本帖最后由 曹东义 于 2020-2-17 08:11 编辑 / W# t* B/ W; R, V- H9 E
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张仲景的“温病”概念，与明清不同，有狭义温病和广义温病的区别
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河北省中医药科学院
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张仲景在《伤寒论》中指出温病的证候为：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。此处“太阳病”三字不是提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称，而是发病第一天之意。“恶寒”是太阳表证必备的证候，恰如古人所云：“有一份恶寒，便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”，故与《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之”一样，只能是“发病第一天”之意。仲景受《热论》学术思想影响，也有“伤寒一日，太阳受之”的论述。同理，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条**中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。 《伤寒例》对温病初期不恶寒的描述更为明确细致：“从立春后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒变为温病”。立春节后冰雪消融，春暖花开，又无突来的风寒，病人不可能在近期内感受寒邪。于是，古人就认识到疾病的远期原因---“冬时伏寒”，发病之时即壮热烦渴，且不恶寒，可推知其为里热外发，非寒从外入。无寒邪在表，故不恶寒。 对伏气温病的治疗，因其为里热外发，无恶寒表证，故当直清里热，无须发汗解表；又因伏气温病，为里热外发，壮热烦渴，无麻黄汤、桂枝汤的证候，故知仲景必不以麻、桂之剂治无表证之伏气温病；另外，因其为里热亢盛之证，其白虎、柴胡、承气、竹叶石膏诸汤势在必施。 《诸病源候论·伤寒诸侯》在区别外感病表证、里证的证侯和治法上做了十分细致的论述：“伤寒初，一日至二日，病在皮肤，名为在表。表者，阳也，法宜发汗。今发汗不解者，此是阳不受病。阳受病者，其人身体疼痛，发热而恶寒，敕啬拘急，脉洪大，有此证候则为病在表，发汗则愈。若但烦热，不恶寒，身不疼痛，此为表不受病，故虽强发汗，而不能解也。”说明汗法仅用于有表证之热病。 王安道继承仲景关于温病初起不恶寒的观点，他在《医经溯洄集》中说：“观此（发热而渴，不恶寒者为温病）则知温病不当恶寒，而当渴，其恶寒而不渴者，非温病矣。”“温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒，或酸苦之剂，不足以解之。”王氏此论充分说明温病是里热外发，初起便须直折里热，无须发表。 吴又可著《温疫论》时亦宗仲景“发热而渴，不恶寒者为温病”之论。清初汪琥《伤寒论辨证广注》亦云 ：“此温病由温气而得，故不恶寒，初起便即发热而渴也。” 如上所述，诸医学名家均宗仲景和《伤寒例》的伏气温病说。认为伏气温病只发于春季，初起无恶寒表证，属里热外发型热病，是广义伤寒的一种类型，治当清泄里热，不须发表。 伏气温病演化成广义温病：如前所述，伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。 晋唐时期，伤寒与温病的界线已有模糊的趋势。葛洪《肘后方》云：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途”。在治疗上主张：“伤寒有数种，人不能别之，令一药尽治之者，若初觉头疼肉热、脉洪起一二日，便做葱鼓汤----。”《小品方》的作者对此持不同观点，并据《伤寒例》中的观点，论述伤寒与温病、时气的区别，但较少言及温病的证侯。 《千金》云“《小品》曰：古今相传，称伤寒为难疗之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。《经》言：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。或触冒之者，乃为伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。中而即病，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病热极，重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，是春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大冷；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，则时行之气也。伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师。师苟（不）依方次第而疗，则不中病。皆宜临时消息制方，乃有效也。”《小品方》为东晋陈延之所撰，在晋唐时期影响很大，其中的观点可以说是当时非常有代表性的认识。《小品方》所引用的“经言”，取之于《伤寒例》，其中有不少虚词文字的差错、讹误，明显不同的是伏寒所藏匿的部位，《伤寒例》为“藏于肌肤”，而《小品》则作“藏于肌骨”。 《诸病源侯论》以“日转一经”列述温病的证侯，但究其实质，乃承袭伤寒诸侯加以铺张而成，不仅毫无创见，而且使本已有所混乱的伤寒与温病的界线更加模糊不清。但巢氏之论仅限于以六经分证，并未言其太阳温病有恶寒表证。 到了宋代，始见温病有恶寒表证的记述，但病证限于春季，病因也为外感风寒。朱肱《类证活人书》云：“夏至以前发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒，轻者夏至以前发为温病。”这是温病有恶寒表证的最早记述，寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥《伤寒论辨证广注》认为朱氏不解仲景书旨，误出谬说。他说：“此直是春月伤寒，何得云冬伤于寒，至春始为温病邪？其言不顺。” 朱氏关于温病有恶寒表证的观点，被南宋名医郭雍继承并加以阐发，提出新感温病论。他在《伤寒补亡论》中说：“假令春时有触冒，自感风寒而病发热恶寒、头痛、身体痛者，即非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏月之疾，由冬感者为热病，不由冬感者为暑、为暍，春时亦如此。”郭氏在提出春季新感风寒温病说时，对伏气温病说也未持排斥态度，他说：“医家论温病多误者，盖以温病为别一种。不思冬伤于寒，至春发者谓之温病；不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非常之气中人为疫者，亦谓之温。三者之温自有不同也。”显然郭氏认为发于春季的外感热病，无论由于伏气、新感或时邪，均谓之温病。其区分伤寒和温病，仅以发病季节不同，并不以证侯特征为据，致使温病与伤寒的关系复杂化。 叶天士云；“盖伤寒之邪留恋在表，然后化入里；温邪则热变最速。”温邪既然可以“热变”，说明其为病初期不热，或亦有恶寒表证。其“在卫汗之可也”的卫分证，也属表证无疑。吴鞠通对仲景关于温病初期不恶寒的观点采取明确的否定态度。他说：“仲景所云不恶寒者，非全不恶风寒也，其先也恶风寒，既热之后乃不恶风寒也。”吴氏不仅明确表示温病初起有恶寒表证，而且其所论温病之中包括冬温、春温、风温、暑温、湿温、秋燥、温毒等四时众多温病和热病，与汉代之前的广义伤寒所包括的众多热病基本相同，可以称之为广义温病。 温病学说发展至清代，其概念含义已由伏气变为新感；由仅发于春季变为可泛发于四季；由里热外发变成由表入里；由治当清泄里热变为治当发汗泄表。此与伏气温病说的学术观点有了明显的区别，故可名为广义温病。 广义温病等于而不属于广义伤寒：自从广义温病学说否定伏气温病的观点，确认温病可泛发于四季、初起有恶寒表证、治当发汗解表之后，温病与伤寒的界线便由模糊而重叠起来，使二者融为一体，即广义温病等于而不是属于广义伤寒。 清代之后的温病学家，以及现在的《温病学》教材，普遍认为伤寒与温病初起均有恶寒表证，只是伤寒多见于冬季。在证侯上伤寒发热轻恶寒重，鼻流清涕，口不渴，脉浮紧或浮缓，以此与温病的发热重恶寒轻，鼻流浊涕，口渴，脉浮数相区别。但是，证之《伤寒论》原文和临证实际，靠这些细微的区别是难以区分伤寒与温病的。因为“温病之恶寒轻”，不可能轻于伤寒之恶风（所谓恶风者，有风则恶，无风则不恶）；发热重也不可能达到壮热烦渴的气分或阳明阶段；桂枝汤证之“鼻鸣干呕 ”，麻黄汤证之“无汗而喘”，绝非鼻流清涕之意；脉浮缓或浮紧，不是脉浮迟。况且麻桂方皆可用于脉浮数者，如原文云：“脉浮而数，可发汗，宜桂枝汤。”“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。”故温病学家所称卫分证与仲景所论伤寒表证并无明显区别。入里化热之后，其清解攻下之法亦无二致。所以广义温病学论治的证侯，并不出仲景书外。其所不同者，主要在于对病因的认识和解表方药的温凉差异。 中医是通过分析病证来归纳病因的，即审证求因。温病概念演变之后，温病证侯已与伤寒难以区别，其病因又何以能有伤寒与感温之截然相反？故外感热病的伤于寒和感于温热的不同病因学说，为古今不同医家认识上的差异而致，不是区别伤寒与温病的根据。划分伤寒与温病，应以证侯为据，且不可胸中先横一个寒字，或先存一温字，然后强行割裂。 外感热病的辛温发汗与辛凉解表法，一向被看成伤寒和温病表证治法不可逾越的鸿沟。但是，仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”，或“当散寒邪”，而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂。并且要温覆，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药，其慎辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证，详加论述，多达六十余条，也说明了这一问题。 辛凉解表虽为广义温病学治疗外感热病的主要方法，但也不可过用寒凉，否则表闭不解，病亦不去。 正如叶天士所云：“在卫汗之可也，到气才可清气。”说明不到里热亢盛的气分阶段，就不可应用寒凉药物直折其热，章虚谷也云：“邪在卫分，汗之宜辛凉表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重也。”吴鞠通将仲景桂枝汤收为《温病条辨》第一方，用以治有恶寒表证的温病，此虽遭后世讥议，但其出方立论必有所据。总之，辛温、辛凉发汗，皆取其辛散透邪。否则，过温则有碍病势之热，过凉则闭其腠理，使邪热不能外达，故均非所宜，但辛凉比辛温易施，少有变证。 如上所述，温病概念的变迁导致寒温关系的复杂化。寒温关系复杂化的实质是使温病与伤寒在初起证候上的差别消失，其治法也因之而完全相同。即广义温病等于而不是属于广义伤寒。病因之寒温，缘于古今医家认识上的差别，不是区分伤寒与温病的依据。 狭义、广义温病与寒温之争：在寒温之争中，历来皆强调不可以伤寒法治温病，但“伤寒法”非温法之代称，汗、吐、下、和、温、清、消、补俱备于《伤寒论》中，加减化栽均可随证用于温病证治，其清、下二法更是不可或缺。 狭义的伏气温病，由于其初起证侯与伤寒由表入里不同，故知仲景必不以麻、桂方治之，因其为里热亢盛，清下之法又势在必施。 广义温病等于广义伤寒，治当同法。辛凉比辛温易施，少有变证。辛凉解表的创立经历了漫长的历史时期，体现了热病治法的进步。前已述及，仲景虽以辛温发汗治广义伤寒表证，但反复示人慎汗取效的重要性，并未教人肆用温热。绝非后世所谓：非大剂辛温，则不足以驱寒外出。盖以热药解表和辛温发汗由来已久，非仲景所独创。在没有辛凉解表的时代，仲景非常谨慎地沿用之，并以种种法度，使难用之麻桂得心应手，游刃有余，恰如其自序所云：“自非才高识妙，岂能探其理致哉！” 《肘后》、《千金》、《外台》之中已收有一些辛凉解表方药。宋代韩祗和倡导“伤寒乃伏阳为热”学说，发汗解表全不用仲景方药，而是按不同的温热时节自制辛凉清解之剂，开辛凉解表之先河。其后，宠安常、朱肱在仲景麻桂方中加入石膏、知母、葛根等寒凉药物，使辛温之方变为辛凉之剂，古方得以新用，颇为得法，后世多于遵从。宠安常、郭雍等医家还力主温病伤寒证候不同，治当别法，反对以辛温之麻桂普治一切外感热病表证，此亦属辛温解表难用之变说。刘完素主张伤寒即是热病，不可做寒医，亦自制辛凉清解方药，旗帜鲜明，影响深远。张子和进而指出：“世俗止知惟温热者可为汗药，岂知寒凉也能汗也。”第一次在理论上明确提出了辛凉解表法，并列举了一些可以发汗的寒凉药物。 吴鞠通云：“至王安道始能脱却伤寒，辨证温病。”但是，笔者认为，王安道不云辛温发汗之难用，也不言不可用麻、桂方治温病，却提出：“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设。”自此论出，云仲景方不可治温病之风大盛，且越演越烈，余波及今。如前所述，王安道所云温暑之病，系伏寒外发，无恶寒表证。无麻、桂汤证，何有用麻、桂方之理！若其证壮热而渴，不恶寒，以仲景之白虎、承气等加减化裁又何以不能用！故若云不可用麻、桂方治温暑则可，若言仲景方不可治温暑则非。仲景非仅麻、桂两方。王氏不仅错误地认为仲景方不能治温病，而且倡导非大剂辛温不足以治伤寒，大悖仲景之旨，致使人们局限于外感热病病名的差别，而忽视《伤寒论》辨证论治的基本学术思想，在寒温论争中起了明显的消极作用。尤其是清代温病学成熟之后，“温病”一词的含义发生了变化，广义温病实质上已等同于广义伤寒，寒温关系变为复杂，而王氏“仲景方不为温暑设”的观点，依然有着很大影响。并且这种观点被某些温病学家有意识的喧染利用，使正确评价仲景学说和处理寒温关系，产生了巨大困难。 总之，仲景时代温病，为伏气温病，发于春季，初无表证，为里热外发，治当直清里热，属广义伤寒的一种特殊类型，故令立一名，是谓狭义温病。其后狭义温病向广义温病演变：伏气变为新感；里热变为表证；发于春季演为四时皆有；直清里热改为发汗解表。温病概念的演变使温病等于而非属广义伤寒，故与狭义的伏气温病相比而名广义温病。寒温相争，主要是表证治法上的温凉差别，仲景并未倡导大剂辛温发汗，辛凉解表法的创立经历了漫长历史阶段，体现了外感热病治法的进步。病因上的寒温病因说，由古今不同医家的认识差别所致，不是区分伤寒与温病的依据。
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有关参考文献 《中医外感热病学史》 《中医热病新论》
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