不得汗解，脉之浮迟，面热赤身痒，可为诊断的依据。所谓“差迟”，是指热退病差的时间延迟，成、程、黄等注均颇恰当。但是，也有些医家把差迟解为脉迟的，如张令韶说：“倘不汗出而反发热者，所差在于脉迟也。”
; G' Z! [- B, q# C周学海说：“脉且较迟于前，差、颇也。”显得非常牵强，很难令人信从。至于柯氏将本条移入阳明病篇，并环绕阳明病解释，似乎独标新意，实系强词夺理。阳明病以不恶寒为特征，纵有恶寒也是时间短暂，程度轻微，怎么会六七日始解。正由于说理欠圆，于是竟将“反发热者差迟”全句删除，未免过于武断。
32.寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪(清邪 雾露之邪)中于上焦，浊邪(浊邪 水湿之邪)中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内慄也(lì内慄 内心感到寒冷发料。内心感到寒慄。成無己《傷寒明理论》：「慄者，心战是也。」)。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为慄，足膝逆冷(逆冷 发凉)，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷(溷(hùn混) 1.污秽 2.厕所。 3.猪圈。 4.“混（hùn）”的异体字。混浊不分的意思。混乱也。《說文·水部》：「亂也。一行水濁。」)，内外不通。上焦怫音佛下同。郁，藏气相熏，口烂食龂也(食龂(yín蚀龈) 即齿龈糜烂。食。通蚀。龂，通龈。)。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微(厥 此指乃、就。《史记·太史公自序》：「左丘失明，厥有《国語》」)，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞([wà 1.吞咽 2.笑]。声嗢(wà襪) 出声不利。出聲不利。亦作「嗢」。《說文·口部》「嗢」字下段玉裁注：「䯉yà，wā，咽中息不利也。舆嗢音義同。」)乙骨切。。寒厥相追(相追 《註解傷寒论》卷一作「相逐」)，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥(厥 此指尽、竭)，脾气孤弱，五液注下(五液 指五脏之液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾)。下焦不盍(盍 《玉函》卷二、《註解傷寒諭》卷一并作「闔」（hé 1.全；总共 2.关闭）)，一作園。清便(清便 解大便)下重(清便下重 大便有後重感。「清」即「圊」用如動詞。「清便」即解大便。本论「清血」「清脓血」之「清」，羲皆同此)，令便数难，齐筑湫痛(齐筑湫(qiū秋)痛 寒气壅聚而致脐腹疼痛如捣。“齐”同“脐”。“筑”，杵捣的意思。“湫”，壅聚的意思。《註解傷寒论》卷一「齊」作「臍」。寒氣壅聚而致臍腹疼痛如捣。「筑」，捣也，此謂疼痛如忤捣之状。「湫」《左傳·昭公元年》：「勿使有所壅閉湫底。」杜预注：「湫，集也。」此指寒氣壅聚。)，命将难全。
2 X$ }! v4 d/ n+ i2 y2 d, N! M6 U[语译]寸口阴脉阳脉皆紧的，依法应当是雾露清邪侵害上焦，水湿浊邪侵害下焦。清邪侵害上焦，名叫“洁”；浊邪侵害下焦，名叫“浑”。阴经受外邪，必然心中感觉怕冷发抖。因为表气虚弱，里气不能固守，以致使外邪乘虚侵害三阴经。阳经感受外邪，必然发热头痛，项颈部拘紧牵强，腰痛胫酸，即所谓阳经感受了雾露之气。所以才叫“清邪中上，浊邪中下”。阴气内盛就会心中怕冷，足膝厥冷，大小便失禁。邪因表气微虚而侵入，使里气急迫，以致三焦之气混乱，内外壅寨不通。上焦之气郁结，脏气相熏，就会齿龈溃烂。中焦失调，胃气上逆，脾气不运，胃生浊气、则荣卫失于通畅，气血就会凝涩不流。如果卫气能先得到畅达的，小便必然赤黄，卫气与邪热迫结于经络，因有热邪驱使，游于经络之内，行于脏腑之间，经过邪热的熏蒸，就要发生痈脓。如果荣阴先得到畅通的，卫气在外的机能就会减弱，内部失去护狂，邪气就容易侵入，里气抗拒外邪而产生喷嚏，声音混浊难出而咽部堵塞。由于外受寒邪和内邪逆气相互搏结，因而积热壅滞，凝血瘀结为热所逼迫，而大便下血形如猪肝。假使阴阳之气都竭尽，脾气衰败，使五脏津液尽流于下，下焦失去合闭功
7 F& Z# b$ R. K0 X/ r+ X能，津液耗损而使大便下坠，大便次数频繁而又困难，并且脐腹部拘急绞痛，这时生命将难以保全了。
[按語]本條论清邪中上，濁邪中下之脉證，以及三焦之邪相混而使表裹不通之病變。重點指出中焦不治與邪氣内陷之病机，從而說明脾胃之氣對疾病傳變和预後的重要意義。
[提要]本条论述清邪、浊邪的致病特点，与上中下三焦的病理变化及转归。
[浅释]本条内容繁杂，颇难索解，但总的精神，不外乎说明外在的致病因素与人体功能的关系，以及病理的演变概况。所谓清邪、浊邪，都属于湿邪一类，从部位上区分，上焦为阳，下焦为阴，雾露之邪伤上焦，所以名为清，名为洁；水湿之邪伤下焦，所以名为浊，名为浑。关于外邪的侵袭，或伤表或伤里，因此又分述了伤阳和伤阴的证状和病理。然而不管是伤阳伤阴，伤上伤下，病势发展到一定程度，都必然影响到中焦脾胃，胃气本应下降，而病则反而上冲，脾气本主运化，而病则不能转输，以致中焦机能呆滞，中焦既病，荣卫的生化无源，因而不得通调，此时三焦混乱，荣卫不通，病势自是十分危险。但如果卫气得通，小便就会黄赤，身体发生痈脓。荣气得通，就会喷嚏，声嗫，咽塞，大便下血如豚肝。这些证候虽然严重，但还有治疗余地。至于阴阳俱厥，脾土亏败，津液尽泄于下，则生命危在眉睫，那就很难救治了。
[选注]成无己：浮为阳，沉为阴，阳脉紧则雾露之气中于上焦，阴脉紧则寒邪中于下焦，上焦者，太阳也，下焦者，少阴也。发热头痛，项强颈挛，腰疼胫酸者，雾露之气中于太阳之经也。浊邪中下，阴气为栗，足胫逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少阴也。因表气微虚，邪入而客之，又里气不守，邪乘里弱，遂中于阴，阴虚遇邪，内为惧栗，致气微急矣。《内经》曰：“阳病者，上行极而下，阴病者，下行极而上。”[《素问》太阴阳明论篇第二十九：黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其异状也？岐伯曰：阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热，不时卧，上为喘呼。入五脏则(月真)满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端。阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者上先受之，伤于湿者下先受之。《灵枢经》逆顺肥瘦篇曰：手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。]此上焦之邪甚，则下干中焦，下焦之邪甚，则上干中焦，由是三焦溷乱也。三焦主持诸气，三焦既相溷乱，则内外之气，俱不得通，膻中为阳气之海，气因不得通于内外，怫郁于上焦而为热，与脏相熏，口烂食龂。《内经》曰：“膈热不便，上为口糜。”中焦为上下二焦之邪溷乱，则不得平治，中焦在胃之中，中焦失治，胃气因上冲也。脾，坤也，坤助胃气，磨消水谷，脾气不转，则胃中水谷不得磨消，故胃中浊也。《金匮要略》曰：“谷气不消，胃中苦浊。”荣者水谷之精气也，卫者水谷之悍气也，气不能布散，致荣卫不通，血凝不流。卫气者阳气也，荣血者阴气也，阳主为热，阴主为寒。卫气前通者，阳气先通，而热气得行也。《内经》曰：“膀胱者，津液藏焉，化则能出。”以小便赤黄，知卫气前通也。热气与卫气相搏而行，出入脏府，游于经络，经络客热，则血凝肉腐而为痈脓，此见其热得行。若阴气前通者则不然，阳在外为阴之使，因阳气厥微，阴无所使，遂阴气前通也。《内经》曰：“阳气者卫外而为固也。”阳气厥微，则不能卫外，寒气因而客之，鼻者肺之候，肺主声，寒气内入者，客于肺经，则嚏而出之，声嗢咽塞。寒者外邪也，厥者内邪也，外内之邪合并，相逐为热；则血凝不流，今为热所拥，使血凝自下如豚肝也。上焦阳气厥，下焦阴气厥，二气俱厥，不相顺接，则脾气独弱，不能行化气血，滋养五脏，致五脏俱虚，而五液注下。《针经》曰：“五脏不和，使液溢而下流于阴。”阖，合也；清，圊也。下焦气脱而不合，故数便而下重。脐为生气之原，脐筑湫痛，则生气欲绝，故曰命将难全。
《金鉴》：寸口阴阳俱紧者，谓六脉浮沉俱紧也，浮脉紧则雾露之邪中于上焦，沉脉紧则寒邪中于下焦，上焦指太阳也，下焦指少阴也，雾露之邪，曰洁、曰清，清邪中上，发热头痛，项强颈挛，腰疼胫酸者，雾露之邪中于太阳表也。寒邪曰浑、曰浊，浊邪中下，阴气为栗，足胫逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少阴里也。《经》曰：“虚邪不能独伤人。”必因身形之虚而后客之也。盖因其人表气虚，里气不固，清浊之邪中伤上下，三焦相溷，表里不通，以致上焦清气不宜，邪气怫郁与脏相熏，口烂蚀龂。中焦不治，胃气主下而反上冲，脾气主运而反不转，中焦皆浊，荣卫不通，血凝不流行也。若正能胜邪，卫气先通，其人必先小便赤黄，热伤之经必血凝肉腐而外发为痈脓也。若荣气先通，其人必嚏嗫咽塞，热拥于里之血凝者自下，状如豚肝也。若正不胜邪，阴阳俱逆，荣卫不通，脾气孤弱，不能散精，五液注下，下焦不阖，里急坠痛，圊便数窘，命将难全也。
王肯堂；此所言邪似是湿邪，盖有天之湿，雾露雨是也。天本乎气，故中上、中表、中经络；有地之湿，水、泥是也，地本乎形，故中下、中里、中筋骨。今既明言清邪为雾露之气矣，则所谓浊邪，非地之湿气而何……上焦病则郁热内发，而为口糜蚀龂，中焦病则脾不能化胃之所纳而胃中为之浊，胃中浊，则无水谷之精气以为荣，无水谷之悍气以为卫，而荣卫何由通也，荣卫不通则血凝泣而不流矣。夫人之所以生者荣卫耳，荣卫不通而可以久乎?荣行脉中，卫行脉外，不能一时而通，必有先后，欲知荣与卫之孰为先通，则于何而验之?若卫气先通者，必先小便赤黄而后发痈脓；若荣气先通者，必先嚏唱咽塞而后下血如豚肝也……若荣卫之气毕竟不通，则阴阳俱厥，脾气孤弱，不能散精上归于肺，通调水道，故五脏之液注下，下焦不（门合）he2，数至圊而难，无气以出之故也，脐中如筑，拘急而痛，肾间动气将绝故也，故曰命将难全。
喻嘉言：寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦，清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从人之门，变病之总，所谓赤文绿字，开天辟地之宝符，人自不识耳……伤寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。伤寒邪入胃府，则腹满便坚，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之复合。此与治伤寒表里诸法有何干涉，奈何千年愦愦?试折衷以圣言，从前谬迷，宁不涣然冰释哉!治法，未病前预饮芳香正气药，则邪不能人，此为上也。邪既入急以逐秽为第一义：上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如凄，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。
! G5 Y, w5 _2 X4 m+ w) ?8 b3 l7 ]# J[按语]王氏对清邪、浊邪的分析论证极有理致，足以纠正成氏以浊邪为寒邪的错误。关于卫气前通与荣气前通的解释也颇扼要，由此推演到荣卫不通并据以解释阴阳俱厥至命将难全一节的机理，更是顺理成章，给人启悟不小。但是，解释“湫痛”为拘急而痛，似失之附会而不切原意。
喻氏迥出诸家，独具创见，强调指出“本条乃论疫邪从入之门，变病之总”，并提出治疫以逐秽为主与三焦分治的原则，不仅突破了传统的伤寒框框，而且对温病学理论的发展，作出了卓越的贡献。
33.脉阴阳俱紧者[脉阴阳俱紧 历代医家对此阴阳在不同条文处有不同解释，一是指脉的部位，尺为阴，寸为阳，即寸关尺三部皆紧：二是指按脉的浮沉，沉取为阴，浮取为阳，此即指浮取沉取皆紧。紧指脉来的形状如同绳素，紧张而有力。本条脉阴阳俱紧当作浮沉解。]，口中气出，唇口干燥，踡卧足冷[踡卧 眠卧时身体踳屈不伸]，鼻中涕出，舌上胎滑(胎滑：即苔滑，舌上有腻滑的白苔)，勿妄治也。到七日以来(以来 《注解伤寒论》作「已」)，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。
[语译]脉阴阳皆紧的，并用口进行呼吸，以致口唇干燥，身体踡卧而足部厥冷，鼻塞流涕，舌苔白腻水滑，如此寒热难明就不要乱治。等到七日以后，病人出现轻度发热，手足温暖的，这是病将愈的表现；或到了八日以上，反而出现邪盛大发热的，这是难治的病证。如果出现怕冷的，必然气逆想要呕吐；腹内有寒而疼痛的，必然要腹泻。
+ l3 n3 Y4 S. ][按語]脉陰阳俱緊，伴見足冷涕出，為表里俱寒，阳氣衰微之徵。如見阳氣復的「手足温」為欲解，若「反大热者」，乃真寒假热也，故難治。
0 e. I8 \9 f2 \8 P8 f[提要]本条指出表里疑似脉证的治禁，及其病变转归和预后判断。
[浅释]脉象尺寸俱紧，标志着邪盛，鼻塞流涕，用口呼吸，唇口干燥，为表邪闭郁， 踡卧足冷，舌上苔滑，又是虚寒之象，确实寒热疑似，虚实难分，因此，特郑重提出“勿妄治也”的禁例，示人宁可稍待时日，仔细观察病情，切勿乱投药物，以避免鲁莽治误，这一点十分重要，必须牢记。七八日之后，病情有好转与恶化两种可能：如果热微而手足温和，表明邪退正复，为病势将解；如果反发高热，则是正虚邪盛，为病势转剧而难治。此外，根据现有病情，还可推断出将要发生的证状，如仍然恶寒，不仅是表证未解，由于表寒外束，必致气逆欲呕；如腹部疼痛，知寒邪在里，脾寒气陷，必然要发生腹泻。据理推断，这对临床辨证，具有普遍性的指导意义。
[选注]王肯堂：此脉此证，表里阴阳混淆未明，疑似之间，慎勿妄投药饵，徐而俟之。若七日之外，当解之候，微热，手足温，则为邪气解而自愈矣，若八日以上，当解不解，反发大热，此为逆证，不可治也。
方中行：此以上条同感而异变者言。微发热，邪退也。大发热，邪胜也。恶寒，在表也，腹内痛，入阴也。
9 u, f- I. a: l/ {- q' T[按语]病在疑似之间，切勿乱投药饵，这确是经验之谈，王注平允可从。方注也有理致，而且言简意赅，真不愧为伤寒大家。

参考文献：
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【4】《金匮要略正义》清·朱光被
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+ w8 C1 {7 o. U3 P$ @) O2 y8 K- a【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
6 j6 }6 e- q' p4 h5 T  h( F【10】《医门棒喝》清·章楠
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2 j4 ~6 r  }2 _5 ~/ o* N: c! |1 o$ h【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
7 B% T% u- W- y+ I2 J【14】《伤寒论条辨》明·方中行
8 [$ A( j& F, a. {" C【15】部分内容源自网络

第四讲《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（六），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 发表于 2024-5-5 08:19
大家一起学习伤寒论
第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一
. |5 Z2 N$ M4 v( R5 h（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）

      祝贺河北涿州的中医学者王洪昇先生讲座成功！他与大家一起学习了 第四讲 《伤寒论校注》卷第一 辨脉法第一（六）：外感与痈疡辨证；论阳虚不能作汗的脉证和病理机转；清邪、浊邪的致病特点,与上中下三焦的病理变化及转归；表里疑似脉证的治禁,及其病变转归和预后判断。
7 t) i/ m( u  `        清代喻嘉言从仲景《伤寒论·评脉篇》受到启发，提出了温疫的三焦辨证学说。他说：“昌幸微窥仲景一斑，其《平脉篇》中云：‘寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。’凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从入之门，变病之总。所谓赤文绿字，开天辟地之宝符，人自不识耳！”他从这些文字之中，体会出了深刻的“微言大义”，经过进一步发挥，阐发出三焦辨证学说，他说：“篇中大意，谓人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者为清邪，从鼻息而上入于阳。入则发热、头痛、项强颈挛，正与俗称大头瘟、**瘟之说符也；人之口气通于地，故阴中水土之邪者为饮食浊味，从口舌而下入于阴。入则其人必先内栗、足膝逆冷、便溺妄出、清便下重、脐筑湫痛，正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，依次分布上下。故中焦受邪，因而不治；中焦不治，则胃中为浊，营卫不通，血凝不流，其酿变即现中焦，俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证，则又阳毒痈脓，阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。”
喻嘉言所说的三焦辨证，虽然是对瘟疫而言，但对整个温热病也都是适用的。他区分伤寒与瘟疫的不同传变过程时说：“伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，次行身之侧，由外廓而入；瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦。”
        感谢王洪昇先生的讲述和分享。