[燕赵中医·名家讲堂]曹东义说仲景第二十六讲-语音文字版

            曹东义教授讲座  吴媛媛医师整理

# p, W  `  m4 t    摘要: 主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医 ...
5 u# {( S: I; ~    主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医药学会张仲景学术思想研究会会长，《燕赵中医药丛书》执行主编，《中医药与亚健康》杂志主编，《国医年鉴》副主编，《河北中医药文化》杂志副主编。主持省和国家多项课题，发表论文80多篇，出版著作12部，文字累计300余万。

. J6 |$ ^1 L) w9 Q" p    “曹东义说仲景·第二十六讲”主要内容：
    太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人执水 执水 汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
# W8 H( K! I$ p, ^7 k9 |  |2 j. {5 l    十枣汤方
    芫花（熬，味辛苦） 甘遂（苦寒） 大戟（苦寒） 大枣十枚（掰，甘温）
    右上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
    太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤目闰者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
+ }' [; k+ i4 B5 I/ ?% U    心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
    大黄黄连泻心汤方
9 D4 {" K; j$ W- Z' O0 M4 F    大黄二两（味苦寒） 黄连一两（味苦寒）
7 ~% C+ i+ @, R# \8 P* g+ H7 W4 R' m    右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
    心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。
    本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
- V, B* D3 T% b. f5 ?) s    伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
    伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
1 R2 v2 \+ W; W2 h# ?) F( u     （附子泻心汤方    大黄二两 黄连 黄芩各一两 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取计）
右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
    生姜泻心汤方
    生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两干姜一两黄芩三两 半夏半升（洗） 黄连一两大枣十二枚
    右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
  L8 ^  \* |( R- q1 Z+ T3 x, |    甘草泻心汤方
    甘草四两 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗）黄连一两 大枣十二枚（掰）
    右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。 ）
4 ~6 |# L, s$ F    伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
5 n0 ]. l9 x% F4 _# z9 ~    赤石脂禹余粮汤方
6 ]) n( W# a7 W) @) ~; v% C    赤石脂一斤（碎，味甘温） 禹余粮一斤（碎，味甘平）
    以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。
    伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。
( x5 |7 z4 c0 I    伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。
    旋复代赭石汤方
    旋复花三两（味咸温） 人参二两（味甘温）生姜五两（切，味辛温） 代赭石一两（味苦寒） 大枣十二枚（掰，甘温）甘草三两（炙，味甘平）半夏半升（洗，味辛温）
" f1 P  X6 o) R' }% Y    右件七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
- n; R4 A6 p+ e4 ]" y4 _& g8 S    下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
: o7 X* C9 s0 g    太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
    桂枝人参汤方
3 H9 |5 s4 N! j5 S* s' p    桂枝四两（去皮，味辛热） 甘草四两（炙，味甘平） 白术三两（味甘平） 人参三两（味甘温） 干姜三两（味辛热）
1 [+ G+ \, \9 H2 r) m, {    右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂更煮，取三升，温服一升，日再，夜一服。
    伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
2 }' \3 r% T9 A7 E( L  M    伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
    病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
    瓜蒂散方
  o. b( r5 N3 p    瓜蒂一分（熬黄，味苦寒） 赤小豆一分（味酸温）
: k" a; Q8 }8 J& M2 s2 Y$ C    右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
) t8 d1 N$ q+ F6 I7 C! v* }/ p    病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结。死。
       原文音频及链接  http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=view&aid=718

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本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。   
( K, Z$ f; U# k: p$ c9 T  下的早了，没有把邪气泻走，瘀结在这，叫心下痞，用泻心汤治疗，按说应该缓解，但没有缓解，痞不解，其人口渴而躁烦，这个人痞满以后，还出现口渴，口里很躁心里麻烦，像这样人以水停膀胱为主，造成津液不能上达，口渴并不是津液受伤，不是急病后期阴伤的厉害，这人心下痞满，口渴小便不利，小腹胀满，治疗时候不是伤津液，伤津液表现是舌红少苔，黄苔干燥焦黄，而这样用五苓散的人，往往是舌白苔有津液，不是热盛，口渴是因为津液不能上承，所以用五苓散。它组成茯苓猪苓泽泻白术桂枝，健脾利湿化气行水，津液可以从小便利走，上达，以解口渴作用。五苓散主治小腹胀满，痞不解，其人口渴，躁烦。这里是小肚子不舒服，渴欲饮水，小便不利，用五苓散，和附子泻心汤、大黄黄连泻心汤是不一样的。它们不是膀胱蓄水，是小便不利，是有热，这里是阳气虚，水停膀胱的情况。
4 Z2 M6 X! n' ]8 {! |& u) o- b: `  伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
前面学的三泻心汤，这里出现的生姜泻心汤，加上底下的甘草泻心，这五泻心汤就齐了，生姜泻心汤，也是一个痞证，心下痞满，水气停于胃脘腹部，腹部雷鸣下利，腹泻这情况。在半夏泻心汤的基础上又出现了腹部雷鸣，下利，胁下有水气，这样情况是生姜泻心汤有的。伤寒汗出，解之后，表症解了，可是胃中不和，水饮之气，邪热停聚心下，心下痞满，干噫是打嗝，打长嗝，噫气是脾胃之气不舒，干噫食臭，打嗝都是生食味。不消化的饮食结聚胃脘，腹中雷鸣。这种情况往往见于肠梗阻，病人肠蠕动增强，由于有反射性下利，或者不全性肠梗阻，清水上面胀满，心下痞硬，打嗝，心下有水气，这时用生姜泻心汤，在半夏泻心汤基础上，加生姜四两。半夏泻心汤是由小柴胡汤变来的，小柴胡汤七味药，去柴胡加黄连，生姜变成干姜，加黄连那就是半夏泻心汤，半夏泻心汤加生姜四两就是生姜泻心汤。小柴胡汤四大证和半夏泻心汤里，心下痞硬，或呕吐，仔细比较，它们有连带性，这个药加减，方名虽然变了，但病机有些相似。小柴胡汤因为病邪在少阳，影响肝胆枢泻，用柴胡来解表，黄芩清里，用人参甘草大枣扶正，它是表里两解，攻补兼施的意思，半夏泻心汤也是攻补兼施，攻补两用，寒热并施，协调脾胃。它里面人参甘草大枣扶正的，健脾胃的，有散寒的干姜，清热的黄芩黄连，治疗是寒热并用，生姜半夏辛开苦降，攻补兼施，调和脾胃。
  U* ?/ l, F5 M' S  G. V% F% y  底下甘草泻心汤，和半夏泻心汤不一样，比半夏泻心汤多一两甘草，一个用三两一个用四两。
  伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。
伤寒是发热恶寒无汗，还是发热恶寒有汗，都不应该用下法，医生反而用下法，使腹泻的很厉害，完谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。生姜泻心汤，半夏泻心汤都有心下痞硬满，干呕想吐，心里烦躁，不得安，这就是伤寒病邪气在表，误用泻下的方法，造成邪气如里，损伤脾胃之气，出现一系列症候。医生见到病人心下胃脘部仍胀满难受，说这个病没有好，又用泻下的方法。泻下往往是用甘遂，峻下的方法，使痞满更加严重，满闷不得缓解。
& s/ i3 y0 x8 G2 ^$ F3 R此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
这不是热邪结聚的厉害，只是因为胃中虚，胃失和降，客气上逆，邪气逆反，胃气上逆就要呕吐，这时一摸心下硬，这种情况往往见于肠梗阻，也见胆囊炎，能吐出黄水，胃肠炎。用甘草泻心汤主之。病人经过反复下法，损伤了胃气，腹泻的厉害，拉数十次数不清，伤胃气厉害，用甘草泻心汤治疗。半夏泻心汤，生姜泻心汤，甘草泻心汤，在临床上很难区分这三个泻心汤。一般人三个泻心汤很难区分，用药很相近，用量基本一样，生姜泻心汤在半夏泻心汤基础上加了生姜四两，生姜温胃止呕。甘草泻心汤，加强甘草的缓急作用，甘草和中之国老，用量比较大。还是在半夏泻心汤基础上，甘草加一两。大黄黄连泻心汤治疗热结。附子泻心汤在它基础上，因为损伤阳气，热气未减，加了黄芩附子，附子另熬的，那几味药，泡一下喝，它们不一样的，这三个泻心汤，都是寒热错杂，脾胃失和为主，热气不盛，有腹泻呕吐，一个伤胃伤的厉害，一个腹中雷鸣，有水气。大家可以比较一下。   
1 C- o0 C" O4 U) S2 G5 t' p7 M   伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
  这是张仲景介绍的法则，其实还是围绕泻心汤说的，伤寒服了泻下的汤药，出现腹泻心下痞硬，这里说服泻心汤已，用的这个泻心汤是对的，但是心里没底，又用了泻下方法，腹泻不能停止，这时候不是用泻心汤治，按说应该用甘草泻心汤，或用生姜泻心汤治。这里没这样治，用的理中丸与之，理中汤人参干姜白术甘草，也叫人参汤，吃了理中汤以后，没有止住，腹泻，理中汤是太阴脾经受邪以后。太阴病，自利不渴属太阴，邪气伤了太阴脾经，造成泻下，用四逆辈，用四逆汤或理中汤治，理中汤人参干姜白术甘草，四味药又叫人参汤，用这个治不好，这里张仲景提出一个解释。
. }3 n- ?' V9 }5 m5 m( k理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。
这个腹泻是伤了下焦阳气，不在中焦，泻心汤是在心下，位置比较高，理中焦是在肚脐，在中焦，在胃脘，这里用了泻下以后，不是在上焦中焦，而是此利在下焦，在肠道了，用赤石脂余粮汤。
- l, V% q! t, \5 ? 赤石脂禹余粮汤方，赤石脂一斤（碎，味甘温）禹余粮一斤（碎，味甘平）。
赤石脂也是一种矿物质，硅酸盐一类的东西，赤石脂颜色红，在手上捏很光滑，一斤块不大，因为它比较沉，赤石脂叫高岭土。禹余粮是球形的黄的褐色的结块，含着铁的一种矿物，不是植物，是一种矿物，余粮就是剩下的粮食放得时间长了，几千年了成了化石一样的东西，这两个都有收涩作用，它们敲碎以后，一个味甘一个性平。  
- i$ V8 T/ a( `3 s   以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。   
+ ^4 ~2 y4 a6 X3 J4 R+ z' ^& z! a要喝这样的水来止泻，这都是收涩的药，腹泻不止，也可以用桃花汤，赤石脂一类，临床上腹泻不止的话，赤石脂泻心汤治不了，下焦阳气虚，要涩肠的话，有几种方法，一个吃四神丸，也可以艾灸足三里关元，一个隔盐灸，把肚脐用食盐填平以后，用艾柱灸七壮。这人腹泻提不住气，大人小孩肛门松弛，屁股疼，腹泻得厉害，可以用隔盐灸升提，灸五到七壮，很快就好。还有艾滋病的情况，发烧腹泻呕吐，可以用艾条悬灸，灸足三里、神阙、关元。
0 D1 X( T' G- m$ S5 y) b复利不止者，当利其小便。
0 Y3 Q7 q2 ?, Q4 W& x$ \2 Z  G利小便以实大便，参苓白术散加车前子，30克有很好的止泻作用，利小便实大便，水从膀胱走，不走大肠，可以通过利小便止泻。
% Z% y* \* v+ t5 b9 W2 ?  伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。伤寒用吐法，邪气在上，引而越之，邪气在上用吐法，邪气在胃肠用下法，然后发汗这就是个误治。这人伤寒经过吐法，身体虚了，烦躁，阴虚阳虚，阴液阳气都受到损伤，脉搏微弱没有力量。
八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。
8 |) }7 L1 i$ z8 ~1 G& O; ~这病没有说治法，说预后容易形成比较顽固的杂症，痿就是肢体痿软无力，肺痿这个病内经里说，肺热叶焦因渴而成肺痿，痹症是疼，痿证是不能走路没有劲，痿软无力，这里是外感热病以后造成的痿证，往往见于小儿麻痹症，这种病过去很多，脊髓灰质炎治不好以后，成了肢体痿软无力。小儿麻痹症是双峰热，一开始发烧，退热以后再发烧，小儿麻痹糖丸也会造成这个病，本来预防，反而得病，小儿麻痹糖丸是活性疫苗，在肠道里面疫苗复活，毒性加强，造成发病。张仲景说这个人心下痞硬，气机逆乱。胁下是肝胆经所过。气上冲咽喉，邪气从下往上走，眩冒是眩晕，看不清东西。这是邪在少阳、厥阴，可以用柴胡汤加减，张仲景没有说怎么治疗。经脉是十二正经，气血共同运行，内外表里，动是抽动，惕是害怕，久而成痿，经脉失和了以后造成肢体痿软无力的病，除了用汤剂以外还可以针灸。这样病早期治疗效果还可以。
/ r) i8 u4 e' N4 t   伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。
   这方子和五泻心汤有相似，心下痞硬，噫气不除，就是打嗝，一个劲打，用旋复代赭石汤治疗 ，旋复花三两（味咸温）诸花皆升，唯有旋复花是降的。味咸温入肾是可以下降的。                  
' {. b+ s5 W6 k- A9 ^人参二两（味甘温）生姜五两（切，味辛温） 代赭石一两（味苦寒） 大枣十二枚（掰，甘温）甘草三两（炙，味甘平）半夏半升（洗，味辛温。）
这里半夏泻心汤里去了黄芩黄连，用的是旋复花代赭石。它们主治和我们说的泻心汤有些相似，这里去了黄连黄芩，这个人脾胃受伤，不是热邪凝聚中焦，是脾虚肝郁情况，旋复花代赭石能平肝降逆，止呕力量强。
- C- p5 W. k* R# T1 t* M, q$ t  右件七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
! ^3 R6 ?! k) J件，是物件的意思。右边七味药，用一斗水去了滓以后，再煎，取三升，温服一升，日三服。
今天学了五泻心汤区别，中间穿插了十枣汤，旋覆代赭汤，突出症候心下痞满呕吐下利，用药上有加减有不同有侧重，张仲景这里有细微的区别，我们大家要反复揣摩，细心体会。
再见。   

今天继续讲解伤寒杂病论太阳病篇下，上一次我们说到了半夏泻心汤，心下痞满症。这是太阳病篇的重要内容，我们今天接续学习太阳病篇的五泻心汤。除了半夏泻心汤以外，还有几个泻心汤，它们所指不同，宗旨一致，还是有细微区别。在说泻心汤之前，还有个十枣汤，这个汤是很常用。
太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。
- z: k) k9 M- y" F& `太阳中风，发热恶寒有汗脉浮缓，用桂枝汤治。一般是鼻鸣干呕，有呕逆没有下利，这里提到下利，表解以后才可以用攻法，邪气入里以后可以用攻下法。
其人执水执水汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。         
执执汗出，zhezhe像小雨一样，是双声词，形容汗出的连绵不断，而且是小汗。其人连绵不断，病发作有时，头痛，心下痞硬满，结胸是按之实硬，心下痞往往是濡，按之软，这人有心下痞，头痛硬满，痞塞程度比较重，硬满不局限于心下，是胁下痛，胃脘部剑突下，像这个病人，心下痞满，两胁疼痛，干呕短气，汗出不恶寒，这些症候邪气结的比较高，而且比较弥漫，这么一种情况。临床上经常见到胸膜炎，胸腔积液，是这样情况。我在临床上用此治疗胸膜炎，大量胸腔积液，效果不错。中医有个特点，心不一定是心，中医的泻心汤，实际上泻的胃脘部的邪气。心尖的搏动，胃之大络名曰虚里，通左乳下，其动名衣，这个胃之大络是心的搏动，说的是胃脘部，不是心，所以我们要从中医特点出发，不要和西医的解剖概念相混，这里和结胸不一样，结胸是水热互结于心下，硬满疼痛，从少腹到心下疼痛不可按。这里是心下痞满引肋下痛，心口部，短气是呼吸急促，胸闷，胸膜炎胸疼时候不敢呼吸，干性胸膜炎吸气就疼，所以不敢呼吸。如果水多了，疼痛减轻，但气短就厉害，这个人就会频频出汗，气短不能平卧，这病叫悬饮，水湿邪停留在胸腔两胁，可以用十枣汤治疗。      
! z' F: m* p3 D! f% \十枣汤 芫花（熬，味辛苦） 甘遂（苦寒） 大戟（苦寒） 大枣十枚（掰，甘温）各等分
$ W5 G8 t1 w/ L% S1 D9 T- O十八反里有藻戟遂芫俱战草，峻下逐水药和甘草是不能一块用。
      右上三味等分，各别捣为散。这里多出一个上字，现在由上到下。古人书变成排版书的时候，一般把右改成上，这里重复了，出现赝文，多出了一个上字。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓。把大枣煮的时候，得煮的多么软，水去了一半，熬了很长时间。内药末，芫花甘遂大戟，峻下的药压沫，放到水里面去。
1 ~! \4 I3 L( X0 L/ M! {! R0 r强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。
这个用法是根据人的体质，强壮的人服一钱匕，用一寸见方的铁片，取药时候以不落为度，这服的量很大，瘦人服用减半，前面一钱，后面半钱，我们可以用枣汤送，也可以大枣肉包裹的吃，因为它有些副作用，大戟甘遂刺激粘膜，让人吐得时候，食道粘膜都翻出来。如果怕刺激食道，压末以后装胶囊，0.3g或者0.5g也很好用，一般治疗这样的病人，建议患者从小量开始服，像0.3g的胶囊一次吃两三个，泻的就不是很峻猛，不要一下子太猛，不是古人吃这么多，效果是快，副作用也明显。温服，用枣汤送下，大枣能缓急补虚。要平旦服， 一般人吃以后，一晚上就不能睡了，光腹泻了。病人平旦早晨吃还好点，白天吃了以后，拉好多次，晚上可以休息，如果晚上喝了，一晚上都不能休息了，光泻了，泻得时候还容易着凉，感冒发烧，病情加重，有这样的病人，一般早上服，白天泻几次，晚上不泻就可以休息了。
, e+ m$ |. M0 ~: s- V9 H' r若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
当天不能吃药了，早上起来，吃了药以后，若下少，如果泻的少，就是用量不足，明日更服，就是要加量，得下利，泻的次数多以后，这时候喝粥保胃气，养护正气，用胶囊泻三天，泻几天看体质决定。一般泻了以后，病情可以明显减轻，病人可以平卧，水可以减少。
    十枣汤治疗悬饮的，辩证是心下痞满以后，疼痛牵引两胁，而且短气出汗，古人这样描述，叫悬饮，一般指的是胸腔积液或者胸膜炎，疼痛的厉害，可以用十枣汤治。
) }7 c( D, k" V2 v5 a4 Z" W5 n& _- e太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤目闰者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
太阳病发汗是对的，汗出以后，脉静身凉，这是对的。但发汗后病人不是脉静身凉，是发热恶寒，这情况一看就是没好，因此又用了下法，下法以后病情就发生变化，出现心下痞，剑突下胃脘满闷不舒服，痞塞不舒服，表里具虚，用了发汗又用下法，表里正气受损，阴气阳气都是处于衰竭的状态，阴是里阳是表，正气都受到损害。张仲景这里讲无阳则阴独，中医讲究阴阳平衡，阳盛阴虚，阴盛阳虚，阳盛生内寒，阴虚生外热，无阳是阳气不足，这时阴气相对比较盛。医生又进行了治疗，增加了烧针方法，一个是火针，把针烧红了以后，把针往身上刺，另一个是把针扎下去以后，用艾火烤灸，烧针一般是散寒，内经用治骨痹，焠刺番针，也可以发汗散寒。这地方用汗法下法又用了烧针，病情没好转，出现了胸闷心烦，面色青黄，肝是青色脾是黄色，青黄两色同时见于面部，往往意味着肝郁脾虚，肝郁面色发青，脾弱发黄，面色黄就是肝郁脾虚。肤目闰者是眼皮跳动，这地方是皮肤跳动，肝郁脾虚以后，凡是抽动颤动，往往都是肝血不能滋养肌肤，因此颤动，这样难治。病人通过汗下烧针以后，胸闷心烦，面色青黄，肌肤颤动，这样病不好治，严重的正气损伤，肝脾损伤。另一个情况，假如病人不是肝郁脾虚，是颜色微黄，仅仅有代表脾，没有肝郁，这样情况，手足温者代表阳气不虚，手足逆冷，只有脾受伤，容易瘀，脾为后天之本，这种情况比上一种情况还轻点。上种情况又有胸闷心烦，肝郁脾虚，肌肤颤动，有中风的趋势，这难治。假如仅仅是伤脾，手足温的，面色微黄，这样病人好治。底下这条和上面是衔接的。
      心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。      
心下痞满，按之柔软，心口老是堵得慌，按着软不是硬，不是不可近，不让人摸，有压痛反跳痛是严重的急腹症，这里是一按软，脉是关上浮，结胸症是关上浮、迟中沉。这里不是，这是关上浮，像这样的病用大黄黄连泻心汤，泻心泻的是心下痞满，因为热邪瘀滞心下。 这两味药，大黄二两（味苦寒）黄连一两（味苦寒）大黄又叫川军，四川的大黄有抵挡肠胃的功效，黄连能泻心火，清肠胃。
) b$ R2 p8 ^$ e5 u- ^2 n* t) D大黄黄连泻心汤的煎服法很有特点。右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。   
不用熬，熬会失去性味，用开水麻沸，不是华佗的麻沸散，麻沸是形容开锅沸腾以后，冒泡厉害，二升这样的水浸泡以后，一小会的功夫，去滓，分温再服，分两次服下，这个按古代讲是去其味道，气是寒味是苦，熬了以后，就失去治胸膈以上痞满作用。按现在研究，大黄熬时间长以后，泻下成分被破坏，就不能泻下了，熟大黄能治疗拉肚子，大黄用的泡泻下作用厉害，我们知道屠呦呦提取青蒿素的时候，用的是葛洪肘后备急方，青蒿一握，以水两升，渍，绞取一汁，尽服之。张仲景这里比葛洪早，是泡的意思，不是熬，是泡一下喝。
    这里一共五泻心汤，考试时候，经常让区分五泻心汤有什么不同。大黄黄连泻心汤的两味药，泻邪热聚在胸膈让人心烦，心下痞，按之濡，用大黄黄连。
心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。         
附子泻心汤，附子作为一个君药，命名泻心汤，实际上是附子加了黄芩，底下括弧里面，附子泻心汤提到前面来，便于比较。也用大黄二两，黄连黄芩各一两 ，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取计，）右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子另熬，和大黄黄连黄芩三味药泡，熬去汁，兑到一起，分温再服，和黄连泻心汤不一样。复恶寒，出现了恶寒，这里不是有表症，应该是伤了阳气以后，不能温煦肌肤，怕寒，不是表症，因为这几个药都不是解表的，张仲景意思是又有表症有里症时候，急当救表，急当救里，分着治。救表用桂枝往往能治好，用附子是温阳气，因为阳气虚了就恶寒，这里恶寒理解为畏寒，不是有表，邪气瘀结在胸膈胃脘地方，又有阳气虚，不是纯粹的实证，因此治疗加黄芩附子，叫附子泻心汤。