[燕赵中医·名家讲堂]曹东义说仲景第二十八讲-语音文字版

水SQV

主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医药学会张仲景学术思想研究会会长，《燕赵中医药丛书》执行主编，《中医药与亚健康》杂志主编，《国医年鉴》副主编，《河北中医药文化》杂志副主编。主持省和国家多项课题，发表论文80多篇，出版著作12部，文字累计300余万。
“曹东义说仲景·第二十八讲”主要内容：

“曹东义说仲景·第二十八讲”主要内容：
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤之。
炙甘草汤方
甘草四两（炙，味甘平）生姜三两（切，味辛温）桂枝三两（去皮，味辛热）人参二两（味甘渴）生地黄一斤（味甘寒）阿胶二两（味温甘）麦门冬半升（去心，味甘平）麻子仁半升（味甘平）大枣十二枚（掰，味甘温）
右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。
脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。
辨阳明病脉证并治法第八
问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约（一云络）是也。
正阳阳明者，胃家实是也。
少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明之为病，胃家实也。
问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不**，内实，大便难者，此名阳明也。
问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
伤寒三日，阳明脉大。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。
伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。
阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
阳明病欲解时，从申至戌上。
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。
阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。
阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不咳者，咽不痛。
阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。
阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。
阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。但浮者，必盗汗出。
阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便，日几行。若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。
阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。
阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。
大承气汤方
大黄四两（苦寒，酒洗）厚朴半斤（苦温，炙，去皮）枳实五枚（苦寒，炙）芒硝三合（咸寒）
右四咪，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。

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水SQV · 发表于 2018-4-6 19:20:38

我们前面学习了伤寒杂病论太阳病篇，内容特别多，分上中下三部分，学伤寒最难学的就是太阳病篇，内容特别丰富。底下剩下有方证的条文，如何区分脉搏不整，就是结脉和代脉。
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。  
什么是脉结代，底下紧接着条文解释，什么是结代脉，学完底下条文就知道它是什么表现，如何诊断，以及相应的病机是什么。
   脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。
摸脉的整个脉动比较缓慢，比平常人慢一些，这时候跳着跳着偶尔停一下，停下又来了，这情况叫结脉。脉来数一止，而数，叫促脉，好像小孩跑步一样，行走速度快，有磕绊停一下，叫促脉。老人行走缓慢，一会走一会不走，叫结脉，比结脉更严重的叫代脉。
又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；
脉跳着的时候中止，不想停，停了就像代偿一样，停了以后就会跳的比原来快一些，反复出现这样的情况，叫结阴，这是结脉的一种情况。摸脉的时候，西医室性早搏，有一个提前的脉动，后面会有一个补偿，跳的时候比原来的间歇要短，提前脉搏跳动，紧接着跟着一个正常的脉动来的更快，在心电图上能够鉴别。
脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。
代脉比结脉，结阴都是不一样的，就是停下来以后，没有力气推动它继续接上，这个人脉不跳了，消失了似的，这个病叫代阴。前面说的结阴，后面说是代阴，都是有病的脉。它们共同点是跳着，停一下，有一个结阴很有力量，能加快，后续力量接续下来，能缩短本来间歇，代脉不能自缓，因此它更难治。得此脉，必难治。这是结脉代脉区别。前面一条，伤寒脉结代，结代是两个脉象，共同点是阳气不足，阴气偏盛，因为阳主动阴主静，阴气盛了制约阳，脉结代两个是不同脉象，既有联系又有区分，它们共同特点，都是因为阴气盛而阳气不足造成，临床表现除了脉搏以外，还有心动悸，有病的人虚的人往往觉得心跳激动，平时是觉不出，有病人虚人，悸有不安的意思，脉跳的时候，心里觉得心脏跳，不安感觉。总体来说是一个虚症，阳虚阴盛，阴相对的，不是绝对的盛，用炙甘草汤治疗。炙，造字的时候上面肉月底下火字，在火上烤肉，现在好像烤羊肉串，一烤肉熟了，冒油。甘草切碎了以后，用蜜水拌了，再上火抄，蜜炙甘草。生甘草偏重清热解毒，甘草梢还走前阴，尿路感染，小便疼痛时候用生甘草，可以清热解毒，炙甘草和中国老，蜜汁更增加甜性，甘苦代表甜，甘草的药，甘草根发甜。这在大西北宁夏一带多。这里炙甘草增加了甘缓滋润的力量。
甘草四两（炙，味甘平）生姜三两（切，味辛温）桂枝三两（去皮，味辛热）
皮去的粗皮，不干净的，去皮不是小细枝，现在临床用的小细枝多，古人能去皮的桂枝都是比较粗的。
人参二两（味甘渴）生地黄一斤（味甘寒）阿胶二两（味温甘）麦门冬半升（去心，味甘平）麻子仁半升（味甘平）大枣十二枚（掰，味甘温）
生地一斤，白虎汤加人参为了益气生津的。味甘寒，神农本草经里，生地能治疗跌打损伤，有活血养血养阴作用，阿胶在古代用牛皮胶，后来用驴皮胶，总来说是动物制剂，是血肉有形之品，有很好养血润燥作用，过去有这么个说法，麦冬不去芯容易让人烦，现在临床上不去心，用的比较多。       
右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味
加上清酒是过去米酒，不是白酒烧酒，古人都是果子酒粮酒，不是烈性酒，清酒永久熬药，除了阿胶以外，八味药。煮取三升，煮的过程比较长，十五升煮取三升，落五分之一，去滓，内胶烊消尽，内是纳意思，把东西放进里面，是使动用法，使阿胶浸入在火里面去，用火加温。这里烊是一种炮制方法，胶体中药通过加温变暖，加水融化以后，加到药汁里面，搅和好了以后，一起服，温服一升，日三服，这样是一种煎服法，炙甘草汤这里面以补益为主。用人参益气用桂枝通阳，生地养血，阿胶补血，麻子仁麦冬滋阴润燥，甘草能补能调和诸药，甘草为君，这是主要组成特点，一名复脉汤。这方子能益气生血滋阴润燥，所以叫复脉汤。什么是脉，内经里面这么说，营行脉中，卫行脉外，营气像河里流动一样，令无所避，不能逃跑，这是个东西管住它，它是个渠道，所以叫脉，复脉汤。中医的脉，一个指脉管一个脉搏跳动。经常说判断一个人是生还是死，看看有没有脉，人死了就是没有脉搏。最早左传里记载司马迁说，“至今天下言脉者，由扁鹊也”，扁鹊善于脉诊，但脉诊是不是扁鹊发明的，我经过考察，觉得扁鹊是集大成的医学家，前面还有人摸脉。楚国有个刍议断定申叔豫，他政治避难，装病，靠的是脉诊，他在大夏天在家里刨了一个坑，往里上放上冰，在被子上躺着，吃的少，装病。楚王派刍议看看，他真有病还是假的，刍议回来报告，说急则甚也，而血气未动，说这人在家里饿的很瘦，颧骨露出来，但血气未动。沈书宇为了装病，不会把自己打扮的漂亮，为了装病，肯定装的没精打采装得像个病人，为了不上朝政治避难，但这个人看了回去说，血气未动，就是没有病，其他东西都可以装，脸上脏，身上灰的，但脉装不出来。这里国医大师李士懋说，脉无假，平脉辩证，一摸脉就可以暴露体内信息，五脏六腑气血独取寸口，一摸就知道血气未动，这是古人判断健康的重要方法。复脉汤，就是恢复脉搏充盈度。摸脉的时候，这个人脉亡血亡汗，或腹泻，就会脉搏细微弱，没有力量，现代讲有效的血容量不足，血不能饱和，脉是没有劲的，失血以后，脉是空虚感，是芤脉，因为里面内容物不足，营血不足，这个情况下，复脉汤能把脉营气充盈起来，有滋阴益气的东西，脉搏不要结代，恢复脉的节律，恢复跳动。

水SQV · 发表于 2018-4-6 19:20:59

目前为止把太阳病学完了，这是最难学的，古人有一种说法，太阳六传，人得了太阳病有六种传变方式，一种太阳病是不传，不传也是一种传变的特殊方式。一种循经传，一种循经得度传，循经传，就是由阳明再到少阳，到少阴到厥阴，一个个往下传，叫循经得度传。还一种叫表里传，由太阳到少阴，这叫表里传。还有一个叫越经传，不是由太阳到阳明，是由太阳到其他经，越过其他相邻的经。这些传变的方法都是说由表向里传，叫太阳六传。不同的传变形式。根据我们所学，太阳病以后，由于误汗伤阴或者伤阳，可能出现四逆症，或者桂枝汤加附子，加人参为了益气，损伤阳，伤气，伤阴。也可以邪气入里后，得结胸症，也可以热气结于胸下，得痞满症，也可以胁下而利，太阳没有解决，又出现的阳明表现，可以腹泻呕吐，可以传少阳，柴胡汤，大小泻心汤等等治疗，治疗呕吐的方子，承气汤也出现太阳病篇，承气汤也出现太阳病篇，小大柴胡汤也出现太阳病篇，太阳病篇还有蓄水症，蓄血症，五苓散症，抵挡汤症，这一系列变化，张仲景在太阳病篇里，放开来谈，有万千可能，得了伤寒病以后，人有多少变化，张仲景尽量展示出来。本来太阳病在素问热论里面，一日太阳，一日巨阳，外感热病的第一天，第二天离开太阳，到了阳明，就不考虑这事。我们得病第一天往往并不严重，有点发烧，有点咳嗽，这都容易解决，不好解决的是得病第二三天以后，病情发生变化，往里传，头一天，人抵抗力比较好，受风寒，烤烤火，吃点生姜麻黄水就好了，如果不好就麻烦了，这和人正气有关系，这个人可能是老人是小孩，可能是产妇，也可能被医生误治，没有正治出现了一些系列变症，因此在太阳病在伤寒论里讲的是风起云涌，张仲景不能预料，因此出现了这么多情况，一个阳虚的人邪气阴化，阳虚往往寒湿，阴虚的人往往化热，他根据不同情况，有人带旧病又有新感，结合一起，因此才有这么多变化，如果没有不考虑复杂病情，练五禽戏，扎针，一出汗就好，内经也说的简单，三天前汗法，三天后泻法。张仲景之所以这么复杂，就是充分考虑人群的复杂性，外感热病不是简单的事情，不要复杂的疾病简单化，一个医生想的多，是老百姓有福气。医生要想的少，老百姓就不安全了，如果都像张仲景一样说太阳有六传，一会阳虚一会阴虚一会伤津液，想到这么多，就会有这么多预案，伤风着凉，第一天来了，要想到今后有很多变化。因此伤寒为百病立法，也是根据这个来的，它不是简单治外感发烧。大家学习伤寒论，句句皆法，有汤药方症的条文，需要背过，需要反复阅读，没有方子仍有深意在里，张仲景的条文排列，据我的研究，也根据前人所说，先贤不能随便改，乱改不行的。伤寒论教材以方列证，写太阳病三纲，正治加类方规律，不这样的，从头一条条的读，永远不知道伤寒论是什么，这就乱了，比方柴胡汤弄在少阳篇里，一看没有，没有不是说不是治柴胡病的，放在太阳论述。前面详细后面简单，前面简单，后面复杂，张仲景在伤寒论写法上，有独特的地方，我们需要用心读。
辨阳明病脉证并治法第八         
  问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？
阳明病一起头，就问了三个问题，用一个问答题提出问题，张仲景以为大家明白。张仲景采用自问自答，设问。答曰：太阳阳明者，脾约（一云络）是也。脾约症，就是麻子仁丸证，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。伤津液，脾约就是大便不通，伤津液造成的，太阳发汗伤了津液到了阳明。脾约，大便秘结，为什么叫脾约，因为脾不运化，胃不腐熟，主收纳，脾为胃行其津液，胃气虽然好，不能自己到十二经。由脾来转枢，脾运正常不正常，脾的转属受到约制，胃气不能下降，大便秘结，肠道不通畅一种表现。太阳到阳明的，往往是脾约症。
正阳阳明者，胃家实是也。
没有经过误治到了阳明，胃家实，也是阳明证的提纲证，底下接过去一条，阳明之为病，胃家实是也。胃家总括了胃肠包括肠道，胃家实，不虚而有实邪，虚则精气夺，实则邪气盛。    少阳阳明者，从少阳转到阳明的，少阳病的位置历来有争论，少阳为枢。少阳开和枢，一个含义介于少阳阳明之间，是三阳枢纽，另一个含义，一个介于阴阳之间的枢，太阳阳明少阳太阴，还是枢，一个轴管着两个门。少阳阳明，张仲景尊重原文的含义。少阳病本来用和法，用小柴胡和之。既不能发汗又不能泻下，这人没有这么治疗。发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。经过误治，转属阳明。少阳之为病，口苦咽干目眩，为枢，少阳病用小柴胡和解表里，要是不和解表里，就发汗用麻黄汤，桂枝汤。如果用了以后没有治好，发汗不行。又利小便，本来太阳不伤阴，发汗伤阴，利小便也伤阴，伤阴以后，胃中躁烦实，出现干燥心烦，按之硬，都是有实邪表现，大便难，这是少阳病，少阳传到阳明的一种病。
    阳明之为病，胃家实也。之为病是提纲证 。
  少阳之为病，口苦咽干目眩是也。这都是下的定语，什么叫阳明病，这是标准症候，是标准的病。这里阳明病没写全，用胃家实三个字概括，阳明病说的不是肠，在胃。胃，也就是家，家都不是单个，胃家包括肠道，胃的一家子都实，因此大便难，大便干，大便硬，胃中躁屎五六枚，这都是胃家，胃肠，读的时候一定明白，成家之言，家不是指的一个人。
   问曰：何缘得阳明病？什么样的原因让人得阳明病。
比素问热论升了一步，不管一日太阳二日阳明，张仲景不这么说，太阳病好几天，到了阳明，根据症状判断不是日期。何缘得阳明病？就一下子把张仲景和素问划清界限。张仲景借素问热论阳明病名称，没有完全按照素问答辩规律论述，有联系有升华，站在前人基础上讨论问题。有人说，张仲景伤寒论和内经毫无关系，这是错的，是有关系的，是继承的关系，不局限，这是时代特征而进行升华。很多地方把它两两对照，既能看到素问影子，又能看到张仲景的创新。这是张仲景把医经家和经方家结合起来，我的师傅国医大师邓铁涛先生，张仲景所以这么高的成就，就是把汉代流传的经方家和医经家结合一起，用医经家的理论研究经方家的经验，既有理论又有经验，邓老这个说法是非常中肯的，一针见血，看到张仲景和素问热论之间的关系。
答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
治疗本来可以发汗，发汗以后没治好，可能和体质有关系，和治疗不得法有关系。发汗是用阳气开启玄府，让津液出来，毛孔打开，发汗后可以伤阳可以伤阴，到底以谁为主，根据结果判定。若下，若利小便，太阳病发汗是前置条件，若是如果下，或然条件，一个主要条件，两个次要条件，这个不一定都有，加重了发汗对人体的伤害。此亡津液，这是伤害了人的津液。这个亡不是都没了，现在说的死亡是都没了，古人说亡是逃跑是丢了，少了，津液受了损伤，而不是消亡，津液受了严重的损伤，胃中干躁，胃里干，没有水，井干了，不一定燥，躁比干程度深，是递进关系，干燥就同时称说明很严重，因此转属阳明，太阳病经过误治，因此转达，转的意思，是属于阳明阶段。
不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。  
这省略一个病字，此名阳明病也。更就是换的意思。古人有的人解一次大手，换一次衣服，有讲究的人，有钱的贵人要更衣，也有的人就是解开腰带叫更衣，要变更一下，也不一定是换衣服，更衣就是一个文雅的词，就是方便一下。内实，内里实邪，不更衣，不解大便是一种情况，大便难，这个人再解的时候，大便难，不好往外排。此名阳明病，命名为阳明病。 
问曰：阳明病，外证云何？
既然解大便困难，外面还有什么症候呢。
答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
身体是发热的，这里可以体会，太阳病，是发热恶寒，少阳病，寒热往来。一会有又一会没，往来寒热，叫少阳。不恶寒反恶热，恶就是讨厌害怕。中医有一个特点，喜欢什么没什么，讨厌什么有什么。恶寒有寒才怕寒，越喜欢什么就越少什么。喜欢喝水就是缺水，喜欢什么就少什么，讨厌什么多什么。
    问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？
张仲景深受素问热论影响，必然把得病日期和病症相联系，如果张仲景纯粹辩证论治，不管日期，只说辨证论治，就不说第几天。只要一提到日子，就是受了素问热论影响，但又不被拘束，这就是仲景了不起的地方。不受拘束于经典，一切以临床症候为准。不发热而恶寒者，何也？不发热浑身冷，恶寒实际就是发热，他不摸不知道多少度，现在经常有这样病人，试了体温表知道发烧，一摸手脚冰凉身上冷，这是发烧了。 
答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
张仲景必然趋势，站在阳明角度论述。得病第一天，恶寒情况即将过去，要离开太阳了。有一分恶寒，就有一分表症。自汗出恶热，外症不恶寒反恶热，标准阳明病外症。张仲景告诫人们病情是变化的，正阳阳明，不是太阳阳明，太阳阳明是因为脾约伤了津液过来的。
问曰：恶寒何故自罢？始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
怎么自己结束了呢？一开始恶寒，二日不恶寒了，这是正阳阳明。
答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。
阳明位置居中，张仲景用这句话，是和河图洛书完全一致。河图洛书里面句一六居北方，二七南方，三八东方，四九西方，阳明居中属土，左传里提到，土遇金木水火杂，而成万物。金木水火它们的生数，加上土的生数五，即是它们的常数。万物所归，无所不传，不用去别地方。阳明能把外感热病都包容起来。这个有道理，温病学说邪气从表，到阳明以后就不走了，没有到三阴，无所不传，一派热象，始终是阳热实。因此表现出无所不传的一种情况。后世的四圣心源，素问、灵枢、张仲景、扁鹊加起来四圣，解释病情，一气周流，解释春天春木之气上升，夏天为火，秋天为金，冬天为水这么一种说法，比较好用，在张仲景伤寒杂病论里也有它的缩影。
   本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
如果大便不难，不是脾约还是正阳阳明，可以和前面互相参照，他没有更深的意思。   
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。这是提的是少阳阳明表现，伤寒第几天，转属阳明少阳阳明的一种表现，伤寒，伤于寒以后没有太阳，呕吐不能进食，往往是少阳病表现，后面不是恶寒，后来是出汗，流的比较大的，叫濈濈。太阳出汗，哲哲汗出，小汗，微汗，这里出的多，叫濈然汗出。是转属阳明，从太阳到阳明转过来的。
伤寒三日，阳明脉大，太阳伤寒病由太阳到少阳，由少阳到阳明，出现了脉大，因此这个日期，又是受素问热论影响提出来的。伤寒第三天，阳明脉大，一摸遍身脉大，趺阳脉，脉大，这是一种邪气盛的表现，来到阳明了。         
    伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
不说第几天，伤寒脉浮缓，本来手太阴，足太阴正常脉象就是和缓，脉浮是有表邪，手足凉到了少阴，自利不渴者为太阴，太阴病腹泻，不口渴手脚暖和。
太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄。
现在内经教材一说黄就是瘀胆，胆汁不畅等，中医说法脾不伤就不黄，土的颜色就是黄色，太阴病身发黄，本身自病，太阴者身当发黄，太阴病本色外显，古人并没有考虑胆管堵塞，什么黄疸病，古人这解释和现在不一样。
若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。
这地方指的邪气入里以后，伤了中焦，如果这个人阴气盛，伤脾发黄，如果阳气盛，传到胃，成为阳明病，伤胃，伤脾发黄，小便自利不能发黄，小便自利代表脾的运化能力，伤的不重，所以小便利。在金匮要略里面张仲景提到，发黄疸，利湿不利小便，非其治也，治疗不正确，应该用茵陈蒿汤治疗，利大便也利小便，利湿。  
    伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
虽然微汗出，但是出的比较多明显，不是一摸有汗，是看到的濈然汗出，伤寒濈然汗出，不恶寒反恶热，出汗胃家实，一条条逐渐逐渐补充出来的，看着啰嗦，实际不啰嗦，这个病怎么来的，有来有去脉，张仲景这里讲的比较细致。
再见。
       

水SQV · 发表于 2018-4-6 19:22:09

前面学习了伤寒杂病论太阳病篇，内容特别多，分上中下三部分，学伤寒最难学的就是太阳病篇，内容特别丰富。底下剩下有方证的条文，如何区分脉搏不整，就是结脉和代脉。
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。  
什么是脉结代，底下紧接着条文解释，什么是结代脉，学完底下条文就知道它是什么表现，如何诊断，以及相应的病机是什么。
   脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。
摸脉的整个脉动比较缓慢，比平常人慢一些，这时候跳着跳着偶尔停一下，停下又来了，这情况叫结脉。脉来数一止，而数，叫促脉，好像小孩跑步一样，行走速度快，有磕绊停一下，叫促脉。老人行走缓慢，一会走一会不走，叫结脉，比结脉更严重的叫代脉。
又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；
脉跳着的时候中止，不想停，停了就像代偿一样，停了以后就会跳的比原来快一些，反复出现这样的情况，叫结阴，这是结脉的一种情况。摸脉的时候，西医室性早搏，有一个提前的脉动，后面会有一个补偿，跳的时候比原来的间歇要短，提前脉搏跳动，紧接着跟着一个正常的脉动来的更快，在心电图上能够鉴别。
脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也。得此脉者，必难治。
代脉比结脉，结阴都是不一样的，就是停下来以后，没有力气推动它继续接上，这个人脉不跳了，消失了似的，这个病叫代阴。前面说的结阴，后面说是代阴，都是有病的脉。它们共同点是跳着，停一下，有一个结阴很有力量，能加快，后续力量接续下来，能缩短本来间歇，代脉不能自缓，因此它更难治。得此脉，必难治。这是结脉代脉区别。前面一条，伤寒脉结代，结代是两个脉象，共同点是阳气不足，阴气偏盛，因为阳主动阴主静，阴气盛了制约阳，脉结代两个是不同脉象，既有联系又有区分，它们共同特点，都是因为阴气盛而阳气不足造成，临床表现除了脉搏以外，还有心动悸，有病的人虚的人往往觉得心跳激动，平时是觉不出，有病人虚人，悸有不安的意思，脉跳的时候，心里觉得心脏跳，不安感觉。总体来说是一个虚症，阳虚阴盛，阴相对的，不是绝对的盛，用炙甘草汤治疗。炙，造字的时候上面肉月底下火字，在火上烤肉，现在好像烤羊肉串，一烤肉熟了，冒油。甘草切碎了以后，用蜜水拌了，再上火抄，蜜炙甘草。生甘草偏重清热解毒，甘草梢还走前阴，尿路感染，小便疼痛时候用生甘草，可以清热解毒，炙甘草和中国老，蜜汁更增加甜性，甘苦代表甜，甘草的药，甘草根发甜。这在大西北宁夏一带多。这里炙甘草增加了甘缓滋润的力量。
甘草四两（炙，味甘平）生姜三两（切，味辛温）桂枝三两（去皮，味辛热）
皮去的粗皮，不干净的，去皮不是小细枝，现在临床用的小细枝多，古人能去皮的桂枝都是比较粗的。
人参二两（味甘渴）生地黄一斤（味甘寒）阿胶二两（味温甘）麦门冬半升（去心，味甘平）麻子仁半升（味甘平）大枣十二枚（掰，味甘温）
生地一斤，白虎汤加人参为了益气生津的。味甘寒，神农本草经里，生地能治疗跌打损伤，有活血养血养阴作用，阿胶在古代用牛皮胶，后来用驴皮胶，总来说是动物制剂，是血肉有形之品，有很好养血润燥作用，过去有这么个说法，麦冬不去芯容易让人烦，现在临床上不去心，用的比较多。       
右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味
加上清酒是过去米酒，不是白酒烧酒，古人都是果子酒粮酒，不是烈性酒，清酒永久熬药，除了阿胶以外，八味药。煮取三升，煮的过程比较长，十五升煮取三升，落五分之一，去滓，内胶烊消尽，内是纳意思，把东西放进里面，是使动用法，使阿胶浸入在火里面去，用火加温。这里烊是一种炮制方法，胶体中药通过加温变暖，加水融化以后，加到药汁里面，搅和好了以后，一起服，温服一升，日三服，这样是一种煎服法，炙甘草汤这里面以补益为主。用人参益气用桂枝通阳，生地养血，阿胶补血，麻子仁麦冬滋阴润燥，甘草能补能调和诸药，甘草为君，这是主要组成特点，一名复脉汤。这方子能益气生血滋阴润燥，所以叫复脉汤。什么是脉，内经里面这么说，营行脉中，卫行脉外，营气像河里流动一样，令无所避，不能逃跑，这是个东西管住它，它是个渠道，所以叫脉，复脉汤。中医的脉，一个指脉管一个脉搏跳动。经常说判断一个人是生还是死，看看有没有脉，人死了就是没有脉搏。最早左传里记载司马迁说，“至今天下言脉者，由扁鹊也”，扁鹊善于脉诊，但脉诊是不是扁鹊发明的，我经过考察，觉得扁鹊是集大成的医学家，前面还有人摸脉。楚国有个刍议断定申叔豫，他政治避难，装病，靠的是脉诊，他在大夏天在家里刨了一个坑，往里上放上冰，在被子上躺着，吃的少，装病。楚王派刍议看看，他真有病还是假的，刍议回来报告，说急则甚也，而血气未动，说这人在家里饿的很瘦，颧骨露出来，但血气未动。沈书宇为了装病，不会把自己打扮的漂亮，为了装病，肯定装的没精打采装得像个病人，为了不上朝政治避难，但这个人看了回去说，血气未动，就是没有病，其他东西都可以装，脸上脏，身上灰的，但脉装不出来。这里国医大师李士懋说，脉无假，平脉辩证，一摸脉就可以暴露体内信息，五脏六腑气血独取寸口，一摸就知道血气未动，这是古人判断健康的重要方法。复脉汤，就是恢复脉搏充盈度。摸脉的时候，这个人脉亡血亡汗，或腹泻，就会脉搏细微弱，没有力量，现代讲有效的血容量不足，血不能饱和，脉是没有劲的，失血以后，脉是空虚感，是芤脉，因为里面内容物不足，营血不足，这个情况下，复脉汤能把脉营气充盈起来，有滋阴益气的东西，脉搏不要结代，恢复脉的节律，恢复跳动。
目前为止把太阳病学完了，这是最难学的，古人有一种说法，太阳六传，人得了太阳病有六种传变方式，一种太阳病是不传，不传也是一种传变的特殊方式。一种循经传，一种循经得度传，循经传，就是由阳明再到少阳，到少阴到厥阴，一个个往下传，叫循经得度传。还一种叫表里传，由太阳到少阴，这叫表里传。还有一个叫越经传，不是由太阳到阳明，是由太阳到其他经，越过其他相邻的经。这些传变的方法都是说由表向里传，叫太阳六传。不同的传变形式。根据我们所学，太阳病以后，由于误汗伤阴或者伤阳，可能出现四逆症，或者桂枝汤加附子，加人参为了益气，损伤阳，伤气，伤阴。也可以邪气入里后，得结胸症，也可以热气结于胸下，得痞满症，也可以胁下而利，太阳没有解决，又出现的阳明表现，可以腹泻呕吐，可以传少阳，柴胡汤，大小泻心汤等等治疗，治疗呕吐的方子，承气汤也出现太阳病篇，承气汤也出现太阳病篇，小大柴胡汤也出现太阳病篇，太阳病篇还有蓄水症，蓄血症，五苓散症，抵挡汤症，这一系列变化，张仲景在太阳病篇里，放开来谈，有万千可能，得了伤寒病以后，人有多少变化，张仲景尽量展示出来。本来太阳病在素问热论里面，一日太阳，一日巨阳，外感热病的第一天，第二天离开太阳，到了阳明，就不考虑这事。我们得病第一天往往并不严重，有点发烧，有点咳嗽，这都容易解决，不好解决的是得病第二三天以后，病情发生变化，往里传，头一天，人抵抗力比较好，受风寒，烤烤火，吃点生姜麻黄水就好了，如果不好就麻烦了，这和人正气有关系，这个人可能是老人是小孩，可能是产妇，也可能被医生误治，没有正治出现了一些系列变症，因此在太阳病在伤寒论里讲的是风起云涌，张仲景不能预料，因此出现了这么多情况，一个阳虚的人邪气阴化，阳虚往往寒湿，阴虚的人往往化热，他根据不同情况，有人带旧病又有新感，结合一起，因此才有这么多变化，如果没有不考虑复杂病情，练五禽戏，扎针，一出汗就好，内经也说的简单，三天前汗法，三天后泻法。张仲景之所以这么复杂，就是充分考虑人群的复杂性，外感热病不是简单的事情，不要复杂的疾病简单化，一个医生想的多，是老百姓有福气。医生要想的少，老百姓就不安全了，如果都像张仲景一样说太阳有六传，一会阳虚一会阴虚一会伤津液，想到这么多，就会有这么多预案，伤风着凉，第一天来了，要想到今后有很多变化。因此伤寒为百病立法，也是根据这个来的，它不是简单治外感发烧。大家学习伤寒论，句句皆法，有汤药方症的条文，需要背过，需要反复阅读，没有方子仍有深意在里，张仲景的条文排列，据我的研究，也根据前人所说，先贤不能随便改，乱改不行的。伤寒论教材以方列证，写太阳病三纲，正治加类方规律，不这样的，从头一条条的读，永远不知道伤寒论是什么，这就乱了，比方柴胡汤弄在少阳篇里，一看没有，没有不是说不是治柴胡病的，放在太阳论述。前面详细后面简单，前面简单，后面复杂，张仲景在伤寒论写法上，有独特的地方，我们需要用心读。

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