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《难经》对虚损病机的阐发 从今天开始，每周一晚上的一技之长空中课堂由我和大家一起学习《扁鹊文化与原创国医》，我们接着原来的讲座内容往下讲。我们在以前的学习中一起学习了《史记》中关于扁鹊的记载，那些资料是真实的历史事件，哪些是用来说明道理的寓言故事，我们还一起学习了扁鹊医学的内容。我们今天继续接着上几次的讲座内容往下学习，今天我们一起学习《难经》对虚损病机的阐发。司马迁在《史记》中说“扁鹊言医，为方者宗，守数精明，后世修序，弗能易也”，我们可以看出扁鹊是中医学的集大成者和真正的宗师，我们在司马迁的笔下看不到中医学还有其他的流派。被后世称赞为遵照真实历史记述的《史记》中没有中医学其他流派的记载，充分的说明了扁鹊秦越人在中医学中的“宗师”地位，所以研究扁鹊医学具有很高的历史价值和临床价值。 扁鹊论损至脉，是根据脉动次数多少进行推算而作出的论断，其原创性的学术思想，被其后的医学家所继承，并且逐渐发展成由“虚”到“损”的“虚损学说”。 《难经》的有关论述，就反映出扁鹊损至脉理论，与后世虚损学说之间的过渡状态，其中有继承，也有发展与创新。 《难经·十四难》说： “脉有损、至，何谓也？然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也（正常成人的呼吸频率为12—20次/分钟，比古人的每分钟9.4/次分钟稍微快点，这是现代人体质比古人体质差的因素导致的。一呼脉再至，相当于脉率60—100次/分钟。三至84—140次/分钟。四至96—160次/分钟。五至120—200次/分钟。六至144—240次/分钟。五至、六至的脉率随时有室颤的危险，所以是非常危险的，更不用说再复合其他的脉象了）。何谓损？一呼一至曰离经（脉率24—40次/分钟），再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也（至脉的分级是根据脉率从低到高进行分级，至脉损伤人体从下焦到上焦；损脉的分级是脉率从高到低进行分级，损脉损伤人体从上焦到下焦）。”“脉有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至：有再呼一至，再吸一至；有呼吸再至。” 这里的损至脉，基本上继承了扁鹊的损至脉理论，但是省略了扁鹊的推导过程，没有一呼脉行几寸、一吸脉行几寸，一天之中气血如何循环的复杂计算。 《难经》在直接引用扁鹊关于损至脉研究的结论之后，很快就发展了“损脉的病理”，把临床证候与之紧密联系，并且总结出治疗大法，而其对“至脉的病理”阐发，逐渐被后世淡化了。 《难经·十四难》说： “损脉之为病奈何？然：一损损于皮毛，皮聚而毛落（损的肺气，肺的宣发肃降功能障碍，肺犹如一身之橐龠，气血的宣行敷布都需要依赖肺的功能正常，肺主皮毛，肺的虚损首先反应在皮毛上，皮肤干燥，没有津液，毛发折落。曾经治疗过一个肝癌的病人，在后期的时候就出现了这种情况。）；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑（心的虚损，心主血脉，包括两方面，一是主血，一是主脉，二损的患者不但气血虚衰，而且“壅遏气血，令无所避”的脉管的功能也会出现功能障碍，由于气血的衰少和脉管功能障碍的共同影响，导致五脏六腑得不到气血濡养，这个情况也是很严重的虚损）；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤（脾的虚损，脾主肌肉，脾主运化，为后天之本，为孤藏，灌溉四旁，大肉已脱往往是恶病质的表现，也是无胃气的表现，这种情况往往预后不好）；四损损于筋，筋缓不能自收持（肝的虚损，肝主筋，主藏血，是人体气血的贮藏之所，有调节人体气血运行情况的功能，从一损到五损，虚损的等级和程度是逐渐加深的，发展到肝损是非常非常严重的，这个时候人体气血衰少，肝血在前期已经被损耗殆尽，由于肝血衰少，筋不能得到肝血的濡养，所以筋弛缓不能遂行屈伸牵引关节运动的功能，所以这个时候人已经卧床不起了）；五损损于骨，骨痿不能起于床（五损损的是肾脏的精气，肾主骨，为先天之本，疾病发展到后期都会累及肾，肾气受损会出现骨头的病变，例如老年人的骨质疏松、骨质增生等病变都是肾气受损的表现，严重疾病出现骨骼的病变是很严重的情况，到了这个阶段病人已经不能起床，很快会出现生命的终结。在脉象方面可以有寸口无脉，在尺部稍稍有一点脉搏的搏动，很微弱的那种脉搏搏动，这种情况预后很不好）。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死（损脉的病变顺序）；从下上者，皮聚而毛落者死（至脉的病变顺序，肾、肝、脾、心、肺）。” 《难经》对于损脉与临床证候之间关系的总结很细致，并且与五脏、五体、饮食、气血相联系，甚至可以忽略脉动的快慢程度，直接从证候表现来决定其虚损的程度，这就为“辨证论治”奠立了基础。 《难经·十四难》说： “治损之法奈何？然：损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。” 《难经》总结的这个“治损”之法，已经具有了普遍意义，在字面上也从“治损脉之法”，演化为“治损之法”，省略了一个“脉”字，使其具有了“普适性”的指导意义。在临床上，一般医生见到五脏、五体的虚损，就可以从这里借用“治损之法”，进行辨证论治，因此，得到后世普遍遵从。 《难经·十四难》论述“至脉”所联系的病证，论述的也很细致： 脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平（平人，也就是无病的人）。一呼三至，一吸三至，为适得其病（病的时间不长，是数脉脉象）。前大后小，即头痛、目眩（前为阳，后为阴，上为阳，下为阴。大说明气有余，大则病进，所以出现上部的病变），前小后大，即胸满、短气。（小，说明气不足，所以出现短气，胸闷的表现） 一呼四至，一吸四至，病欲甚，脉洪大者，苦烦满，沉细者，腹中痛，滑者，伤热，涩者，中雾露。（一呼四至，一吸四至，一次呼吸脉八至，脉如果是洪大的话是数脉，是内热盛的表现，火性热，属心，热扰心神所以会出现烦闷的表现，满，是闷的意思。如果脉数而沉细，这样的脉象一个肝气郁而化火，这种情况的脉象一定是弦的，肝气横逆犯脾，会出现腹痛的症状；一个是脉数而沉细弱，是阴虚不荣经脉，也会出现腹痛的表现。如果是滑数的脉，是内热盛，并是湿热的表现，脉数而涩的话，是雾露之邪侵犯人体的脉，也是血热伤阴的表现。） 一呼五至，一吸五至，其人当困，沉细夜加，浮大昼加，不大不小，虽困可治，其有大小者，为难治。（一呼五至，一吸五至的脉，脉率在120—200次/分钟，这样的脉率或者说心率，人很难受，心悸的感觉很严重，根本无法活动，如果是这个时候的脉沉细，说明疾病在阴分，夜晚的时候疾病加重，浮大的话说明疾病在阳分，白天的时候疾病会加重。脉不大不小，与平时的脉在大小方面没有区别的话，疾病是可以进行治疗的，如果出现了脉体或大或小的话，疾病很顽固，难以治疗） 一呼六至，一吸六至，为死脉也，沉细夜死，浮大昼死。 （一呼六至，一吸六至的脉，脉率在144---240次/分钟，随时有室颤的危险，就是现在的医学急救水平也是难以进行治疗的，如果沉细疾病在夜晚加重死亡，浮大的话白天加重死亡。） 尽管《难经》对于至脉的病证论述也很细致，但是并没有相应的治疗方法，更没有被抽象到具有普适意义的基本法则。因此，“至脉学说”对后世的影响也很小，甚至逐渐被人淡忘了。 临床上，至脉多见于外感热病的过程，或者杂病过程之中的危重症，张仲景与后世医学家有一些零散的论述，没有形成系统的理论体系。 《难经》对“脉贵有根”的思想进行了阐发，“十四难”说： “上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有根本，人有元气，故知不死。” 所谓“脉有根本”，就是“人有元气”，因此，“以脉决生死”是中医历久弥新的传统。 扁鹊脉学、扁鹊医学对后世影响很大，但是，它不是空穴来风，而是有悠久的历史文化传统，有坚实的医学基础，这需要我们不断地研究，逐渐深入揭示。 第四章、扁鹊医学的源头与影响司马迁说：“扁鹊言医为方者宗。”在中医学发展的历史上，扁鹊的贡献是无与伦比的，然而，扁鹊的医学不是没有源头，没有基础的空穴来风。因此，我们既要看到扁鹊医学对后世的影响，也应该探索扁鹊医学形成的条件。是谁启迪了扁鹊的智慧？要回答这个问题，就必须从中华文化的源头谈起。 & _+ l" d; W) Y, X3 }- D
第一节、扁鹊继承前人的整体观整体观是中医的核心概念，它是如何起源的？笔者认为，中医的整体观来源于女娲、伏羲文化。女娲炼五色石补天的神话，把古人关于人与天地相关的思想表达出来，而伏羲八卦则把这种理念上升为哲学，三爻画的八卦之中，有天道、有地道、有人道，文王演周易的时候，“兼三才而两之”成为六画卦的六十四卦。这是一个逐渐形成、不断完善推演天地人关系的哲学体系，它必然启发了扁鹊的思想。 女娲文化源远流长，是内容丰富的神话传说，也是古人对于史前文明的猜想。 《山海经·大荒西经》、《楚辞·天问》、《礼记》、《史记》、《淮南子》等秦汉古籍都有关于女娲的记载，其内容主要是炼石补天、抟土造人的故事，看似荒诞不经，其实富含着深刻的思想启迪。 1、天人相应的整体观萌生于女娲《淮南子·览冥篇》描述传说的上古时代，天灾人祸层出不穷，女娲补天才改变了面貌，是一个沧海桑田的变化：“往古之时，四极废，九州裂，天不兼覆，地不周载，火爁焱而不灭，水浩洋而不息，猛兽食颛民，鸷鸟攫老弱。于是女娲炼五色石以补苍天，斩鳖足以立四极，杀黑龙以济冀州，积芦灰以止淫水。苍天补，四极正；淫水涸，冀州平；狡虫死，颛民生；背方州，抱圆天。”这个描写，也许是母系社会流传下来的故事，因为其中顶天立地的英雄是一位女子，而不是英雄好汉伏羲。在男权物缘社会里，很难会编排一个女人顶天立地，所以这则故事应该来源于母系血缘社会。 这个故事告诉我们，人在天地之间不是无所作为的，而是大有可为。天和地是密切相关的，天上的漏洞，可以由地上的物质来补充。 有人会说，石头能补天吗？天上有石头吗？ 古人夜晚仰望满天的星斗，银河众星闪烁，不时有流星划过夜空，有的人真就见到了天上掉下来的陨石。那么，这从天上掉下来的石头是从哪里来的？他们由经验事实认定，天上一定是有石头的。要不然，天上怎么会落下石头来？ 父系社会的伏羲，继承女娲的思想，把天地人相关的思想，上升为哲学理论，因此创立了八卦，推演天道、地道和人道。 中医天人相应的整体观，应该奠基于女娲时代。 ! C+ a% q9 q" F" { k
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