[第327期]拇外翻的个性化诊疗

    拇外翻定义：趾在第一跖趾关节处向外偏斜移位。拇外翻是骨科常见病，多发病，俗称“大脚骨”“大骨拐”，是足踝外科极具挑战性的疾患。15-30岁的发病率3%，30-60岁的发病率9%，60岁以上发病率16%，18-60岁成人中占23%，大于65岁老人发病率35.7%，女性多与男性。

    一、病因

    1.遗传因素：60%-70%有家族史；2.关节炎性（类风湿性关节炎）；3.神经肌肉性；4.创伤性；5.穿鞋习惯

    三、相关解剖

    第1跖趾关节由两个关节构成。跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节。第1跖骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节。第1跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）。拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着：1条籽骨间韧带；2条籽骨趾骨间短韧带；2条附属韧带；2条悬韧带

    足背侧：拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。 拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。 拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。

    足底面：拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底。 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面

    四、病理变化

    1.直接变化

    第一跖骨内收（内翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬

    第一跖骨头内侧形成骨赘-局部形成滑囊-滑囊炎

    第一趾外展、外翻、外旋

    拇趾外侧关节囊，拇内收肌，拇短屈肌内侧头挛缩，腓侧有时伴胫侧籽骨外侧移位

    间接变化

    前足增宽（因第一跖骨内收）-前横弓减弱或消失-第二跖骨头负重加大-第二跖骨头下胼胝-第二趾锤状趾。

    间接病理变化

     （1）跖籽关节不匹配，跖籽关节半脱位，跖籽关节炎（2）第一跖趾关节不匹配引起跖趾关节炎（3）拇外翻后第一跖骨相对变短，第一跖骨头抬高，引起转移性跖骨痛

    二、病史诊断

    1.疼痛  拇外翻患者常常是以拇趾的疼痛和拇趾外翻畸形就诊。约有70％拇外翻患者合并有疼痛，需要了解疼痛的部位。是在拇囊，还是位于跖趾关节或籽骨部位？疼痛有无向拇趾放射，疼痛的严重程度，疼痛是否影响到运动、工作还是日常生活，疼痛缓解的方式，行走时痛还静息痛，疼痛和穿鞋的关系．疼痛开始的时间，持续的时间和进展的情况。外侧足趾疼痛的情况

    2.拇趾外翻畸形和拇囊形成的时间  疾病加重的过程。对其它足趾影响情况

    3.既往穿鞋的情况  有无穿过窄小、高跟的鞋。现在穿鞋的变化。

    4.以前治疗的情况  使用过何种药物，用过何种矫形支具。既往手术的时间、手术方式和在何处做的手术等。

    5.既往拇趾是否受过创伤、有无类风湿性关节炎、糖尿病和痛风性关节炎等全身性疾病。

    6.家庭其它成员有无拇外翻。

    四、体格检查

    1.一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态

    2.局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。

    3.非负重体检

    （1）第1跖趾关节内侧或背内侧肿物突出，表面皮肤可有胼胝 （2）局部皮肤红肿可形成拇囊炎 （3）拇囊部位的压痛 （4）拇僵硬 （5）很多患者第1跖趾关节外侧较紧张，不易纠正 （6）判断跖趾关节面是否适合 （7）内侧跖楔关节稳定性 （8）较严重的拇外翻，还常伴有拇趾的向外旋转，趾甲指向背内侧，此时称为外旋或旋前。（9）足趾胼胝出现的部位常反映出局部受到异常压力的结果。 （10）较严重的畸形可能推挤第2趾引起移位

    4.负重位体检

    如果足趾畸形在负重后加重，可能说明关节存在松弛或足趾不稳定。有些拇外翻患者足负重后出现内侧纵弓的塌陷，前足呈旋前状态。足垫的支持可纠正前足的旋前，能很好地缓解症状。

    拇趾抓持力的检查：可让患者负重位站立，将一纸片置于拇趾跖面，正常站立时，如不能轻易拉出纸片，说明抓持力很好；如可拉出纸片，让患者将拇趾跖屈用力，整个拇趾都可抓住纸片，不能轻易拉出纸片时，说明抓持力一般；如果让患者将拇趾跖屈用力，但只有拇趾未节可抓住纸片，用力拉出纸片时，说明抓持力差；如果让患者将拇趾跖屈用力也不能控制住纸片，说明没有拇趾抓持力。

    5.X线检查

    足的x线测量对于进一步了解拇外翻的病理及设计手术方案是非常重要。负重足的基本功能，很多足的畸形在负重状态下可以表现得更清楚。一些测量指标在负重和非负重状态下可以明显不同。足部各种x线测量一般都是在足负重位摄片下完成。手术前常规需要拍摄患足负重位、前后位和侧位，根据需要拍摄足的非负重位内旋斜位和籽骨轴位。

    五、拇外翻分型

    1.按物理检查分型

    I度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压；II度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压；III度： 外翻的拇趾与第二趾相互重叠。

    2.按X线测量分型

    六、拇外翻的治疗

    1.保守治疗

    （1）穿合适的鞋子：宽、松、平；（2）贴垫疗法：在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头；（3）支具；（4）功能锻炼。

    2.手术治疗

    拇外翻以手术治疗为主。手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。

包括：软组织手术、骨性手术（趾骨截骨术、跖骨截骨术、关节成型术、关节融合术）

    （1）软组织手术

    Silver拇囊肿切除术（1923年）：把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。

    Hiss手术（1931年）切除内侧骨赘与滑囊，把拇展肌腱止点从跖侧抬高移止背外侧同时切断拇内收肌腱。

    （2）骨性手术

    ①第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）。

    ②第一跖骨截骨Chevron截骨术

    ③Scarf手术

    ④Juvara手术

    ⑤Lapidus跖楔关节融合术式（1989）

    ⑥小切口治疗拇外翻（MIS）

    ⑦关节成形术：Keller手术、Swanson人工关节置换

    ⑧关节融合术 对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术。

    4.手术方法的选择

    （1）患者主诉：美观、踇囊炎、跖骨痛。（2）各种X片测量结果（3）患者生活状况和精神状态（4）关节的匹配（5）X线的测量（6）是否有关节炎（7）术前查体

    5.适合的关节手术

    （1）软组织手术： IMA<12 （2）截骨：12 < IMA<15 （3）跖骨干或远端截骨：15<IMA<20 （4）Lapidus：IMA>20 （5）Akin截骨：矫正严重的远端关节角

    6.不适合的关节手术

    （1）IMA<13,HAV<30: Chevron截骨+软性手术；（2）IMA>13,HAV<40:跖骨干或远端截骨；（3）IMA>20,HAV>40:跖骨远端截骨或lapidus术；（4）跖楔关节松弛： lapidus术

     7.关节炎：（1）跖趾关节融合（2）人工关节

    8.复合型可考虑如下几种术式

    （1）IPASA与MA（轻、中度）均增大可用Austin手术（2）IMA与HVA同时增大者应选用Mcbride加跖骨近或远端截骨术（3）对老年严重拇外翻者可采用Keller或swanson关节加基底截骨等术式。

    拇外翻的手术治疗是一门个体化的艺术，需要我们根据病人不同的病理变化，因人而异，研究设计出创伤少、恢复快、又能获得理想效果的巧妙的手术方法做。需要手术的患者的手术。