北大教授怒批:把国计民生问题,都交给市场?导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。" q8 h$ |9 C8 P: ~
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北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任 李玲! s- Q! I( ^" q& E, k
% C2 J; |! X. q3 c. L中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路。但后来在民生领域盲目 “与国际接轨”,导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。7 p& C4 {9 z6 y) m# A7 G
$ F0 o/ E% v: m: Z# o5 O0 }我们曾经笃信市场,以为市场真的能搞定一切,然而,市场却往往失灵,特别是在民生领域与社会建设上。现在仍有不少人依旧沉浸在市场迷思之中,这是在下一步发展过程中需要我们时刻注意的。
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8 z, M( e7 U5 F( B观察者网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅,就民生领域的市场化问题,专访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。
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一:仇和落马与私有化医改的不归路1 K8 e0 k! s* \4 @3 ^
5 L7 S2 O% }, \6 m玛雅:& t) h% c+ n% D5 ~/ ~6 w
7月31日,仇和因严重违纪违法被开除党籍和公职。仇和曾经是地方改革的风云人物,2000年担任宿迁市委书记时,卖掉了当地所有的公立医院。然而2011年,当他在昆明市委书记任上,以“企业+医院”模式推行公立医院改制时,以私有化著称的宿迁模式却改辙易途,由政府财政全额出资,建造一所大型公立医院。从医疗改革的角度看,应该怎样认识宿迁现象?其中最大的教训是什么?
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' \( P7 N' ~) a李玲:4 ?2 j+ o) B% T1 {: H) q9 p
最大的教训是,医疗是一个市场几乎完全失灵的领域,甚至可以说所有的市场手段在医疗领域都是起的反作用。如果将医院当商场,将医生当商人,过度医疗就无法控制,结果就是医疗费用一路上涨,老百姓看病越来越贵、越来越难。所以在医疗领域,政府应该承担责任。不能放任逐利的机制兴风作浪,否则老百姓蒙受损失,政府也会遭遇极大的困境。
" @; L8 g1 n5 N! Y1 _作为全国唯一一个完全取消公立医院的地级市,所谓“宿迁模式”是失败的。这些年医改,国家投了大量的钱,各个地方医疗服务的水平普遍都在改善。可宿迁的医院私有化以后,发展是节节后退的,人才留不住,医疗水平也没提高。宿迁老百姓不满意,都到外地去看病。宿迁政府也不满意,早就想重建公立医院,把卖掉的医院买回来,可是对方不同意。当时仇和卖医院,最大的宿迁人民医院以7000万元卖给了金陵药业,后来宿迁政府出价10亿、20亿,金陵药业都不卖。现在金陵药业近30%的利润来自宿迁人民医院,那就是它生蛋的鸡。宿迁政府没办法,只好在市区以外重新建一个2000张床位的医院,已经投入近20亿元,全部建成肯定不止这个数。这一卖一建,对一个城市是多大的损失,而且寒了多少人的心啊。有些老百姓认为,在医疗领域的所谓市场起决定性作用,说白了,“不就是不管我们了吗”?!
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+ l' e+ Z8 B; h! ]$ a% z宿迁一个500多万人的城市,政府对医疗资源没有任何掌控力。那老百姓看病怎么办?靠什么来保障医疗?没有哪个国家的政府手上没有公立医院;没有公立医院,要是再来SARS,靠谁来抗病?靠市场,能靠得住吗?8 k& R! I# W* e4 L
4 @: x" i/ o; B3 i, G4 R+ d玛雅:
4 `( A4 \$ ?7 u宿迁改革让仇和一夜成名,也让他成为“最富争议的市委书记”。用他自己的话说,他“一路被举报,仕途却一路惊喜”。他的升迁和落马告诉我们什么?
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$ o# m6 V. ~2 t0 y李玲:
) k, X& V# o( ?“仇和新政”的“三斧头”——卖光、拆光、招商,是对现代国家治理的极大讽刺,说明根本不懂什么是现代国家治理。3 s' v8 r8 \" _$ q& t, [' _
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我们当然不能简单地把改革中的问题,与个人的腐败直接联系起来。但仇和成为政坛明星,一路升迁,对其他地方官员的政绩观不可能没有影响。我这些年全国各地到处跑,看到基层有很多好干部,可是有的人上不去,很寒心。
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所以,医改做得好的不一定是有钱的地方。医疗卫生与老百姓的利益息息相关,能不能实现全民免费医疗,关键就看地方领导把民生事业放在什么位置。( S% N2 B2 ?( d* @5 |2 Z
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全民免费医疗是社会主义国家创立的。中国仍然是发展中国家,人口众多,但是以我们今天的国力,是有可能提供全民免费医疗的。当初神木医改,财政部就有官员质疑,怎么能免费呢?全民免费是兜不住的。可是神木做到了,人均300元,县委书记和普通农民待遇一样。郭宝成说,经济发展了,政府有钱了,不就是给老百姓谋福利吗?
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! G% P8 `+ r1 M: M$ D我这几年做医改,接触了很多各级官员。我觉得,我们的干部队伍,顶层和基层都不错,但是中间有很大一块“肠梗阻”,就是部门和中层有不少庸官——理念不行、干事不行,多误事呀!
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当初医改,财政部就有官员说,医疗让市场解决。我跟他说,如果让市场解决,你第一个下岗。国家财政的钱是老百姓的税钱,是公共财政,如果连医疗这样的问题都完全让市场解决,那老百姓给你交税干什么?领导干部做决策要体现政府应尽的责任。# \- v0 q9 e' g2 T
" c( ]) l- p; {现在反腐,抓了一批贪官。贪官该抓,但那些不干事儿的庸官危害大不大?用人的腐败是最大的腐败。用错一个人,他损失了极大的机会成本。比如医改,政府4万亿投进去了,水边都没摸到。涉及13亿人的利益受到危害,这是什么样的成本啊!
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我认为,中国的体制关键就在用人。只要能把贤明能干的人挑出来,放在最重要的岗位上,这个体制就可以运转自如。实事求是说,如果用对了人,中国医改就是小菜一碟,根本不是什么世界难题。
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玛雅:
, J1 k' V! j9 m宿迁私有化医改失败后,舆论批评说,宿迁卖光医院10年后走回头路,这是领导的任性。
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* S; A/ ^/ t5 X7 N% e$ t6 }/ ]李玲:! j0 M& S4 f7 }, J! U
政府不是万能的,但民生领域是政府应尽的责任。即使是资本主义国家,社会领域也基本都是社会化管理,而不是市场化管理。而我们很多人的理念是,社会领域就该分,卖医院,卖学校,责任分到每个人。这是非常错误的。
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中国最大的软实力,就是凝聚亿万人民的根本制度,可以说,这个一旦动摇了,把国有企业和公立医院、学校都交给资本办,我不否认他可能办得很好,因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办,老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。如果任由他们搞这制那制,变着法儿把仅剩的一点国有企业折腾光,决定上层建筑的经济基础改变了,怎么保证你能长期执政?
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玛雅:2 |% b" A7 @+ f9 _
新医改从2009年开始,目前覆盖面已超过96%,从国家政策来看,不能说决心不大、力度不大。可为什么政府投入大大增加,老百姓看病的负担仍然过重,没有充分享受到医改带来的红利?9 u8 G* Z) F, u A6 M( }# P
4 `+ u% V7 q6 H6 G6 z( |6 I* k+ e李玲:
0 k8 g. D1 {2 g9 ]新医改到现在6年了,实事求是说,取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民,这是非常大的进步。但另一方面,全国医疗费用翻了好几番。2008年1.2万亿,2013年已经3.2万亿,2014年的数据还没出来,估计不会低于3.6万亿。可就像你说的,这么大的投入进去,看病却越来越难。原来没医保时,看个感冒100元,现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半,个人花钱也比原来多很多。水涨船高,费用在不停地涨。
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" Z2 H7 `- D, g! s玛雅:9 u+ u# ^" N0 Q" h4 V
为什么会出现这种情况?
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8 Y g# E8 j4 z6 s; R; d李玲:2 E$ R# R+ e/ ~8 M5 F
我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分,医改走到今天,实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说,医改是个窗口,能看出我们国家的宏观治理存在问题。8 Q6 \. Q/ u$ l4 P% a) w
8 v/ H4 c# t- i玛雅:
* B4 a# `8 i9 w; A, Z+ D+ S是什么样的问题?方向性的还是政策性的?6 k5 E2 P) r1 T# g
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李玲:! N$ f7 ]; M* \' I" O
方向不明,政策不当。医改这么多年了,国家层面要建一个什么制度,到现在还不知道。医保、医疗、医药三方面完全不协调,各吹各号,各唱各调。人类社会探索到今天,要么是全民医疗制度,就是国家办医院;要么是全民医保制度。我们现在公立医院国家基本不给钱,然后用大量的财政资金办医保,把钱“分给”千家万户,再让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。
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C3 }6 f' \$ v U9 r' B本来国家直接把钱投给医院,同时积极加以监管,老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人,然后让医院去挣这个钱。新农合和城居保,国家今年投给每个人380元,医院一转手就给挣走了,给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的所谓保险,这个体制机制不但不顺,而且花钱多效益差。
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/ r0 u* [" {/ D6 s6 ?* o5 n8 K医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争,造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉,是靠贿赂医生、贿赂医院,让老百姓狂吃药来增加GDP。4 x# I5 j6 _0 J4 D! @2 V' I/ e
" i5 C- `3 v, W4 s4 r. f# y8 y玛雅:3 |# y2 \7 e" q
换个角度说,中国人看病难跟需求大有多大关系?2014年中国就诊人数超过70亿人次,住院2亿人次,太惊人了。
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李玲:4 h" x/ V2 H7 f
我们的一些需求是被造出来的,过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收带来的问题,政府投入越多,医疗趋利机制就越膨胀。医生被“逼”得一天到晚狂看病,必然水涨船高。现在不要说普通人,连一些有资源的人都看不起病,要是在英国绝不会有这种事。英国是高水平的全民免费医疗,国家通过有效的制度安排免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了,没有人对他负责。他只能到处求人,找医院找医生,浪费时间精力不说,整个体制都搞乱了。到最后,有权有势的人能得到好的服务,普通老百姓能得到吗?
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有没有这个因素?我们医院少,医患比例不对称,所以造成一号难求、一床难求的局面?
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李玲:
% V/ a+ {7 @6 p/ ?跟英国比,中国人均的医生数和床位数并不少,我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进,一般情况下是先看家庭医生,大部分问题都解决了,需要转诊才转往上一级医院。这样有急有缓,十分有序。; [* a: F+ u M; C& e
8 p H$ r8 u& H但是我们的医院,所有的病人都堆在那里,不管大病小病,能不人满为患吗?原因就是我说的,国家治理出了问题,谁对老百姓负责?因为做了没好处,不做也没坏处,而且照样升官。
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5 n$ r( h- u/ z1 w玛雅: _& p* F2 r3 t i& ?
既然中国人均的医生数和床位数并不少,为什么7个城市放开,允许外资独资办医院?; C3 h5 M# x/ C
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这可以说是对国际规则基本不懂,对维护中国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物,有主权的国家是不可以这样做的。你在美国居住过,你看到一家外国人的超市吗?看到过法国的家乐福、德国的麦德龙吗?同样,你去法国、英国也看不到美国的超市。国外连超市都不允许外资,更何况医院?$ c4 J9 c+ B$ T3 `+ w, s. j& m, T
& v+ _1 m; [9 J. a# N外资办医院背景很复杂,很可能是来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的,都是国家安全问题。日本侵华时不就拿中国人当试验品吗?现在中国是独立主权的国家,怎么能让外资独资办医院呢?
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/ b- d/ c7 r& `* I0 {' k# z退一万步讲,即使你需要,也要跟他谈,这是你的筹码呀。比如说,我对你开放,你对我开放不开放?如果这个你不对我开放,那你开放别的。我们现在什么都没有,单方面就开放了。连WHO总干事陈冯富珍都看不过去了,说你们的步子也太大了吧?
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玛雅:
: Z1 ~2 E# @" L4 A5 _外资医院进来,那不把中国医院的好医生都给挖走了?
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就是呀。所以我说,我们国家宏观治理出了问题。中国现在不缺钱,完全可以给老百姓提供不错的医疗,可是我们钱没花好。就算我们的医院不够,开办外资医院扩大供给,有几个外国医生能来?来个仨瓜俩枣的,还是得靠本土的医生,我们现在最缺的就是医生啊。$ p6 Y! ^, Z4 K# j$ t
) d. ]- t- h& x一旦外资医院进来,地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说,这不是我们改革的重点。我们老是在为少数人服务,普通老百姓有几个能看得起外资?而且说实话,外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的科学,中国是人口大国,患病的人数这么大,好好培养自己的医生,他们都能成为名医。
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玛雅:( Q( D. |$ K) {, ^+ L
也就是说,医改6年,我们的医疗至今还在市场化的漩涡里打转。8 X: E) n2 m3 E1 P# C0 |
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现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理体系能不能托住这个底?中国医疗保险征收的费用世界之最,北京占工资的14%。没有哪个国家这么高,你在美国交过税,有这么高吗?我们的养老保险也是世界之最。老实说,很多民营企业要是真按国家标准交税,不要说五险一金,就是三险一金——养老、医疗和失业,他也撑不住,肯定垮掉。但是这么多钱收上去达到什么效果了?看病还是贵,越来越贵。这说明我们的治理体系有问题,钱浪费了。" V; Q# Z. e1 M& n( e! z" W [# l
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二:民生领域“与国际接轨”是自毁长城% ^% F% p# g- p" r* Q
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中国现在不光看病难,普通老百姓家孩子上学难,住房、养老都难。
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李玲:
0 C, D0 e$ s( h i! u这几个方面过去恰恰都是我们的制度优势,今天却成了难题。过去国有企业有医务室,有托儿所和学校,有家属区,民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会,把这些都一刀切了。现在回头看,我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作,你的一切和这个企业是联在一起的,你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年,那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事,干完活用润滑油洗手,工人看到马上制止,说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。- H7 u5 W* c" l' w
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玛雅:. {& s0 v' g' M) C" B
现在不一样了。国有企业的工人一般都是合同制,很多是农民工,流动性非常大。工人不会说,企业是我的家,已经没有这样的政治意识。
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反过来,国外现在却是采用我们当年的模式,企业和社会结合。比如韩国,浦项钢厂是世界最大的钢厂之一,那个城市就是一个以钢厂为龙头的社会。不光有医院、学校,连大学都有,培养出来的人就为钢厂服务。那里的棒球队非常强,甚至还有电影业。非常齐全的一个社会,人们在那儿安居乐业。$ j0 f4 |( _/ v& H" d& g
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玛雅:
! J1 T4 P: J" @1 l0 L人家往社会化方向走,我们往市场化方向走。
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李玲:
0 y$ s: N& C9 [' c# `# U+ o3 U我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少,逼着企业走向唯利是图,忽略它的社会性。企业怎么能只顾利润?你雇了这些人,不管他的生老病死吗?我刚回国时去首钢调研,首钢医院当年花很少的钱,保证了全体工人和家属的免费医疗。后来改为社会保险,交的钱是当时办医院的好几倍,却只保工人,不保家属。首钢医院也被推向社会,自己挣钱去了。最近贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件,暴露的问题就是,企业支付的工资仅能维持工人个人的生活,而家庭和社会承担了巨大的成本。
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/ B: |& S. ~, y玛雅:
" `9 L2 ?% ?( O" N3 m. M6 i/ ^出了这样的事,真的要从根子上检讨过失,否则惨剧还会发生。
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李玲:
, N1 m i$ {/ P1 _( E' e中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。4 [3 E1 Q! g- I
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玛雅:
- H5 A- O X% k* \2 h2 y: \你谈到,中国药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面,监管部门不管吗?
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0 }9 v4 U1 I( }: P李玲:
) B% {$ Z% y/ x$ v# }& a- N要是有人管至于这么乱吗?所以我认为,我们的体制机制需要变。比如产业政策,所有的赶超国家没有哪个没有产业政策的,产业政策是国家战略,国家对本国的重点产业优先扶持。中国当年也有产业政策,可现在呢?每次五年规划也说这产业、那产业,比如医药产业,若干年都在说是重点、要优先,可是我满世界问,谁管医药产业?不知道。现在只有一个工业和信息化部,这么多的产业,一个工信部管不过来,客观上成了形同虚设。结果就是政策缺失,比如医药产业。. L' D1 V# k" _; D# S, ^1 }$ b
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举个例子,别的国家都有强仿,世卫组织(WHO)允许强仿——你不用做研发,把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫,是瑞士诺华公司的产品,在中国一盒卖23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元,连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫,就买印度的“格列卫”仿制药,药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群,因为人口基数大,可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。3 w* G: H4 I9 @8 {5 z; L' H) k
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玛雅:
+ {. k7 e" `6 r8 _6 ]( F+ p更为讽刺的是,去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。! h# G% t0 K. ~$ Q
$ r! J8 f# [$ I3 F% Y5 s1 o- I这背后的问题是,我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候,为什么老百姓能看得上病,吃得上药?1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到,那不就是今天的奢侈药吗?那时候我们怎么做的?国家组织大规模生产,实行补贴,流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药,大量仿制青霉素,就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”,2分钱一支,老百姓当然用得起。6 H: y- v1 ~4 V6 x" D
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所以你看,当年条件远不如现在,但只要抓在关键环节,一举就能解决问题。医院是国家办的,医务人员是国家培养的,药品是国家生产的,流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体,费用很低,老百姓就能看得起病。4 K# T7 g4 d' I
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过度竞争将中国药企锁在产业低端。) X8 M2 e, O0 [( ^7 f( e6 d
- S8 _( _' ]. n7 m众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%;法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家,但前100家市场份额不到50%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国1%都不到。那你想是什么局面?他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。
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中国药企不赚钱,为什么药品还这么贵?医院怎么能以药养医赚钱呢?5 A! G) \# ]2 q7 B9 x/ f/ o$ e
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李玲:
U1 K& R, d' r; r" o. J这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争,造成利润非常薄。那药的利润在哪呢?在流通。可能出厂价是1元,到消费者手上却是100元,100倍的价格上涨。医生拿回扣,医院拿回扣,所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置,各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品,流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗?靠什么创新?最糟糕的是,很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生,贿赂医院;其他领域呢?贿赂各路人呀。这不但腐化人心,也极大增加了产品成本。
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市场竞争确实释放了很大的生产力,但是过犹不及,现在到了不得不重视弊端的时候。所以我认为,是该反思、做出调整的时候了。中国经济真正要升级,经济理论一定要升级。# s- Q J# |- n( P( b
% f; R' K& i, W7 C" V我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。这实际上是在抽我们的血呀!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗?我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。3 L( H0 t/ X7 Y; ~; e
$ P% J- a( O' ~& ^) O4 K我出国调研发现,我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国,人家是铁哥们,但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药,英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判,你给我开放多少市场,我就给你开放多少,法国、德国也一样。而我们基本上是裸放,你想来就来,想卖多少就卖多少,没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事,拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。
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三:改革就要克服利益集团的阻力6 U; I9 U$ Z. Z* M- O G4 V5 a" x
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玛雅:
1 d/ V9 f0 E P) ?2 }5 J5000多家药企小打小闹,为什么不进行整合?
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" S: v8 h) e. J3 G& W李玲:0 ~% ^4 K* m m& }+ T3 D, b( [; N8 ]
地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业,因为大企业才有能力生产供全国人用的药。但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。在省里招标,地方政府肯定保护当地的企业。8 k2 `5 ~& o# A) n) l$ ` h" i, V
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玛雅:
! Z" K; H: S" C+ V7 [/ v国内医院进口医药、设备都是自主决定吗?不是国家统一配备?
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, k2 \5 Y4 o+ @. S9 ` m6 `李玲:
$ N8 O% }% v7 y: B+ a) S是。所以进口商都是各个击破,只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作,我们这么多年怎么呼吁都没人理。/ t# D" l8 L! o! x9 q- s
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玛雅:, o$ \- Q8 M# I( ]# D1 {) @
已经形成了利益集团。8 V; B$ X% U k- r3 u8 N1 d2 |
' @2 w/ v8 n& ^$ F李玲:
6 i8 D$ f( v/ S) G中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。我在无数次会上都提出这个问题,没有人回答我。这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,但是你要为利益集团做事很容易,有人会支撑你。为老百姓做事,你博弈的是利益集团,对手十分强大。所以这些年来,基本上做医改的人都是“烈士”。+ l) L7 b' q( ]8 `
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政府一旦被利益集团俘获,老百姓的利益就没人管了。* W2 y1 t8 ~2 \2 e
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这是最大的危害。- G5 d) a' r& _% z
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玛雅:
7 l3 s, _, e6 S" p8 a3 {求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》,指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一,会导致医疗费用高涨、公平性下降,带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控,这个情况意味着什么?
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: q7 |* V/ o8 Z% H+ V李玲:! i/ Q4 j! l, @
这又一次说明利益集团的强大和危害。大病保险交付商业保险资本掌控,这件事涉及十几亿中国人的利益,就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。其实政府真想解决大病保险问题,完全可以在社保内部想办法,现在却是从社保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险。这造成两个问题:第一,多一个环节就多了一份成本;第二更甚,由于商业保险机构赚钱至上,只想收取保费而不愿付钱,用社保的钱向保险资本购买大病保险,就是拿人民的钱向其进行利益输送。去年国内的商业保险收到保费约1600亿元,仅报销了约500亿元,保命钱的大头变成了保险公司的利润。5 C/ I* ~7 ^7 y9 L
. ^# r$ L; Q& {) h* @- N美国的医保主要是靠商业保险,而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。当年希拉里领军医改,发现美国商业医疗保险公司征收的保费,仅三分之一用于病人报销,三分之二成了保险公司的暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕,医保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险,而我们还在一味学美国。老实说,中国国家治理的一个大问题就是过多地学了一些美国的简单动作,以程序正义掩盖实质非正义——只要程序正确,不管结果如何,你都拿我没办法。某种程度上,这就是政治无赖,会把我们带到沟里去。
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# H" @. k5 {! d四:为什么人的问题是一个根本的问题
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一盒格列卫在中国卖25000元,是通过什么渠道进口的,为什么价格会翻成这样?既然印度的仿制药这么便宜,我们为什么不从印度进口呢?
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) J: @, w9 g& n; G2 t, V5 n. B李玲:
! u, q" c, w& _" m; }' w印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。至于进口格列卫价格为什么会翻成这样,这是非常揪心的一件事。我跟一些跨国公司谈过,凭什么你们的药在中国卖得那么贵?很多药专利期都过了还卖那么贵?他说我可以降价,但是在中国的营销成本非常高,因为你从来不给我量的优惠。你给我量,我价钱就可以降,但你是一盒一盒买的,所以价就高。
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8 f: b; w9 S6 Q% s9 Z3 e你看英国的国家医疗服务体系(NHS),9%财政投入这么庞大的费用,但医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的?他是以国家为主体全球采购,跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口,他以量来换价:我6000万人的市场给你,你给我什么价?这实际上也省去了这些药企的流通成本,药企还是赚的,就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药,价格又很低。
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( S% t6 R7 y" Z9 u8 B玛雅:
# S1 d) T2 U6 N! r" M* ~以量换价,中国这么大的需求量,我们什么价换不来?: [# B: ^" K3 O. p9 l* M
! B+ w* h" p K; _李玲:$ Z" t' n$ M/ ~: \
我们国家谁在算这个账?现在是各省招标,一个省跟跨国公司是谈不下价的。中国30多个省市区,哪怕丢了你这个省他也不会降价,除非是以国家为主去和他谈。我跟英国NHS前总裁谈,他都不能理解。他说,我6000万人的市场跟他们谈,谈成白菜价,你们13亿人可以谈更好的价呀!你们这么好的讨价还价的优势为什么不用? Why not?过了一会儿又回来问,Why?
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2 o# d- G' v% B* Y) E. a# c我感到非常悲哀,我们国家谁在管这个事儿?谁在对老百姓的健康负责?所以我们的治理体系要变,不能光说为人民,要有切实管事的机构。发改委30多个司局,真正涉及社会的只有社会发展司,其他全是经济。但是你看国外的机构设置,民生是大头,经济是小头。比如美国劳工部,十几万人,卫生和人口服务部也是巨大的。
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玛雅:
\) B" K- `4 W9 `) I从“格列卫”仿制药案,我们得到什么启示?; k9 I9 b: C7 s4 H: ]
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得到的启示是,国家要对老百姓的医疗卫生负责,远远不是建立医保就完成了,何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计,从医疗、医药、医保全方位入手,几方面形成联动,才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已经超过台湾了,北京大概是7000元,台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗,北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好?就是没有制度安排,没有宏观把控,太多的钱浪费了。; ?) |* K9 @. Z- Y3 a9 B1 Q* s5 b+ L9 [2 S
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国家治理不能大撒把,以为只要放开就好,甚至不惜裸放。就像一家人过日子,当家长的心里得有数,钱要花在需要的地方。俗话说:吃不穷,穿不穷,计划不周事事穷。花钱没算计,一个家必垮无疑。2014年发明的这个词——“任性经济学”,不无调侃,但发展经济当然不能信马由缰,走到哪是哪。现代经济要有计划、有规矩、有管理,我们的决策者,包括参与政策研究的人,都应该好好想一想,现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去谋划,去管理,现在下的功夫远远不够。
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就像你说的,关键就在用人。把思想好能力强的人放在社会建设的重要岗位上,以我们体制的优势和力量,就能搬掉新的“四座大山”。
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李玲:
- d% S! z; |+ r0 |( @/ g6 F9 h+ l所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的,政府必须得管。现在各级政府都在搞经济,当然发展经济是搞好民生的基础,但在议事日程上民生应当有更重要的地位。其实以中国政治体制的优势,医改根本就不难;难就难在没人管,空谈。$ K( d0 R( f" k' H4 Z5 p+ ?6 i3 y
, k+ I' w0 r, k( P/ M所以我说,反腐大快人心,抓民生才能真正获得人心。抓民生,医疗是个好的突破口,我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。不夸张地说,改革开放30多年,最大的副产品就是人都病了。生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面面的问题所致,人都病了。老百姓现在最担心的就是医疗,政府在这方面是可以大有作为的。如果能够让老百姓看病可以低费甚至免费,就能大获人心。 |