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痤疮 刘建 作者简介：刘建，主任中医师，工作单位：成都北京同仁堂健康药业中医馆（新光路1号、建设路东147号） 概述 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，常见于青少年，亦可见于成人和儿童，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等，好发于颜面、也见于背、胸上等富含皮脂腺的部位。因有碍面容，使患者身心健康受到影响，为损容性皮肤病。 中医称痤疮为“肺风粉刺”，在古代文献中亦称“酒刺”“肺风疮”“肺风” “面皰”等。《素问·生气通天论》曰：“汗出见湿，乃生痤疿。” “劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”《诸病源候论·面皰候》中记载：“面皰者,谓面上有风热气生皰头如米大,亦如穀大,白色者是也。”《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》中记载：“肺风、粉刺、酒齄鼻三名同种。粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散。”《外科启玄》中记载：“肺气不清，受风而生，或冷水洗面，热血凝结而成。”《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”可见前人对该病的病因病机、临证表现等已有认识。 中医学认为，素体血热偏盛是本病发病的内因；饮食不节、外邪侵袭是致病的条件，若湿热夹痰，则会使病程缠绵，病情加重。本病因素体阳热偏盛，加之青春期生机旺盛，营血日渐偏热，血热外壅，气血郁滞，蕴阻肌肤，而发本病；或因过食辛辣肥甘之品，肺胃积热，循经上熏，血随热行，上壅于胸面。若病情日久不愈，气血郁滞，经脉失畅；或肺胃积热，久蕴不解，化湿生痰，痰瘀互结，致使粟疹日渐扩大，或局部出现结节、囊肿，累累相连，甚至瘢痕。在传统肺热、风热、血热、湿热等发病理论的基础上，部分医家先后提出冲任不调、肾阴不足、血瘀痰结等观点进一步补充、完善了痤疮的病机。 西医方面，痤疮是多种因素综合作用所致的毛囊皮脂腺疾病，其中包括性激素分泌对皮脂腺调控异常，皮脂分泌过多、毛囊口过度角化、蠕虫感染、痤疮丙酸杆菌增殖、过度的免疫反应，还与遗传及心理因素有关。 近年来，由于生活节奏加快，生活压力增大，肝郁在本病的发生发展中起到越来越多的作用。同时，部分患者可遗留瘢痕，对其身心健康造成较大影响，中医药治疗对控制病情、减少复发和改善伴随全身症状、提高生活质量有确切疗效。 防 1.食有节制。饮食不可过饥，也不可过饱。预防痤疮，要防止摄入过多的热量，尤其是少吃甜食、少食油腻。同时，不宜吃煎炸、烧烤和辛辣食物，不喝酒，特别是不饮烈性酒，不喝浓咖啡和浓茶，可多吃蔬菜，适当吃些水果，保持大便通畅。 ２.起居有常。生活作息尽量规律，最好在晚上十一点之前入睡，避免熬夜，良好充足的睡眠,能让肌肤受到完善的保养，还可养成午睡小憩（以不超过30分钟为宜）的习惯。 ３.适度运动。可据个人身体素质等每天运动约1小时，避免过劳或过逸。 ４.注意卫生细节。避免不必要的手与脸的接触（如习惯性托腮）,而额头前的刘海也容易刺激皮肤,应尽量将它往上梳。注意面部皮肤防晒保湿，并认真洗脸，做好清洁工作，选择温和的洗面奶洁面，但不宜过度清洁，过度清洁会使面部保护油脂丢失，造成皮肤干燥紧绷等。男士剃须刀宜锋利，剃须前须洗脸，避免痤疮毒素侵入。 5.尽量放松，心情愉悦。人经常会有烦恼，精神上的压力会造成皮脂分泌旺盛,也是痤疮发病的原因之一,可多做一些让自己心情愉快的事情,解除每天工作或学业上的压力。 治 常见痤疮辨治如下： 一、内治法 （一）辨证论治 1.湿热证 证候：皮损以红色丘疹、脓疱为主，皮损红肿疼痛，或有脓疱，面部、胸背部皮肤油腻， 颜面、胸背较大的红色丘疹，有的呈结节、脓疱，按之疼痛，可伴口臭、口苦，纳呆，便溏或粘滞不爽或便秘,尿黄;舌红苔黄腻，脉滑弦或脉滑数。 治法：清热化湿。 方药：枇杷清肺饮合黄连解毒汤加减。 2.郁结证 证候：皮损结成囊肿；或伴有纳呆，便溏；舌淡胖，苔薄，脉滑。 治法：化痰健脾渗湿。 方药：海藻玉壶汤合参苓白术散加减。 3.冲任不调证 证候：皮损以红斑、炎性丘疹为主，皮脂溢出不明显，年龄较大者合并轻微黄褐斑。常伴经前乳胀、腰酸腰痛，夜寐多梦或入睡困难。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝解郁，调理冲任。 方药：消痤汤加减：女贞子12g旱莲草12g生地黄18g玄参12g仙茅9g仙灵脾12g当归12g丹参15g益母草12g桑白皮12g凌霄花12g生甘草6g柴胡9g郁金9g香附9g元胡12g木香9g （二）中成药 根据患者病证及中成药功能主治等分选对证的中成药进行治疗。 1.银翘解毒丸 适用于肺经风热外感风热者。 2.防风通圣丸 适用于损害脾胃，滋生湿热，邪热逆上者。 3.龙胆泻肝丸 适用于肝胆湿热，实火偏旺等症。 4.金花消痤丸、一清胶囊适用于湿热蕴结型痤疮。 5.皮肤病血毒丸、珍珠暗疮片 适用于痰瘀互结型痤疮。 6.丹参酮胶囊、知柏地黄丸、逍遥丸、当归苦参丸适用于冲任失调型痤疮。 二、外治法 1.中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日2次,每次20min,用于炎性丘疹、胺疱皮损，起到清热解毒,减轻炎症的作用。 2.中药面膜：颠倒散大黄、硫磺等量研细末，用水或蜂蜜调成稀糊状，涂于皮损处，30 min后清水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节及囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。 3.耳穴贴压：取内分泌、皮质下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1min左右，每5日更换1次。 4.耳尖点刺放血：在耳郭上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6~8滴,每周治疗1~2次。 5.针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30min,每日1次。 6.火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎,便秘加大肠俞，皮肤常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，迅速直刺各穴，每穴点刺3下，隔日1次。 7.刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。每次取背俞穴4~6个，三棱针刺破皮肤,然后在点刺部位拔罐,留罐10~15min, 3日1次，10次为1个疗程。 8.单方验方外用：（1）白芷 祛痘先将适量白芷磨成粉，然后用清水或者蜂蜜调和，涂在有痘痘的部位。中药白芷不但是祛斑美白的好东西，祛痘消炎效果也很不错。（2）化瘀散结祛痘 取桃仁6g，红花6g，益母草12g，夏枯草10g，当归6g，海藻10g，炒三棱10g，赤芍6g，银花12g，昆布10g，炙半夏10g，陈皮10g。用水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。此方对面部囊肿性青春痘有较好的疗效。 养 痤疮多是青春期发育过程中出现的一种生理现象,诊疗时在注意心理辅导与用药并举的同时，日常维护也很重要。主要从以下几方面考虑： 1.患处皮肤要保持清洁，注意掌握正确的洁面方法。温水洗涤，用含有硫黄、石碳酸等成分的药皂较好，保留数分钟后冲洗，每日洗脸不超过3次。 2.减少人为刺激, 对粉刺切勿自行压挤、抓抠，容易继发感染，甚至形成瘢痕。 3.饮食方面：不吃煎炸、烧烤，少食油腻、辛辣及糖类食品，多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。食疗选用： （1）荷叶冰糖粥：新鲜荷叶1张、粳米50克、冰糖30克。将新鲜荷叶清洗干净，切成细丝；粳米洗净后放入锅中，加入适量清水，放入荷叶，一起熬煮，直至米烂，最后加入冰糖调匀，即可出锅食用。功效清热解毒、护肤养颜。适宜皮肤出现暗疮及肥胖者。 （2）果菜绿豆饮 制作方法：用小白菜、芹菜、苦瓜、柿子椒、柠檬、苹果、绿豆各适量。先将绿豆煮30分钟，滤其汁;将小白菜、芹菜、苦瓜、柿子椒、苹果分别洗净切段或切块，搅汁，调入绿豆汁，滴入柠檬汁，加蜂蜜调味饮用。每日1-2次，有清热解毒、杀菌之功效。 （3）海带绿豆汤 制作方法：海带、绿豆各15g、甜杏仁9g、玫瑰花6g，红糖适量。将玫瑰花用布包好，与各药同煮后，去玫瑰花，加红糖食用。每日1剂，连用30日。 （4）芹菜雪梨饮：芹菜100g，雪梨130g，西红柿150g，柠檬30g。将上四味同捣烂，绞汁服用，每日一剂。 （5）绿豆薏苡仁汤制作方法：绿豆、薏苡仁各25g、山楂10g，洗净，加清水500g，泡30分钟后煮开，沸几分钟后即停火，不要揭盖，焖15分钟即可，当茶饮。每天3-5次，适用于油性皮肤。 （6）香蕉荷叶 山楂汤：香蕉2只，山楂30g，荷叶1张。将荷叶剪成小块，山楂洗净，香蕉切段。加水500毫升，煎至300毫升，分2次食香蕉喝汤。 （7）丝瓜马齿苋鱼腥草汤：丝瓜200g，马齿苋、鱼腥草各30g。 丝瓜洗净，连皮切成菱形片。马齿苋、鱼腥草分别洗净切碎，水500毫升，煮熟。分1～2次服。 4.心理辅导：痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。 5.日常护理：部分痤疮患者皮肤屏障受损,且长期口服或外用抗痤疮药物如维A酸，往往会加重皮肤屏障的破坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效性护肤品，以维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感,应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤品;如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症状,应主要选用控油保湿凝胶。 治疗本病的心得:临床上没有一种方法或一种药物是所有痤疮的克星，中医治疗强调辨证论治、因时因人因地而使用药物，而不是片面学习某位专家经验，或某些偏方、专方。辨证论治是中医学的基础，也是临床疗效的基础。中西医结合是吸取各家长处，不是简单地中药和西药同时使用，是在中医辨证的基础上的深层次的联合。 一、辨证 痤疮的辨证可以从以下几方面考虑： １病程辨证：病程短，发病急骤者多为热证；病程长，反复发作，缠绵不愈者，多夹瘀、夹痰、夹湿，或为虚证。 ２性别辨证：男性多热证，女性多阴虚内热证。 ３皮损辨证：丘疹色白者多夹湿，或热象不重，色红者多为热证，脓疱疹较多者多为热毒证。丘疹细碎而小者，分布于面部者，多为肺经郁热；丘疹色红而大，自觉疼痛，遍布颜面、胸、背者，多为胃肠湿热证；丘疹色暗，或为结节、囊肿者，多为痰瘀互结证。 ４经络辨证：皮损主要位于鼻部及周围，多为肺经风热证；皮损遍布颜面，多为胃肠湿热证；皮损位于面部两侧，多为肝经郁热证。 ５辨证辨病相结合。肺、脾、肝、肾并重治疗痤疮。据痤疮的中医发病理论和现代医学的病因病理变化，按年龄认为20岁左右，以肺经风热为主；30岁左右，以胃肠湿热或肺胃郁热为主；更大一点岁数，以肝肾亏虚为主。 二、用药经验 单味药用丹参，在治疗中使用的剂量比较大，常用到20g以上，特别指出丹参要后下，有一种成分叫丹参酮，久煎之后会遭到破坏，丹参活血散瘀，治痈肿。 连翘具有清热解毒、消肿散结、疏散风邪等。 水牛角粉具有清热解毒、凉血、定惊的作用,用于温病高热、神昏谵语、发斑发疹、吐血靵血、惊风癫狂。在目前犀角缺乏的情况下,是中药犀角粉的一种选择。 三、分期治疗 痤疮的病程虽然分期较明确，中药对药的运用又可相互贯穿于整个病程中。热毒、湿热、郁结、血瘀可见于病程的各个阶段，比如以热毒为主的急性期，亦可见因痰瘀互阻而难溃之囊肿结节，也要顾及肝气不舒，内郁化热的情况，而进入平稳期时也会因为饮食不慎，作息不规律而出现内热壅滞致病情反复，故在运用清热解毒药物的基础上，配合化痰活血，疏肝理气，凉血解郁之药物，加上利湿祛痰，补益脾肾的药物以减少油脂、调节阴阳，则能收到更好的效果。由痤疮的临床表现，其病程可分为急性期、平稳期、修复期，按照各期的病证特点，经过辨证，予以中药对药治疗可以收到较好的临床疗效。三期特点及具体用药如下： １.急性期多见粉刺、丘疹、囊肿甚至脓疱同时出现，病机以热毒蕴结为主，治疗多清热解毒，凉血散结，佐以通腑泄热的中药。 1.1银花，连翘二药相须为用，银花主清肺热，连翘善泻心火。 1.2公英，野菊花清代陈士铎谈及公英“与银花同是消痈化疡之物，银花得蒲公英其功更大，加强解毒散结之功，对于疼痛明显的粉刺以及可触及结节的丘疹囊肿可加速消退。 1.3皂角刺，浙贝母，加强散结消肿之功。 2.平稳期平稳期痤疮生长的速度减慢，新发痤疮减少，脓疱逐渐消退，丘疹逐渐平复，治法着重在疏肝行气，健脾祛湿，佐以清热凉血。同时，结合痤疮的西医病理机制，考虑一部分病人因为雄激素水平异常致病，根据中医调和阴阳的思想，治以滋补肾阴的方法。 2.1 荷叶，山楂健脾醒胃，促进运化，化痰利湿，既防清热解毒之苦寒药物太过伤胃，又促进运化。《本草通玄》言山楂“消油垢之积”。 2.２ 炒栀子，柴胡泻三焦之郁火，导痞块中之伏邪，最清胃脘之血热……佐柴胡、白芍，治肝胆郁火……肝喜散，遏之则劲，宜用栀子以清其气，气清火亦清。临床痤疮多发于青春期及女性月经前后。有人对女性痤疮与月经之间的关系进行了相关调查，发现大部分女性痤疮于月经前加重，尤以肝郁血热型，肝郁脾虚型和肝肾阴虚型为著。清肝火，疏肝气对于痤疮的调理是必不可少的。 3.修复期痤疮后期，热毒已清，然病久化瘀，血分尚存余热，皮损以色泽暗红的瘢痕为主，多连绵成片，经久不消，故此期多用凉血活血，润色养颜的中药。西医研究证实，痤疮丙酸杆菌的移生与繁殖对皮肤造成炎症性损害和瘢痕，这时治疗的重心以修复瘢痕，淡化色素沉积为主。 3.1 地骨皮，凌霄花泻肝经伏火，亦清肺经余热，凉血消瘀，作用外达肌表皮肤，加速淡化暗红的瘢。 3.２ 制首乌，当归增强养血和血之功，促进皮肤微循环，益于肌肤的新生与代谢。 医案 叶XX，男，26岁，2017年12月23日初诊。 主诉: 面部丘疹、脓疱反复发作2+年，加重２月。 现症：患者因工作原因，时常熬夜，近２月来痤疮新发加重。查:面部皮肤油腻，下颌两侧、唇周及额头可见散在新发痤疮，颜色鲜红，触之质硬，疼痛明显，个别痤疮顶部可见白色脓头。两颊散在陈旧结节，色暗，触之无明显疼痛。 查体多汗，舌红苔黄腻，脉弦滑舌淡红。 中医诊断 痤疮 湿热痰瘀凝结 西医诊断 痤疮 痤疮分级中的III级 患者处于痤疮急性期，当以清热解毒，散结消肿为主，辅通腑药物以泻热，药用:金银花 15 g，连翘 15 g，野菊花 20 g，忍冬藤20 g，蒲公英20 g，刺蒺 15 g，浙贝母15 g，苦地丁15 g;茵陈15 g，枳壳 10 g，酒大黄 6 g，水牛角粉 9 g先煎 ，丹皮 15 g，砂仁 10 g，甘草 10 g，荷叶 15 g。嘱忌食辛辣寒凉食物，注意休息，温水洁面，避免使用化妆品。 二诊(１２月 ３０日)，患者服药后感觉平和，大便较前通畅，自述新发痤疮较前减少，查面部皮肤油腻，部分硬结较前消退，触之质稍软，仍感疼痛。舌红，苔黄白，脉滑。整体治则不变，加用养血和血，寒凉药物以性温之药佐，且促进血行不致瘀，前方减、丹皮，加制首乌 １５ g，当归 1５ g。 三诊(２０１８年１月６日)，服药平和，诉近期时感胸肋胀痛不适，善太息，查面部皮肤油腻，左颊及额头见新发痤疮，无明显疼痛，余处陈旧性硬结较前明显消退，色素沉着明显。舌质红，苔白厚，脉右滑略数，左弦滑。治则于清热通腑的基础上加以疏肝理气，肝气条达则不致气郁化热、气郁生瘀。前方减皂角刺、野菊花 ，加柴胡6g，炒栀子15g，黄精15g，菟丝子15g。 四诊(１月１３日)，服药后情绪较前舒缓，胸肋胀痛较前减轻，查面部皮肤油腻较前略减轻，唇周散在新发痤疮，质硬，触之疼痛，顶部未见脓头。口干，口中异味，大便质干，舌质红，苔黄，脉滑数。考虑清胃降火，配合调理活血药物。前方减制首乌、当归，加黄连 10 g乌药 6 g。 五诊(１ 月 ２０日)，查面部皮肤油脂较前减轻，无新发痤疮，部分痤疮顶部脓头可见，陈旧硬结明显消退，余留色素沉着。口干缓解，二便调，舌质红苔白厚，脉滑。患者痤疮整体进入平稳期，加用血分之药凉血消瘀，清泻余热，促进修复。减乌药、柴胡，加野菊花 20 g，丹皮 15 g，地骨皮 15 g。 六诊(１月 ２７日)，自诉无明显不适，本周夜班后亦未起新痤疮。查面部皮肤油脂减轻，无新发痤疮，脓出者已消退，散在陈旧硬结，色素沉着。舌质红，苔白，脉滑。考虑患者进入修复期，以凉血活血，润色养颜为主，仍需兼顾通腑、健脾化痰。故前方减浙贝母、连翘、野菊花、酒大黄，加当归 15 g，白芷 10 g，白薇 10 g。 此诊后患者间断就诊，偶见新发痤疮，面部沉着瘢痕日渐消退。原皮损明显消退。再服6剂，巩固疗效，病已告愈。随访至今未复发。 作者简介：刘建，主任中医师，工作单位：成都北京同仁堂健康药业中医馆（新光路1号、建设路东147号）
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