坚守中医思维是正途
杨思远 20181008
在实践中常常会遇到这种情况，患者拿着医院的诊断，然后找中医开药，而有的中医竟然按照西医诊断的病名和医院的化验单开药方。这显然有违中医规律，其治疗效果必将大打折扣。邓铁涛、朱良春、曹东义老师一直强调，中医要坚持中医思维。但究竟什么是中医思维？在医疗实践中又如何坚守中医思维呢？
一、从对疾病的认识看中医思维
受现代西方医学的影响，人们普遍认为细菌和病毒感染是致病的主要因素。然而，自然界的细菌和病毒无处不在，无时不有，为什么有的人会受到感染生病，而多数人不会生病呢？中医认为，人会生病有外因也有内因。外因就是“风、寒、暑、湿、燥、热”，即“六邪”或称“六淫”，而内因就是体内五行失衡，正气不足。对于一个健康的人来说，始终是与自然界的细菌病毒共生的，同时也始终处于一般的“风、寒、暑、湿、燥、热”之中。在正常情况下，人并不会得病，但当“风、寒、暑、湿、燥、热”超出人的承受能力，或由于某人体质虚弱，情志受损时，人体的内在平衡被打破，就会生病。这时如果对患者查检，就会发现细菌或病毒感染。但这种感染和发烧、腹泻一样，是生病的表现和结果，中医叫“证”，而不是原因。真正的致病原因是外邪侵袭。
由于对致病原因认识不同，中西医诊断和治疗的思路也有着根本区别。以感冒为例，中医认为引起感冒的原因是风寒侵袭，造成营卫不合，治疗方法，是以解表发汗的方法驱风除寒，调和营卫，给以桂枝汤或麻黄汤，在驱邪的同时增强免疫力，靠人体自身的能力战胜病邪。而西医认为是细菌或病毒感染致病，治疗方法是消炎杀菌。但由于病因未除，很容易靠成病情迁延，而且由于使用广谱抗生素，在杀灭细菌病毒的同时，也杀伤了人体的免疫细胞――白血球，造成人体免疫力下降。这两种治病方法的区别就像灭蚊蝇，中医认为，产生蚊蝇的原因是垃圾堆，把垃圾堆清除了蚊蝇自会消除，而西医就是喷药直接消灭蚊蝇，但由于垃圾堆还在，日后蚊蝇仍会再生。
二、从对人体的认识上看中医思维
中医思维，最大的特点是整体性和联系性。中医认为，人是自然的产物，同时是大自然的组成部分。人与自然有着密不可分的联系。人的健康生长及其规律取决于大自然的运行规律。自然界的昼夜变化季节转变直接决定着人体生理节律。因此，人要日出而作，日落而息，要春养肝、夏养心、秋养肺、冬养肾。同时，中医认为人体是一个有生命的有机整体，人体的五脏六腑相互联系相互制约，与构成大自然的五大要素金水木火土一样，有着相生相克的制化关系。构成人体的每个组织部分，都有其独特的功能，又都不可能独立存在并发挥作用。因此，中医诊病要靠望闻问切四诊合参，采取阴阳表里虚实寒热八纲辩证、脏俯经络辩证、卫气营血辩证、三焦辩证等方法进行综合分析，而且强调“见肝之病，知先实脾”的“治未病”思想。
西医对人体认识是机械的、零散的、部分的、由整到零的。西医将人体按照尸体解剖结构，细分为不同部分，并按照由大到小的顺序不断细分，从肢体、脏器到细胞、分子、基因、元素，而忽略了人体的整体联系，忽略了生命的本质。因此，治疗上也采取分科治疗的方法，头疼医头，脚疼医脚。这种不同的认识思路，决定了不同的治疗方法，也就决定了不同的治疗效果。
以头痛为例，中医认为，头痛可能是因为外受风寒，也可能是因为肝火上亢，也可能是因为脾胃不合，也可能是因为肾虚劳伤，要通过头痛部位和患者的脉象寻找病因，一个头痛可能通过数十种方法治疗，但都是从病根上治起，以求彻底治愈。而西医虽然可以通过影像直观透视脑部结构，但不能从脏俯上找原因，如不能在头部发现病灶，只能通过舒张血管或用止痛剂、镇静剂进行治疗，由于找不到病根，只治标不治本，有些用药后缓解，有些则会反复发作。由于久治不愈又找不到原因，就定性为神经性头痛，让患者终身服药。作为中医，如果按照西医的检查结果和诊断进行治疗，而不是按照中医思维进行辩证论治，同样会落入这样的困境。
再以脚痛为例，中医认为脚痛除外伤原因以外，可能是因为肾虚，可能是因为经脉不通，可能是长骨刺，可能是因为风湿，可能是因为痛风，也可能是因为糖尿病足，虽然患处红肿发热，但多归于湿、寒、痹，应根据患处循经和脉像，分别从脾、肝、肾论治，只要辩证准确用药得当，都可取得良好的疗效。而西医对脚痛的认识却不能从脏腑分析，见有炎症就用抗生素，止痛剂，控制不住就手术切除、截肢。这就是中西医不同思维的不同方式和结果。
但是，作为中医未必就懂得中医的思维方式。有一病例可为借鉴。一妇人产后无奶，找到一中医，听说没奶就省略了望闻问切，让产妇用猪蹄汤加通草、路路通、王不留行，结果不见寸效。找另一中医，经望闻问切，得知产妇产后婆媳吵架生气，肝脉郁结，一剂四逆散，奶水通下。前者虽是中医，但缺乏中医思维，为病名所囿，见病下药，药不对证，自无寸效。后者遵循中医思维，辩证论治，一剂得效。可见中医也只有坚持中医思维才是正途。这样的例子还有很多。另一产妇体胖身肥，产后加强营养更是肥上加肥，但就是无奶，孩子饿得哇哇哭，一中医同样是见病下药，通草、路路通、王不留行都用上了，就是不下奶。另一中医辩证仔细，发现产妇体胖舌白脉沉细，知是脾胃虚寒三焦不畅，处以桂枝龙骨牡蛎汤加黑顺片，温胃阳和营卫畅三焦，一剂见效。可见，张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这句话，是作为中医必须始终牢记，奉为圭臬的。
在西医成为主流医学的当下，很多病人不给中医施展的机会，能找到中医的多数是西医治不了治不好的疑难杂症。笔者曾经手过几个耳鸣病例，都是持续多年痛苦难耐，而且都是跑过很多大小医院的。一女，23岁，在北京打拼，耳鸣三年。在北京各大医院检查，有的诊断是耳脑未发现异常，有的诊断为神经性耳鸣，让注意休息。但患者因耳鸣吃不好睡不好，心情郁闷。观其脉证两关弦尺微，并伴有腰痛及月经不调，显系肝郁肾虚之证，处以柴胡龙骨牡蛎汤加肉桂熟地炮附子，服药15剂，耳鸣消失，月事正常，人也开朗起来。另一患者系铁路客运员，42岁，耳鸣近十年，各大医院均告无治。查其脉弦纳差，形体削瘦，常失眠，经水己断两年多，处以柴胡龙骨牡蛎汤配四君子汤，服药二十剂全愈。以上两例，病虽在耳，病因却在肝肾脾胃，如不按中医思维辩证论治，必无从下手，难取佳效。
三、从阴阳寒热看中医思维
中医诊病首辩阴阳，不辩阴阳无以言医。阴阳寒热说起来简单，用起来却很复杂，也很关键。特别是在当今条件下，人们肥甘厚味久坐不动，很多人或上热下寒，或寒热错杂，或真寒假热，或心肾不交，在中老年患者身上体现的尤为明显。遇到这种病例辩证用药都很困难。但细读《伤寒》，张仲景给出了明确的辩治思路，一是抓主证，抓主要矛盾，二是病情越重用药越简，像芍药甘草汤、大乌头煎、四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤等，虽然都是治大病重病，但用药都很简练，少则一味，多则三四味，药简力专，方小力宏。因此，化繁为简，抓主要矛盾也是中医思维的一个重要方面。如治严重风湿性关节炎，如果想全面调理，一是无从下手，而是很难取效，但如能抓住重点大胆用药，一剂大乌头煎下去，虽然只有一味药，但往往可以取得奇效，一是能迅速解除患者痛苦，二是能羸得患者信任，为全面调理打下基础。
小方重药的使用关键是辩明阴阳寒热，痛风和风湿性关节炎在外在表症上都是一派热像，患处红肿，甚至摸起来滚烫。但其本质却是风、湿、寒、痹，非大辛大热之品不足以治。其实如果能坚持中医思维，辩证论治，还是可以辩清的。这在脉像舌像上均有体现。一般这类患者脉是沉细的，但少数肾功能受损者尺脉大而芤，这就是张仲景说的“脉当取过与不足”。同时这类患者舌苔多白腻，也有厚白苔上有焦黑的，属虚火上炎，本质还是一个寒字。
西医不辩阴阳寒热，在西医眼中只有热，发烧是热，红肿是热，摸起来热当然更是热。所以西药都是寒凉的。对痛风和风湿关节炎，西医都认为是热的炎症，都是用抗生素或激素。由于对疾病缺乏正确认识，大量使用抗生素激素打封闭，虽能暂时止痛，但不可能根治，而且会越治越重，最后只能是换关节或截肢。这是作为中医必须坚决杜绝的。只要坚持中医思维，你可能治不好，但不能越治越坏。
四、从计量学上看中医思维
中医思维有着独特的优势，但也有明显的劣势或缺陷，其中最大的缺陷就是缺乏量化指标。如辩阴阳寒热，只是说寒和热，但究竟寒热是多少，只能凭经验，因为诊断上缺少计量标准，在用药量上也很难把握。比如附子用量，药典规定不能超过10克，但真正到回阳救逆要救命的关键时刻，需要用到30克、60克、120克甚至250克。治感冒用桂枝汤，常用量6到10克，但涂华新用到45克。但凭经验很难掌握，所以有句话叫“中医之密在量不在方”。
另外，中医在诊断时，能够“见肝之病知先实脾”，能够判断疾病的传变规律，但同样没有一个量的依据，肝病达到什么情况必须先实脾？实脾之药又该用多大剂量？没有一个可以遵循的标准。这一点常为西医所诟病，也是世人难以接受中医的一个重要因素。作为中医当然要注意总结和积累经验，但病人不是实验品，如能在量化上多作些工作，或许中医会有一个飞跃性的发展，重新夺回在医学界的主导地位，更重要的是让中医能更好地为人类造福。
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