林明欣等人再次在《人民日报》发表重要中医学术文章

曹东义

本帖最后由曹东义于 2023-8-30 07:13 编辑

病机是疾病发生、发展、变化之枢机。“识机”为临床诊疗之核心环节，上承“辨证”，下启“论治”。有必要将“识机”从“辨证”中分离出来，彰显“识机”的独立性和重要性。

[“识机”主要包括三个方面：

一是凝练“基本病机”，即疾病发生、发展与变化的一般规律；

二是抓住“主要病机”，即疾病特定阶段病机的主要方面；

三是兼顾“次要病机”，即疾病特定阶段病机的次要方面。

病机是疾病发生、发展、变化之枢机。古人非常重视病机，正如《神农本草经·序录》曰“凡欲疗病，先察其源，先候病机”，《类经》亦言“病机为入道之门，为跬步之法”，《医经小学》则谓“学医之初，且须识病机、知变化、论人形而处治”。遗憾的是，时至近现代，中医侧重于辨证分型和证的本质等研究，逐渐淡化了对病机重要性的认识。

“识机”意义

先秦之数术家、兵家、医家等均在探讨“机”，《庄子·至乐》中言“万物皆出于机，皆入于机”，《易经·系辞》言“几者，动之微，吉凶之先见者也”，故《易经》有“圣人之所以极深而研机”之论。《说文解字》指出：“主发谓之机。微也、殆也。从丝，从戍。”“机”字最早为“幾”，金文表示“脐带”，下边的“戍”为持斧戍之器断脐，是新生儿出生的关键一步。

在中医经典著作中，“病机”一词有两见：其一见于《神农本草经》，其二见于《素问·至真要大论》之“病机十九条”。“识机”是中医临床诊疗之核心，抓住了病机就掌握了治病之关键环节。《素问·离合真邪论》指出“知机道者，不可挂以发；不知机者，叩之不发”，《灵枢·九针十二原》也载“不知机道，叩之不发”，《医学源流论》指出“深入病机，而天下无难治之症矣”。因此，谨守病机是论治之原则。正如《医经余论》所言：“医者精于四诊，审察病机，毫无遗误，于是立治以用药，因药以配方……上工之能事也。”《伤寒论翼》指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”

中医学界已经达成共识，病机是中医诊疗体系的核心概念之一。病机之名，《黄帝内经》虽没有对病机作出明确定义，但其中《素问·至真要大论》在阐释“病机十九条”时有“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”的论述。此后，历代医家对病机的内涵及其外延各有阐发。及至近现代，由于受西医学的影响，病机一词附会了西医学的内容，或语焉不详，或曲解其义，沦为“病理”之近义词，甚至概称之为“病之机理或机制”，严重偏离了中医病机的原义。

其实，早在20世纪60年代，国医大师周仲瑛就提出了“审证求因，实是求机”的观点，认为临床抓住了病机，也就抓住了病变的实质，强调了病机的重要性。近年来，随着对中医药原创思维的认识越来越深刻，越来越多的学者重新意识到病机的重要性，认为病机理论具备分析、解决中医临床问题和指导临床的实用性及公理性；提高审察病机的能力是提高中医临床疗效的关键。

我们认为，中医学之病机既是“疾病之机”，更是“治疗之机”，辨机论治，与其说是辨识疾病变化之机，更是当下处方用药的治疗之机，二者实为一体。“识机”作为临床辨证论治诊疗中的核心环节，应该彰显出来。

值得指出的是，“识机”之中，内含病势之动态演变，病性、病位涉及之脏腑经络、气血津液、卫气营血、三焦、六经、八纲等，既可继承多元辨证之优势，又可将多元辨证融为一体。如此，可在治疗原则上达成共识，既能达到有机统一，又能体现各自特色，彰显各家优势，保证中医传承的有序进行。融入“识机”的多元辨证，既能化繁为简，又能提高疗效。临证之时，若能做到“识机”，自可简化辨证，精准论治，提高疗效，达到“如珠走盘而终不出此盘”之境界。

“识机”思路

在临证时，应该如何“识机”？“识机”的主要内容又是什么呢？我们认为，“识机”主要包括三个方面：其一是凝练“基本病机”，这是疾病发生、发展与变化的一般规律；其二是抓住“主要病机”，这是疾病特定阶段病机的主要方面；其三是兼顾“次要病机”，这是疾病特定阶段病机的次要方面。在辨识基本病机、主要病机和次要病机（以下简称“三机”）的基础上，方可精准掌握“先机”，创造“转机”，化解“危机”。

准确辨识“三机”

《素问·至真要大论》指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”在病态下，由于邪气作用于人体，破坏了机体阴阳平衡，使脏腑、经络、气血功能紊乱；在临床上，疾病表现纷繁复杂、变幻无常，病机也就具有“病机繁杂，变迁无穷，如珠走盘，纵横不可测”（《内经知要》）等特点。

在临证中，“识机”的核心内容是辨识“三机”。基本病机贯穿疾病始终，反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。若疾病是由两个或两个以上的单一病机导致，则不能一成不变，需要根据患者所处的疾病阶段确定病机的主次。主要病机是指疾病特定阶段病机的主要方面，次要病机是指疾病特定阶段病机的次要方面。

在古代临证中，《素问·痹论》论述“痹”之基本病机为“风寒湿三气杂至”，接着根据邪气的“偏胜”情况将“痹”分为行痹、痛痹和著（着）痹，“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，为我们根据症状特点来辨识主要病机提供了示范。《伤寒论》亦有“但见一症便是，不必悉具”之论，提示后人“辨证”之时，可以抓住特异症（主症），同时参考相关佐症（次症），通过精准辨识，凝练基本病机，抓住主要病机，兼顾次要病机。

在现代临床中，我们以冠心病的“识机”为例，开展了11383例冠心病发生发展全过程（按照“危险人群-代谢综合征-冠心病稳定期-急性冠脉综合征-经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）-冠心病心力衰竭”进行顶层设计）的大样本流行病学调查，遵循《黄帝内经》的病机阐释，参考后世医家的病机发挥、研究成果及临证思考，首次提出冠心病“痰瘀兼化”病机动态演变网络关系图，即：“痰瘀互结”为基本病机贯穿始终，早期“湿（浊）淫”、活动期“热（火）炽”与后期“积损”是疾病相应阶段的主要病机及次要病机。这有助于我们从病机层面理解疑难复杂疾病的病证关系和把握其演变规律，明确疾病基本病机，厘清疾病主要病机和次要病机，旨在让辨证更简单，让论治更精准，让疗效更确切。

精准掌握“先机”

《孙子兵法·势篇》载有“故善战者，求之于势”和“势如彍弩，节如发机”，在战争中，如欲“借势”，首先要学会“识势”；也就是说，主帅对战争的发展和变化要有预判和决断能力。

用药如同用兵，孙子“战机”与中医“病机”相通，均贵在“借势”，掌握“先机”。中医学认为，病势受正邪力量影响，如果正能胜邪，病势相对较轻；假如正不胜邪，病势相对较重；在辨识“三机”的基础上，我们可以预判病势，掌握治疗“先机”，达到“截断扭转”的目的，使患者的病情由重转轻。然而，病机具有“变动不居”之特点，沉疴痼疾的病机相对稳定，较好把握，而急危重症的病机变化迅速，较难掌握。例如，疫病邪气传变较快，病势较重，必须提前干预，方能“截断扭转”；若不能掌握治疗“先机”，病势容易加重，甚至危及生命。如《外科理例·论痈可治不可治》凭痈疽之“色候”预判病势，《理虚元鉴·论劳嗽吐血能治不能治大旨》以“大肉”预判生死，清代名医叶天士更是直接提出“先安未受邪之地”……上述治疗理念均是在辨识“三机”的基础上预判病势，掌握“先机”，创造“转机”，化解“危机”，旨在让病情转重为轻，使患者转危为安。

“识机”验案

患者孙某，男，67岁，因“咳嗽、咳痰、喘息、气促2年，再发20天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病，予抗感染、扩张支气管、吸氧及糖皮质激素等治疗，症状有所改善。出院以后，仍然喘促，吸氧之后，方能缓解。刻诊：喘促短气，吸氧方能平卧，夜间加重，食后稍减，精神疲惫，形体消瘦，纳眠一般，二便基本正常，舌淡苔白，脉沉弱。

综合病史、症状、体征、舌象和脉象，本案基本病机为肺肾两虚，主要病机为肾虚不纳，次要病机为肺虚不降。据“机”论治，疏“回绝神奇汤”（出自《辨症玉函·喘症》），具体药物如下：党
服用1剂后，喘促减轻；服用2剂后，喘促稳定。嘱其继续服用3剂，以巩固疗效。

按《灵枢·五阅五使》有“肺病者，喘息鼻张”之载，叶天士在《临证指南医案·喘》有“在肺为实，在肾为虚”之论，林珮琴在《类证治裁·喘证》有“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”之述，陈士铎在《辨症玉函·喘症》中明确指出：“唯阴喘之症最为可畏，而又最难治疗也。其症亦作喘状，人亦不能卧，得食则少减，太多则䐜胀，咳嗽不已，夜必更甚。”

综合**及后世医家发挥，本案之喘，并非实喘，而是虚喘，基本病机为“肺肾两虚”，主要病机为“肾虚不纳”，次要病机为“肺虚不降”。肺为气之主，肾为气之根，肾气大虚，欲离其根，肾不纳气，法当大补其气，峻补肾中之阴以纳气，缓补肺中之阳以降气。辨识“三机”，精准论治，一剂喘轻，二剂喘定，三剂喘止，效如桴鼓。

需要重点指出的是，本案貌似气之有余，实乃气之不足，宜大补其气，峻补肾阴；否则，一线元阳离绝，必将险象环生，此乃在辨识“三机”的基础上，预判病势，掌握“先机”，化解“危机”。

“识机”展望

“识机”是中医辨证论治之核心所在，虽然中医病机研究取得很多进展，但仍然存在一定问题，尚有很大的探索空间，值得进一步研究。

其一，使病机内涵清晰化。历经千年的发展，中医学者对病机内涵的理解是见仁见智，及至近代，由于受西医学的影响，病机概念渐被西化，渗透着“生理”和“病理”等现代医学的痕迹，逐渐脱离了中医病机的原义。因此，我们有必要从病机原义把握其内涵，并进一步深入研究。我们认为，病机是疾病发生、发展、变化之枢机。

其二，使病机分类标准化。目前，中医学者对病机的分类尚有分歧，如韩成仁等将病机分为病机总纲、基本病机、其他病机三大类别；成肇智等将病机分为基础病机及特定病机；马克亚提出病机的多层次观，即初始病机、中间病机、终末病机等。因此，有必要对病机的分类标准进行深入探讨，力争达成统一共识。我们提供的参考方案是病机可以分为基本病机、主要病机、次要病机。临床诊疗过程中，要紧扣基本病机，抓住主要病机，兼顾次要病机。

其三，使“识机”理念核心化。在临床上，抓住了病机，也就抓住了疾病的本质。我们认为，“辨证”只是“诊断”，“论治”尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度，让“辨证”“识机”“论治”三位一体。（林明欣江丽杰胡镜清中国中医科学院中医基础理论研究所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。本文来自：中国中医药报4版、中国中医药网，如有侵权请联系删除）

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曹东义 · 发表于 2023-8-28 20:10:00

以孙子战机论中医病机

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•兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。

•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”，成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响，其中包括兵家，《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻，后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法，其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。

战机与病机共通

对于“战机”评估的要素，《孙子兵法》明确指出，主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的，而在相对稳定的条件下，欲求“百战不殆”，其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”又谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，因此，治病求本贵在求“机”。

《说文解字》指出“主发谓之机”，“机”的本义是触发点、扳机点，病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条，但症状各异。因此，在临证中，若病机相同，病虽异而可同治；若病机不同，病虽同则需异治。例如，著名中医学家岳美中指出：“甘草泻心汤证，本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符，且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中。”

《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之论，《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻，则战机与病机共通，二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和，随时空的变化而变化，是战争和治病成败的关键。相较而言，战机在外，更为直观；病机在内，更难揣摩。

战机与病机统于“五事”

战机与病机均为高屋建瓴之要，难以具象，但均有迹可寻，可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”在战争中，可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”，以立体视野来权衡敌我之强弱，评估战争之胜败。《素问·至真要大论》指出：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点，中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天，须知五运六气，年之所加；在地，须明地理方位，民之所病；在人，须察正气强弱，病之逆顺。因此，“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。

合道

《孙子兵法·始计》指出：“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作，但却不主张穷兵黩武，讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道，才能师出有名，上下一心，生死与共，组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。

《素问·宝命全形论》指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，《道德经》亦有“人法地，地法天，天法道，道法自然”之论，人虽为万物之灵，亦不过是天地之产物。中医认为，人感天地之气而生，贵在合天、地、人之道（此为“三合”），亦需遵循自然运行的法则，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，达到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。人身如果逆天地之气，违阴阳四时，则“逆其根，伐其本，坏其真”，即“逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”（《素问·四气调神大论》）。认识自然大道和生命规律之间的密切关系，对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此，中医审察病机亦需“合道”。

合天

《孙子兵法·始计》指出“天者，阴阳、寒暑、时制也”，系统分析战争时所处的季节气候特点，为我所用，可收“四两拨千斤”之功。三国时期，赤壁之战，东吴大将黄盖火攻曹船，乘风而胜。南北朝时，杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异，一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。

《素问·六节藏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下，人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰，及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响，若五运不及，则“木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”；若其太过，则“木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍”。《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述：“凡此太阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡。二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。四之气，风湿交争，风化为雨，乃长乃化乃成，民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白。五之气，阳复化，草乃长，乃化乃成，民乃舒。终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野，民乃惨凄，寒风以至，反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响，构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。

值得指出的是，温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治，取得了良好疗效。1954年，河北省石家庄市乙脑流行，温病大家郭可明以白虎汤为主治疗，取得显著疗效。1956年，北京市乙脑流行，以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在：本年为丙申年，在泉为太阴湿土，四时之气亦为太阴湿土，病机重在湿，宜加用燥湿之品，可以白虎加苍术汤为主。后验于临床，疗效甚佳。因此，中医审察病机亦需“合天”。

合地

《孙子兵法·军争》指出：“不知山林、险阻、沮泽之形者，不能行军；不用乡导者，不能得地利。”由此可见，“地制”对战机的影响很大，不可不察。在《孙子兵法》中，不但提到了“九地”，还强调了各种地制的战略思想。地制不同，战略亦不同。两军相遇，善用地制者，往往可以使将士以一敌十，形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役，敌人武器装备精良，但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点，构筑了坚不可摧的防御阵地，最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。

《素问·异法方宜论》指出：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着，本篇又展开详细论述：“东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石”“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药”“北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针”“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”，一方水土养一方人，一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论》论地方病，一论地理条件，二论空间条件，三论饮食条件，四论气候条件，五论居住条件，六论治疗方法，医中先哲以黄河流域为基点，最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日，西方地球化学研究者发现，如果居住地的地壳中含有某种微量元素，人体也会含有相应的微量元素，且呈正相关。地理环境不同，物产风俗各异，生民疾患有别，诊疗的侧重点也不一样。例如，患者来诊，自诉无明显诱因反复吞咽困难，若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”（食管癌）高发地区，就要提高警惕，落实相关检查，以便排除诊断。因此，中医审察病机亦需“合地”。

合将

《孙子兵法·作战》指出：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用，是“道、天、地、将、法”五事的基石，评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”，才能遵守道义；必须“智”，才能上察天文，下知地理；必须“信”，才能知人善用；必须“严”，才能御下；必须“勇”，才能勇往直前。只有具备这些素质，“将”才能立体审度战机，利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。

《周易·系辞下》有“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”之载，《素问·著至教论》有“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，医中先哲，仰观天文，俯察地理，中通人事，建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中，不论是治病、养生抑或是康复，都崇尚“道法天地（自然）”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言：“是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出：“知其才智，以军付之，用将之道也；知其方技，以生付之，用医之道也。”因此，用药如用兵，用医如用将。“将”为“五事”之执行者，更是“五事”之决策者，中医审察病机亦需“合将”，如此方能运筹帷幄而决胜千里，以达“效如桴鼓”。

合法

《孙子兵法·始计》指出“法者，曲制、官道、主用也”，在军队中，军法不严则政令不明，军队结构松散，责权不清，难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明，士兵训练有素，将军布阵有方，则军队气势恢宏，可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。

对于中医而言，在临证中，“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出：“病机为入道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前，国内许多中医名家都十分重视审察病机，章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机，强调药随“机”转；国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为，辨证只是诊断，论治尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此，连接辨证与论治的纽带为“识机”，中医审察病机亦需“合法”。

验案剖析

患者男，46岁，湖南人，2018年5月22日初诊。口干咽痛，扁桃体肿大，血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高，诊断为急性扁桃体炎，予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后，体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊：咽部肿痛，肢体乏力，口干喜饮，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

综合舌象、脉象、症状、体征，本案基本病机为中气虚弱，主要病机为相火不降，据“机”论治，疏乌梅三豆饮，具体组成如下：乌梅9g，黄豆、黑豆、绿豆各15g，冰糖30g，食盐3g。服1剂后，患者咽痛、乏力、口干明显改善，扁桃体未再肿大，咽部亦无充血，体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。

根据五运六气理论，2018年为戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气发病，太阳寒水加临少阳相火，此为审察病机之“合天”。患者身处湖南，为《素问·异法方宜论》之“南方”，此为“阳之所盛处”，根据圆运动理论，地上阳气，有序敛降，以生中气，此时此地，天人相应，人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症，此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱，肢体失养，故见肢体乏力；中气虚弱，相火不降，故见咽痛而喜饮，即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效，乃因治疗之时未能精准“识机”，此为审察病机之“合法”。综上，本案以中气虚弱为基本病机，以相火不降为主要病机。据“机”论治，疏乌梅三豆饮，患者服药后中气得补、相火得降，遂热退身安。

“不当位”之相火为“邪气”，“当位”之相火则为“正气”。本案处方，药味至简，药量至轻，药力至柔，一剂中药却能使相火“归位”，化“邪气”为“正气”，可谓至效，此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也”。良医用药如良将用兵，临证之际，良医首执正邪两端，以正气为主，扶正贯穿始终，配以化邪为正或适时祛邪，可收桴鼓之效，此为审察病机之“合将”。

中医先哲有“用药如用兵”之论，医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异，然中医与兵法在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。临证之时，我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。（林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所王芳芳山西大同大学胡镜清中国中医药科技发展中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

编辑：刘茜

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曹东义 · 发表于 2023-10-21 08:00:36

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《周易》河图圆运动探颐

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河图圆运动

《周易·系辞传》云：“《易》之为书也，广大悉备，有天道焉，有人道焉，有地道焉。”古之圣人仰观天文，俯察地理，中通人事，考星辰之变化，察四时之交替，建构三才医学模式。彭子益以《周易》河图圆运动之道而理出生命宇宙整体观，此乃三才医学模式之典范。圆运动理论自问世以来，研究者不多，甚为可惜。笔者不揣浅陋，对河图圆运动进行探颐索隐，而后观其指导临床之效用，旨在助力提升中医临床疗效。

中气如轴，四维如轮；轴旋转于内，轮升降于外，为“中医生理”；轴不旋转，轮不升降，为“中医病机”；运动轴之旋转去运动轮之升降，运动轮之升降来运动轴之旋转，为“中医医理”；一切外感、内伤诸病，皆因“中轴失灵、四维倒作”而起。医道虽繁，实“轴轮”而已；在临床上，可执简驭繁，以“运轴转轮”为基本治则，以“辨病机、守命门、重经方”为临证理念。圆运动思维乃中医原创思维之一，圆运动理论为中医理论之重要补充，可有效指导临床，助力提升疗效。

河图圆运动思维

《周易·系辞传》云“河出图，洛出书，圣人则之”，河图合五方、五行、天地、阴阳之象，乃据五星出没之时节而绘成；《周易阐真》指出“河图者，五行顺行，自然无为之道也”，河图理深蕴奥，代表先天五行顺运，阴阳环抱之混元一气状态。

正如图中所示，河图外观为圆形，乃天地未分，混元一气。河图中，一、三、五、七、九使用空心圆表示，二、四、六、八、十使用实心圆表示。空心圆代表天、阳、动，实心圆代表地、阴、静。五方各有空心圆及实心圆，提示河图每个方位皆为阳中有阴，阴中有阳，阴阳和合，环抱一团，圆运动乃成。

《周易·河图》指出：“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。”其中，“一六”位于“后”，应象北方水；“二七”位于“前”，应象南方火；“三八”位于“左”，应象东方木；“四九”位于“右”，应象西方金；“五十”居于“中”，应象中央土。一、二、三、四、五代表“生数”，下方空心圆“一”，应象阳水，对应圆运动下沉力；上方实心圆“二”，应象阴火，对应圆运动上浮力；左侧空心圆“三”，应象阳木，对应圆运动上升力；右侧实心圆“四”，应象阴金，对应圆运动下降力；中央空心圆“五”，应象阳土，对应圆运动斡旋力。六、七、八、九、十代表“成数”，分别由五方相应“生数”加“中五”而成；“土气”分居四维，无土不成世界，亦即圆运动之升降浮沉，皆不离“土气”。一、三、五、七、九代表“阳性五行”，二、四、六、八、十代表“阴性五行”。阳性五行及阴性五行，皆含水生木、木生火、火生土、土生金、金生水之五行相生圆运动。阴阳五行，一分为二，合二为一，融为一气，自然孕育“升浮降沉中”。

综上，圆运动思维已蕴涵于河图，阴阳二气，相互融合，其以“中宫”为轴，以“四维”为轮，呈圆周运动。河图代表圆运动之立体图，并非五行顺生之平面图。

验案解析

方某，男，66岁，2020年9月23日初诊。患者于某三甲医院诊断为血管神经性头痛，予抗焦虑、营养脑神经及对症治疗后，症状有改善，但时有反复；后转诊中医，用中药汤剂治疗及中成药附子理中丸善后，未再出现头痛。此次来诊，乃因新冠肺炎诱发。刻诊：头痛，以前额为主，遇寒尤甚；腹满，午后及夜间加重；神疲乏力，口干喜温饮，纳眠差，大便干结，2日1行，小便清长，舌淡暗，苔白，脉沉细。

综合舌脉、症状、体征及病史，本案中医诊断为头痛（西医诊断为血管神经性头痛），基本病机为“中央土气阳虚”，据“机”论治，宜温补中央土气，疏“理中汤”加味。具体处方如下：干姜12g，生白术12g，生晒参12g，炙甘草18g，熟附子6g（先煎），肉桂9g（后下），生姜12g。暂予5剂。纯净水900mL，煮取300mL（先武火，后文火），药汁分2次（9∶00~11∶00，17∶00~19∶00）于饭前温服。嘱患者每天艾灸命门穴及晒太阳各30分钟，每周5天；少食冰冻、生冷、寒凉之品。

9月29日二诊：服用初诊处方5剂后，患者头痛、腹满、口干等症均减，精神尚可，纳眠转佳，大便稀溏，每日4~5行，小便调和，舌淡暗，苔薄白，脉沉。大便由“干结”转“稀溏”，此乃阳药运行后中央脾土阳气渐复、寒邪化水之故，亦即《伤寒论》第278条之“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。据服药反应，可知药已起效，效不更方，续服5剂，煎服法及注意事项同前。

10月7日三诊：服用10剂中药后，患者头痛、腹满、口干等症大减，精神可，纳眠佳，大便稀溏，每日2~3行，小便调和，舌淡红，苔薄白，脉滑。嘱患者改用附子理中丸（北京同仁堂，大蜜丸）调理，每天9∶00~11∶00及17∶00~19∶00各服1丸，每周5天；配合艾灸命门穴和晒太阳同前，每周3天。用完30粒附子理中丸后停药，只需每天晒太阳30分钟。

随访至今，患者无头痛及其他不适，精神、胃口、睡眠俱佳，二便调。

按临证重在辨识病机。《灵枢·邪气脏腑病形》云“诸阳之会，皆在于面”，《素问·痹论》云“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，阳虚生内寒，头为诸阳之会，故见“头痛，遇寒尤甚”。《灵枢·经脉》云“胃足阳明之脉……循发际，至额颅”，中央胃土阳虚，前额温煦失司，故见“头痛，前额为主”。《伤寒论》第273条指出“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，中央脾土阳虚，运化失司，升降乖乱，故见“腹满”及“纳差”；午后及夜间，阴气主事，阳气虚弱，无力抗衡，故见“午后及夜间加重”。《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气虚弱，无力养神，故见“神疲乏力”。《素问·六微旨大论》云“非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微”，阳气虚弱，阴邪独盛，格阳于外，不当其位，化为邪火，故见“口干喜温饮”。《灵枢·口问》云“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”，彭子益于《圆运动的古中医学·古方中篇》对经文进行发挥，言“阳入于阴则寐”，阳气虚弱，难以入阴，故见“眠差”。《灵枢·口问》云“中气不足，溲便为之变”，清代尤怡于《金匮翼·便闭》进一步指出“冷闭者，寒冷之气横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通”，中央土气阳虚，推动乏力，故见“大便干结”。《素问·至真要大论》云“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，《伤寒论》第282条亦指出“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水”，中央土气阳虚，累及北方肾水，气化失司，无力制水，故见“小便清长”。舌淡暗、苔白、脉沉细乃阳气虚弱之征。因此，本案基本病机为“中央土气阳虚”。

病机已明，据“机”论治。法从“机”出，宜温补中央土气，方选理中汤加味。理中汤乃《伤寒论》“运转中轴”要方。理中汤之白术，气味甘温，质多脂液，乃调和土气之药，功擅补中央土气之阴体，助中央土气之阳用；甘草，气味甘平，得土气最厚，味甘至极，炙用则温，功擅补中央土气之阳；干姜，气味辛温，然温而不烈，守而不走，亦擅温补中央土气；人参，气味甘、微苦、微温，独得地土之广厚，久久而成人形，故有地精之美誉，功擅大补元气而温补中央土气。

为求“古方今病相宜”（金代张元素《医学启源》），可对理中汤进行加味。命门内藏元阴元阳，元阳乃全身阳气之本，加附子可峻补元阳，且加附子后暗合四逆汤之意，可荡尽群阴，迎阳归舍，伏藏元阳，永固命根（清代郑钦安《医理真传》）。生姜走而不守以温中，干姜守而不走以固中，两姜配合，相得益彰。肉桂气味辛温，不专事温补，既能祛除阴邪，又能引火归元。

值得指出的是，太阳维系地球万物的生存与发展，太阳能温养万物，助力万物生、长、化、收、藏；而命门内藏元阳，好比自然界的太阳，是生命活动的原动力，维系人类生、长、壮、老、已。万物生长靠太阳，人类健康守命门。人体命门之气输注于命门穴，艾灸命门穴可峻补元阳；每天晒太阳（以背部为主），亦可补充阳气。

综上，本案内外兼治，多管齐下，共收温补中央土气之功；如此，中轴旋转，轴运轮行，10剂中药而收全功。（林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所王琪格丁思元辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

武当弟子 · 发表于 2023-11-4 10:30:04

“病机十九条”的十九不是现代的数字十九，十九指的是五行，10的阶层，有很多病机，临床上病机非常多，根本不值19条。就三部九侯切诊西晋王叔和脉经就有二十四气。病机说白了就是现在的生命运动的走向，四诊合参。

武当弟子 · 发表于 2023-11-4 10:45:20

武当弟子发表于 2023-11-4 10:30
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《素问·生气通天论》云“阳气者，精则养神，柔则养筋”，精是望诊看到的，看人体的形态组织是不是运动到位，柔是切诊知道的，切人体组织是不是柔软。

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