以孙子战机论中医病机
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•兵法与中医在战略、战术上共通,主要体现在审度战机与审察病机上,而两者均统于“五事”,即道、天、地、将、法。3 E T4 k; j7 `5 A
2 E# `# m7 \4 {3 o•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素,为中医理论研究提供全新视野,有效指导中医临床实践。2 N% ~ R# }$ V
7 a# ~$ k. r# E, |+ h; Z$ G2 Y8 T《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”,成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响,其中包括兵家,《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻,后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通,主要体现在审度战机与审察病机上,而两者均统于“五事”,即道、天、地、将、法,其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。 q$ A; l% f* J8 W& j: U3 [4 Z1 G
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战机与病机共通6 f8 i# F9 b) V- ?
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对于“战机”评估的要素,《孙子兵法》明确指出,主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的,而在相对稳定的条件下,欲求“百战不殆”,其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出:“余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?岐伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓也。”又谓“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”,因此,治病求本贵在求“机”。4 h8 D7 M7 c5 f2 \! u
8 R m/ p& L7 x) ?+ q《说文解字》指出“主发谓之机”,“机”的本义是触发点、扳机点,病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条,但症状各异。因此,在临证中,若病机相同,病虽异而可同治;若病机不同,病虽同则需异治。例如,著名中医学家岳美中指出:“甘草泻心汤证,本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符,且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立;而能断然施之者,是因为胃气虚馁,湿满于中。”
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《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗,勿击堂堂之阵”之论,《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气,无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻,则战机与病机共通,二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和,随时空的变化而变化,是战争和治病成败的关键。相较而言,战机在外,更为直观;病机在内,更难揣摩。' b: \* r; ~/ Y4 i+ g
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战机与病机统于“五事”
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战机与病机均为高屋建瓴之要,难以具象,但均有迹可寻,可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出:“兵者,国之大事,死生之地,存亡之道,不可不察也。故经之以五事,校之以计,而索其情:一曰道,二曰天,三曰地,四曰将,五曰法。”在战争中,可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”,以立体视野来权衡敌我之强弱,评估战争之胜败。《素问·至真要大论》指出:“本乎天者,天之气也,本乎地者,地之气也,天地合气,六节分而万物化生矣。故曰:谨候气宜,无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点,中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天,须知五运六气,年之所加;在地,须明地理方位,民之所病;在人,须察正气强弱,病之逆顺。因此,“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。
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《孙子兵法·始计》指出:“道者,令民与上同意也,故可以与之死,可以与之生,而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作,但却不主张穷兵黩武,讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道,才能师出有名,上下一心,生死与共,组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。
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《素问·宝命全形论》指出“天覆地载,万物悉备,莫贵于人,人以天地之气生,四时之法成”,《道德经》亦有“人法地,地法天,天法道,道法自然”之论,人虽为万物之灵,亦不过是天地之产物。中医认为,人感天地之气而生,贵在合天、地、人之道(此为“三合”),亦需遵循自然运行的法则,做到“食饮有节,起居有常,不妄作劳”,达到“形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去”(《素问·上古天真论》)。人身如果逆天地之气,违阴阳四时,则“逆其根,伐其本,坏其真”,即“逆之则灾害生,从之则苛疾不起,是谓得道”(《素问·四气调神大论》)。认识自然大道和生命规律之间的密切关系,对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此,中医审察病机亦需“合道”。
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合天2 x q2 e2 D P0 f. J: b
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《孙子兵法·始计》指出“天者,阴阳、寒暑、时制也”,系统分析战争时所处的季节气候特点,为我所用,可收“四两拨千斤”之功。三国时期,赤壁之战,东吴大将黄盖火攻曹船,乘风而胜。南北朝时,杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异,一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。
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《素问·六节藏象论》指出:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下,人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰,及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响,若五运不及,则“木曰委和,火曰伏明,土曰卑监,金曰从革,水曰涸流”;若其太过,则“木曰发生,火曰赫曦,土曰敦阜,金曰坚成,水曰流衍”。《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述:“凡此太阳司天之政,气化运行先天……初之气,地气迁,气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作,身热头痛呕吐,肌腠疮疡。二之气,大凉反至,民乃惨,草乃遇寒,火气遂抑,民病气郁中满,寒乃始。三之气,天政布,寒气行,雨乃降,民病寒,反热中,痈疽注下,心热瞀闷,不治者死。四之气,风湿交争,风化为雨,乃长乃化乃成,民病大热少气,肌肉萎,足痿,注下赤白。五之气,阳复化,草乃长,乃化乃成,民乃舒。终之气,地气正,湿令行,阴凝太虚,埃昏郊野,民乃惨凄,寒风以至,反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响,构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。
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值得指出的是,温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治,取得了良好疗效。1954年,河北省石家庄市乙脑流行,温病大家郭可明以白虎汤为主治疗,取得显著疗效。1956年,北京市乙脑流行,以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在:本年为丙申年,在泉为太阴湿土,四时之气亦为太阴湿土,病机重在湿,宜加用燥湿之品,可以白虎加苍术汤为主。后验于临床,疗效甚佳。因此,中医审察病机亦需“合天”。2 s5 h" C/ x, v
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合地
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" q/ B y' j* R/ K《孙子兵法·军争》指出:“不知山林、险阻、沮泽之形者,不能行军;不用乡导者,不能得地利。”由此可见,“地制”对战机的影响很大,不可不察。在《孙子兵法》中,不但提到了“九地”,还强调了各种地制的战略思想。地制不同,战略亦不同。两军相遇,善用地制者,往往可以使将士以一敌十,形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役,敌人武器装备精良,但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点,构筑了坚不可摧的防御阵地,最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。3 |8 d# W" V; W8 b' o2 R7 p
3 v8 ?! H6 X( ?$ P8 I$ N' i$ t《素问·异法方宜论》指出:“医之治病也,一病而治各不同,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着,本篇又展开详细论述:“东方之域,天地之所始生也……其病皆为痈疡,其治宜砭石”“西方者,金玉之域,沙石之处,天地之所收引也……其病生于内,其治宜毒药”“北方者,天地所闭藏之域也……脏寒生满病,其治宜灸焫”“南方者,天地所长养,阳之所盛处也……其病挛痹,其治宜微针”“中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热,其治宜导引按跷”,一方水土养一方人,一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论》论地方病,一论地理条件,二论空间条件,三论饮食条件,四论气候条件,五论居住条件,六论治疗方法,医中先哲以黄河流域为基点,最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日,西方地球化学研究者发现,如果居住地的地壳中含有某种微量元素,人体也会含有相应的微量元素,且呈正相关。地理环境不同,物产风俗各异,生民疾患有别,诊疗的侧重点也不一样。例如,患者来诊,自诉无明显诱因反复吞咽困难,若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”(食管癌)高发地区,就要提高警惕,落实相关检查,以便排除诊断。因此,中医审察病机亦需“合地”。$ f+ f: I' P' R. M
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《孙子兵法·作战》指出:“知兵之将,生民之司命,国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用,是“道、天、地、将、法”五事的基石,评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”,才能遵守道义;必须“智”,才能上察天文,下知地理;必须“信”,才能知人善用;必须“严”,才能御下;必须“勇”,才能勇往直前。只有具备这些素质,“将”才能立体审度战机,利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。
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《周易·系辞下》有“仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文与地之宜,近取诸身,远取诸物”之载,《素问·著至教论》有“上知天文,下知地理,中知人事,可以长久”之论,医中先哲,仰观天文,俯察地理,中通人事,建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中,不论是治病、养生抑或是康复,都崇尚“道法天地(自然)”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言:“是必慧有夙因,念有专习,穷致天人之理,精思竭虑于古今之书,而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出:“知其才智,以军付之,用将之道也;知其方技,以生付之,用医之道也。”因此,用药如用兵,用医如用将。“将”为“五事”之执行者,更是“五事”之决策者,中医审察病机亦需“合将”,如此方能运筹帷幄而决胜千里,以达“效如桴鼓”。- }+ i. R& r8 J+ H! z
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合法
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《孙子兵法·始计》指出“法者,曲制、官道、主用也”,在军队中,军法不严则政令不明,军队结构松散,责权不清,难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明,士兵训练有素,将军布阵有方,则军队气势恢宏,可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。7 G u# `% v! Z5 A3 n4 h5 X- h
8 G& R1 C) W& o- n对于中医而言,在临证中,“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出:“病机为入道之门,为跬步之法,法有未善,而局人心目,初学得之,多致终身不能超脱,习染既久,流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出:“因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前,国内许多中医名家都十分重视审察病机,章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机,强调药随“机”转;国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为,辨证只是诊断,论治尚需“识机”,将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此,连接辨证与论治的纽带为“识机”,中医审察病机亦需“合法”。
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验案剖析6 U+ S5 u5 w- k- N9 f* z9 M4 s, R! g3 ?' f
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患者男,46岁,湖南人,2018年5月22日初诊。口干咽痛,扁桃体肿大,血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高,诊断为急性扁桃体炎,予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后,体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊:咽部肿痛,肢体乏力,口干喜饮,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。体温38.5℃,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大。: x! w* {! [2 ^/ z8 \
% w+ J8 P3 l# `" e1 J1 R& ~, s综合舌象、脉象、症状、体征,本案基本病机为中气虚弱,主要病机为相火不降,据“机”论治,疏乌梅三豆饮,具体组成如下:乌梅9g,黄豆、黑豆、绿豆各15g,冰糖30g,食盐3g。服1剂后,患者咽痛、乏力、口干明显改善,扁桃体未再肿大,咽部亦无充血,体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。
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. D& i: I" n7 ^/ S) N z根据五运六气理论,2018年为戊戌年,大运为火运太过,太阳寒水司天,太阴湿土在泉,三之气发病,太阳寒水加临少阳相火,此为审察病机之“合天”。患者身处湖南,为《素问·异法方宜论》之“南方”,此为“阳之所盛处”,根据圆运动理论,地上阳气,有序敛降,以生中气,此时此地,天人相应,人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症,此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱,肢体失养,故见肢体乏力;中气虚弱,相火不降,故见咽痛而喜饮,即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效,乃因治疗之时未能精准“识机”,此为审察病机之“合法”。综上,本案以中气虚弱为基本病机,以相火不降为主要病机。据“机”论治,疏乌梅三豆饮,患者服药后中气得补、相火得降,遂热退身安。
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“不当位”之相火为“邪气”,“当位”之相火则为“正气”。本案处方,药味至简,药量至轻,药力至柔,一剂中药却能使相火“归位”,化“邪气”为“正气”,可谓至效,此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜,非善之善者也;不战而屈人之兵,善之善者也”。良医用药如良将用兵,临证之际,良医首执正邪两端,以正气为主,扶正贯穿始终,配以化邪为正或适时祛邪,可收桴鼓之效,此为审察病机之“合将”。
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3 P# I- D9 W, Q6 q) E中医先哲有“用药如用兵”之论,医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异,然中医与兵法在战略、战术上共通,主要体现在审度战机与审察病机上,而两者均统于“五事”,即道、天、地、将、法。临证之时,我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素,为中医理论研究提供全新视野,有效指导中医临床实践。(林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所 王芳芳 山西大同大学 胡镜清 中国中医药科技发展中心)
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& [' ?) M6 s) c: A; K1 W( E' e(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
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编辑:刘茜. o$ C! G: c w0 Z4 H
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